ÇOCUKLUK ÇAĞI BAŞ AĞRILARI

... konulu sunumlar: "ÇOCUKLUK ÇAĞI BAŞ AĞRILARI"— Sunum transkripti:

1 ÇOCUKLUK ÇAĞI BAŞ AĞRILARI
Prof.Dr. Sefer KUMANDAŞ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nöroloji BD KAYSERi

2 SUNU PLANI GİRİŞ PREVALANS SINIFLANDIRMA PATOFİZYOLOJİ ALARM SEMPTOMLARI KLİNİK VAKA ÖRNEKLERİ TEDAVİ

3 GİRİŞ Baş ağrısı erişkinlerde olduğu gibi çocukluk yaş grubunun da sık karşılaşılan şikayetlerden birisi olup kafatası içinde ya da dışında yer alan ağrıya duyarlı oluşumların değişik nedenlerle etkilenmesi sonucu ortaya çıkmaktadır.

4 GİRİŞ Baş ağrısı çoğunlukla merkezi sinir sisteminden kaynaklanabileceği gibi, diğer organ rahatsızlıklarının bir belirtisi de olabilir.

5 BAŞ AĞRISI SIKLIĞI 7 yaş: %40-50 15 yaş:%70-75
Cinsiyet yönünden 3-5 yaşında erkeklerde daha sık. 5 yaşından sonra kızlarda sıklığı artmakta ve yaşında her iki cinste eşit hale gelmektedir.

6 Baş ağrısı Patofizyolojisi
Başın ağrıya duyarlı yapılarının fiziksel, kimyasal ve iltihabı olaylarla etkilenmesi sonucu ortaya çıkar. Beyin ve meninkslerin büyük bölümü ağrı reseptörleri taşımaz, bu nedenle ağrıya duyarsızdır. Başın ağrıya duyarlı yapıları dura, tentoryum, dura arterleri, willis poligonuna gelen damarlar, venöz sinüsler ve periostur. Kafa dışında ağrıya duyarlı yapılar kafa derisi ve arterleri, diş etleri, kaslar ve fasiyalardır.

7 Baş ağrısı Patofizyolojisi
Ayrıca paranazal sinus hastalıkları, gözler, dişler, baş ve yüz kemiklerinin patolojilerinde ağrı başa yansıyabilir. Kafa içinden ve supratentorial yapılardan kaynaklanan ağrılar trigeminal sinir ile taşınır. Posterior fossadan kaynaklanan ağrı ilk üç servikal sinir ile taşınır. Trigeminal nükleusun servikal sinir ile olan bağlantıları nedeni ile trigeminal sinir uyarıldığında boyuna yansıyan ağrı olabilir.

8 Migren Patofizyolojisi
Patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Genetik yatkınlık, ataklar dışındakı biyokimyasal anormallikler, atakları başlatan iç ve dış faktörler sonucu trigeminal vasküler sistemin uyarılması ve ağrının algılanmasını etkileyen durumların hep birlikte değerlendirilmesi ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Migren atağının başlaması ile trigeminal sinirin uyarılması sonucu açığa çıkan vazoaktif peptidler kan akımında artışa, proteinlerin damar dışına sızmasına ve nörojenik bir inflamasyona neden olur. Bu vazodilatasyon ve ödem yeniden perivasküler trigeminal sinir aksonlarını uyarır.

9 Migren Patofizyolojisi
Aksonlar ağrılı uyaranı ikinci servikal vertebradan başlayıp bulbusa dek uzanan trigeminal nükleus kaudalise, daha sonra talamusa ve somatosensorial korteks ile singulat kortekse iletir. Diğer yandan serebral korteks ve beyin sapında kan akımında artış olur. Beyin sapı çoklu bağlantılarının olması nedeni ile nörojenik inflamasyonu dolaylı yollarla veya doğrudan etkiler. Kortikal nöronal uyarımda azalma (kortıkal depresyon) auralı migrende oksipital korteksten başlayarak öne doğru yayılan ekstrasellüler iyonların hücre içerisine girmesine ve kan akımında azalmaya (oligemi) neden olur.

10 Migren Patofizyolojisi
Nitrik oksitinde enflanmatuar sitokinleri ve siklik GMP yi uyararak rol oynabileceği bildirilmiştir. Migrende nöronal hipereksitabilitenin esas mekanizmayı oluşturduğu kabul edilmektedir. Hemiplejik migrende kalsiyum kanalarını kodlayan genlerde mutasyonlar saptanmıştır. Bu nedenle migrenin kanal patolojisi olabileceği idda edilmektedir.

11 Migren Patofizyolojisi
Nöronların hipereksitabilitesi migren patogenezinin temelini oluşturur. Poligenik etkiler nöronal iyon kanallarında bozukluğa, kortikal yayılan depresyona (CSD) ve trigeminovasküler sistemde aktivasyona neden olur. CSD migren aurasına oluşturur. İki mekanizma migren aurasının yayılmasından sorumludur. 1; Meningeal damarların nörojenik inflamasyonu 2; Santral ve periferal trigeminal afferentlerin uyarılması.

12 Yukarıdan aşağıya doğru kortikal, talamik, hipotalamik ve beyin sapı nükleuslarının Trigeminovasküler sistemi aktive etmesi ve assendan servikal nöronların etkilemesi ile vasküler dilatasyon oluşmakta bunun sonucunda plazma proteinlerin dural damarlardan ekstravasyonu gerçekleşmektedir.Bu durum trigeminal meningeal afferentleri etkilemektedir.

13 Nöropeptitler ve calsitonin gene releted peptide (CRGP) dural ve pial damarların nörojenik inflamasyonunu oluşturmaktadır. Bu inflamatuar süreç nosiseptif afferentleri uyarmakta buda ağrıya neden olmaktadır.

14 Abnormal neuronal hyperexcitability
Cortical spreading depression ? Brainstem nuclei ? Aura Activation of trigeminovasculer system Central and peripheral sensitization Sterile neurogenic inflammation Migraine attack

15 BAŞ AĞRISI SINIFLAMASI
1-Akut baş ağrısı 2-Akut tekrarlayan baş ağrısı 3-Kronik progresif baş ağrısı 4-Kronik nonprogresif baş ağrısı 5-Mixt tip baş ağrısı

16 Akut Baş Ağrısı Önceden baş ağrısı öyküsü olmadan tek / ilk baş ağrısı atağı
-Enfeksiyonlar -Üst solunum yolu hastalıkları (sinüzitis, otit) -Akut menenjit, ensefalit -Diğer nedenler: -Hipertansiyon -Travma - Venöz sinus trombozu -Akut intrakraniyal kanama

17 Akut tekrarlayan baş ağrısı Ağrı ataklarını semptomsuz dönemlerin izlediği baş ağrısı
Migren ve varyantları Tansiyon baş ağrısı Küme baş ağrısı

18 Kronik Progresif Baş Ağrısı Baş ağrısı sıklığı ve şiddetinde kademeli artış gözlenir. Sıklıkla altta yatan ciddi bir patolojinin habercisidir. Beyin tümörleri Hidrosefali Kronik menenjit (TBC, fungal) Granuloma tuberkülozis, nörosistiserkozis Beyin absesi Subdural hematom Bening intakraniyal hipertansiyon

19 KRONİK PROGRESİF OLMAYAN BAŞ AĞRISI Şiddeti ve sıklığında değişiklik olmaksızın sık veya sürekli baş ağrısı. Kronik sinüzit Posttravmatik baş ağrısı Stresle ilişkili baş ağrısı

20 MİXT BAŞ AĞRISI Kronik nonprogressif baş ağrısı üzerine akut-tekrarlayan baş ağrısı (genellikle migren) ataklarının eşlik etmesidir.

21 Baş ağrısında alarm semptomlar-1
Anamnezden: Aile öyküsü olmaması Medikal tedaviye yanıtsızlık Sabah erken baş ağrısı Gece uykudan uyandıran baş ağrısı Persistan kusma Öksürük ile ağrıda artma Kronik progresif baş ağrısı Tekrarlayan lokalize baş ağrısı Kişilik değişiklikleri

22 Baş ağrısında alarm semptomlar-2
Fizik Muayenede: 3 yaş altında olmak İntrakranial patoloji için bir riski bulunmak (Vp shunt disfonksiyonu, neurofibromatozis, tuberoskleroz) Anormal nörolojik muayene (konvulziyon, letarji, ataksi, anormal refleks, hemiparezi, diplopi, papil ödem, meninks irritasyon bulgusu.. )

23 Detaylı anamnez aldıktan sonra ikinci adım detaylı fizik-nörolojik muayenedir.
Genel fizik muayene, vital bulguları içermelidir. ( tansiyon, vücut ısısı) Paranazal sinüs hassasiyeti, ense sertliği, Baş çevresi ölçümü (progresif intrakraniyal basınç artışı ) Cilt muayenesi nörokutanöz sendromlar (Nörofibromatozis, tuberoskleroz gibi intrakraniyal neoplaziler ile ilişkili olabilir.)

24 Detaylı nörolojik muayene temeldir.
Optik diskler, göz hareketleri, motor asimetri, koordinasyon ve derin tendon refleksleri değerlendirilmeli. Kan testleri ise : Enfeksiyon şüphesi varsa tam kan sayımı ve rutin kan biyokimyası istenebilir.

25 Akut Şiddetli Baş Ağrısı
Travma Hikayesi Kontrastsız BT ş İntrakranial Kanama Subdural Hematom

26 Akut Şiddetli Baş Ağrısı Anormal Nörolojik Bulgular
Ateş MRG/BT HAYIR EVET

27 MRG/BT Lomber Ponksiyon Pozitif Menenjit Diğer Tümör Enfeksiyon
Negatif Pozitif Menenjit Diğer Tümör Enfeksiyon Tüberküloz Nörosistosarkozis Abse Astrositom Medullablastom Hidrosefali Şant disfsiyonu Spontan İK kanama

28 Anormal Nörolojik Bulgular
Ateş MRG/BT HAYIR EVET

29 Ateş EVET HAYIR Meningeal Bulgular Hikayeyi Gözden Geçir Migren
Hipertansiyon Stres Baş Ağrısı Konversiyon LP (+) (-) Sinüzit Farenjit Otit Viral enfeksiyon Menenjit

30 ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR
Büyüme parametleri Vücüt ağırlığı <3p, >95 p Kronik hastalık/Obesite, Psödotümör serebri Vital bulgular Vücüt ısısı >38.5 C˚ Enfeksiyon; inflamasyon Kan basıncı >95 p Hipertansiyon; Feokromastoma Extremitelerde nabızların eşit alınmaması Aort koarktasyonu Baş çevresinde anormal büyüme Artmış intrakraniyal basınç V-P şant disfonksiyonu; tümör; travma, infeksiyon Genel durum Anormal bilişsel, emosyonel durum Depresyon anksiyete, ailevi problemler

31 ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR
Cilt Ciltte zedelenme Travma Nörökutanöz işaretler Nörofibromatozis, Tüberoskleroz Baş-Boyun Kraniyal kemiklerde asimetri, çökme, stürlerin üst üste binmesi Artmış intrakraniyal basınç, infeksiyon travma, tümör, VP shunt disfonksiyonu Temporal karotis arterde üfürüm duyulması Arterial venöz malformasyon Frontal-maksiller sinüsler üzerinde hassasiyet Sinüzit Asimetrik, gözle görülebilir büyüklükte tiroid bezi Tiromegali

32 ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR
GÖZLER Bulanık görme Basiller arter migreni, artmış intrakraniyal basınç, görme keskinliğinde azalma Pupil şeklinde, çapında ve/veya ışık refleksinde anormalik Entoksikasyon, İntrakranial kanama, Papil ödem Psödotümör serebri; KİBAS nedenleri Nistagmus, göz hareketlerinin bazı yönlere kısıtlanması 3, kraniyal sinirlere bası

33 ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR
Çene / ağız Temporomandibuler eklem hareketlerinde kısıtlılık, hassasiyet Yansıyan ağrı Çürük diş, abse Kulaklar Otore, tragusda hassasiyet dış kulak kanalında ödem Otitis externa Mat, retrakte timpanik membran Effüzyonlu kronik otitmedia, koleastotoma Servikal spine Vertebralarda dikey hareket kısıtlılığı Meninjit, subaraknoid kanama Vertebralarda yanlara hareket kısıtlılığı Posteriyor fossa anormallikleri ve yumuşak doku problemleri

34 ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR
Nörolojik sistem Pozitif Kerning / Brudzinski belirtisi Menenjit Ense sertliği Menenjit intrakraniyal hemoraji Şuur ve mental durumda değişiklik; Kraniyal sinir ve DTR lerde anormallik, ataksi, motor ve duyusal asimetri KİBAS nedenleri, Yüksek evreli tümör şüphesi

35 Anormal nörölojik bulguların eşlik etmesi
Baş ağrısı ile acil servise başvuran çocukta radyolojik inceleme endikasyonları Anormal nörölojik bulguların eşlik etmesi (papil ödem, kraniyal sinir ve motor anormallikler) Sabah erken dönemde başlayan ve/veya uykudan uyandıran baş ağrısı Konfüzyon, oryantasyon bozukluğu epizotları gibi KİBAS bulgularının eşlik etmesi Ventrikülo-peritoneal şant varlığı Yakın zamanda travma öyküsü 3 yaş altında olma Baş ağrısından dolayı anne-babada aşırı tedirginlik

36 PRİMER TEKRARLAYAN BAŞ AĞRILARI
Baş ağrıları primer ve sekonder olmak üzere de gruplandırılır Sekonder baş ağrısında altta yatan bir patoloji (sinüzit, tümör, hidrosefali, VP şant disfonksiyonu) mevcuttur. Primer baş ağrıları ise allta yatan organik patoloji olmaksızın tekrarlama özelliği olan ağrılardır. Çocuklarda en sık görülen primer tekrarlayan baş ağrıları:

37 Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması [International Classification of Headache Disorders-ICHD-II] (2004) 1.MİGREN 1.1. Aurasız Migren 1.2. Auralı Migren 1.2.1 Özgün Auralı Migren 1.2.2 Özgün Auralı, Migrene Benzemeyen Baş Ağrısı 1.2.3 Baş Ağrısız Özgün Aura 1.2.4 Ailesel Hemiplejik Migren (AHM) 1.2.5 Sporadik Hemiplejik Migren 1.2.6 Baziler Migren

38 1.1. Aurasız Migren (Yaygın Migren, Hemikraniya Simpleks)
Tanımı: ICD-II’ye göre ataklar şeklinde ortaya çıkan, 4-72 saat (erken çocuklukta 1-48 saat) süren, genellikle tek taraflı, zonklayıcı, orta veya şiddetli, günlük bedensel hareketlerle artış gösteren, fotofobi ve/ veya fonofobi yada bulantı ve/veya kusmanın eşlik ettiği tekrarlayıcı bir baş ağrısı hastalığıdır.

39 Tanı Ölçütleri: (aşağıda “ * ” ile işaretlenen noktalar çocukluk çağı migren tanısının erişkinlerden farklı olan yanlarını göstermektedir.) A. B-D ölçütlerine uyan en az 5 atak varlığı B saat süren baş ağrısı atakları (tedavi edilmiş olsun ya da olmasın) (*erken çocukluk döneminde 1-72 saat süren baş ağrısı atakları, 15 yaş üstü çocuklarda süre için erişkindeki gibi saat geçerli) C. Baş ağrısı atakları aşağıdaki özelliklerden en az ikisini taşımalıdır: 1. Tek taraflı (* tek taraflı veya iki taraflı frontotemporal yerleşim) 2. Zonklayıcı özellikte 3. Orta ya da ağır şiddetli 4. Günlük bedensel hareketlerle şiddetlenme (yürümek, merdiven çıkmak gibi) D. Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az birisi bulunmalıdır: (* bu durum, çocuğun ifadesi şart olmaksızın, davranışlarından da anlaşılabilir) 1. Bulantı ve /veya kusma 2. Fotofobi ve fonofobi E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı

40 Auralı Migren (Klasik Migren, Oftalmik, Hemiparestezik Migren)
Tanımı: Klasik migren yerine kabul edilmiş auralı migren tanısı için, geri dönüşümlü fokal nörolojik belirtilerin, 5-20 dakikadan fazla ve 60 dakikadan az sürdüğü, tekrarlayıcı ataklarla karakterize baş ağrısı hastalığıdır. Aura belirtilerini genellikle aurasız migren tipi baş ağrısı izler.

41 Auralı Migren Tanı Ölçütleri A. B ölçütlerini dolduran en az 2 atak olmalı B. Aşağıda belirtilen 4 özellikten en az 3 tanesi olmalı: 1. Bir ya da daha fazla sayıda, tümüyle geri dönüşümlü olan ve fokal serebral kortikal ve/veya beyin sapı fonksiyon bozukluğuna işaret eden aura belirtilerinin olması 2. Dört dakikadan daha uzun sürede yavaş yavaş gelişen en az bir aura belirtisi ya da 2 veya daha fazla sayıda birbiri ardı sıra gelişen belirtiler 3. Aura belirtileri 60 dakikadan uzun sürmemeli 4. Baş ağrısı, aurayı takiben 60 dakika içinde gelişmeli (baş ağrısı aura olmadan önce veya aura ile birlikte başlamış olabilir) C. Organik hastalık işareti olmamalı

42 Özgün Auralı Migren Tanımı: Özgül aura, görsel ve/veya duyusal ve/veya konuşma ile ilgili belirtilerden oluşur. Tanı Ölçütleri A. B-D ölçütlerini tamamen dolduran en az iki atak olmalı B. Kas gücü kaybı olmaksızın aura aşağıdaki özelliklerden en az birini taşımalı: 1. Tamamen geri dönüşümlü pozitif belirtileri (ışık titremeleri, noktalar ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (görme kaybı) içeren görsel belirtiler 2. Tamamen geri dönüşümlü pozitif özellikleri (toplu iğne ve iğne) ve/veya negatif özellikleri (uyuşukluk) kapsayan duyusal belirtiler 3. Tamamen geri dönüşümlü (disfazik) konuşma bozukluğu

43 Özgün Auralı Migren C. Aşağıdakilerden en az iki tanesi olmalı:
1. Homonim görsel belirtiler ve/veya tek yanlı duyusal belirtiler 2. Beş dakika veya daha fazla sürede gelişen en az bir aura belirtisi ve/veya daha fazla sürede ard arda gelişen farklı aura belirtileri 3. Her belirti 5-60 dakika sürmeli D. Aura sırasında veya aurayı izleyen 60 dakika içinde aurasız migren için olan tüm B- D ölçütlerini taşıyan baş ağrısı E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı

44 2. Epizodik Gerilim Tipi Baş Ağrıları (EGBA )
Tanım: Dakikalar-günler süren baş ağrısı atakları vardır. Ağrı iki taraflı, basınç ya da sıkıştırıcı vasıflı ve hafif-orta şiddetlidir. Günlük bedensel hareketlerle şiddetlenmez. Bulantı yoktur, fotofobi ya da fonofobi olabilir. GBA en sık görülen baş ağrısı tipidir. GBA gerek sıklık, gerekse şiddet bakımından çok değişkenlik göstermekte; nadir ve kısa baş ağrısı ataklarından, sık ve genellikle sürekli olan kısıtlayıcı baş ağrıları şeklinde de karşımıza çıkabilmektedir.

45 2. GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRILARI
Sık Olmayan Epizodik Gerilim Tipi Baş Ağrıları (EGBA) Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili Sık Olmayan EGBA Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın Sık Olmayan EGBA Sık EGBA Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili Sık EGBA Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın Sık EGBA

46 2. 3. Süreğen Gerilim Tipi Baş Ağrısı (SGBA) 2. 3
2.3. Süreğen Gerilim Tipi Baş Ağrısı (SGBA) Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili SGBA Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın SGBA 2.4. Olası Gerilim Baş Ağrısı Olası Sık Olmayan Epizodik GBA Olası Sık Olan Epizodik GBA Olası Süreğen GBA

47 Sık Olmayan Epizodik GBA
Tanı Ölçütleri A. B-D’ yi tam karşılayan ayda 1 günden az (<12 gün/yıl) olan en az 10 atak B. Baş ağrısı 30 dk- 7 günde sonlanacak C. Aşağıdakilerden en az 2 tanesinin olması: 1. İki taraflı yerleşim 2. Basınç/sıkıştırıcı vasıflı 3. Hafif-orta şiddetli 4. Günlük bedensel hareketlerle kötüleşmez D. Aşağıdakilerden 2’ sinin olması 1. Bulantı ya da kusmanın olmaması 2. Fotofobi ya da fonofobinin olması E. Başka bir organik bozuklukla ilişkili olmamalı

48 OLGU SUNUMU-1 15 yaşında kız hasta 2 yıldır olan baş ağrısı şikâyeti ile başvurdu. Baş ağrısı haftada 4 kez orta-şiddette, zonklayıcı karakterde, 1- 3 saat süren, genellikle öğleden sonra olan, bedensel aktivite, uykusuzluk ile artan, istirahat ile azalan, ağrı sırasında ışıktan rahatsızlık (+), sesden rahatsızlık(+), mide bulantısı (+), kusma (-), baş dönmesi (+) ve zaman zamanda baş ağrısı öncesinde gözlerde ışık çakması, bulanık görme şikâyeti oluyormuş. Ayrıca, ailede benzer başağrısı öyküsü mevcutmuş.

49 Fizik muayenede: TA:110-70 mmHg, göz dibi muayenesi normal, nörolojik defisit yok
EEG: Hemisfer arka yarılarında zemin ritminde yavaşlama mevcut KR MR normal Tanı:Auralı migren Tedavi:Sibelium Capsül 1 x 2 akşam

50 Olgu-2 12 yaş kız hasta son 1 aydır aralıklı baş ağrısı, kusma, ara ara çift görme şikayetleri ile getirildi (baş ağrısı kusma ile azalıyormuş). Fizik muayenesinde: VA: 72 kg (>97p), TA:100/60 mm Hg, papil ödem dışında nörolojik muayenesi normaldi. Kranial MR:Lateral ventriküllerde basıklık

51 Göz dibi muayenesi Papil Ödem Normal göz dibi

52 Tanıya yönelik yapılan lomber ponksiyonda giriş basıncı 45 cm H2O, çıkış basıncı ise 18 cm H2O, BOS mikroskobisinde hücre yok, BOS biyokimyası normaldi.

53 TANI: PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ
Anamnezden: Baş ağrısı, bulantı, kusma, çift görme (+) Fizik muayene: Papil Ödem Radyoloji Kraniyal görüntüleme Lateral ventriküllerde basıklık TANI: PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ

54 Etiyoloji İdiyopatik Obesite Demir eksikliği anemisi
Kollojen doku hastalıkları A hiper vitaminöz D hiper ve hipovitaminöz durumları Tiroid fonksiyon bozukluğu

55 Tedavi Tanı anında tek doz 1 mg/kg/Doz furosemid İV yavaş infuzyon ile verilir. Tanı ve tedavi amaçlı boşaltıcı LP, 1.Diazomid mg/ kg/ gün, PO, 2 doz da verilir, (kan gazı, elektrolidler yakın takip edilmeli) 2.Topiramat 1mg/kg/gün PO, 2 doz da verilebilir, nefrolitiazis açısından takip edilmeli.

56 Etiyolojiye yönelik gönderilen tetkikler (Serum demir, TDBK, ferritin, sedim, ANA,TFT ve otoantikor düzeyleri, A- D vitamin düzeyleri) normal olması üzerine obesiteye bağlı PTS olabileceği düşünüldü. Tek doz furosemid 1 mg/ kg / doz İV yapıldı. Diazomid 20 mg / kg / G den 2 doz olarak başlandı. Obezite nedeni ile diyet programına alındı. Şikayetleri belirgin gerileyen hasta taburcu edildi.

57 Olgu-3 10 yaşında kız hasta 1 aydır baş dönmesi, fışkırır şekilde kusma, son günlerde sendeleyerek yürüme şikayetleri ile çocuk acil polikliniğine getirildi.

58 Fizik Muayene Şuur açık, oryante, koopere, papil ödem mevcut, ataksi (+) Kranial MR: 4.ventrikülde kitle lezyonu (Epandimom, Medullablastom) + obstrüktif hidrosefali mevcuttu. Patoloji raporu: Medüllablastom ile uyumlu biyopsi materyali Bos sitolojisi: Pleositik hücreler izlendi Class IV, BOS Tanı: Medullablastom Tedavi: Kemoterapi + radyoterapi

59 Resim1a-b:Preop KRMR görüntüsü
2 1a Resim 2 :Post operatif KRMR rezidü kitle Resim1a-b:Preop KRMR görüntüsü 1b

60 Olgu-4 14 yaş kız hasta 5 gün öncesinde başlayan burun akıntısı, boğaz ağrısı, son 2 gündür özellikle başını öne eğmekle alın bölgesinde olan ağrı şikayetiyle getirildi

61 Fizik muayenesinde Vital bulgular stabil
Orofarinx ve tonsiller hiperemik, Belirgin pürülan postnazal akıntı mevcut, Frontal ve maxiller sinüste bası ile hassasiyet mevcut Ense sertliği yok, meninks irritasyon bulgusu yok Kraniyal sinir muayenesi normaldi.

62 Laboratuvar WBC:14000 NE:%70, LYM:%25,MO:%5
PLT:480000,Hb:12,7 ,MCV:78, Radyoloji : Pansinüzit Tedavi:Amoklavin-klovulanat

63 Kayseri ili ve merkez ilçelerinde yaş arası okul çocuğunu kapsayan çalışmamızda baş ağrısı oranı % 47.5 (Kız % 52.8, Erkek: % 40.9) olarak bulundu. Primer tekrarlayan baş ağrısı 2245 (% 21) kişide saptandı. Tüm yaş gruplarında migren prevalansı % 7.2, olası migren prevalansı % 9.3, GBA prevalansı % 7.8, sınıflandırılamayan baş ağrısı % 4.6 bulundu. Her iki baş ağrısı tipi için yaş grupları arasında istatistiksel anlamlılık yoktu. (p > 0.005)

64 Her iki baş ağrısı tipinin prevalans değerlerinin yaşla birlikte arttığı yaş arasındaki çocuklarda en yüksek düzeye ulaştığı görüldü (migren prevalansı % 13.7, GBA’ da % 14.7). İki taraflı lokalizasyon kesin migrenlilerde % 60.2, GBA olanlarda %71.3 idi (p < 0,0001). Migrenli kişilerde yerleşim yeri en sık alın ve göz arkasıyken (% 32.8) GBA olanlarda alın ve şakaklar %35.2 da ağrı gözlendi. Alın ve şakaklarda ağrı yerleşimi açısından her iki grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.019).

65 Zonklayıcı baş ağrısı migrenli olgularda % 55
Zonklayıcı baş ağrısı migrenli olgularda % oraninda GBA olgularda ise %22.3 oranında görüldü ve zonklayıcı şekildeki ağrının duyarlılığı migrende % 42.4, özgüllüğü %63.8 olarak bulundu. Zonklayıcı baş ağrısı açısından migrenli ve GBA olanlar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlıydı (p< ). Şiddetli ağrının migrende; duyarlılığı %22.7, özgüllüğü %92.4 idi. Hafif-orta ağrının GBA olanlarda; duyarlılığı % özgüllüğü %24.9 idi. Şiddetli ağrının migren olanlarda GBA olanlara göre daha fazla görülmesi istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001).

66 Migrenli hastaların % 49,5 ‘inde günlük bedensel aktivite sırasında ağrıda kötüleşme gözlendi (p < 0,0001). Migrenli olgularda çevreyle ilişkili belirtiler GBA grubuna kıyasla daha sık olarak gözlendi. Işıktan rahatsızlık migrenli grupta % 63,1, GBA olanlarda ise %15,9 bulundu ve ışıktan rahatsızlığın migrenli çocuklarda sensitivitesi % 53,1, spesitivitesi % 88,8 olarak saptandı.

67 Sesden rahatsızlık migrenli grupta %88,4, GBA’lı grupta ise %84,1 oranında gözlendi ve her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlılık vardı (p<0,001). GBA’lı grupta sesden rahatsızlığın sensitivitesi % 84,1, spesitivitesi % 32,6, Migrenli çocuklarda ise sensitivite %87,2, spesivite % 76 olarak bulundu.

68 Uykusuzluk, zihinsel çalışma, televizyon izleme, bilgisayar kullanma migren ve GBA’nda ağrıyı ortaya çıkaran ortak etkenlerdi. Uykusuzluk her iki grupta da baş ağrısını en sık arttıran faktörlerdendi (migrende %56.3, GBA’sında % 49.9 (p<0,011). Soğuk veya sıcak hava, bedensel çalışma ve araç tutması migreni daha çok tetiklemekteydi. Analjezik alımı, dinlenme ile rahatlama migrene özgüydü. Migrenli ve GBA’lı olguların çoğu baş ağrısının olduğu günlerde aşırı gergindi. Ayrıca GBA olgularında beraberinde iç sıkıntısıda fazla gözlendi. Aşırı gerginlik ve iç sıkıntısı olan migren ve GBA olgularında yüksekti.

69 Migrenli çocuklarda aile öyküsü % 74,1, gerilim baş ağrılarına % 29,3 oranında gözlendi (p<0.0001). Kesin migrenli olguların %15,3’ünde aura bildirdi (ışık çakması %12,5, parlak cisim görme % 2,0, çift görme %0,8 oranında gözlendi). Aura semptomlarının genel olarak her atakta gözlenmediği ve en uzun aura süresi 20 dakika en kısa 5 dakika sürdüğü görüldü. Sadece 3 hastada birden fazla 5-10 dakika süren aura saptandı. Bu çalışmada, asgari ücret ve üzeri (730 TL) geliri olanlarda migren ve GBA baş ağrısı sıklığında artış gözlendi (sırasıyla % 70.6, % 79.5) (p<0.0001).

70 PEDİATRİK BAŞ AĞRILARINDA TEDAVİ
1.İlaç dışı koruyucu önlemler Düzenli ve yeterli süre uyumak Bilinen tetikleyicilerden uzak durmak (hipoglisemi, dehidratasyon, kafeinli yiyecekler , vs.) Nefes egzersizleri ve gevşeme teknikleri bazı çocuklarda faydalı olabilmektedir.

71 2.Çocukluk çağı migreninde akut tedavi
Grup Jenerik isim Piyasa adı Kullanım dozu NSAI Ibuprofen Naproksen sodyum Indomethazin İbufen Naprosyn Indocin 10 mg/kg 6-8 saat 2.5 mg/kg 12 saatebir 2-4 mg günde 3 kez Non spesifik ağrı kesiciler Asetaminofen (parasetamol) Minoset Calpol 10-15 mg/kg/4-6 saattebir Triptanlar Almotriptan Eletriptan Sumatriptan Zolmitriptan Axert Relpax Imitrex Zomig * Günlük 1x1tablet Sadece Axert ve Zomig nazal sprey yaş grubunda FDA onayı almıştır. Dihidroergotamin Nazal sprey Migranal Başlangıç dozu 1 puff 15 dk sonra tekrarlanabilir.

72 3.Proflaktik Tedavi Grup Jenerik isim Piyasa adı Kullanım dozu
Antidepresanlar Amitriptilin Nortriptyline Laroxyl Aventyl 5-10 mg tek doz gece başlanır. Doz arttırılabilir.max 50mg/gün Beta-blokerler Propranol Dideral >35 kg mg Kalsiyum kanal blokerleri Flunarizine sibelium 5 mg/gün ile başlanır 10 mg çıkılabilir Antikonvulzanlar Topiramat Valproik asit Topamax Depakin 0,5-1 mg/kg/gün 10mg/kg başlanıp 20 mg/kg/güne çıkılabilir Antihistaminikler Siproheptadin Spraktin mg/kg/gün PO

73 DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER