Vasküler Giriş Dr. Müjdat YENİCESU Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013

... konulu sunumlar: "Vasküler Giriş Dr. Müjdat YENİCESU Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013"— Sunum transkripti:

1 Vasküler Giriş Dr. Müjdat YENİCESU Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013
Ayla San Hoca’ya teşekkürler. Sevdiğim bir başlık, Kalite ismini hatırlatması adına Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013

2 Hemodiyalizde damar yolu niçin önemlidir?
Hastaların yaşam yoludur. Diyaliz etkinliği, Mortalite, Morbidite, Hastanın tedavi uyumu, Eğitimli, deneyimli hemşire gerektirmesi, Yatak kapasitesinin doldurulması, Maliyet, Seçim, uygulama ve komplikasyonları anlamak için bilgi-deneyim/strateji gerektirir. (Belirleyici olmak,koordinatör olmak) Adequate hemodialysis depends on repeated access to the circulation through an arteriovenous fistula or graft or a central venous catheter to allow sufficient blood flow through the dialysis circuitry to remove fluid and solutes. Grşmsl DY uyglmlrnda kmplksyon deyince kanamayacak, mikrop kapmayacak, çalışacak. USRDS 2001> Hdx olglrnın hsptlzsynlarının %15-25 den DY problemleri sorumlu. USRDS 1997> DY placement and maintenance cost 700 million dlr.

3 Ulusal Damar Yolu Kullanımı Kılavuzları
Clinical practice guidelines for vascular access. AJKD, 48 (1): S176-S247, 2006. Fistula first national vascular access improvements initiative ( Hemodialysis clinical practice guidelines for the Canadian Society of Nephrology. JASN 17: S1-S27, 2006. Clinical practice guidelines vascular access for hemodialysis. UK Renal Association Final Version , 2011

4 Kronik böbrek hastaları için yaşam yoludur,
DAMAR YOLU Kronik böbrek hastaları için yaşam yoludur, Cerrahlar için fistül yapmaktır, Katater desteği veren disiplinler için kateter takmaktır, Nefrologlar için bir kültürdür. Bilgi birikimi vardır, deneyim vardır, strateji vardır. Kttr desteği veren disiplinler radyoloji ve anestezi.

5

6 Hemodiyaliz kateterlerini yerleştiren hekimlerin branşlarına göre dağılımı
TND 2011 verileri Kateter yerleştirmede, fistül açmada birbirinizden ayrılmıyorsunuz. Anstzt, Gnl Crh senden farklı takmıyor. Ayrıldığınız yer/farklılık kime ne yapılacağı konusunda/noktasında ortaya çıkıyor. Bir de komplikasyonların değerlendirilmesinde. Bu anlamda sizlere bazı önemli olgu örnekleri sunmak istiyorum.

7 The Current State of Interventional Nephrology in India
Seminars in Dialysis, 2012; 25 (2): The Current State of Interventional Nephrology in India

8 Stratejik hatalar bireysel başarılar ile örtülemez/gizlenemez.
Damar yolu kültürü kronik hemodiyaliz için sürekliliği olan bir damar yolu seçiminin (damar yolu seçiminde strateji) en önemli belirleyicisidir. Stratejik hatalar bireysel başarılar ile örtülemez/gizlenemez. Kalp yetmezliği olan bir olguya başarılı bir AVF açılması stratejik hata örneğidir. Santral venöz stenozu olan hastaya AVF açılması stratejik hatadır. Kateter yerleştirmede, fistül açmada birbirinizden ayrılmıyorsunuz. Anstzt, Gnl Crh senden farklı takmıyor. Ayrıldığınız yer/farklılık kime ne yapılacağı konusunda/noktasında ortaya çıkıyor.

9 Ön kol arteriel nabazanları çok hafif hissediliyor,
Örnek Olgu-1 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı BDT gereken bayan hasta, Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla (EF 20-25%) tedavide, Ön kol arteriel nabazanları çok hafif hissediliyor, Turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm, Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda US incelemede <5 mm Aslında hemodiyaliz için relatif kontrendikasyon mevcut. AVF şansı az, açılsa bile olgunlaşması garanti değil, bekleyecek vakit yok. Brakiale çıkamayız yetmezliği mevcut. Kısa süreli kateter infeksiyon riski yüksek, Coumadini bir kez azaltacaz. Tercih Tünelli kateter Nasıl bir damar yolu yaklaşımı önerirsiniz? Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri Tünelli bir hemodiyaliz kateteri Brakial AVF, AVG Ön kola AVG

10

11 Sol kol AVF girişimleri başarısız olan bir olguda sağ SCV tünelli hemodiyaliz kateteri uygulaması.

12 Terminoloji Tünelsiz hemodiyaliz kateteri Kısa süreli, geçici
Tünelli hemodiyaliz kateteri Uzun süreli, kalıcı

13 Örnek Olgu-2 Hemodiyaliz sırasında gelişen ciddi sağ meme ağrısı ile baş vuran bayan hasta 50 yaş, 6 yıldır hemodiyaliz tedavisinde, son 18 aydır sağ tünelli femoral kateter kullanılıyor. Üç haftadır özellikle hemodiyalizin ilk yarım saatinde başlayan ciddi sağ meme ağrısı nedeni ile hemodiyaliz sonlandırılmak zorunda kalınıyor. Meme radyolojisi; bilateral fibrokistik hastalık. Sağ memeden şüpheli lezyona biyopsi yapılıyor. Patolojik olarak anlamlı bir tanı konulamıyor. Sağ memeden tekrar biyopsi öneriliyor. Hasta başka bir hekime baş vuruyor. Damar yolu bir kültürdür.

14 Örnek Olgu-2 Hemodiyaliz sırasında gelişen ciddi sağ meme ağrısı ile baş vuran bayan hasta Daha önce yerleştirilen hemodiyaliz kateterleri nedeniyle bilateral juguler ve subklavian venlerin kullanılamadığı öğreniliyor. Yüz ve boyun bölgesi hafif ödemli olarak değerlendiriliyor. Göğüs ön duvarında hafif kollateral damar yapıları dikkati çekiyor. Hastaya Vena Cava Superior Sendromu ön tanısı ile girişimsel radyoloji aracılığı ile inceleme yaptırılıyor ve VCS daki darlık balon dilatasyonu yolu ile açılıyor ve bir stent yerleştiriliyor . Hastanın birkaç gün içerisindeki yüz ve boyun bölgesindeki şişlik geriliyor ve hastanın hemodiyaliz sırasında gelişen sağ meme ağrısı tedricen kayboluyor. Damar yolu bir kültürdür.

15 1- STENT ONCESI DSA

16 2- STENT ONCESI NATIVE

17 3- STENT SONRASI DSA

18 4- STENT SONRASI NATIVE

19

20 Nefrolojide klinik uygulamalı anatomi

21 Nefrolojide klinik uygulamalı anatomi, vena epigastrica süperficialis.

22 Koroner bypasslı olgularda damaryolu Left Internal Mammarian Artery
Bir anatomoklinik presentasyon. Nadir karşılaşılır ama hayati öneme haizdir. Left Internal Mammarian Artery

23 Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA kullanılıyor.
Örnek Olgu-3 67 yaşında erkek hasta, Dörtlü koroner bypass sonrası sağ IJV tünelli kateteri ile hemodiyalize başlatılıyor. Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA kullanılıyor. Beş ay sonra, sürekli bir damar yolu oluşturmak amacıyla sol brakiosefalik AVF oluşturuluyor. AVF operasyonu sonrasında zaman zaman substernal ağrılar gelişiyor. Hastanın antianjinal ilaçları artırılarak yakınmalar bir ölçüde önleniyor, ancak unstabil AP tanısı ile tekrar koroner anjio yapılıyor. Myokardial hipoperfüzyon tanısı ile. Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

24 Örnek Olgu-3 Subklavian arterde LIMA öncesinde ciddi darlık tespit ediliyor. LIMA içine çok az bir kan akımının olduğu gözleniyor. Darlık bölgesi stentlenince LIMA antegrad olarak kanlanıyor.

25 Örnek Olgu-3 Stent sonrası hastanın anjinal ağrıları düzeliyor ancak hemodiyaliz sırasında kısa süreli ventriküler taşikardi ataklarının geliştiği gözleniyor. Brakiosefalik AVF ün hemodiyaliz sırasında miyokardial perfüzyonu azaltarak (koroner-subklavian arter steal) bu taşikardi ataklarına neden olduğu düşünülerek brakiosefalik AVF kapatılıyor ve hasta kateterle hemodiyalize alınıyor. Bu şekilde diyaliz uygulandığında taşikardi atakları gelişmiyor. Daha sonra hastaya SAPD kateteri yerleştiriliyor. 18. ayında PD deki hasta anjinal yakınmalarının olmadığını belirtiyor. Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

26 Hemodiyaliz olguları için ideal bir damar yolu nasıl olmalıdır?
Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır. Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir. Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir. Uzun ömürlü olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalıdır. Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalı, morbidite ve mortaliteyi artırmamalıdır.

27

28 Hemodiyalizde damar yolu olarak AVF tercihi
Figure 2. Distribution of percentages of facility patients using a fistula by region in Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study II (DOPPS II). Percentages of facility fistula use were determined from access use in a prevalent cross-section of hemodialysis (HD) patients within each facility at entry. Analyses were restricted to 312 facilities reporting vascular access use at study entry for a minimum of 13 patients (median, 27 patients, with patients in 90% of facilities). Values in inset are median (25th, 75th percentile). Abbreviations: AVF, arteriovenous fistula; North Am, Canada and United States; EUR/ANZ, Belgium, France, Germany, Italy, Spain, Sweden, United Kingdom, Australia, and New Zealand. Adapted from Pisoni et al6 with permission of the National Kidney Foundation. Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access Outcomes AJKD 2010; 56:

29 Avrupa, Japonya ve ABD de damar yolu seçimi
27 34 Avustralya-Yeni Zellanda ( ) 39 AJKD 2007; 4:612-21 Türkiye AVF %88,7 %85,7 %85,4 83,4 AVG % 2,7 %3,2 2,9 2,8 TK %6,9 7,7 10,5 2005 2005 yılı kayıtları AVF oranının %39 a kateter oranının %27 e çıktığını gösteriyor. Fistulas appear to be increasing in prevalence in the United States [64,65], with 39, 34, and 27 percent of prevalent patients in 2005 being dialyzed via a fistula, graft, and catheter, respectively [65].  2005 Annual Report: ESRD clinical performance measures project. Am J Kidney Dis Suppl 2006; 48:S27. DOPPS Kidney Int 61: ,2002 Hemodiyaliz olgularında damar yolu olarak AVF >%50 olmalıdır. DOQI-1997 TND Verileri 2005,2006, 2008, 2011

30 Damar Yolu Tercihleri Figure 3. Trends in vascular access use in the United States and Italy: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Vascular access use is shown for the United States and Italy based on a prevalent cross-section of patients participating in DOPPS I ( ), DOPPS II ( ), and DOPPS III ( ). Abbreviations: AVF, arteriovenous fistula; AVG, arteriovenous graft. Data source: Ethier et al.21 Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access Outcomes AJKD 2010; 56:

31 Kronik hemodiyaliz olgularımızın DY dağılımı
TND 2011 verileri

32 Türk hekimleri kronik hemodiyaliz olgularımızda %80 in üzerindeki AVF oranlarıyla «Bilimsel Tasarruf Anlayışının» en güzel örneğini vermektedir. Hastalarımızın çok şanslı olduklarını söylemek yanlış olmaz.

33 2011 yılında hemodiyalize yeni başlayan olgularımızın DY dağılımı
TND 2011 verileri

34 Seminars in Dialysis, 2010; 23(1): 6-10

35 Seminars in Dialysis, 2010; 23(1): 6-10

36 Radiology, June 2000;215: Hemodialysis catheter placement and management

37 Örnek Olgu-4 Diabetik, 69 yaşında bayan hasta yaklaşık 7 aydır hemodiyaliz kateteri ile haftada 3 seans hemodiyalize alınıyor. Son iki seansta 250 ml/dk nın üzerine çıkarılamayan kan akım hızı arter ve ven girişlerinin yerinin değiştirilmesi ile 400 ml/dk a ayarlanıyor. Bu şekilde gerçekleştirilen diyaliz ile ilgili olarak aşağıdaki açıklamalardan doğru olanı seçiniz? Resirkülasyon artar, üre klirensi azalır, diyaliz etkinliğinde artış olmaz. Resirkülasyon değişmez, üre klirensi artar , diyaliz etkinliği artar. Resirkülasyon artar, üre klirensi değişmez , diyaliz etkinliği azalır. Hem resirkülasyon hem üre klirensi artar. Sonuç diyaliz etkinliğinin de artması şeklinde gerçekleşir. Hdx salonlarında çok sık baş vurulan bir uygulama olarak arter ven giriş yollarının değiştirilmesi!

38 RC. Carson, M. Kiaii, JM. MacRae
Urea Clearance in Dysfunctional Catheters Is Improved by Reversing the Line Position Despite Increased Access Recirculation RC. Carson, M. Kiaii, JM. MacRae ajkd 45: , 2005 Amaç: Hem fonksiyonel hem disfonksiyonel kateterlerde normal ve ters bağlamanın farklı kan akım hızlarında resirkülasyon ve üre klirensi üzerindeki etkisini ortaya koymak. London, Western Ontario University and Canada, Vancouver British Coloumbia University

39 Kateter kullanımında düz ve ters bağlama sırasında resirkülasyon
Normal/Düz bağlantı Ters bağlantı Fnksiyone kateterlerde düz bağlarsan %5, ters bağlarsan %13 (%18-24) resirkülasyon oluyor.

40

41 ajkd 45: , 2005 Kanada, Vancouver, British Columbia ve Londra Batı Ontario Ünv den Dr Carson ve arkdşlr ortakçalışma.

42 ajkd 45: , 2005

43 ajkd 45: , 2005

44 Örnek Olgu-4 Diabetik, 69 yaşında bayan hasta yaklaşık 7 aydır hemodiyaliz kateteri ile haftada 3 seans hemodiyalize alınıyor. Son iki seansta 250 ml/dk nın üzerine çıkarılamayan kan akım hızı arter ve ven girişlerinin yerinin değiştirilmesi ile 400 ml/dk a ayarlanıyor. Bu şekilde gerçekleştirilen diyaliz ile ilgili olarak aşağıdaki açıklamalardan doğru olanı seçiniz? Resirkülasyon artar, üre klirensi azalır, diyaliz etkinliğinde artış olmaz. Resirkülasyon değişmez, üre klirensi artar , diyaliz etkinliği artar. Resirkülasyon artar, üre klirensi değişmez , diyaliz etkinliği azalır. Hem resirkülasyon hem üre klirensi artar. Sonuç diyaliz etkinliğinin de artması şeklinde gerçekleşir. Hdx salonlarında çok sık baş vurulan bir uygulama olarak arter ven giriş yollarının değiştirilmesi!

45 2011 yılında yerleştirilen tünelsiz hemodiyaliz kateterlerinin dağılımı
TND 2011 verileri Süperior vena cava Tünelli kttr yerleştirilmesi. Açık krdiak op.

46 Vasküler anatomiyi bilmek gerekiyor.

47 IJV knlsyn düz bir hatta gerçekleşiyor gibi görünmesine rağmen malpozisyon oranı % 2-2,5 arasında değişir.

48 Figure 2. Diagram showing the central veins where catheter malpositioning occurs.
Abbreviations: A, azygos vein; AJ, anterior jugular vein; BC, brachiocephalic vein; EJ, external jugular vein; I, intervertebral vein; IJ, internal jugular vein; IT, internal thoracic vein; S, subclavian vein; SVC, superior vena cava.

49 SCV>Sağ brakiosefalik venden sol brakiosefalik vene geçiş var.

50 Kttr ucu orta hattın sağına geçmiş
Kttr ucu orta hattın sağına geçmiş. Trakeobronşial bileşkeye uyan bölgede açılanma mevcut. Kateter ucu Azygos ven içerisinde. Kinkleşme Azygos venin SVC a açılış yerinde mg.

51

52 Prevention of Dialysis Catheter Malfunction with rTPA
NEJM, 2011;364: 225 olgu, 115 ine haftada 3 kez 5000 U/ml olacak şekilde heparin, 110 kişiye her lümene 1mg rTPA hafta ortası bir kez bırakılıyor. Kttr malfonksiyonu hprn grbda % 34,8, rtPA grbd %20, infeksiyon oranı %13 vs %4,5.

53 In conclusion, sodium citrate 4% does not appear
to be inferior in efficacy to heparin U/ml for the maintenance of long-term interdialytic patency of central venous haemodialysis catheters. Furthermore, sodium citrate 4% offers several potential clinical advantages over concentrated heparin. Use of citrate avoids patient exposure to the risks of systemic heparinization and associated bleeding complications, improves reliability of reported INR assays and is significantly more cost efficient from a pharmaco-economic perspective.

54 Sodium citrate 4% locking solution for central venous dialysis catheters—an effective, more cost-efficient alternative to heparin Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 471–476

55 Antibiotic Catheter Locks in the Treatment of Tunneled
Hemodialysis Catheter-Related Blood Stream Infection Seminars in Dialysis, 2013; 26(2): 223–226 39 olgu,18 ay, 46 CRB tanısı, 16 (%35) Gr +; 22 (% 48) Gr -; 8 (%22) polymicrobial, 19 olguda (% 41) kateterin çekilmesi gerekiyor. 27/46 (% 59) da antibiyotik tedavisi başarılı. Başarı hem Gr + hem Gr – infeksiyonlarda benzer (% 63 vs % 62) Etken MRSA, pseudomonas ise kateter çekiliyor.

56 Antibiotic Catheter Locks in the Treatment of Tunneled
Hemodialysis Catheter-Related Blood Stream Infection Amikacin 25 mg ⁄ ml Amphotericin B 2.5 mg ⁄ ml Cefazolin 5 mg ⁄ ml With heparin 2500 U⁄ ml Without heparin Cefazolin 5 mg ⁄ ml plus gentamicin 1 mg ⁄ ml Ceftazidime 5 mg ⁄ ml Gentamicin 1 mg ⁄ ml With heparin 2500 units ⁄ ml Gentamicin 1 mg ⁄ ml plus Vancomycin 2.5 mg ⁄ ml Vancomycin 2.5 mg ⁄ ml

57 Damar yolu oluşturulmasının izleyen dönemde antiagregan tedavi; AVF, AVG ve kateterlerde trombüs gelişimini (damar yolu kaybını) önler mi? DY Cerrahların bir sözü var; Hiçbir ilaç cerrahın ayıbını (beceriksizliğini) örtmez.

58 Graft trombozunu önlemede antiagregan tedavi
Kidney International, 1994; 45: 1477—1483 (Prospektif, randomize ve çift kör) Anti-platelet therapy in graft thrombosis: Results of a prospective, randomized, double-blind study RAJANNA SREEDHARA, JONATHAN HIMMELFARB, J. MICHAEL LAZARUS, and RAYMOND M. HAKIM Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee; Maine Medical Center, Portland, Maine; and Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, USA

59 Antiplatelet Therapy to Prevent Hemodialysis Vascular Access Failure: Systematic Review and Meta-analysis AJKD, 2013; 61(1): Snç1/ AT (antiagregan tx/aspirin, clopidogrel, ticlopidin)- trombüs oluşumunu önler mi?>Yeni oluşturulmuş AVF olglrda, 6 çalışma, 1242 hasta, RR 0,49/ bu dmk oluyorki % 51 oranında önleyici, neredeyse yarısı trombüs gelişiminden kurtarıyor. Hele erken 8 haftalık dönemde AVF lerde bu etkinin daha belirgin olduğunu görüyoruz. RR 0,43/yani % 57 oranında trombüs gelişimi önleniyor. AVF deki bu etki AVG lerde yok. AVG de 3 yıl sağ kalım oranı % Kaybın başlıca nedeni neointimal hiperplasi Snç 2/AT AVF ve AVG matürasyonu üzerinde etkili bulunmuyor.

60 JAMA 2008, 299(18): Effect of clopidogrel on early failure of AVFs for hemodialysis.: a RCT. Dember LM et al. NEJM 1979, 301(11): Prevention of thrombosis in patients on hemodialysis by low-dose aspirin. JASN 2003, 14(9): RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. Kaufman JS et all. KI 1994, 45(5): Anti-platelet therapy in graft thrombosis: results of prospective , randomized, double-blind study. Sreedhara R et all. JAMA 2012, 307 (17): Effect of fish oil supplementation on graft patency and cardiovascular events among patients with new synthetic arteriovenous hemodialysis grafts:a RCT. Dember ın çlşms clopidogrel in yeni oluşturulan AVF lerde trombüs oluşumunu önlemek bakımından etkili olduğunun anlaşılması, fistül matürasyonu üzerindeki etkisini göstermek üzerede daha fazla beklenilmemesinin hesaplanması üzerine erken sonlandırılıyor.

61 Sonuç; AVF oluşturulmasını izleyerek tekli antiagregan tedavi kullanımı fistül trombüs gelişimini önlemede etkilidir. JAMA 2008, 299(18): Effect of clopidogrel on early failure of AVFs for hemodialysis.: a RCT. Dember LM et al. AVG lerde bu olumlu etki gösterilememiştir. AVF ve AVG matürasyonu üzerindeki etki belirsizdir. Majör ve minör kanama üzerindeki etkiler de belirsizdir. JASN 2003, 14(9): RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. Kaufman JS et all. NEJM 2009, 360(21): Effect of dipyridamole plus aspirin on hemodialysis graft patency.

62 Cumulative incidence of first bleeding events.
RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis JASN, 2003, 14(9): / Kaufman JS et all The study was a randomized, double-blind trial conducted at 30 hemodialysis units at Veterans Affairs medical centers. Participants undergoing hemodialysis with a polytetrafluoroethylene graft in the arm were randomized to receive either double placebos or aspirin (325 mg) and clopidogrel (75 mg) daily. Participants were to be monitored while receiving study medications for a minimum of 2 yr. The study was stopped after randomization of 200 participants, as recommended by the Data Safety and Monitoring Board because of a significantly increased risk of bleeding among the participants receiving aspirin and clopidogrel therapy. The cumulative incidence of bleeding events was significantly greater for those participants, compared with participants receiving placebos [hazard ratio, 1.98; 95% conffidence interval (CI), 1.19 to 3.28; P ]. Twenty-three participants in the placebo group and 44 participants in the active treatment group experienced a bleeding event (P 0.006). There was no significant benefit of active treatment in the prevention of thrombosis (hazard ratio, 0.81; 95% CI, 0.47 to 1.40; P 0.45), although there was a trend toward a benefit among participants who had not experienced previous graft thrombosis (hazard ratio, 0.52; 95% CI, 0.22 to 1.26; P 0.14). In the hemodialysis population, therapy with aspirin and clopidogrel was associated with a significantly increased risk of bleeding and probably would not result in a reduced frequency of graft thrombosis. Cumulative incidence of first bleeding events. The incidence was significantly (P = 0.007) greater for the aspirin/clopidogrel-treated group [hazard ratio, 1.98; 95% confidence interval (CI), 1.19 to 3.28].

63 Effect of Dipyridamole plus Aspirin on Hemodialysis Graft Patency
N Engl J Med 2009; 360: Figure 2. Kaplan–Meier Estimates of the Cumulative Incidence of Loss of Primary Unassisted Graft Patency, According to Study Group.The median duration of patency was 5.8 months (95% confidence interval [CI], 4.3 to 7.1) in the extended-release dipyridamole (ERDP)–aspirin group and 4.3 months (95% CI, 3.6 to 5.4) in the placebo group.

64 SDBY tedavileri hakkında hasta farkındalığı
Kidney International, 2008; 74: 1178–1184 Perceived knowledge among patients cared for by nephrologists about chronic kidney disease and end-stage renal disease therapies Fredric O. Finkelstein1, Kenneth Story2, Catherine Firanek2, Paul Barre3, Tomoko Takano3, Steven Soroka4, Salim Mujais5, Kathleen Rodd6 and David Mendelssohn7 1Hospital of St. Raphael, Yale University, New Haven, Connecticut, USA; 2Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, Illinois, USA; 3McGill University, Montreal, Quebec, Canada; 4Queen Elizabeth II Hospital, Halifax, Nova Scotia, Canada; 5Astellas Pharma US, Deerfield, Illinois, USA; 6New Haven CAPD, New Haven, Connecticut, USA and 7Humber Regional Hospital, Toronto, Ontario, Canada Dikkat! Denekler nefrolog izlemindeki olgulardan seçilmiştir.

65 Hemodiyaliz Damar Yolu Eğitimi
Seminars in Dialysis, 2013; 26 (2): 148–153 Multidisipliner yaklaşım Unidisipliner yaklaşım AMAÇ Hastaya özgü en uygun damar yolunun oluşturulması ve idamesi EĞİTİM Hasta ve ailesinin damar yolu eğitimi Hekimlerin eğitimi Hemşirelerin eğitimi DY Cerrahların bir sözü var; Hiçbir ilaç cerrahın ayıbını (beceriksizliğini) örtmez.

66 Hasta ve ailenin hemodiyaliz damar yolu eğitimi
Prediyaliz Damar yolunun işlevi ve önemini kavramasını sağlar. AV F/AVG tercihini artırır. Damarların korunmasını sağlar. DY sağ kalımını artırır. Anksieteyi azaltır. Tedaviye uyumu artırır. Zamanında damar yolu oluşturulmasına katkıda bulunur. Maliyeti azaltır Diyaliz Damar yolu bakımının, dikkate değer olduğunu anlatır. Komplikasyonların erken tanınmasını sağlar. Kullanımda hemşire uyumunu artırır.

67 b. Hasta yaşının >50 olması
Örnek Olgu-4 Yeni oluşturulan hemodiyaliz amaçlı bir AVF ün erken dönemde yetersizliğini belirleyen en önemli etken aşağıdaki seçeneklerden hangisidr? a. Cerrahın deneyimi b. Hasta yaşının >50 olması c. Geçmişte de yetersiz bir damar yolu hikayesinin varlığı d. Hastanın cinsiyeti e. Hastanın sosyoekonomik durumu Cerrahi eğitimin önemi adına bir test sorusu ile başlayalım. Fassiadis N: Does the surgeon’s experience impact on radiocephalic fistula patency rates? Semin Dial 20: , 2007. Saran R: Enhanced training in vascular access creation predicts arteriovenous fistula placement and patency in hemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Ann Surg 247: , 2008.

68 DY cerrahi eğitiminin AVF sağ kalımı ile ilişkisi
Figure 4. Time to primary fistula (arteriovenous fistula [AVF]) failure in hemodialysis patients for tertiles of the number of AVFs created by the facility’s primary surgeon during surgical training. Model accounted for facility clustering effects and was adjusted for age, sex, black (vs other) race, 14 comorbid conditions, body mass index, time with end-stage renal disease, prior catheter use, and country. Primary failure reflects the first intervention to salvage an access. The relative risk of fistula failure for those placed by surgeons who had created at least 25 fistulas during training versus those placed by surgeons who had created fewer than 25 fistulas during training was 0.66 (P ). Adapted from Saran et al26 with permission of Wolters Kluwer Health. Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access Outcomes AJKD 2010; 56:

69 Zamanında ve başarılı AVF oluşturmanın engelleri
Hasta kaynaklı Eğitimsizlik. Hastalığı kabullenmemek, inkar etmek. Hekim kaynaklı Nefroloğa yönlendirmede gecikme Nefrolog bekleme sürelerinin uzun olması Diğer hekim randevu sürelerinin uzun olması Ameliyat bekleme sürelerinin uzun olması Eğitimsizlik Hastane kaynaklı Formal prosedürlerin yerleşik olmaması Bu işleme yönelik kolaylaştırıcı yaklaşımların olmaması AJKD, 2011; 57(6): Barriers to Timely Arteriovenous Fistula Creation: A Study of Providers and Patients.

70 AVF ne zaman kanüle edilmelidir?
14 günden önce kanülasyon fistül yetersizliğinin 2,1 kat artmasıyla birlikte bulunmuştur. günler arası kanülasyon ile günler arasında kanülasyon fistül yetersizliği bakımından farka neden olmamıştır. KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

71 AVF ne zaman kanüle edilmelidir?
Erken kanülasyon (<14 gün) AVF kullanım süresini kısaltır. KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

72 AVF ile hemodiyalize başlayan olgularda kullanılan kan akım hızları
KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

73 AVF/AVG de kanülasyon yönü
From Zbylut J. Twardowski, MD, PhD Woodson RD, Shapiro RS. “Antegrade vs retrograde cannulation” Dial Transplant 1974, 3(2):29

74 Alan ponksiyon-Düğme iliği
Buttonhole, constant site, Twardowski Z: Different sites versus constant sites of needle insertion into arteriovenous fistulas for treatment of repeated dialysis. Dial Transplant 8:978–980, Silva GDST, Silva RAd, Nicolino AM, Pavanetti LC, Alasmar VL,

75 Hemodiyaliz amaçlı sürekli bir damar yolu oluşturulmasında başarı hemodiyalizci nefrolog ile damar yolunu oluşturacak hekim arasında diyaloğu gerektirir.

76

77