OHSS ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

... konulu sunumlar: "OHSS ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ"— Sunum transkripti:

1 OHSS ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ
Prof Dr Bülent BAYSAL İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hast ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji ve İnfertilite Bilim Dalı

2 Tanımı Değişik derecelerde over büyümesi ve/veya ascites, pleural effusion, oliguri, hemokonsantrasyon, tromboembolizm, elektrolit dengesizliği

3 Başlangıcı Erken OHSS- HCG den sonraki 9 gün içinde
Geç OHSS- Trofoblast akt ile HCG salınımını takip eden günler (9 günden sonra)(daha şiddetli klinik)

4

5 İnsidens Tüm formları % 4 oranında izlenir. - Hafif OHSS; 8 – 23 %.
- Orta ve şiddetli OHSS: % IVF siklüslerinde

6 Lab. Blood Clinical Ovary Grade Hafif Orta -HCV < 45
- lok < /cc -Normal renal function -Abdominal Distension -GIT upset 5-I0cc Hafif -Moderate ascites 10-12 cc Ascites 9cm2 den fazla Orta

7 Lab. Blood Clinical Ovary Grade Şiddetli Kritik -HCV > 45
- lok > /cc -Impaired renal function - -Marked ascites -Dyspnea -Hypovolemia -Mild Thromboembolism > 12cc Şiddetli -HCV (55%) -lok > 25000/mm3, -serum creatinine> mg%^, -creatinine clearance < 50ml/min. -Tense ascites, -Hydrothorax. -Severe Thromboembolism. -Adult respiratory distress syndrome - Life threatening Kritik

8 Risk faktörleri <35 yaş PCOS Astenik tip
Yüksek E2 (ART>4000pg/ml?) Multiple folikül (ART>20) Gebelik Luteal fazda HCG ile destek GnRH agonist protokol Daha önce OHSS öyküsü

9 PCOS : MAJÖR PREDİSPOZAN FAKTÖR
recruitable” folikül sayısındaki artış MacDougall et al.,1993; Artmış VEGF ekspresyonu Agrawal et al.,1998

10 Gebelik-OHSS Gebe kalınan sikluslarda OHSS daha fazla (2-5 kat)
Gebe kalınan sikluslarda OHSS şiddeti daha fazla OHSS sikluslarında multiple gebelik %

11 OHSS PREDİKSİYONU E2’nin prediktif değeri
Prediktif (Asch et al., 1991) Prediktif değil (Moris et al., 1995) Erken OHSS over cevabı ve E2 değerleri ile predikte edilebilir. (Mathur et al., 2000) Risk artışı: 3000 pg/ml (Benadiva et al., 1997) 6000 pg/ml (Asch et al. 1991)

12 Folikül çapı veya sayısı hakkında fikir birliği yok.
Folikül sayısı: Folikül çapı veya sayısı hakkında fikir birliği yok. Oosit sayısı: Asch et al.,1991: <20 oositte şiddetli OHSS yok >30 oositte %22,7 şiddetli OHSS Geç OHSS için oosit sayısının prediktif değeri az (Mathur et al., 2000)

13 Oosit sayısı 24 oosit (sens. %79; spec. %60)
2253 IVF siklusunda, >20 oositi olan hastalarda ROC analizi Erken OHSS prediksiyonunda, 24 oosit (sens. %79; spec. %60) 29 folikül (sens. %82; spec. %65) (Verwoerd et al., 2008)

14 Anti müllerien hormon (AMH)
AMH : Yaş ve BMI den daha prediktif. (sens. %90.5, spec. %81.3) Bazal serum AMH (OR: 1.7, P <0.0003) E2 (HCG günü) (OR: 1.0, P < 0.04) AMH cut-off 3,36ng/ml (Lee et al., 2008)

15 Sekonder korunma (önlenmesi)
Siklüs iptali Coasting İlaçlar GnRH agonist GnRH antagonist Recombinant LH Insulin sensitizers - Metformin IV albumin 20% ACE inhibitors + Angiotensin II receptor blocker Glucocorticoids Dopamine agonist

16 Sekonder korunma Foliküllerin aspirasyonu
Embryo dondurma ve daha sonra transferi In vitro maturation (IVM)

17 OHSS önlenmesi HCG İPTALİ: SİKLÜS İPTALİ
hCG yarı-ömrü >24 h , LH yarı ömrü 60 dak. hCG etkisi 6 güne kadar devam eder siklus iptali ile OHSS insidansı azalır HCG yapmadan siklus iptaline gitmek için belirlenmiş bir E2 seviyesi yok. (4000pg/ml*)

18 Step-up ve step-down protokoller
Step-up da OHSS daha az (Balasch et al., 2001; Christin-Maitre&Hugues, 2003) Step-up da stimülasyon süresi uzun (Christin-Maitre&Hugues, 2003)

19 Gonadotropin türü Başlangıç dozu******** FSH = hMG (Daya 2002)
- rFSH vs. Üriner gonadotropin OHSS insidansı benzer (OR 1,5)

20 GnRH agonisti -GnRH agonist yok ise pürified-üriner FSH ve HMG de OHSS (OR 0,2) -GnRH agonist var ise pürified-üriner FSH ve HMG de OHSS (OR 3,1) OHSS insidansı daha yüksek %4.6 GnRHa / %0.6 non-GnRHa (Whalos 2000)

21 GnRH antagonist (Cochrane , Al-Inany 2006) (RR 0,61)
-Antagonist sikluslarda OHSS daha az (Cochrane , Al-Inany 2006) (RR 0,61) -Metaanaliz (Ludwig et al., 2001) antagonist sikluslarda OHSS daha az (OR 0,49)

22 Antagonist sikluslarında analog ile tetikleme
Ovulasyon agonistin flare-up etkisi ile tetiklenir : 0,2 mg triptorelin 0,5 mg buserelin 1-2 mg leuprolide acetat Shapiro 2008-OHSS yok

23 HCG GECİKTİRİLMESİ: COASTING
En sık kullanılan method Coast sonrası toplanan oosit sayısı? Uzamış coast ta embryo kalitesi ? E2 düşüşü ile endometrial reseptivite ? Siklus iptali gerekebilir.

24 García-Velasco, 2006

25 Coasting E2 paternleri

26 Coasting Kabul edilebilir gebelik oranları
(Delvigne & Rozenberg; 2002) 3 günden kısa coasting IVF sonuçlarına etkisi yok ( Uluğ et al., 2002)

27 Coast vs. Total freezing
OHSS oranları aynı, gebelik oranları benzer. Huddieston et al., 2008

28 rLH ile ovulasyonun tetiklenmesi
The European Recombinant LH Study Group, 2001. Çift kör multicenter (n = 259) çalışma recLH (rhLH) vs 5000 IU of urinary hCG 5000 ve IU rhLH vs IU hCG ile orta derecede OHSS ve asit daha az ( 18% ve 21% vs 45%).

29 rhCG ile ovulasyonun tetiklenmesi
Metaanaliz (Al-Inany et al., 2005) n=747 OHSS: rHCG vs üriner HCG (%3,3 vs %1,9) Fark yok 500μg rHCG vs 250μg OHSS: 3,4 vs 1,1

30 Luteal Faz Desteği tipi
IVF sikluslarında luteal faz desteği mutlak gerekli HCG etkisi: OHSS riski  Progesterone tercih edilir. (Penzias, 2002)

31 Albumin kullanımı Etki Multifaktörel Endikasyonlar
Hcg günü E2 >3000pg/ml Coasting Overler büyük ve asit var ise opu dan önce >20 oosit toplandı ise gram arasında kullanımı var Kullanım süresi 1-5 gün opu sonrası Erken OHSS yi önlemede etkin olabilir. Ancak geç, şiddetli OHSS de etkisi yok

32 Hydroxyethyl starch (HES)
plasma onkotik basıncını artırır Kan viskositesini azaltır ve trombosit aggregasyonunu önler

33 Glukokortikoid verilmesi
Teorik yarar-kan damarlarında geçirgenliği azaltır Kanıt yok (Tan et al., 1992).

34 Foliküllerin aspirasyonu
OHSS için koruyucu olabilir. (Rabinovici et al., 1987) Yararı yok (Friedman et al., 1984; Golan et al., 1988; Tan et al., 1992) Unilateral follikül aspirasyonu : yararı yok (Egbase et al; 1997)

35 Long GnRH agonist protokol alan yüksek riskli hastalara GnRH antagonist uygulaması
E2 de hızlı düşüş Şiddetli OHSS de azalma Devam eden gebelik 51.8 %. Gustofson et al 2006, Aboulghar et al., 2007 ANTAGONİST KULLANIMI COASTING KADAR ETKİN

36 Dual renin angiotensin blokajı ve total freezing
OPU sonrası 1. günde 10 mg enalapril maleat , oral 1x1 ve 8.5 mg candesartan, oral 2x1/2 Tedavi süresi 8 gün 10 olgu 2 sinde OHSS gelişmiş Ata et al., 2008

37 Cabergoline Dopamine agonisti VEGFR-2 reseptörünün fosforilasyonunu önler
69 oosit donöründe orta derecede OHSS 20% Plasebo grubunda orta derecede OHSS 44% (p < 0.04).(Soares et al, 2008) Quinagolide çalışması (Garcia Velasco) 2010

38 Düşük doz aspirin Varnagy et al., 2009 100mg/gün
Riskli gruba öneriliyor.

39 Tedavi A- Hafif OHSS 2 hf içinde spontan geriler (konservatif yaklaşım) B- Orta ve şiddetli OHSS a- Hospitalizasyon. b- yoğun bakım ünitesinde takip

40

41 Tedavi a- Dolaşım ve elektrolit kontrolü
renal perfüzyonun desteklenmesi. • Kolloid plasma genişleticiler veya human albumin, • Sodium ve sıvı kısıtlanması (non effective). b-Semptomatik tedavi: -paracetamol and opioids. -Antiemetics: metoclopramid.

42 Tedavi c-Tromboembolizm in önlenmesi - Antikoagulan tedavi: eğer:
• tromboemboli klinik belirtisi varsa • Lab : hiperkoagulabilite varsa

43 Tedavi d- Antihistaminler: kapiller membran stabilizasyonu?
e- Dopamine: oligürik olgularda f- Methotrexate: ektopik gebelik varsa cerrahiden kaçınmak için

44 Asit ve pleural efüzyonun aspirasyonu
USG eşliğinde parasentez Avantajları • solunumda rahatlama sağlar • Batında gerginlik azalır • venöz dönüş artar. • idrar çıkışı ve kreatinin klirensi artar

45 Asit ve pleural efüzyonun aspirasyonu
Dezavantajı • etkisi geçici • protein kaybına sebep olur (25-69g/L) • over yaralanması ve kanama riski • enfeksiyon riski

46 Cerrahi tedavi a- Batın içi kanama varsa b- Adneksiyal torsiyon
c- ektopik gebelik varsa

47 Sonuç Hızla yükselen E2 E2> 2,500 pg/mL
intermediate size folikül (10–14 mm) fazla ise OHSS AÇISINDAN DİKKATLİ OLUNMALI! ASRM Önerisi, 2008

48 Bu hastalarda hCG iptali coasting Düşük doz hCG Analog ile tetikleme Luteal fazda sadece progesteron ÖNERİLMEKTEDİR. ASRM Önerisi, 2008

49 teşekkürler