Köpek ve Kedilerde Diabetes Mellitus

... konulu sunumlar: "Köpek ve Kedilerde Diabetes Mellitus"— Sunum transkripti:

1 Köpek ve Kedilerde Diabetes Mellitus
Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK, şubat 2010 Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

2 Tartışma noktaları DM patofizyolojisi Olgu sunumları İnsulinin rolu
Kan glukozunun dengeli sürdürülmesi Diabet tipleri Olgu sunumları Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

3 Kedi popülasyonun %0.5 inde DM gelişir
Diabetes mellitus: absolut veya relatif insülin eksikliğine bağlı oluşan persiste hiperglisemi ile karakterize endokrinel bir sorundur Diabetes mellitus tanısı kolay ama tedavisi ve tedavinin devamlığının sürdürülmesi zordur Kedi popülasyonun %0.5 inde DM gelişir Erkek kediler ve kısırlaştırılmış kediler daha duyarlı Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

4 Dişiler 2 kat daha fazla etkilenir Duyarlı köpek ırkları
Cairn terris, miniatur pinscher, minuatur poodle, Miniatur schauzer, dachshnd, beagle 7-9 yaş arası en fazla görüldüğü yaş dönemi Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

5 Kedilerde genelde 6 yaş ve üzerinde klinik yansımalar şekillenir
Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

6 Diabetus mellitus Tip 1: absolut insulin eksikliği, beta hücreleri non-fonksiyoneldir, IDDM Tip 2: relatif insulin eksikliği, insulin “resistansı”, Disfonksiyonel beta hücrelerini Nadir olarak pankreas beta hücrelerinde amyloid birikim-beta hücrelerinin zamanla nekrozu Obesite ile ilişkili olabilir, obesite de insülin resöptörleri veya post resöptörler de yetersizlik Non obes diabet II düşük insülin salgılanımı ile ilişkili Anormal insülin sekresyonu non-IDDM Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

7 Sekonder DM Akromegali Cushing’s hastalığı
Troid hormanları – hipertroidism Thiazid diüretikler Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

8 DM insülin Hücre hücre glikoz Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

9 NORMAL İnsülin glikozu alır Hücre içersine taşır hücre glikoz
Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

10 Hay allah!! İçeri giremedik glikoz elimizde kaldı emi!!
İnsülin resitansı Tip 2 DM Hücre Hay allah!! İçeri giremedik glikoz elimizde kaldı emi!! glikoz Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

11 Beta hücrelerinde yıkımlanma İnsülin sekresyonu yok
TİP 1 DM Hücre glikoz Glikoz glikoz glikoz glikoz Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

12 Insülin Pankresın beta hücrelerinde – golgi apparatus dan salgılanır – C peptitle beraber 51 aminoasitli kompleks bir molekül Sirkülasyondaki yarılanma süresi yaklaşık 5 dakikadır İnsülinaz enzimi ile yıkımlanır karaciğer ve böbrek yolu ile atılır Hiperglisemi durumlarında sekresyonu artar Norepinefrin ve epinefrin alfa adrenerjik resöptörler aracılığı ile insülini sekresyonunu baskılar Gastrointestinal hormonlar sekrsyonu arttırır Sekretin Kolesitokinin gastrin Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

13 İnsülin yapısı türlere yapısal farklılıklar gösterir
Ekzojen insülin uygulaması antikor- antikor kompleksine yol açabalir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

14 Normal Beta Hücre fonksiyonları
Kediler norma kan glikozu: mg/dl hiperglisemi > 110 mg/dl → insülin sekresyonu artar ve → kan glukozu düşer Kan glikozu 60 mg/dl altına düşerse → insulin sekresyonu baskılanır ve → kan glikozu artar Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

15 İnsüline gereksinim olmayan dokular
Insülin ve Glikoz Düzenli bir kan glikozunun sürdürülmesinde insülinin yanında glukogan, hepatik fonksiyonlar, kalsiyum ve potasyumunda önemi vardır İNsüline ihtiyaç Dokular İskelet kasları Kalp kası Yağ lökosit İnsüline gereksinim olmayan dokular Beyin Eritrosit Beta hücreleri Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

16 Önemli klinik yansımalar
Poliüri-polidipsi Polifajiye rağmen kilo kaybı Sürekli uyku hali- halsizlik İdrarını tutamama ve bol idrar yapma Dengesiz yürüme Kaslarda güçsüzlük Katarak, zayıf tüy yapısı Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

17 Poliüri / Polidipsi Diabetes → hiperglisemi → renal tubuler eşiğin aşımı → glukozüri → poliüri (osmatik diürez) → (kompanzetuar mekanizma) polidipsi Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

18 Diabetik komplikasyonlar
Katarak Retinopati Pankreatitis Ketoasidozis Bakteriyel enfeksiyonlar Diabetik nöropati Diabetik nefropati Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

19 Diabetik Neuropati Kas atrofisi, refleks kaybı, segmentel demyelinazyonla ve aksonal dejenerasyon karekterize poli nöropati Neden olarak vasküler hasar veya Schwan hücrelerinde aşırı sorbital birikimine bağlı olabilir!!!? Tedavide insuline ek olarak aldoz redüktaz inhibitörleri kullanılabilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

20 Genelde kedilerde tip II diabet mellitus
Obesite Hepatik lipidozisden dolayı abdominal hassasiyet Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

21 Diabetik ketoasidozis
Dehidrasyon Nefeste aseton kokusu Latherji Şiddetli depresyon Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

22 Laboratuar değerlendirmesi
Açlık glikozu 200 mg/dl üzerinde Ketoasidozis de idrarda ketonüri kanda BHB asit artışı Üriner analiz Glikozüri Diabetik nefropatiye İnatcı sisititis, pyelonefritis bağlı proteinüri, hematüri, bakteriüri Lökositozis Enfeksiyona duyarlılık Stres lökogramı, ezinopeni, veya normal ezinofil Hepatik lipidosi AlT, AST, ALP, GGT artışı Pankreatitis Amilaz ve lipaz artışı Glomeruloscrelosis ARF BUN ve kretainine artışı Yüksek trigliserit ve kolesterol Glikozil hemoglobin ve fruktozaminde artış Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

23 Ayırıcı tanıda Kronik renal yetmezlik Kronik hepatitis
Pitutiary diabetes inspudus Hiperadrenokortisizim Pyometra Fankoni sendromu Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

24 Hiperosmolar nonketotik sendrom
Kedi ve köpeklerde nadir oluşur Hiperglisemi ve osmotik diüresisle ilişkilidir Ekstraselüler sıvı osmalaritesi yüksektir Poliüri-polidipsi Polifaji, günler bazında kilo kaybı Şiddetl, dehidrayon, hipotermi Nörolojik belirtiler- koma Kan glikozu > 600 mg/dl Hiperosmolalite> 350 mOsm/kg Osmolalite artışı laktik asidosisle ilişkilidir BUN ve kreatinin artışı Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

25 Bu formun tedavisinde Hızlı bir şekilde dehidrasyon tedavisinden kaçınılmalıdır %0.9 NaCl solusyonu, Eğer Sodyum > 160 mEq/l ise %0.45 NaCl Fosfor ve potasyum düzeyini belirle gereksirse tedaviye eklereguler kristalize insülinden 1.1 U/Kg 24 saat, takiben 2 U/Kg 24 saat uygula Serum BUN kreatinin ve elektrolitleri izle Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

26 Tedavi Tedavi de temel medikal ilaç İNSULİN!!!
İnsulin oral kullanımda yıkımlanır Kristalize Zinc İnsülin- Regular İnsülin Yemeklerden dakika önce s.c Diabetik komada i.v Aktive süresi 6-8 saat Protamine Zinc İnsulin (PZI) İnsülin- fosfat bufferde protamine- çinko ile miks 4-6 saatte aktivasyonu başlar saat sürer Isophane Insülin (NPH insülin) Orta süreli etkilidir, 1-2 saat içersinde etkisi başlar, 8-10 saatte pik, saat sürer Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

27 İnsuline Zinc Süspensiyon ( lente insulin)
Protamine bulunmaz,ki bu antijenik özellik gösteril. 1. Semilente insülin 12-16 saatte etkisi sürer, hızılı çözünen küçük kristallerden ibarettir 2. Uzaltılmış insülin zinc süsp Büyük kristalerden oluşur 30 – 36 saat etkisi sürer, 3. İnsulin zinc süsp Orta süreli etkili18-26 saat, %30 semilente, %70 ultralente insülin Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

28 Doz İnsülinin standart bir dozu yoktur
Yetişkin büyük ırk bir köpekte i.ü günde endojen insülin sekrete edilir Köpeklerde orta etkili lente insülinle ilk seçenektir sabahları IU/kg Gerekirse 12 saate bir tekrar Kedilerde PZI veya ultralene human rekombinat insulin 1-3 İU, gerekirse 12 saatte bir Bazı kedilerde sığır veya domuz lente insulin U/kg, 12 saatte bir s.c Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

29 tedavi İnsüline duyulan gereksinimi artıran faktörler Obesite, gebelik
Artan kalori alınımı Stres, hipertroidsm Yüksek ateş, ketozis İnfeksiyonlar Radyasyon terapisi Epinefrin, kortikosteroidler, thiazid, progestereon, östrojen Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

30 Yan etkileri nedir? HİPOGLİSEMİ
Yorgunluk, sürekli uyku hali genellikle insulin pik seviyesinde oluşur 50 mg/dal altına indiğinde bazen aşırı terleme, davranış bozuklukları, tremor ve konvülsiyonlar Zamanında müdahale edilmezse beyin hasar, koma, ölüm Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

31 Diabetik ketoasidozisle hipoglisemi klinik görünüm olarak karıştırılabilir!!!!
Bu nedenle, Mutlaka tedavi öncesi kan glikozunu değerlendir!!!!!! İdrarda ketonüri ara Şiddetli hipoglisemide gerekirse Dektroz + glukogan ver Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

32 Aşrı doz insuline bağlı olarak mı
Aşrı doz insuline bağlı olarak mı? yoksa İnsulinoma ile ilişkili hipoglisemi şekillendi? İnsulinomada Kan insulin ve C- Peptit yüksektir Aşırı doz insulinde İnsülin yüksek C- Peptit düşük tür Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

33 Alerjik reaksiyon, Lokal Enjeksiyon bölgesinde eritem, ödem Sistemik
Ürünün saf olmaması Orjinin türü Lokal Enjeksiyon bölgesinde eritem, ödem Sistemik Anjioödem, kusma, ishal, dispnea, hipotansif şok, ölüm Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

34 Pankreastan sekrete edilen insülin → portal ven ile karaciğere gelir
Ekozojen uygulanan insülin vücudun diğer bölümlerine yayılarak karaciğere ulaşır Diüle insülin Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

35 Antikor formasyonu Human recombinant insulin feline insulinden farklıdır Diabetik kedilerin 525 civarında antikor formu şekillenir Şekillenen anti-insulin antikorlarını tespit etmek zordur Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

36 Oral hipoglisemik ilaçlar denenebilir
Glizipide 2.5 mg p.o öğünle birlikte 12 saatte bir, gerektiğinde 5 mg p.o Glyburide mg p.o kedilerde günde bir kez Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

37 ORAL HİPOGLİSEMİK İLAÇLAR
İlaç grubu Etki mekanizması indikasyonları Etki oranı Yan etkileri Yan etki görülme oranı Sulfonilüre /glipizide, glyburide) İnsulin sekresyonunu stimüle eder NIDDM kedilerde, köpekte etkin değil Etkisi %25 Kusma, sarılık, ALT, AST artışı, hipoglisemi %15 Meglitinitler (rapoglinide) < %25 bilinmiyor Biguanidler (metformin) İnsulin duyarlılığını artırır İştahsızlık, kusma, kilo kaybı Yüksek Thiazolidinedionlar (rosiglitazone, pioglitazone) NIDDM kedilerde, Alfa-glucosidazlar inhibitörü (akarboz) Barsak alfa glukzidaz inhibe edernişşta ve disakkarit emilimini azaltır NIDDM veya IDDM kedilerde, köpekte İshal kilo kaybı %35 Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

38 Yeni gelişmeler Canine ve feline orjinli insülin Glargine insulin
Insulin pompaları Pankreas nakli Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

39 Diet Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

40 Nasıl beslemeliyiz? 1.Yüksek fiber düşük karbonhidrat diet
GI sistemde yavaş emilim Yemek sonrası hiperglisemi oluşumunu azaltır Kilo kontrolu 2. Yüksek protein düşük karbonhidrat (DM) Kedilerde yüksek protein gerekli olabilir 3. Yüksek yağ düşük karbonhidrat düşük fiber Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

41 Öğün insülin uygulamasına paralel olarak günde 3 bölünür
Yüksek fiber diet Öğün insülin uygulamasına paralel olarak günde 3 bölünür Obes hastalar dereceli olarak zayıflatılır Overiohisteroktomi tavsiye edilebilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

42 Diabetik ketoasidozis
Bu olgularada idrarda glikozüri +4, ketonüri +3, idrar sfesifik gravitesi >1.030 İdrarda BHB tespit edilmez ( asetoasetta dönüşür) , idrara 2 damla hidrojen peroksit ilavesi saptanabilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

43 Diabetik nefropatiye bağlı BUN ve kreatinin oldukça yüksektir
Dehidrasyona bağlı artan HCT Hiponatremi lipemi Hipofosfotami Hipomagnezemi Normokalemi veya hipokalemi veya hiperkalemi Anyonik Gap artmıştır ( normali: mEq/l) Anyonik gap=(Na+K)- (Cl+TCO2) Serum osmolalitesi oldukça yüksektir Serum osmolalite: 2(Na+K)+glukoz/18+BUN/2.8 normal: mOsm Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

44 Diabetik ketoasidozisin tedavisi
Hastayı hospotalize et İ.V kateter tak ve sıvı tedavisine başla ( izotonik NaCl) 24 sate ml/kg Regular kristalize insülin başlangıç olarak 0.2 U/kg, kan glikozu 250 mg/dl olana kadar ver, saattlik olarak 0.1 U/kg uygula daha sonra 8 saatte bir s.c devam et Potasyum ekle Serum K bilinmiyorsa başlangıç olarak her 1 litre sıvıya 40 mEq KCI ilavesi yap Serum K+ (mEq/L) Sıvı tedavisine eklenecek K+ >3.5 20 30 40 60 <2.0 80 Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

45 Enfeksiyon durumunu araştır Asidozu kompenze etmek için NaHCO3 uygula
0.1 X baz açığı x vücut ağırlığı , 2 saatte uygula Plasma bikarbonatı 12 mEq/L veya total venöz CO2 konsentrasyonu 12mmol/L az ise Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

46 Diabetik asidozisde hastanının izlenmesi çok önemlidir
Kan glikozunu her 1-2 saatte kontrol et Hidrasyon durumunu her saat başı kontrol et gerekirse sıvı ilavesi uygula Respirasyon ve pulzasyonunu izle Her 6 saatte bir serum elektrolit ve total venöz CO2 belirle duruma göre ilave Bikarbonat ve elektrolit ekle 4 saatte bir idrar çıkışını, glikozüri ve ketonüri durumunu belirle 12 saat ara ile HCT, beden ısısı, kan basıncını izle Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

47 Serum Fosfor düzeyi< 1. 5 mg/dl ise 0. 01-0
Serum Fosfor düzeyi< 1.5 mg/dl ise mmol/kg/saat fosfor uygulayın Hipofosfatami oluşan metabolik asidozis de hücre içi fosfot hücre dışına çıkar ve renal atılımının artması ile ilişkilidir Hemolitik anemi oluşturabilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

48 DM tedavi etkinliğin kontrolünü nasıl yapabiliriz?
En ideali Fruktozamine veya glikozil hemoglobin düzeyinin belirlenmesidir Fruktozamine (micmol/L) yorum Normal referans değer Mükemmel kontrol İyi kontrol Zayıf kontrol >500 Kötü kontrol Oda ısısında saklamada Hipoalbunemi, hiperlipidemi ve üremide fruktoz amin değeri azalabilir Etkili bir tedavinin yapıldığını Ortalama kan glikozunun mg/dl HbA1c %8-9 ve fruktozaminin mmol/L olması Gösterir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

49 Fruktozamine 2 hafta öncesi dönem hakkında bize bilgi verir
Normal glisemi hiperglisemi Fruktozamine 2 hafta öncesi dönem hakkında bize bilgi verir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

50 EDTA lı veya heparinli tüpler kullan
Glikozile hemoglobin Hemoglobin ve glukoz arsndaki reaksiyon ürünüdür kedilerde 6 köpeklerde 8 hafta önce glikoz profilini yansıtır tür değer kedi % köpek % EDTA lı veya heparinli tüpler kullan Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

51 Stress Hiperglisemisi
Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

52 Stress Hiperglisemisi
Epinefrinle ilişkilidir Kan glikozu 300 mg/dl i aşabilir Glukozüri oluşabilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

53 İdeal olarak günde 2 ana öğünle berber insulin verilebilir
Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

54 Peki DM nasıl ayırt edeceğiz?
Fruktozamine Glikozil hemoglobin Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

55 Obesite DM ilişkisi nedir?
Periferel dokularda insülin reseptörlerinde seprsyon İnsülin bağlıyan reseptörlerde sayıca azalma Anormal glikoz intorelansı Anormal insülin sekresyonu Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK