AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ( ARA).

... konulu sunumlar: "AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ( ARA)."— Sunum transkripti:

1 AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ( ARA)

2 Akut Romatizmal Ateş Grup A streptokok (GAS) infeksiyonuna karşı otoimmün bir yanıt Akut hastalık: morbidite ve mortalite Kronik hastalık: Romatizmal kalp hastalığı (RKH) Gelişmemiş ülkelerde ciddi bir halk sağlığı sorunu

3 ARA eklemleri , kalbi ,daha az sıklıkla deri, deri altı dokuyu, MSS ve seröz yüzeyleri tutabilen multisistemik bir hastalıktır. İlk hecmeyi geçiren kişi yetersiz tedavi almış ise proflaksi de verilmemişse tekrar boğ. enf. İle tekrarlama olasılığı %16-%50 civarındadır. Deri yolu ve farinks dışı enfeksiyonlarda da ARA bildirimi olmuştur.

4 Epidemiyoloji DSÖ; 15.6 milyon kişide RKH
Yılda kişi ARA ya da RKH nedeniyle ölmekte Yaygınlık (prevalans): 5-15 yaş arası Sahra-altı Afrika 5.7/1000 Avustralya ve Yeni Zelanda (yerli nüfus) 3.5/1000 Güney Asya 2.2/1000 Gelişmiş ülkeler 0.5/1000

5 Epidemiyoloji En sık 5-15 yaş arasında
5 yaş altı ve 35 yaş üzeri nadir <2 yaş hiç bildirilmemiş Ergenlik ve genç erişkinlik döneminde tekrarlayıcı olabiliyor Her iki cinste eşit sıklıkta görülüyor RKH; genellikle tekrarlayan ataklar nedeniyle gelişir tek atak da RKH gelişimi için yeterli olabilir

6 Patogenez: Mikroorganizma
Grup A streptokokların bazı suşları daha çok ARA’ya neden oluyor M serotipleri

7 Patogenez: Konakçı Kalıtsal HLA (?) B hücresi alloantijenleri
Kalp, iskelet ve düz kas hücreleriyle çapraz reaksiyona girer

8 Patogenez: İnfeksiyon
?

9 Patogenez Çevresel faktörler,
Duyarlı konak Özgül virülans etkenlerini taşıyan GAS ile infeksiyon Yineleyen GAS infeksiyonları İmmün yanıtın hazırlanması GAS antijenleri ve konakçı dokuları arasındaki moleküler benzerlik Genetik olarak belirlenen konakçı faktörleri İlk ARA episodu T-hücre aracılı abartılı immün yanıt Yineleyen infeksiyonlar ve kalp kapağındaki infalamatuvar yanıtın sürmesi Yineleyen ARA episodları RKH ARA ve RKH patogenezi Lancet 2005

10 Patogenez: İmmün yanıt
Otoimmün yanıt Patojen ve konakçı dokuları üzerindeki epitopların moleküler benzerliği Streptokokal M proteiniyle miyosin arasındaki benzerlik (Romatizmal kardit)

11 Patogenez ARA akut döneminde sinoviyal infiltrasyon ve seroz effüzyon vardır. Ancak eklem yüzeylerinde erozyon ve pannus oluşumu gözlenmez. ARA pankardit kalbin üç tabakasının tutulumudur. Ençok mitral kapak tutulur. Romatizmal kardit sekel bırakabilir. MSS’de sellüler dejenerasyon ve hyalinizasyon görülebilir.

12 Patogenez Romatizmal endokarditin en karekteristik lezyonu, posterior mitral kapagının üzerinde atriumdaki kalınlaşmış doku alanıdır. (MC Callum plakları). Miyakarditin göstergesi Achoff nodülleridir.

13 Güncellenmiş Modifiye Jones kriterleri
Majör kriterler Kardit Poliartrit Kore Eritema marginatum (en çabuk kaybolan bulgudur ) Subkutanöz nodüller issue11/1231/1231.htm

14 Güncellenmiş Modifiye Jones kriterleri
Minör kriterler Artralji Ateş Sedimentasyon ve CRP artışı EKG’de PR aralığında uzama Geçirilmiş streptokok infeksiyonu kanıtı Boğaz kültürü ya da hızlı antijen testiyle streptokok saptanması ASO titresinin artması

15 Güncellenmiş Modifiye Jones kriterleri
ARA tanısı için; İki majör ya da Bir majör iki minör kriterle birlikte Geçirilmiş streptokok infeksiyonu kanıtı bulunması ARA geçirmiş bir hastada yineleyen ARA tanısı için; Geçirilmiş streptokok infeksiyonu kanıtının yanı sıra bir majör kriter ya da birden fazla minör kriter bulunması

16 Dünya Sağlık Örgütü ARA kriterleri
ARA tanısı için; Jones kriterlerinin aynısı ARA geçirmiş bir hastada yineleyen ARA tanısı için; Geçirilmiş streptokok infeksiyonu kanıtının yanı sıra (kızıl dahil) iki minör kriter ya da birden fazla minör kriter bulunması

17 SYDENHAM KORESİ ARA İÇİN TEK
BAŞINA TANI KOYDURUCU !!

18 Artrit Poliartrit (ayırıcı tanı)
Septik artrit Bağ dokusu hastalıkları Reaktif artropati Lösemi, lenfoma ARA’da en sık görülen major kriterdir. Asimetriktir, gezici steril bir artrittir. Salisilat çok iyi cevap verir. Bu özelliği karakteristiktir.

19 Kardit Kardit(ayırıcı tanı) Karditin 4 major bulgusu vardır.
Masum üfürümler İnfektif endokardit Viral miyokardit Karditin 4 major bulgusu vardır. Yeni ortaya çıkmış üfürüm Kardiyomegali KKY Perikardiyal Efüzyon

20 Kardit Miyokardit : En sık ölüm nedenidir.
Perikardit : En az tutulan yerdir. Endokardit : En sık tutulan yerdir. En sık mitral kapak ikinci sıklıkla aort kapak tutulur. Akut dönemde MY daha sıktır. Mitral odakta sistolik karakerde ve en az 2/6 şiddetinde koltuk altına yayılan MY üfürümü işitiler. Bazen de middiyastolik Corey-Coombs üfürümü işitiler.

21 Kardit MY’den yaklaşık on yıl sonra mitral stenoz gelişebilir.
Aort yetmezliğine bağlı apekste geç diastolik üfürüm (Austin – Flint üfürümü) duyulur. EKG de PR uzaması vardır.( en sık EKG bulgusudur.)

22 Syndenham koresi Ayırıcı tanı Sistemik lupus eritematozus
Wilson hastalığı Tik bozuklukları (PANDAS)(Streptokok infeksiyonuyla ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk) Ensefalit Ailesel kore (Huntington hastalığı)

23 Laboratuar Sedim 60 – 120 mm/saate çıkabilir.
Tedavinin başarısını takipte en önemli kriter. CRP (+) Lökositoz ve anemi vardır PR uzamıştır. ASO < 100 ARA yı ekarte ettirir.

24 Komplikasyonları KKY Pulmoner emboli Kapak lezyonları Pnömoni Aritmi
Perikard efüzyonu

25 Tedavinin amaçları Streptokok infeksiyonunu penisilin tedavisi kullanarak eradike etmek Akut karditin tedavisi Kalp dışı bulguların tedavisi (artrit, kore) Konjestif kalp yetersizliğinin tedavisi

26 Tedavi Akut Romatizmal Ateş etkili biçimde tedavi edilebilir mi?
Penisilin (GAS infeksiyonunun eradikasyonu için)- ARA seyrini değiştirmez Salisilatlar (Aspirin)(Artrit için) mg/kg/gün (max 4 gr), 3-4 hafta Kortikosteroidler (Kardit , KY varlığında) 2 mg/kg prednisone, 2 haftadan sonra doz azaltılır 3-4 ayda kesilir

27 Tedavi Penisilin 10 gün 800.000Ü prokain IM ya da
IM tek doz ( Ü benzatin penisilin) Yatak istirahati 2-3 hafta

28 Tedavi Kore tedavisi Valproik asit ya da haloperidol

29 Tedavi Artrit Artralji, ASO ve ESR artışı Kortikosteroid Aspirin
Pankardit Kardit+KKY Kardit+ Kardiyomegali Artrit Artralji, ASO ve ESR artışı Kortikosteroid Aspirin Analjezik

30 Önleme Yineleyen ataklar önlenerek kapak hastalığının ilerlemesini durdurmak Birincil (primer) önleme Semptomatik farenjit tedavisi İnfeksiyonun başlangıcından sonraki ilk 9 gün

31 Önleme İkincil (sekonder) önleme Benzatin penisilin 3-4 haftada bir
Kardit yoksa, 5 yıl ya da 21 yaşına kadar (hangisi daha uzun sürerse) Kardit varlığında ömür boyu