Prof. Dr. Hürrem Bodur Haziran 2014

... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Hürrem Bodur Haziran 2014"— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Hürrem Bodur hurrembodur@gmail.com Haziran 2014
MERS CoV Prof. Dr. Hürrem Bodur Haziran 2014

2 CORONAVİRÜSLER İnsanlarda dolaşımda olan Coronavirüsler HCoV-229E
HCoV-OC43 HCoV-NL63 HKU1-CoV SARS-CoV MERS-CoV (Yeni Coronavirüs) Coronavirüsler ülkemizde de insanlarda dolaşımda olan HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 ve HKU1-CoV alt tipleri ile çoğunlukla soğuk algınlığına sebep olan virüslerdir. Ancak SARS Coronavirüs’ün (SARS-CoV) sebep olduğu SARS (Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu) gibi, çok daha ciddi solunum yolu hastalıklarına da sebep olabilmektedirler. SARS-CoV 21. Yüzyılın ilk uluslar arası sağlık acil durumu olarak 2003 yılında daha önceden bilinmeyen bir virüs halinde ortaya çıkmıştı ve yüzlerce insanın hayatını kaybetmesine neden olmuştu. Yaklaşık 10 yıl sonra Coronavirüs ailesinden, daha önceden insan ya da hayvanlarda tespit edilmemiş olan MERS-CoV Eylül 2012'de insanlarda ilk defa tanımlanmıştır. SARS Coronavirüsü ile uzaktan bağlantılı olmasına rağmen, yaşanmış olan SARS tecrübesinden ötürü endişe oluşturmuştur. 2 2

3

4 İnsandan insana bulaşma Virüsün kaynağı Bulaş Yolu Kuluçka dönemi
MERS-CoV İnsandan insana bulaşma Virüsün kaynağı Bulaş Yolu Kuluçka dönemi Bulaştırıcılık süresi tarihi itibariyle MERS-CoV, SARS’tan farklı olarak kolaylıkla veya sürekli olarak insanlar arasında yayılmamaktadır. Virüsün halen hayvan kaynaklı olduğu öne sürülmektedir. 2013’te tespit edilen küme vakalar kısıtlı ve devamlı olmayan bir insandan insana bulaşma yolunun olduğunu göstermiştir. Henüz virüsün kaynağı, bulaş yolu, kuluçka dönemi ve bulaştırıcılık süresi bilinmemektedir.

5 MERS-CoV öyküsü… The Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) ilk vaka Nisan 2012’de Ürdün’de ortaya çıktı Eylül 2012’de S. Arabistan’da ağır pnömoni ve akut böbrek yetmezliği ile ölen 60 yaşındaki bir hastanın solunum yolu örneklerinden izole edildi Zaki ve ark. N Engl J Med :

6 MERS-CoV Orta büyüklükte, zarflı Betacorona virüsü
Bilinen en büyük viral genoma sahip Dipeptidly peptidase 4 (DPP4) MERS- CoV için fonksiyonel reseptör olarak saptanmıştır

7 MERS CoV Kaynak Virüsün halen hayvan kaynaklı olduğu öne sürülmektedir
Yarasa ve develerle ilgili araştırmalar mevcuttur Genetik sekanslama sonuçlarına göre yarasa virüsleri ile çok yakın olduğu gösterilmiştir Memish ZA ve ark. Emerg Infect Dis. 2013;19(11)

8 Reusken CB ve ark. Lancet Infect Dis 2013
Yarasa-deve-insan ? Yarasadan insana direkt geçiş veya ara konak kullanarak geçişi tam bilinmiyor Umman’daki develerde MERS CoV’a karşı antikorlar belirlenmiş ve bu bölgede deve eti tüketimi çok fazla? Reusken CB ve ark. Lancet Infect Dis 2013 Perera RA ve ark. Euro Surveill 2013;18(36)

9 Yarasa-deve-insan ? MERS CoV tanısı konulan iki hastanın develerle temas öyküsü mevcut Temas edilen 3 devede virüs tespit edilmiş Temas eden 1 kişide hastalık gelişmemiş MERS-CoV Update WHO. 29 November 2013

10 Bulaş ve Epidemiyoloji
MERS-CoV, SARS’tan farklı olarak kolaylıkla veya sürekli olarak insanlar arasında yayılmamakta 2013’te tespit edilen küme vakalar kısıtlı ve devamlı olmayan bir insandan insana bulaşma yolunun olduğunu göstermiştir (Hasta ile sağlık bakım çalışanı)

11 Bulaş ve Epidemiyoloji
Avrupa’daki tüm vakaların doğrudan ya da dolaylı olarak Orta Doğu ile bağlantısı var Bazı vakaların Orta Doğuya seyahat öyküsü yok ancak Orta Doğu’ya seyahat öyküsü olan kişilerle temas öyküsü var Yakın temaslılar arasında kısıtlı bulaş söz konusu

12

13

14

15 MERS CoV ( 30.04.2014 itibariyle) Bildirilen MERS-COV (+) Vaka Sayısı
Hayatını kaybeden kişi sayısı Suudi Arabistan 342 (691) 105 (284) Birleşik Arap Emirlikleri 49 9 Katar 7 4 Ürdün 5 3 Umman 2 Kuveyt 1 Mısır İngiltere Almanya Fransa Yunanistan İtalya Tunus Malezya Filipinler Toplam 4 haziran 2014 tarihi itibariyle suudi arabistan verileri 691/284 Arabistan da mortalite oranı 41.1

16 MERS CoV Prevalansı

17 Ülkemizde Yürütülen Çalışmalar
Yeni Coronavirüs Bilim Kurulu (Ekim 2012) Grip Bilim Kurulu (Nisan 2013) Grip Bilim Kurulu (Haziran 2013) Grip Bilim Kurulu (Kasım 2013) Yeni Coronovirüs bilim kurulu (Nisan 2014) MERS Surveyansı: yaklaşık 500 olası vaka tespiti ve takibi (pozitif vaka yok) Sağlık çalışanlarının ve Hacca gidenlerin bilgilendirilmeleri, Hac dönüşü takipleri Ülkemizde MERS-CoV’e yönelik olarak Ekim 2012’de “Yeni Coronavirüs Bilim Kurulu” oluşturulmuş ve alınan kararlar doğrultusunda çalışmalara başlanmıştır. Nisan 2013’de toplanan “Grip Bilim Kurulu” kararları ile çalışmalar yürütülmeye devam edilmektedir. Olası vakalardan numune çalışılmaktadır. 03 Haziran 2013 tarihi itibariyle ülkemizde MERS-CoV açısından şüpheli bulunan 112 vaka için yapılan laboratuvar çalışmaları sonucunda MERS-CoV tespit edilen vakamız olmamıştır.

18 MERS-CoV Semptom ve Bulgular
Ateş Öksürük Nefes darlığı Diyare dahil GİS semptomları Akciğer infiltrasyonu, ARDS Bazı hastalarda bb yetmezliği Multiorgan yetmezliği DIC İmmünyetmezlikli hastalarda- atipik seyir

19 MERS CoV Klinik Asemptomatik infeksiyon görülebilir
Hastaların çoğunda en az bir komorbid durum mevcut İmmunsüpresiflerde akc bulguları saptanmadan genel durum bozukluğu olabilir Mortalite % 30

20 MERS CoV Radyoloji Artmış bronkovasküler imaj, hava yollarında opasiteler, Yama tarzı infiltratlar, interstisyel değişiklikler, Yama şeklinde yaygın konsolidasyonlar, nodüler opasiteler, Retiküler opasiteler, retikülonodüler gölgeler, Plevral efüzyon, Bir lob ya da segmentte total opasite, Tüm bu patolojik değişiklikler tek taraflı ya da bilateral olabilir

21

22 Vaka Tanımları MERS-CoV olası vaka tanımı
Akut ciddi solunum yetmezliği ve/veya akciğer infiltrasyonları olan ve son 14 gün içerisinde vaka görülen ülkelere seyahat öyküsü bulunan kişiler Seyahat öyküsü olanlar ile dönüş sonrası 14 gün içinde yakın teması olup temas sonrası 14 gün içinde semptomları gelişenler Ülkemizde uyguladığımız MERS-CoV vaka tanımları sunulmuştur.

23 MERS-CoV kesin vaka tanımı
Olası vaka tanımına uyan olgulardan laboratuvar yöntemlerle Yeni coronavirüs saptanan olgular Olası ve kesin vakalar ile karşılaşıldığında MERS CoV vaka takip algoritması uygulanır

24

25 MERS- CoV Tanı Alt solunum yolu örnekleri;(en çok önerilen)
BAL (en yüksek viral yük), Endotrakeal aspirat ve balgam Üst solunum yolu örnekleri; Nazofaringeal ve orofaringeal swab Nazofaringeal aspirat Gaita ve idrar (alt solunum yolu örneklerine nazaran daha az oranda virus saptanmış) Kan (virüs saptanmasında değerliliği açısından çok az veri mevcut)

26 MERS- CoV Tanı Akut ve konvalesan faz serum örnekleri arasında >2 -3 hafta zaman aralığı olmalı Önerilen testler rRT-PCR Nükleik asit sekanslama

27 Örnek Alımı ve Taşınması
Alt solunum yolu örnekleri; Bronkoalveolar lavaj, trakeal aspirat, balgam Steril, vida kapaklı ve sızdırmaz kaplara 2-3 ml alınmalıdır Alındıktan hemen sonra buzdolabında (2-8 derece arası) muhafaza edilmeli ve en fazla 72 saat içerisinde laboratuvara ulaştırılmalıdır Eğer ulaştırma süresi 72 saati geçerse, -70 derecede muhafaza edilmeli ve kuru buz ile gönderilmelidir Örneklerin alımında alt solunum yolu örnekleri tercih edilir. Alınamadığı durumlarda boğaz - burun sürüntüsü örnekleri alınır. Örnekler ile birlikte mutlaka vaka bilgi formu da doldurulmalıdır. Taşıma Halk Sağlığı Müdürlüklerinden alınan viral taşıyıcı ortamlarda, soğuk zincir ve biyogüvenlik koşulları sağlanarak yapılır. Örneklerin tercihen vakanın semptomları başladıktan sonraki 3 gün içerisinde alınması çok önemlidir. Örnekler viral taşıma vasatı içerisinde 2-8 santigrat derece arasında (yeterli buz aküleri bunu sağlar) en fazla 72 saat içerisinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Bu sürede taşınamayan örnekler -70 santigrat derecede saklanmalıdır. Eksiksiz olarak doldurulan form koruyucu zarf içerisine yerleştirilerek numunelerin içine konulduğu taşıyıcı kabın dış yüzüne yapıştırılarak gönderilmeli ve ayrıca kabın üzerine örnekten hangi çalışmanın yapılacağı kısaca (Coronavirüs) belirtilmelidir.

28 Örnek Alımı ve Taşınması
Üst solunum yolu örnekleri; Boğaz - burun sürüntüsü, Nazofaringeal sürüntü Alt solunum yolu örnekleri alınamadığı durumlarda alınabilir Viral taşıyıcı ortamlarda (virocult veya benzeri) gönderilmelidir Viral taşıma vasatı Halk Sağlığı Müdürlüklerinden temin edilecektir

29 Olası Vaka Tespit Edildiğinde
Klinisyen olası vaka ile karşılaştığında MERS-CoV Olası Vaka Bilgi ve Laboratuvar İstem Formunu 3 nüsha halinde düzenleyip imzalar ve HSM’ne uygun olarak alınan numune ile birlikte iletilir İl Temas Noktası: HSM tarafından doldurulacaktır THSK Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı: Fax: Olası vaka tespit edildiğinde yapılması gerekenler sunulmuştur. 29

30 MERS CoV Tedavi Spesifik tedavisi yok
İnvitro olarak İnterferon-β1b ve Mycophenolic asidin etkin olduğu bildirilmiş Chan JF ve ark J Infect Dec;67(6):606-16 İnvivo olarak Rhesus deney hayvanlarında interferon α2b ve ribavirinin tedavide etkin olduğu Viral yük, sitokin cevabı ve akciğerdeki patolojik bulgularda azalma olduğu bildirilmiş Falzarano D ve ark. Nat Med Oct;19(10):1313-7

31 Aşı Çalışmaları? Lisanslı bir aşısı yok Aşı çalışmaları mevcut
Rekombinan nanopartikül teknolojisi ile ana yüzey diken proteinine karşı bir aşı çalışması Aynı proteine karşı rekombinan teknoloji ile oluşturulacak bir aşı çalışması mevcut Lu L ve ark. Microbes Infect Jul-Aug;15(8-9):625-9

32 MERS CoV; Güvenli Bir Yer Var mı?
2 Mayıs 2014: İlk US olgusu bildirildi Munster, Indiana eyaleti Riyad (Suudi Arabistan) -> Londra -> Chicago -> Indiana 11 Mayıs 2014: 2. US olgusu bildirildi Orlando, Florida Jeddah (Suudi Arabistan) -> Londra -> Boston -> Atlanta -> Orlando Her iki olgu da Suudi Arabistan’da çalışan sağlık çalışanı

33

34 MERS CoV Bulaş Yolları Hava yoluyla (aerosollerle) bulaş
GİS yoluyla virüs atılımı Asemptomatik taşıyıcılar Temas yoluyla bulaş Hui et al. Curr Opin Pulm Med 2014;20:

35 Damlacık veya Hava yolu İzolasyon Önlemleri?
MERS-CoV ; solunum virüsü olup en önemli bulaş yolu; infekte bireylerle yakın temas sonucu damlacık yayılımı Son çalışmalar MERS CoV’ un çevresel yüzeylerde >2 gün kalabildiğini göstermiş MERS CoV hastalarından virüs infeksiyöz küçük damlacık nükleusları ile uzak mesafelere kadar taşınabilir

36 MERS Cov Stabilitesi 20 Cº ve %40 nemli ortamda >48 saat
30 Cº ve %30 nemli ortamda 24 saat canlı kalabilmekte Çevresel dezenfeksiyon çok önemliǃ Sıcak ve nemli ortamlara dayanıksız Bu nedenle Arabistan’daki bulaşlarda çevresel yüzeylerden bulaştan çok aerosol yoluyla bulaşın ön planda olduğu düşünülmekte Doremalen et al. Stability of MERSCoV under different environmental conditions. www. eurosurveillance.org 2013; 18

37 MERS Cov Stabilitesi H1N1 ile karşılaştırıldığında MERS CoV dış ortamda daha uzun süre canlı kalabilmekte SARS- CoV ise Cº de ve % nemli ortamda 5 güne kadar canlı kalmakta SARS CoV ve MERS CoV’ un her ikisi de yüksek sıcaklık ve neme duyarlı olup benzer stabilite özellikleri göstermekte Doremalen et al. Stability of MERSCoV under different environmental conditions. www. eurosurveillance.org 2013; 18

38 Çevresel Yüzeyler Stabilite Üzerine Etkisiz ǃǃ
Doremalen et al. Stability of MERSCoV under different environmental conditions. www. eurosurveillance.org 2013; 18

39 Korunma ve Kontrol; CDC Önerileri
Havayolu & temas önlemleri Negatif basınçlı solunum izolasyon odası (AIIR) varsa kullanılmalı Eldiven, önlük, gözlük, N95 maskesi kulanılmalı El hijyeni sağlanmalı Standart çevre dezenfeksiyonu sağlanmalı

40 Korunma ve Önlemler; Teorik ve Pratik
KKE kullanımı ve el hijyeni uyumunun enfeksiyondan korunmadaki etkin rolü kanıtlanmış olsa da uyum oldukça düşük

41 Otomatize Oda Dezenfeksiyonunun Rolü?
İnsan coronavirüslerine etkili dezenfektanlar; Zarflı virüsler olduklarından dezenfektanların çoğuna duyarlı Alkol, quarterner amonyum bileşikleri, çamaşır suyu ve diğer dezenfektanlar İdeal olarak klor bazlı dezenfektanlar ve hidrojen peroksit önerilmekte Hidrojen peroksit vaporizasyonunun (HPV) in vitro olarak influenza ve coronavirusleri hastanedeki çevresel yüzeylerden elimine ettiği gösterilmiştir HPV ayrıca havadaki aerosolize MERS-CoV partiküllerini de elimine eder Otter et al. J Hosp Infect 2013;83:1-13. Goyal et al. J Hosp Infect 2014;86:255-9.

42 Korunma ve Kontrol; CDC Önerileri
Negatif basınçlı solunum izolasyon odası yoksa hasta tek kişilik odaya alınmalı, kapı kapalı tutulmalı Aerosol üreten işlemler süresince odadaki tüm personel FFP3 maske takmalı Infection control advice: Possible or Confirmed MERSCoV Cases MERS COV 28 June, 2013

43 Aerosol oluşturacak prosedürler esnasında alınması gerekli önlemler
FFP3 veya N95 maske Koruyucu önlük Eldiven Koruyucu gözlük kullanmalıdır Bu işlemler havalandırması iyi olan (saatte kez hava değişimi olan) tek kişilik odalarda yapılmalı Kapalı sistem aspirasyon yapılmalı

44 Aerosol Oluşturan İşlemler
Entübasyon, trakeostomi Solunum yolu aspirasyonu Non invaziv ventilasyon Manuel ventilasyon Kardiyopulmoner resüsitasyon Bronkoskopi Nebülizasyon

45 Korunma ve Önlemler Hasta odasına giren sağlık çalışanı ve ziyaretçi sayısı kısıtlanmalı ve enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda bilgilendirilmeli Tıbbi gereklilik olmadıkça hastalar izolasyon odası dışına çıkarılmamalı, zorunlu durumlarda cerrahi maske takılarak çıkartılmalıdır Hastaya temas eden sağlık personeli temas sonrası 14 gün solunum semptomları yönünden takip edilmeli ve ateş, öksürük olması halinde çalıştırılmamalıdır Infection control advice: Possible or Confirmed MERSCoV Cases MERS COV 28 June, 2013

46 Korunma ve Önlemler MERS CoV tanılı hasta taburcu olduktan sonra infeksiyöz aerosollerin tam olarak uzaklaşmasını sağlamak üzere odaya mümkünse 24 saat hasta alınmamalıdır (Negatif basınçlı oda değilse ve HPV ile dezenfeksiyon yapılmıyorsa) Saatte hava değişimi sağlanan odalarda 20 dakika beklendikten sonra temizlik yapılıp oda tekrar kullanılabilir www. micro-blog.info/2014/05/mers-cov- a survival guide for you and your patiens Infection control advice: Possible or Confirmed MERSCoV Cases: 28 June 2013

47 İzolasyon süresi ne kadar olmalıdır?
Hastaların ne kadar süre ile virüs yayabilecekleri bilinmiyor Hasta semptomatik olduğu sürece ve semptomların düzelmesinden sonra en az 24 saat daha izolasyonuygulanmalı Bazı hastaların (immün süprese, uç yaşlarda ve başka hastalığı bulunan) daha uzun süre virus yayabileceği göz önünde bulundurulmalı Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of novel coronavirus (nCoV) infection, Interim guidance, 6 May 2013

48 Hac ve Umre Ziyareti DSÖ Önerileri:
Hac ve umreye gidecek olanların bilgilendirilmesi Havalimanı, liman ve sınır kapılarında sağlık güvenliğinin arttırılması CDC Önerileri: >65 ve <12 yaştakiler Hamileler Kalp hastalığı, böbrek hastalığı, diyabet, KOAH gibi kronik hastalığı olanlar İmmün sistemi zayıf olanlar Kanserli hastalar Bu kişilerin hac ve umre ziyaretlerinin bu yıl ertelenmesi Third Meeting of the International Health Regulations Emergency Committee concerning Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV), 25 September 2013 Hajj and Umrah, July 26, 2013 Update

49 CDC Önerileri Hajj and Umrah, July 26, 2013 Update
Hac ve umreye gidecek olanların plan yaparken doktorlarına danışmalarını Hac ve umreye gidenler ortam gereği yoğun kalabalık içerisinde olacağından; bu kişilerin kişisel hijyenlerine dikkat etmelerini ve hasta insanlarla temastan kaçınmalarını Hac ve umre dönüşü 14 gün süresince kişinin ateş öksürük ve dispne açısından takip edilmesini öneriyor Hajj and Umrah, July 26, 2013 Update

50 Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler
Hastalık insandan insana bulaşabilmektedir İmmünsüpresiflerde atipik semptomlar olabilir Tüm Avrupa vakalarının doğrudan ya da doğrudan olmayan bir şekilde Orta Doğu ile bağlantısı vardır. İngiltere, Fransa ve İtalya’daki bazı vakaların Orta Doğuya seyahat öyküsü yoktur ancak Orta Doğu’ya seyahat öyküsü olan kişilerle temas öyküsü vardır ve yakın temaslılar arasında kısıtlı bir bulaşma meydana gelmiştir: Hastalık kısıtlı da olsa insandan insana bulaşabilmektedir. Vakaların %79’u erkektir ve yaşları 2-94 yaş arasındadır

51 Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler
Son bildirilen vakaların %75’i sekonder vakalardır Sekonder vakaların çoğu sağlık çalışanı Enfekte sağlık çalışanlarının çoğu asemptomatik /hafif semptomlara sahip

52 Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler
Hastalığın primer kaynağı; Develer? Orta Doğu ülkelerinde yeni vakalar? Orta doğu dışındaki ülkelerde daha fazla exporte vakanın ortaya çıkması ve buralarda yayılım riski? Suudi Arabistan’a gideceklerin Sağlık Bakanlığı’nın uyarılarını dikkate almak kaydı ile seyahat etmesinde sakınca yoktur

53 Göz Önünde Bulundurulması Gereken Bilgiler
Olası vakalardan alt solunum yolu örnekleri alınmalıdır Hastanelerde enfeksiyon kontrol önlemlerinin titizlikle uygulanması çok önemlidir Halkı bilgilendirmek amacıyla Bakanlığımızca hazırlanan Halk’a yönelik bilgi notlarından faydalanılmalıdır Fransa’daki vakalardan birinin nazofarengeal örneği MERS-CoV negatifken bronkoalveoler lavaj örneğinde MERS-CoV tespit edilmiştir. Mümkün olduğunda olası vakalardan alt solunum yolu örnekleri alınmalıdır tarihi itibariyle tüm vaka kümeleri aile ya da sağlık kuruluşundadır. Bu kümelerin en az birkaçında insandan insana bulaşma meydana gelmiştir ancak bulaşmanın kesin yolu bilinmemektedir: Şu ana kadar bu kümelerin dışında genel toplumda sürekli bir bulaşma olduğuna dair bir kanıt yoktur. Hastanelerde enfeksiyon kontrol önlemlerinin titizlikle uygulanması çok önemlidir.