Acil Serviste Pulmoner Emboli Tanısında Gecikme: Önemli Bir Sorun Mu?

... konulu sunumlar: "Acil Serviste Pulmoner Emboli Tanısında Gecikme: Önemli Bir Sorun Mu?"— Sunum transkripti:

1 Acil Serviste Pulmoner Emboli Tanısında Gecikme: Önemli Bir Sorun Mu?
Müge Aydoğdu*, Nurettin Özgür Doğan**, Nazlı Topbaşı Sinanoğlu***, İpek Kıvılcım Oğuzülgen*, Ahmet Demircan****, Fikret Bildik****, Numan Nadir Ekim* *Gazi Üni. Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara **Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi,Ankara ***Osmancık Devlet Hastanesi, Çorum ****Gazi Üni. Tıp Fak Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

2 Pulmoner emboli (PE) acil tanı koyulup tedavi edilmediği takdirde ölümle sonuçlanabilen ciddi bir hastalıktır. Geç tanı alan veya atlanan DVT ve PE olgularında ölümlerin çoğu ilk 1-2 saat içinde gerçekleşir Geç tanı konması uzun dönemde pulmoner hipertansiyona ve sağ kalp yetmezliğine bağlı morbidite ve mortaliteye neden olabilir GİRİŞ

3 Pulmoner Emboli Tanısında Gecikme Nedenleri
Hasta ilişkili faktörler Semptomları önemsememe Semptomları altta yatan başka bir hastalık ile ilişkilendirme İleri yaşa bağlı semptomları ifade edememe Altta yatan medikal durum nedeniyle tetkik yapamama Doktor ilişkili faktörler Pnömoni, akut MI, akut KKY, aort diseksiyonu, KOAH veya astım akut atak Hastane şartları ilişkili faktörler Radyoloji departmanı çalışma saatleri Pulmoner Emboli Tanısında Gecikme Nedenleri

4 BT anjiyografi ve klinik prediksiyon kurallarının günlük kullanıma girdiği üniversitemiz Acil Servisinde halen PE tanısında gecikme olup olmadığını belirlemek Tanıya kadar geçen gecikme süresini ve gecikmeye yol açan faktörleri değerlendirmek AMAÇ

5 METOD Prospektif gözlemsel kohort çalışması
Gazi Üni Tıp Fak. Acil Servisinde Eylül Eylül 2010 tarihleri arasında gerçekleştirildi. METOD

6 Hasta Kabul ve Dışlanma Kriterleri
KABUL KRİTERLERİ: > 18 yaş Acil Serviste PE tanısı kesinleşen tüm hastalar çalışmaya kabul edildiler DIŞLAMA KRİTERLERİ: Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar < 6 aylık gebe hastalar Hasta Kabul ve Dışlanma Kriterleri

7 METOD Klinik olasılığın değerlendirilmesi için Wells skoru kullanıldı;
Skor 0-1: Düşük klinik olasılık Skor 2-6: Orta klinik olasılık Skor ≥ 7: Yüksek klinik olasılık Acil Serviste acil tıp hekiminin veya göğüs hastalıkları hekiminin PE şüphesi ile ileri tetkik yapma kararlarına müdahale edilmedi. METOD

8 Pulmoner emboli tanısı için kullanılan tetkik yöntemleri:
Multislice CT- angiography (General Electric™, Light speed VCT, 64 slice) Venöz Doppler Ultrasonografi Ventilasyon-perfüzyon sintigrafileri METOD

9 Hasta ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme:
Hastanın acil servise semptomlarının başladığı gün değil bir veya birkaç gün sonra başvurması Doktor ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme: Doktorun, hastanın hastaneye başvurusundan bir veya birkaç gün sonra PE için tetkik istemesi Hastane ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme: Hastanenin çalışma şartları nedeniyle PE’ye yönelik tetkikin doktorun istediği gün yapılamaması Hastaneye başvurudan sonra PE tanısında gecikme: Doktor+hastane ilişkili gecikme PE tanısında toplam gecikme: Hasta+hastane+doktor ilişkili gecikme TANIMLAR

10 BULGULAR

11 Özellik N=53 Ort±SS Yaş (yıl) 65±17 Cinsiyet (kadın), n(%) 29 (55) Evli, n(%) 44 (83) Eğitim, n(%) Okur yazar değil İlkokul Ortaokul Lise Üniversite 3 (6) 34 (64) 1 (2) 13 (25) 2 (4) Sosyal durum, n(%) Ailesiyle yaşıyor Yalnız yaşıyor Huzurevinde yaşıyor 46 (87) 5 (9) Komorbidite, n(%) Obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH,Astım) Diabetes Mellitus Koroner Arter Hastalığı Malinite Serebrovasküler olay Hipertansiyon Konjestif Kalp Yetmezliği Alzheimer 42 (79) 11 (21) 9 (17) 19 (36) 4 (8) Tablo 1-Çalışma grubunun demografik, sosyal özellikleri ve komorbiditeleri

12 Toplam gecikme süresi (gün) (Ort: 6.8±7.7 gün, Median: 4 gün)
32,00 29,00 18,00 14,00 10,00 7,00 4,00 2,00 ,00 8 6 4 2 Şekil 1. PE tanısında toplam gecikme süresi

13 Hasta ilişkili faktörler nedeniyle gecikme(gün)
(ort±ss:4.6±6.5,Median: 2 gün) 28,00 20,00 14,00 10,00 6,00 4,00 2,00 ,00 Frekans 20 15 10 5 Şekil 2. Hasta ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme süresi

14 Doktor ilişkili faktörler nedeniyle gecikme(gün)
(ort±ss:1.5±2.7, Median:0 gün) 12,00 9,00 8,00 7,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 ,00 Frekans 40 30 20 10 Şekil 3. Doktor ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme süresi

15 Hastane ilişkili faktörler nedeniyle gecikme(gün)
(ort±ss: 0.7±0.9 gün, Median:0) 4,00 3,00 2,00 1,00 ,00 30 20 10 Şekil 4. Hastane ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme süresi

16 Hastaneye başvuru sonrası gecikme (gün)
(Mean: 2.2±2.9 gün, Median: 1 gün) 14,00 9,00 8,00 7,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 ,00 Frekans 20 15 10 5 Şekil 5. Hastane+doktor ilişkili faktörler nedeniyle PE tanısında gecikme süresi

17 Tablo 2- PE’li hastalarda hasta ilişkili gecikme faktörlerinin analizi
Özellik Gecikme (+) N=33 N (%) Gecikme (-) N=20 p OR (Odds Ratio) %95 CI (Confidence Interval) Demografik ve sosyal özellikler Yaş>50 26 (79) 15 (75) 0.501 0.808 Cinsiyet (kadın)* 21 (64) 8 (40) 0.052 0.381 Evlilik durumu (bekar)* 9 (27) 0.009 1.833 Düşük eğitim düzeyi (okuryazar değil, ilk ve ortaokul ) 22 (66) 13 (65) 0.530 1.182 Yalnız yaşıyor/huzur evinde yaşıyor* 7 (21) 0.028 1.769 Komorbiditeler Komorbidite 16 (80) 0.602 0.929 Malinite* 10 (50) 0.085 0.375 Alzheimer* 5 (15) 0.083 0.583 Risk faktörleri Sigara 18 (55) 11 (55) 0.600 0.982 Yakın zamanda operasyon 6 (18) 4 (20) 0.571 1.127 Geçirilmiş DVT or PTE 3 (15) 0.637 0.953 Oral kontraseptif kullanımı 1 (3) 0.623 1.625 Solunum sayısı (/dak) (ort±SS) 23±5 23±6 0.349 Pa02 (mmHg) (ort±SS) 53±11 57±18 0.425 Tablo 2- PE’li hastalarda hasta ilişkili gecikme faktörlerinin analizi

18 Tablo 2- PE’li hastalarda hasta ilişkili gecikme faktörlerinin analizi
Özellik Gecikme (+) N=33 N (%) Gecikme (-) N=20 p OR (Odds Ratio) %95 CI (Confidence Interval) Semptomlar Bacak çap farkı 11 (33) 5 (25) 0.374 0.667 Hemoptzi 4 (12) 1 (5) 0.368 0.382 Göğüs ağrısı* 16 (48) 6 (30) 0.015 2.196 Dispne 24 (73) 13 (65) 0.384 1.436 Ateş 6 (18) 3 (15) 0.539 1.259 Senkop* 0.011 0.322 Öksürük* 13 (39) 4 (20) 0.022 2.6 Fizik muayene bulguları Kan basıncı,sistolik (mmHg) (ort±SS) 128±23 111±19 Kan basıncı diastolik (mmHg) (ort±SS) 78±16 69±13 0.033 Ortalama Kan Basıncı* (sist+2diast/3) 95±18 83±14 0.016 Tablo 2- PE’li hastalarda hasta ilişkili gecikme faktörlerinin analizi

19 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi
Özellik Gecikme (+) N=20 n (%) Gecikme (-) N=33 p OR %95 CI Wells (ortalama±ss) 4.72±2.7 6.5±2.5 0.017 Düşük Wells (<2) 4 (20) 3.063 Orta Wells Skoru (2-6) 10 (50) 16 (48) 0.570 1.063 Yüksek Wells Skoru(>6) 6 (30) 17 (52) 0.106 0.403 D-dimer düzeyi (ort.±ss) 4624±3225 4501±2976 0.957 Komorbidite 17 (85) 25 (76) 0.331 1.813 Malinite 13 (39) 0.349 0.659 Alzheimer* 1 (3) 0.061 8.00 Hipertansiyon* 12 (60) 7 (21) 0.005 5.571 Atrial fibrilasyon 3 (15) 2 (6) 0.271 2.735 Sigara * 8 (40) 21 (64) 0.082 0.381 Semptom Göğüs ağrısı 0.150 0.455 Dispne 13 (65) 24 (73) 0.384 0.696 Ateş 5 (15) 0.461 1.400 Senkop 5 (25) 0.295 1.867 Öksürük 9 (27) 0.254 1.778 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi

20 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi
Özellik Gecikme (+) N=20 N (%) Gecikme (-) N=33 p OR %95 CI Akciğer grafisi bulguları Diyafram elevasyonu 8 (40) 10 (30) 0.334 1.533 Lineer atelektazi 4 (20) 5 (15) 0.461 1.400 Plevral efüzyon 6 (18) 0.571 1.125 Hiler dolgunluk 9 (45) 0.215 1.882 İnfiltrasyon 3 (15) 9 (27) 0.247 0.471 CT anjiografi bulguları Bilateral ana pulmoner arterlerde* 13 (39) 0.107 0.365 Bilateral segmental pulmoner arterlerde 2 (10) 1 (3) 0.327 3.444 Bilateral parsiyel oklüzyon* 2 (6) 0.004 10.00 Unilateral ana pulmoner arterde 1 (5) 0.673 0.789 Unilateral segmental pulmoner arterde 0.376 0.639 Unilateral parsiyel oklüzyon 0.242 0.284 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi

21 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi
Özellik Gecikme (+) N=20 N (%) Gecikme (-) N=33 p OR %95 CI EKG BULGULARI Normal sinus ritmi 19 (95) 31 (94) 0.684 1.226 Taşikardi 6 (30) 7 (21) 0.344 1.592 S1Q3T3 paterni 5 (25) 9 (27) 0.560 0.889 İskemi (T dalgası negatifliği) 7 (35) 16 (48) 0.251 0.572 ARTER KAN GAZI ANALİZİ pH (ort±ss) 7.42±0.1 7.43±0.05 0.575 PaO2,mmHg (ort±ss) 55±12 54±15 0.819 PaCO2,mmHg (ort±ss) 34±10 32±9 0.700 Tablo 3 –PE’li hastalarda doktor ilişkili gecikme nedenlerinin analizi

22 Parametre p Odds Ratio %95 Confidence Interval Hasta ilişkili gecikme (Hastanın medikal yardım almada gecikmesine neden olan faktörler) Cinsiyet (kadın) 0.033 4.792 Göğüs ağrısı 0.043 4.459 Öksürük 0.047 4.029 Doktor ilişkili gecikme (Doktorun tanıda gecikmemesini sağlayan faktöler) Bacak çap farkı 0.061 6.901 Yakın zamanda geçirilmiş operasyon 0.054 13.856 Hipertansiyon (komorbidite) 0.025 0.100 Daha önce geçirilmiş DVT veya PE 0.076 10.000 Tablo 4- Doktor ve hasta ilişkili gecikme için multivaryant regresyon analizi

23 TARTIŞMA Bu çalışmanın sonuçları;
Acil Serviste PE tanısındaki gecikmenin günümüz şartlarında da halen önemli bir sorun olduğunu ortaya koymaktadır. TARTIŞMA

24 TARTIŞMA Bu çalışmada akut PE’de tanı gecikmesi %93 hastada (+)
Bu yüksek oran tanım ile ilişkili (semptom başlangıcından ilk 24 saat sonra tanı konulması) Daha önceki çalışmalarda semptom başlangıcından 5-7 gün sonra tanı konulması gecikme olarak tanımlanmıştır Bizim hasta grubumuzda %34 hastada >5 gün gecikme, %28 hastada >7 gün gecikme mevcuttur. Ama erken tanı ve tedavi PE’de hayati öneme sahip!!!! TARTIŞMA

25 TARTIŞMA Hasta ilişkili gecikme nedenleri;
Bayan cinsiyet Bekar olma, yalnız yaşama İstatistiksek olarak anlamlı olmamakla birlikte Alzheimer hastalarında ve eğitim düzeyi düşük hastalarda gecikme oranı daha yüksek (63% vs 37%). Göğüs ağrısı ve öksürük hastaların gecikmesine sebep olurken, senkop ve hipotansiyon gibi semptomlar daha hızlı hastane başvurusu ile sonuçlanıyor. TARTIŞMA

26 Daha önceki çalışmalarda da klinik durumu (senkop, hipotansiyon, takipne, ateş) daha ağır olan hastaların daha çabuk medikal yardım aldıkları ortaya konmuştur*. Bulbul Y ve ark; aktif sigara içicisi olma,yüksek eğitim düzeyi, komorbiditeler daha geç hasta başvurusu ile ilişkili; hipotansiyon, senkop, yakın zamanda geçirilmiş cerrahi/travma daha kısa hastane başvurusu ile ilişkili** *Jimenez Castro D ve ark. Prognostic significance of delays in diagnosis of pulmonary embolism. Thrombosis Resarch 2007; 121: *Kline JA ve ark. Prospective study of the clinical features and outcomes of emergency department patients with delayed diagnosis of pulmonary embolism. Academic Emergency Medicine 2007; 14: *Ageno W ve ark. Factors associated with the timing of diagnosis of venous thromboembolism: Results from the MASTER Investigators. Thrombosis Research 2008; 121: **Bulbul Y ve ark. Time delay between onset of symptoms and diagnosis in pulmonary thrombembolism. Respiration 2009;78:36-41 **Bulbul Y ve ark. The relationship between socio-demographic characteristics of patients and diagnostic delay in acute pulmonary thromboembolism. Ups J Med Sci Mar;116(1):72-6. Epub 2010 Nov 11

27 Daha önceki çalışmalarda doktor ilişkili gecikme nedenleri araştırılmamıştır.
Bu çalışmada; bacak çap farkı olması, yakın zamanda geçirilmiş operasyon daha önce VTE öyküsü olması doktorun PE tanısında gecikmemesini sağlarken; HT gibi bir komorbiditesinin bulunması doktorun tanıda gecikmesine neden olmuştur.

28 Çalışmamızın önemli bir diğer sonucu da 27 (%51) hastada hastane ilişkili faktörler nedeniyle gecikme olmasıdır. Hasta ilişkili gecikme tamamen ekarte edildiğinde hastane ve doktor ilişkili gecikme 40 (%75) hastada saptanmıştır Hasta ve doktor ilişkili gecikmeyi tamamen ortadan kaldırmak imkansız En azından hastane ilişkili gecikme ortadan kaldırılarak %51 hastaya daha erken tanı konabilir

29 ÇALIŞMANIN EKSİK NOKTALARI
Tek merkezli, az hasta sayısı Gecikmiş PE tanısının bu hastalarda yarattığı etkiler, mortalite ve morbiditeleri değerlendirilmedi. ÇALIŞMANIN EKSİK NOKTALARI

30 Akut PE tanısındaki gecikme Acil Servislerde halen önemli bir sorundur
Tanıdaki bu gecikmeyi engellemek için hastane ve doktor ilişkili gecikme tamamen engellenmeli, toplumun hastalık hakkında farkındalığı artırılmalıdır. SONUÇ

31 TEŞEKKÜRLER…