HORLAMA CTF KBB ABD Prof.Dr.M.Toprak Dr.C.Duman.

... konulu sunumlar: "HORLAMA CTF KBB ABD Prof.Dr.M.Toprak Dr.C.Duman."— Sunum transkripti:

1 HORLAMA CTF KBB ABD Prof.Dr.M.Toprak Dr.C.Duman

2 HORLAMA Parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak sesli olarak uymadır. Basit Horlama’dan, Obstruktif Uyku Apne Sendromununa kadar uzanan derecelen-dirmesi olabilir. Bu derecelendirme RDI ( Respiratory Disturbance Index ) değerine göre yapılır

3 Horlama dereceleri 1o Horlama: Fazla yorgun olunca / fazla alkol alınca / sırtüstü yatınca ortaya çıkar. 2o Horlama: Her pozisyonda yatışta yüksek sesli horlama. (Sıklıkla UARS “üst solunum yolu direnç sendromu” ve hafif OSAS +) 3o Horlama: Evin birkaç odasından duyulan horlama (Sıklıkla OSAS +) 4o Horlama: Tüm evde duyulan çok şiddetli horlama.

4 Basit Horlama RDI’ ın saatte 5’ in altında olduğu, uyku esnasında O2 satürasyonunun hep %90’ın üstünde olduğu ve inspirasyon sırasında ösefagial basıncın -10 cmH2O’un altına düşmediği hastalar basit horlama sınıfla-masına konulur.

5 Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu
RDI’ ın saatte 5’ in, O2 satürasyonunun %90’ın üstünde seyrederken inspiratuar özefagus basıncının -10 cmH20’ un altına düşmesinde bu tanımlama kullanılır.

6 Obstruktif Uyku Apne Sendromu
İlk kez 1964 yılında Gastaut tarafından tanımlanmıştır. RDI’ ın 5’ in üzerinde olması ve O2 satü-rasyonunun %90’ın altında seyretmesi ile tanımlanır. RDI indeksi 5-30 arasında hafif, arasında orta ve 50’ den yüksek olan hastalar ağır uyku apne sendromlu kişiler olarak tanımlanır.

7

8 THE EPWORTH SLEEPINESS SCALE
0 = would never doze 1 = slight chance of dozing 2 = moderate chance of dozing 3 = high chance of dozing (Answer each question 0,1,2, or 3) Chance of Dozing Situation Sitting and reading _________ Watching TV _________ Sitting, inactive in a public place (e.g., a theater or meeting) __________________ As a Passenger in a car for an hour without a breakLying down to rest in the afternoon when circumstances permit _________ Sitting and talking to someone _________ Sitting quietly after a lunch without alcohol _________ In a car, while stopped for a few minutes in traffic _________

9 Test skoru 11’ den yüksek olursa büyük oranda OSAS’ sınız demek
Fakat skorun 11’ den düşük olması OSAS olmadığınızı göstermez.

10 Risk Faktörleri Kilo Yaş Cinsiyet Tütün ve alkol kullanımı Sedatifler
Ailesel ve genetik yatkınlık

11 Semptomlar ve Bulgular:
Horlama Uyku sırasında nefesin durması Gündüz uyku hali Hafıza ve muhakeme bozukluğu Konsantrasyon bozukluğu Seksüel disfonksiyon Nokturnal enürezis Okul ve iş performansında düşme Sabah baş ağrıları

12 Sebepleri Esas olarak üst solunum obstrüksiyonuna yol aça-bilecek her türlü sebep Aşırı kilo ve kalın boyun Septum deviasyonu Nazal polipozis Konka hipertrofisi Makroglossi Retrognati Hipotiroidi Adenoid hipertrofisi Mikrognati Ödemli uvula Düşük seviyeli tonsil plikaları Hipertrofik tonsilla palatina ve/veya lingualis Düşük epiglot Hipertansiyon

13 Tanı Anamnez Fizik muayene Üst solunum yollarının endoskopik muayenesi
Müller manevrası Polisomnografi CT MR Sefalometrik ölçümler

14 Müller Manevrası Farenksin kollabe olan bölümlerinin tayini ve kollapsın ciddiyeti tespit edilir. Fleksibl endoskop nazofarenkse ilerletilir, retro-palatal bölgeye ulaşıldığında manevra uygulanır. Hastanın burun pasajı doktor tarafından kapat-ılmış haldeyken ağzını kapatması istenir. Takiben yutkunması veya emme hareketini yap-ması istenir. Kollaps subjektif olarak değerlendirilir.

15

16 EEG (Elektroensefalogram) EOG (Sağ ve sol elektro-okülogram)
POLİSOMNOGRAFİ EEG (Elektroensefalogram) EOG (Sağ ve sol elektro-okülogram) EMG Submental ve Tibial Nazal / Oral hava akımı Solunum hareketleri Oksijen satürasyon seviyesi Elektrokardiogram (EKG) Pozisyon *Standartlar kanal sayısına göre değişken

17 Apne:. Hava akımının 10 saniyeden fazla sürmesi ve
Apne: Hava akımının 10 saniyeden fazla sürmesi ve bu atağın uyanmayla sonlanması Hipopne: Hava akımının desatürasyona yol açarak azalması ve uyandırmaya yol açaması Apnea / Hypopnea Index’i Bir saatteki toplam sayı (RDI Respiratory Disturbance Index) OSAS: AHI > 5 UARS: AHI < 5, günboyu aşırı uyuklama, yüksek intratorasik basınç Primer Horlama: Polysomnogram anormallikleri olmaması

18 OSAS AHI SaO2 (%) Hafif 5–20 85k Orta 21–40 65–84 Şiddetli 40m 65m
AI= toplam apne sayısı / toplam uyku süresi AHI= toplam apne sayısı + toplam hipopne sayısı / toplam uyku süresi

19

20

21

22 Sefalometrik Analiz Üst solunum yolu iskelet yapısı ve yumuşak do-kuların değerlendirilmesi için kullanılan standart lateral grafidir. Mandibula ve hyoid kemiğin pozisyonları, yumu-şak damak ile dil gibi yumuşak dokular incelene-rek retrognatizm değerlendirilmelidir. Meta-analiz sonuçlarına göre sadece mandibul-ar kemik korpus uzunluğunun klinik olarak anlamlı olduğu saptanmıştır.

23

24 Pediatrik Hastalarda Sebepler
Septum deviasyonu Nazal Polipler Koanal atrezi Makroglossi Tonsil-adenoid hipertrofisi Kistik fibrozis Trakeal atrezi Laringomalazi Kraniofasiyal anomaliler Myopati Gastroözefagial reflü

25 Pediatrik Hastalar Anamnez
Horlamanın ve uykuda nefes durmasının sıklığı ve şiddeti, (Teyp ?) Davranış bozuklukları, Okulda performans azalması Gece terlemeleri, Gündüz uyuklamaları, Uykuda düzensizlikler, Enürezis noktürna

26 Pediatrik Hastalar Muayene
Adenoid yüz Tonsillerin büyüklüğü Orokraniofasiyal skorlama Endoskopik muayene Algoritmalar Polisomnografi

27 + ++ +++ ++++ Tonsil Hipertrofisi Farinks lümeninde daralma
Tonsiller lojlarından dışarı taşmamış (%0-25 daralma) ++ Tonsiller lojlarından çıkmış ancak orta hatta yaklaşmamış (%25-50 daralma) +++ Tonsiller orta hatta yaklaşmış ancak temas halinde değiller (%50-75 daralma) ++++ Tonsiller orta hatta birbirlerine temas etmekteler (% daralma)

28 Orokraniofasial skorlama
Çene büyüklüğü 0 (geniş) 3 (küçük ve üçgen) Maksillanın mandibulaya pozisyonu 0 (prognatik) 4 (belirgin retrognati) Sert damağın yüksekliği 0 (düşük) 2 (yüksek) Mandibuler planın dikliği 0 (horizontal) 3 (dik) Yüz şekli 0 (kare) 2 (uzun) Yumuşak damak uzunluğu 0 (kısa) 2(uzun) İntermolar genişlik 2 (dar) 13 üzerindeki skorlar OSAS ve UARS açısından riskli

29 Tedavi Önlemler Medikal tedavi Ağız ve burun içi aletler
Cerrahi tedavi

30 Önlemler Zayıflama Alkol alımının kesilmesi
Sedatif ilaçların kesilmesi Uyku pozisyonunun düzenlenmesi

31 Medikal Tedavi Protriptilin Dekonjestanlar İntra nazal steroidler
Düşük akımda oksijen verilmesi Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP)

32 Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP)
Amaç, kollaps sırasında oluşan negatif basıncı yenmektir. 7-15 cm-H2O değerinde pozitif basınç verilir.

33 Ağız ve Burun İçi Aletler
Dil tutucu aletler Mandibula ilerletme aletleri

34 Cerrahi Tedavi Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi Nazal cerrahi
Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) Uvulopalatal flepler (UPF) Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) Palatal germe operasyonları Radiofrequency-assisted uvulopalatoplasty (RAUP) Dil köküne yapılan girişimler. Maksillofasiyal cerrahi. Trakeotomi

35 Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
1964 yılında Japon İkemetsu tarafından tarif edilen horlamaya yönelik ilk cerrahi tedavidir. Fujita 1981’de modifiye etmiştir. Temel olarak amaç uvula, yumuşak damak ve tonsillerin oluşturduğu hacmi küçültmektir

36

37 Uvulopalatofaringoplastinin Komplikasyonları:
Akut solunum distresi Velofaringeal yetmezlik Palatal kuruluk hissi Nazofarengeal stenozis Tat duyusu kaybı Disfoni Kanama Ağrı

38 Uvulopalatal Flepler (UPF )
1996 yılında UPPP’nin modifiye edilmesi ile geliştirilmiştir. Temel amaç; nazofaringeal stenoz, nazofaringeal yetmezlik ve disfaji gibi UPPP’de görülen komplikasyonların önlenmesidir.

39 Laser Assisted Uvulopalatoplasti (LAUP )
Konservatif yöntemler ile başarısızlık 2o - 4.o horlama Hafif OSAS OARS

40 LAUP Mutlak Kontrendikasyonları
Orta/ağır OSAS Genel durum bozukluğu Trismus Kooperasyon eksikliği Yarık damak ve velofaringeal yetmezlik Ses kaynağının uvula olmadığı durumlar

41 Lokal anestezi Topikal lidokain spray + Uvula köküne ve uvula-yumuşak damak bileşeğine 1 cc. Lidokain-Epinefrin injeksiyonu

42 18 Watt fokus ve devamlı mod’da
CO2 Laser ile uvulanın her iki tarafına vertikal 1-2 cm tam kat insizyon (Ters ‘u’ şeklinde)

43 Uvula kısaltılıp yeniden şekillendirilir.
Balık ağzı tarzında ortadaki kas tabakası evapore edilir.

44 LAUP’un Avantajları Ambulatuar İş gücü kaybı (-)
Nazofaringeal stenozis ve disfoniye rastlanmamıştır.

45 LAUP Komplikasyonları
Minör kanama Şiddetli ağrı Velofaringeal yetmezlik ? Nazofaringeal stenozis ? Kilo Kaybı Oral kandidiasis

46 Radiofrequency-Assisted Uvulopalatoplasti (RAUP)
Bu prosedür, radyofrekans dalgalarıyla dokunun termokoagülasyonundan ibarettir. Radyofrekans enerjisi, uygulandığı dokuda nekroz oluşturur. Bu lezyon, fibrozis ve skar dokusu oluşumu ile iyileşir. Sonuçta radyofrekans enerjisi uygulandığı dokuda volüm azalmasına ve gerginliğe neden olur.

47 Yumuşak damak üzerine lokal anestetik uygulanır.
Volum azaltılması istenen yere prob yerleştirilir. Horlamada tedavisinde 2-3 seans uygulaması ge-rekebilir. Yaklaşık 15 dk sürdü-ğünden ve lokal anestezi ile uygulanabildiğinden muayene koşullarında uygulanabilir.

48

49 RAUP’un Komplikasyonları
Mukozal erozyon Postoperatif minimal ağrı Disfaji Kanama

50 RAUP’un Avantajları En önemli avantajı LAUP’dan farklı olarak mukoza bütünlüğünü bozmadığı için postoperatif ağrı şikayetinin minimal olmasıdır. Velofaringeal yetmezliğe sebep olmaz. Birkaç kez uygulanabilir. Tonsil hipertrofisinin tedavisinde kullanılabilir. Muayene ortamında uygulanabilir. Tedavi sonrası hasta aynı gün işine devam edebilir.

51 RAUP’un Başarı Oranı Kısa dönem takiplerde subjektif olarak %90 başarı sağlanmaktadır. Li, yaptığı çalışmalarda tedavi sonrası aylık takiplerde horlamada % 41 oranında relaps gözlemlemiştir.

52 Dil Köküne Yapılan Girişimler
Lingual tonsillektomi Dil kökü rezeksiyonu Dil köküne radyofrekans uygulaması Dil kökünü öne çekici sütür uygulaması

53 Maksillofasiyal Cerrahi
Maksillo-mandibuler ilerletme Genioglossus ilerletme Tirohioidopeksi

54 Trakeotomi Tıkanıklığı by-pass eden girişimdir.
Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı veya başarısız kaldığı durumlarda uygulanır. CPAP ile birlikte obstrüktif sleep apne sendromunun en efektif tedavi yöntemidir. Psikososyal uyumsuzluk ve kozmetik sorunlar nedeniyle fazla tercih edilmez.

55 TEŞEKKÜRLER