Girişimsel kardiyolojide yardımcı farmakolojik tedavi Prof.Dr. Namık Kemal Eryol.

... konulu sunumlar: "Girişimsel kardiyolojide yardımcı farmakolojik tedavi Prof.Dr. Namık Kemal Eryol."— Sunum transkripti:

1 Girişimsel kardiyolojide yardımcı farmakolojik tedavi Prof.Dr. Namık Kemal Eryol

2 Plak hasarı Agregasyon ASA Plak rüptürü Platelet adezyonu/ aktivasyonu Platelet agregasyonu Thrombus oluşumu Akut koroner sendrom Heparin GP IIb/IIIa inhib. GP IIb/IIIa Fibrinogen Clinical aspects of platelet inhibitors and thrombus formation. Circ Res 2007; 100: 1261-1275.

3 İntravenöz kullanım Abciximab Monoclonal antibody Eftibatide Cyclic peptide Tirofiban Peptido-mimetic inhibitor

4 Girişimsel tedavi ST yükselmesi olmayan MI ST yükselmesi olan MI Ak Koroner Send Kronik Stabil Anjina

5 ST yükselmesi olmayan Akut Koroner Sendromların girişimsel tedavisinde GPIIb/IIIa

6 Yapılan randomize çalışmaların sonuçları GP IIb/IIIa inhibitörlerinin etkileri akut koroner sendroma nasıl bir stratejiyle ( invasiv veya konservatif ) yaklaşıldığına göre değişmektedir. Çok önemli

7 ESC; Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions; 2005 ST Yükselmesi olmayan AKS

8 2007 Focused Update of the AHA/ACC/SCAI 2005 Guideline Update For Percutaneous Coronary Intervention, Circulation 2008

9 ST yükselmesi olmayan AKS Konservatif strateji

10 ST yükselmesi olmayan AKS Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndrome a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359: 189–98.

11 ST yükselmesi olmayan AKS 31402 AKS’li hasta 30. günde MI ve ölümde %9’luk bir risk azalması Lancet 2002; 359: 189–98.

12 ST yükselmesi olmayan AKS Roffi M, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronary syndromes. Gradient of benefit related to the revascularization strategy. Eur Heart J 2002;23:1441–8 Başlangıçta medikal tedavi, sonra PCI’ya geçilen hastalarda GPIIb/IIIa inhibitör kullanımının sonuçları incelendi Genel %9’luk bir risk azalması teyid edildi.

13 ST yükselmesi olmayan AKS PCI anında GPIIb/IIIa alanlarda faydalı etki görüldü. Eur Heart J 2002;23:1441–8

14 ST yükselmesi olmayan AKS İnvaziv strateji

15 ST yükselmesi olmayan AKS Abciximab The EPILOG Investigators. N Engl J Med 1997; 336: 1689–96 EPISTENT Investigators. Lancet 1998; 352: 87–92 EPIC Investigators. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 149–56. AKS ortamında PCI’ya ek olarak kullanımı test edilen ilk ilaçtı Toplam 7290 hasta, Ölüm ve MI veya acil revask ihtiyacında 30. Günde önemli bir azalma saptandı Önemli geç mortalite yararı da saptandı Long-term mortality benefit with abciximab in patients undergoing PCI J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2059–65.

16 ST yükselmesi olmayan AKS Abciximab Capture Trial İşlemden 24 h önce ve 12 saat sonra kullanım 30 günde ölüm, MI ve acil girişim ihtiyacı plaseboya kıyasla azaldı – (%11.3 vs %15.9,p=0.012). Diğer çalışmalardaki gibi fayda yükselmiş troponin düzeyli hastalarla sınırlı idi. the CAPTURE Study. Lancet 1997; 349: 1429–35. …. in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) Study Investigators. N Engl J Med 1999; 340: 1623–9.

17 ST yükselmesi olmayan AKS Abciximab ISAR-REACT-2 Yüksek riskli NSTE-ACS’li hastalar –Her grupta benzer oranda DM’li hasta, –hastaların %52’si yüksek troponine sahip, –%24.1 önceden MI’a sahip, Aspirin ve 600 mg clopidogrel ile tedaviden sonra randomize… 30 günde ölüm, MI veya acil TVR abciximab grubunda azaldı –(%8.9 vs %11.9; RR,0.75; %95 CI, 0.58-0.97, p=0.03) ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 2006; 295: 1531–8.

18 ST yükselmesi olmayan AKS Abciximab ISAR-REACT-2 Etki bazı subgruplarda daha belirgindi, –özellikle troponin pozitif hastalar –(%13.1 vs %18.3; RR, 0.71; %95 CI, 0.54-0.95, p=0.02). Klopidogrel ile önceden tedavi süresi sonuçlar üzerine etkisizdi. Diabetik hastalar arasında veya troponin negatif hastalarda hiç faydalı etki yoktu. ISAR-REACT 2 randomized trial. JAMA 2006; 295: 1531–8.

19 ST yükselmesi olmayan AKS Abciximab TARGET Abciximab ile tirofiban’nın bire bir karşılaştırmasının yapıldığı tek çalışma –Hastaların 2/3’ü yeni veya devam eden NSTE-ACS’li Abciximab’ın standart dozlarda tirofiban’a üstün olduğu gösterildi, –30 günde ölüm, MI ve acil revaskülarizasyonu azaltır –Farklılık 6. ay ve 1. yılda önemsizdi. the TARGET follow-up study. Lancet 2002; 360: 355–60.

20 ST yükselmesi olmayan AKS Eptifibatide IMPACT-2 Hastaların %38’i USAP’lı Plaseboyla mukayese edildiğinde önemli bir fayda bulunamadı Randomised placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of PCI. IMPACT-II. Lancet 1997; 349: 1422–8.

21 ST yükselmesi olmayan AKS Eptifibatide ESPRIT Artırılmış doz ile test edildi ve hastaların %46’sı ACS’li Plaseboyla kıyaslanıldığında –MI, Ölüm ve acil TVR’da önemli azalma –GP IIb/IIIa inh’lerinin bail out kullanımında önemli azalma –Fayda, 48. saatte. 30,gün ve 6 ayda da devam etti. (%6.6 vs %10.5; RR, 0.63; %95 CI, 0.47-0.84, p=0.0015 at 48 saat) Lancet 2000; 356: 2037–44.

22 ST yükselmesi olmayan AKS Tirofiban RESTORE; 2139 yeni ACS’li hasta 48. saate ölüm, MI, tekrar revaskülarizasyon veya tekürrent iskemide görülen %38’lik relatif risk azalması –7. günde de gözlendi fakat 30 günde devam etmedi. Tirofiban TARGET dozunda kullanıldı. The RESTORE Investigators. Circulation 1997; 96: 1445–53.

23 ST yükselmesi olmayan AKS Tirofiban the ADVANCE Trial; Trofibanın daha yüksek dozları inceledi. –bolus 25 mcg/kg ve infüzyon 0.15 mcg/kg/min for 24-48 saat Yüksek riskli PCI sırasında, yüksek dozun plaseboya karşı iskemik trombotik komplikasyonları azalttığı gösterildi the ADVANCE Trial. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 14–19.

24 ST yükselmesi olmayan AKS Tirofiban TENACİTY; Yüksek doz tirofibana karşı abciximabın test edildiği geniş ölçekli bir çalışmaydı, fakat…

25 ST yükselmesi olmayan AKS Revaskülarizasyon öncesinde GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımı (“upstream” ) Eğer GP IIb/IIIa inhibitörleri upstream başlanır ve PCI sırasında da devam edilirse, –30 günde MI ve ölüm riskini daha fazla azaltacağı meta-analizlerde gösterilmiştir.

26 ST yükselmesi olmayan AKS Revaskülarizasyon öncesinde GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımı (“upstream” ) Ertelenmiş selektif’e karşı rutin upstream uyg. GP IIb/IIIa inhibitörleri –ertelenmiş selektif grupta 13.1 saat süreyle hastaların %55.7’inde kullanıldı –rutin upstream stratejide 18.3 saat süreyle hastaların %98.3 inde kullanıldı the ACUITY Timing trial. JAMA 2007; 297: 591–602.

27 ST yükselmesi olmayan AKS Revaskülarizasyon öncesinde GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımı (“upstream” ) Ertelenmiş selektif grubta, –TIMI minör kanama hızı önemli ölçüde daha düşüktü. %5.4 vs %7.1, p<0.001 –TIMI majör kanama oranı farklı değildi %1.6 vs %1.9, p=0.20 Ertelenmiş selektif grupta PCI’ya alınan hastalarda iskemik klinik sonlanım noktalarına daha sıklıkla ulaşıldı, %9.5 vs %8.0; RR, 1.19; %95 CI, 1.00-1.42, p=0.05 the ACUITY Timing trial. JAMA 2007; 297: 591–602.

28 ST yükselmesi olmayan AKS Revaskülarizasyon öncesinde GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımı (“upstream” ) Upstream stratejide GP IIb/IIIa ‘nin daha sık ve daha uzun kullanımı kanama riskine yol açar, fakat iskemik olayları da daha iyi önler the ACUITY Timing trial. JAMA 2007; 297: 591–602.

29

30 EARLY ACS

31 Giugliano R et al. N Engl J Med 2009;360:2176-2190 Efficacy End Points and Adverse Events

32 ST yükselmesi olmayan AKS Revaskülarizasyon öncesinde GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanımı (“upstream” ) (EARLY ACS) trial: Am Heart J 2005; 149: 994–1002.

33 ST yükselmesi olmayan AKS “Adjunctive” tedavi GP IIb/IIIa inhibitörleri antikoagulanlarla kombine kullanılmak zorundadır. UFH, doz ayarlanırsa, güvenlidir. LMWH da, özelikle enoksoparin, GP IIb/IIIa inh. ile güvenle kullanılabilir. …the ACUTE II study. The Antithrombotic Combination Using Tirofiban and Enoxaparin. Am Heart J 2002; 144: 470–7 …final results of the National Investigators Collaborating on Enoxaparin-3 (NICE-3) study. Am Heart J 2003; 146: 628–34. …results from the A phase of the A-to-Z trial. Eur Heart J 2004; 25: 1688–94

34 ST yükselmesi olmayan AKS “Adjunctive” tedavi Fondapirunix ile kombinasyon emniyetlidir (OASİS-5) ACUITY çalışmasında; –GP IIb/IIIa ile birlikte, bivaluridin veya UHF/LMWH’nin kullanılması durumunda, bunların eşit etki ve emniyete sahip olduğu gösterilmiştir. –Bivaluridin, GP’nin her hangi bir kombinasyonuna kıyasla, yalnız başına daha düşük kanama riskiyle birliktedir. –Dolayısıyla yüksek kanama riskli hastalarda alternatif olarak kullanabilir. Results from the OASİS-5 trial J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 30;50(18):1742-51. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 355: 2203–16.

35 IV GP IIb/IIIa inhibitörü PCI yapılacak UA/NSTE hastalarında faydalıdır. (Sınıf I, A) 2007 Focused Update of the AHA/ACC/SCAI 2005 Guideline Update For Percutaneous Coronary Intervention, Circulation 2008

36 ST yükselmesi olmayan AKS Özet Orta/yüksek riskli hastalara (yüksek troponinli, ST depresyonlu veya diabetik) oral ikili antiplatelet tedaviye ilaveten, başlangıç erken tedavi için, Ya eptifibatide ya da tirofiban tercih edilmeli Anjiografiden önce başlatılan bu tedaviye PCI sırasında ve sonrasında da devam edilmelidir. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2009

37 ST yükselmesi olmayan AKS Özet PCI’ya geçilen, eptifibatide ya da tirofiban ile önceden tedaviye başlanmamış yüksek riskli hastalar da, –abciximab en iyi çalışılmış ilaçtır. –eptifibatide ya da tirofiban kullanımı daha az çalışılmıştır. Bivaluridin, yüksek kanama riskli hastalarda GP IIb/IIIa inhibitörleri + UFH/LMWH’ye alternatif olarak kullanılabilir. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2009

38 ST yükselmesi olan Akut Koroner Sendromların girişimsel tedavisinde GPIIb/IIIa

39 ST yükselmesi olan AKS Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. STEMI’de GP IIb/IIIa çalışmalarının çoğu Abciximab ile… Birkaç randomize çalışma, bu ortamda, aspirin ve heparine ilaveten IV Abciximab’ın periprosedural uygulamasını değerlendirmiştir. –Majör kanama ve hemorajik strok riskini etkilemeksizin, abciximab’ın 30. günde mortaliteyi %32 civarında azalttığını göstermiştir. JAMA 2005; 293: 1759–65.

40

41 ST yükselmesi olan AKS Abciximab dozu ESC STEMI kılavuzu 2008

42 ST yükselmesi olan AKS Kolaylaştırılmış PCI Heparin, clopidogrel (600mg) ve aspirin ile birlikte yüksek doz tirofibanın hastane öncesi başlanması, – ST segment rezolusyonunu iyileştirdi ve – iyileşmiş klinik sonuca doğru bir trend oluştu –fakat plasebo ile kıyaslandığında IRA’nın açıklığında fark yoktu Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 537–46.

43 ST yükselmesi olan AKS Kolaylaştırılmış PCI Planlanmış PCI işlemi için Abciximab’ın upstream uygulanışı, kateter laboratuarında uygulanışa kıyasla avantaj sunmadı. Abciximab IRA’nın açıklığı üzerine önemli bir etkiye sahip değildi. Abciximab IV olarak verilir – 0.25 mg/kg bolus, 0.125 mcg/kg dakida infüsyon; max 10 mcg/min for 12 saat Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. FINESSE Study N Engl J Med 2008; 358: 2205–17

44 ST yükselmesi olan AKS Kolaylaştırılmış PCI Özet GP IIb/IIIa inh. ile birlikte yarı doz litik tedavi veya yalnız GP IIb/IIIa inh. kullanılır. “Upfront” abciximab ve tirofiban ile PCI öncesinde damar açıklık oranları plasebodan farklı değil Bu strateji ile önemli bir fayda da gözlenmedi –Dolayısıyla kolaylaştırılmış PCI önerilmez.

45 ST yükselmesi olan AKS No reflow Abciximab doku perfüzyonunu düzeltir. Antitrombotik yandaş tedavi olarak primer PCI’da tavsiye edilir. …Observations from the TIMI 14 trial. Circulation 2000; 101: 239–43. Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treated by primary coronary angioplasty. Eur Heart J 2003; 24: 67–76. ESCESC 20082008

46 2007 Focused Update of the AHA/ACC/SCAI 2005 Guideline Update For Percutaneous Coronary Intervention, Circulation 2008 Klopidogrel işlem anında verilirse, GP IIb/IIIa inhibitör takviyesi faydalıdır. Aspirine kesin kontrendikasyon varlığında, PCI’dan en az 6 saat önce 300 ile 600 mg klopidogrel uygulanması, ve/veya PCI anında GP IIb/IIIa uygulanması makuldür.

47

48 Stabil Angına Pektorisin girişimsel tedavisinde GPIIb/IIIa

49 Stabil Angına Pektoris ACS, DM, veya aşikar trombüs olan vakaların dışlandığı, düşük riskli Koroner Arter Hastalarında, Elektif PCI (stent) uygulanan bu hastalarda Abciximab birincil klinik sonlanım noktalarına ulaşamadı Kastrati A, et al. A clinical trial of abciximab in elective PCI after pretreatment with clopidogrel. N Engl J Med 2004; 350: 232–8.

50 Stabil Angına Pektoris Komplex veya yüksek riskli procedürlerde kullanılması düşünülmelidir Catheter cardiovasc Interv 2003;60:339-343

51 Stabil Anjina Pektoris Komplex lezyonlu, hayatı tehdit edici damar kapanması, görünürde trombüs, no/slow reflow: IIa C ESC; Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions; 2005

52 2005 2009 ESC……………………………. ACC

53 Erciyes’de akşam…