ENTROPİON Dr.Özlem TÖK.

... konulu sunumlar: "ENTROPİON Dr.Özlem TÖK."— Sunum transkripti:

1 ENTROPİON Dr.Özlem TÖK

2 Entropion; kapak kenarının ve tarsın içe doğru dönmesidir.

3 ALT KAPAK ENTROPİONU Tipleri Konjenital İnvolüsyonel Skatrisyel
Akut spastik entropion

4 Anamnez ve Muayene Anamnez Önceki operasyonlar Sistemik hastalıklar
Kullandığı ilaçlar Biomikroskopik muayene Yabancı cisim Konjonktiva muayenesi

5 A)Konjenital Entropion
Nadir Çift taraflı ve alt kapakta Kız çocuklarında sık Patogenez Alt kapak retraktörlerinin anormal insersiyosu Kenar orbiküler kas liflerinin hipertrofisi Tarsal plak yokluğu (atrofik tarsal plak)

6 Konjenital Entropion Morbiditeyi engellemek için cerrahi olarak düzeltilmeli Güvenli anestezi yaşına kadar ertelenebilir Epiblefaron ve konjenital distikiazisten ayrımı yapılmalı

7 B)İnvolüsyonel Entropion
En sık görülen tip İleri yaş Başlangıçta intermittan zamanla persistan Yabancı cisim hissi, epifora, fotofobi, konjonktivit, sekresyon

8 İnvolüsyonel Entropion Patogenez
Vertikal kapak gevşekliği Alt kapak retraktörlerinde zayıflama (retraktörlerde uzama, incelme ya da ayrılma) Horizontal kapak gevşekliği Kantal ligamanların gevşemesi Tarsta incelme ve uzama Preseptal orbiküler kasın pretarsal orbiküler kas üzerine kayması Kas yapışıklığının azalması Blefarospazm Enoftalmus sonucu arka destek kaybı

9 İnvolüsyonel Entropion Muayene
Kapsülopalpebral fasiadaki gevşemenin değerlendirilmesi Pasif vertikal göz kapağı gevşeklik artışı İnferior konjonktival forniks derinliğinde artış (normal: 11mm) Beyaz renkte infratarsal bant oluşumu Aşağı bakışta alt kapak retraksiyonunun azalması veya yokluğu

10 İnvolüsyonel Entropion Muayene
Horizantal göz kapağı gevşekliğinin değerlendirilmesi Pinch testi Snapback testi Medial ve lateral kantal tendon gevşekliği Kapak distraksiyon testi

11 Pinch testi (Bir tutam testi)
Baş ve işaret parmağı ile alt kapak orta noktasından tutulup nazikçe öne doğru çekilir. Kapak konjonktival yüzünün glob ile olan mesafesi ölçülür. Normali 3-4 mmdir. Horizontal kapak gevşekliğinde 8 mm’yi aşabilir.

12 Snapback (çekme-bırakma) testi
Horizontal kapak gevşekliği var ise göz kapağı aşağı doğru çekilip bırakıldığında normal pozisyonuna gelmesi zaman alır ya da göz kırpma hareketi sonrası ancak normal pozisyonunu alabilir.

13 Kapak distraksiyon (germe) testi
Medial ve lateral kantal tendonların durumunu belirlemek için yapılır. Medial kantal tendon için kapak horizontal planda dışa doğru çekildiğinde alt punktumun ulaştığı mesafe değerlendirilir. Lateral kantal tendon için kapak horizontal planda içe doğru çekildiğinde limbusla dış açı arasındaki mesafe değerlendirilir.

14 İnvolüsyonel Entropion Muayene
Preseptal orbikülaris kasının pretarsal orbikular kas üzerine binmesinin değerlendirilmesi --Spontan göz kırpma ve göz kapaklarının sımsıkı kapatılması --Kapak kenarında kalınlaşma Enoftalmusun değerlendirilmesi Egzoftalmometre

15 C)Skatrisyel Entropion
Kapak arka lamelinin kısalması ve distorsiyonu

16 Skatrisyel Entropion Etiyoloji
Enfeksiyonlar Trahom Kronik blefarokonjonktivit, meibomit Herpes Zoster Vernal konjonktivit Rosacea Otoimmün hastalıklar Eritema multiforme İlaç toksisitesi Benign müköz membran pemfigoid

17 Skatrisyel Entropion Etiyoloji
Fiziksel ve kimyasal yaralanmalar Alkali ve asit yanıkları Termal yanıklar Radyasyon hasarı Mekanik yaralanmalar Cerrahi iyatrojenik nedenler Enükleasyon Pitozis cerrahisi Uygun olmayan protez gözler Rekonstrüksiyon cerrahisi

18 Skatrisyel Entropion Muayene
Posterior lamel desteğinin değerlendirilmesi Tarsal plağın yüksekliği Skatrizan konjonktival hastalık varlığı

19 Skatrisyel Entropion Klinik
Klinik olarak 3 gruba ayrılır Hafif skatrisyel entropion Sadece meibomian gland açıklıkları arkaya doğru yönlenmiş Tam olmayan epidermalizasyon Sadece yukarı bakışta glob-kirpik teması

20 Skatrisyel Entropion Klinik
Orta skatrisyel entropion Tarsal plak kalınlaşmış Primer pozisyonda glob-kirpik teması Ağır skatrisyel entropion Trikiazis ve metaplastik kirpikler Konjonktival epidermalizasyon

21 D)Akut Spastik Entropion
Oküler irritasyon Blefarospazma duyarlı kişilerde

22 Ayırıcı Tanı Epiblefaron
Kirpikler globa döner, alt göz kapağı medialinde orbiküler kasta ve ciltte hipertrofi vardır ve çoğu yaşla düzelir. Trikiazis Kirpiklerin oküler yüzeye yönlenim bozukluğu Distikiyazis Meibomian bez ağızlarından çıkan kirpik sırasındaki fazlalık Göz kapağı retraksiyonu Tarsal plak yönlenimi normal

23 Tedavi Altta yatan etkene yönelik tedavi uygulanmalı
Aşırı girişim→ kapak deformitesi Yetersiz girişim → düzeltme sağlamaz Paztogenezde sorumlu faktörlerin tümünü birden düzeltebilen kombine cerrahi prosedürlerde başarı yüksek

24 Anestezi Seçimi Lokal anestezi
Hastayla ameliyat esnasında işbirliği yapılabilmesini sağlar Hasta yukarı-aşağı baktırılarak alt kapak retraktörlerinin tanınması kolaylaşır Genel anestezinin risklerinden kaçınılmış olur

25 İnvolusyonel Entropion Cerrahisi İlkeleri
Alt kapak retraktörlerinin sıkılaştırılması Alt kapağın horizontal olarak kısaltılması ve gerginleştirilmesi Hipertrofik preseptal orbiküler liflerin yukarı kaymasını engelleyecek bir bariyer oluşturulması Kombine girişimler

26 Quickert Üç Sütür Tekniği
Endikasyonlar Cerrahinin kontrendike olduğu yaşlı ve düşkün hastalar Cerrahiyi kabul etmeyen hastalar Kanama diyatezi olanlar Kooperasyonu düşük hastalar Uzun süre sırtüstü yatamayan hastalar

27 Quickert Üç Sütür Tekniği

28 Lateral Tarsal Strip En sık kullanılan kapak kısaltma ameliyatıdır
Pentagonal eksizyonda olduğu gibi kapak kenarında sütür bulunmaz Kantotomi Kantoliz Tarsal şerit oluşturulması Tarsın kısaltılması Oluşturulan şeritin periosta sütürasyonu ameliyatın aşamalarıdır

29 Lateral Tarsal Strip

30 Wies Prosedürü Sütürlerin kapak kenarını mekanik olarak dışa çevirici etkisine ek olarak, oluşan skar preseptal ve pretarsal orbiküler kas lifleri arasında bariyer oluşturur.

31 Wies Prosedürü

32 Wies Prosedürü

33 Pentagonal Rezeksiyonla Kombine Alt Kapak Retraktör Sağlamlaştırılması (Quickert Prosedürü)
Retraktör zayıflığı ile birlikte horizontal gevşeklik de bulunan olgularda uygulanır Wies prosedüründeki gibi preseptal ve pretarsal orbiküler kas lifleri arasında bariyer oluşturur Alt kapak dış 1/3 kenarından horizontal gevşeklik kadar tam kat pentagonal eksizyon yapılır Kapak kenarında çentiklenme ve trikiazis oluşmamasına dikkat edilmelidir

34 Quickert Prosedürü

35 Quickert Prosedürü

36 Retraktör Tamiri Septum açıldıktan sonra preaponevrotik yağ dokusunun altında beyaz renkte alt kapak retraktörleri ayırt edilip tars alt kenarına kapak pozisyonu gözetilerek sütüre edilir

37 Konjenital Entropion Cerrahisi
Orbikular kasın marjinal kısmının hipertrofisi, Kapak retraktörlerinin desensersiyonu Tarsın genel yokluğundan oluşabilir Amaç korneayı korumaktır

38 Tarsal Fiksasyon (Hotz Prosedürü)

39 Spastik Entropion Tedavisi
Altta yatan sebebin medikal tedavisi Kas içine botulinum toksin enjeksiyonu Kas içine dilüe alkol enjeksiyonu Kronikleşen vakalarda Quickert üç sütür tekniği

40 Skatrisyel Entropion Cerrahisi
Altta yatan hastalığa yönelik medikal tedavi Cerrahide temel ilkeler: Arka ve ön lameller arasındaki mekanik güç dengesini değiştirerek kapağın normal pozisyona gelmesini sağlamak Skar dokusunu ortadan kaldırmak Greft (mukoza, kıkırdak)

41 Tarsal Fraktür Hafif skatrisyel entropionlarda
Konjonktiva ve tarsa tüm tars uzunluğu boyunca horizontal bir insizyon yapılır 3-4 adet çift iğneli vikril sütür konjonktivadan geçilir ve kirpikli kenarın hemen altından çıkılır Kapak kenarı hafif dışa dönecek şekilde sütürler bağlanır 2 hafta sonra sütürler alınır

42 Posterior Lameller Greft
Ağır skatrisyel entropionda Sağlıksız tars ve konjonktiva rezeke edilir Arka lamelde kapağı normal duruşuna getirecek bir cep diseksiyonu yapılır Cep boyutuna uygun greft yerleştirilir

43 Greft Materyalleri Sert damak kıkırdak ve mukozası(en iyi sonuç)
Kulak kıkırdağı Burun kıkırdak ve mukozası Dudak mukozası Bulbus mukozası Saklanmış sklera Otojen tarsokonjonktival doku

44 Greft komplikasyonları
Korneal abrazyon Korneal ülser Hematom Greft nekrozu Enfeksiyon Nüks

45 ÜST KAPAK ENTROPİONU Üst kapak entropionunda patogenezde en sık rastlanan faktör, tarsokonjonktivanın kontraksiyonu ve nedbeleşmesine bağlı olarak arka lamel kısalığıdır Ciddi oküler morbidite nedenidir Trahomun endemik olduğu toplumlarda yaygındır

46 Sınıflandırma Konjenital Akkiz Trahom
Kronik blefarokonjonktivit (Stafilokoksik blefarokonjonktivit) Kimyasal yanıklar Skatrizan konjonktivitler (topikal antiglokomatöz kullanımı, herpes zoster oftalmikus, Stevens-Johnson sendromu, okuler skatrisyel pemfigoid) İyatrojenik (Fasanella-Servat prosedürünün komplikasyonu olarak) Kronik anoftalmik soket komplikasyonu

47 Klinik ve Muayene Etiyolojinin saptanması Entropion mu, trikiazis mi
Erken entropionda meibomian gland orifislerinin pozisyonu Kapak kenarı, arka lamel ve süperior forniks muayenesi Tam okuler muayene Ek patolojilerin tespiti (kapak retraksiyonu, kaş pitozu, anoftalmik soketin ve protezin durumu)

48

49 Cerrahi Tedavi Entropionun ciddiyeti Altta yatan patolojik hadise
Tars kalınlığı Posterior lamelde keratinizasyonun mevcudiyeti Kapak retraksiyonu Lagoftalmus Protez varlığı cerrahi prosedürün belirlenmesinde önemlidir

50 Konjenital Üst Kapak Entropionu
Gerçek konjenital entropion nadirdir Tars vertikal planda kısadır Oküler komplikasyonlar varsa cerrahi olarak düzeltilmelidir Horizontal tarsal kink’ten ayırıcı tanısı yapılmalıdır Cerrahi; kulak kartilaj grefti ile tars vertikal planda uzatılır

51 Akkiz Üst Kapak Entropionu Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Anterior lameller repozisyon Tarsal wedge rezeksiyon Terminal tarsal rotasyon Posterior lameller greftleme

52 Anterior Lameller Repozisyon
Hafif üst kapak entropionlarında uygulanır Kronik blefarokonjonktivit sonucu gelişen entropion olgularında uygulanabilir

53 Anterior Lameller Repozisyon+Lid Split

54 Anterior Lameller Repozisyon

55 Tarsal Wedge Rezeksiyon
Tarsın kalın olduğu hafif olgularda Trahoma bağlı erken üst kapak entropionlarında Anterior lameller repozisyona ek olarak tarsın en kalın olduğu yerden horizontal wedge rezeksiyon yapılır

56 Terminal Tarsal Rotasyon
Tarsal yüzeyde keratinizasyonun olduğu orta-ileri entropionlarda Steven-Johnson sendromunun komplikasyonu olarak gelişen üst kapak entropionunda uygulanır

57 Terminal Tarsal Rotasyon

58 Posterior Lameller Greft
Kapak retraksiyonu Ciddi semblefaron Ciddi lagoftalmus olan ciddi entropion olgularında Fasanella-Servat prosedüründe aşırı tars eksizyonu yapılmış olgularda tercih edilir Müköz membran, amnion membran, sert damak grefti, kulak kartilajı, otojen tarsokonjonktival greft kullanılabilir