TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN

... konulu sunumlar: "TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN"— Sunum transkripti:

1 TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN
İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

2 TÜBERKÜLOZ ; Global olarak ihmal edilmiş en önemli sağlık sorunu.

3 S.K. 10 yaş, çocuk hasta Mersin doğumlu

4 Öyküsü akciğer TB düşünülerek Mersin VSD tarafından tedavi başlanmış. 8 ay tedavi edilmiş ( ). 4 ay sonra ARB(+) nüks saptanmış. 45 gün sonra ilaçlara direnç bulunmuş.

5 Öykü-2 Daha Sonra tarihinde Heybeliada Hastanesine yatırılmış. Ailede TB öyküsü yok. Temas öyküsü yok.

6

7 Yeni Tedavi Hastaya tarihinde yeni rejim olarak Amikacin 500 mg, PAS 4.5 gr, Sikloserin 500 mg, Ofloksasin 400 mg, Protionamid 500 mg başlandı. Tedavinin 5. ayında sağ pnömonektomi kararı alındı.

8 Operasyon sonrası kontrol grafisi

9 Dünya ve Türkiye TB Epidemiyolojisi
Aşağıdakilerden hangisi doğrudur a) Dünya’ da ortalama TB enfeksiyon prevelansı % 2-3 cıvarındadır. b) Dünya TB hastalık insidansı de civarındadır. c) Türkiye’ de TB hastalık insidansı de cıvarındadır. d) Dünya’ da her yıl yaklaşık 15 milyon kişi TB nedeni ile ölmektedir. e) Bir toplumda yılda kişide görülen yayma + hasta sayısı o toplumdaki Yıllık İnfeksiyon Riski (YIR)’ nin 100 katı cıvarındadır.

10 Dünya ve Türkiye TB Epidemiyolojisi
Aşağıdakilerden hangisi doğrudur a) Dünya’ da ortalama TB enfeksiyon prevelansı % 2-3 cıvarındadır. b) Dünya TB hastalık insidansı de civarındadır. c) Türkiye’ de TB hastalık insidansı de cıvarındadır. d) Dünya’ da her yıl yaklaşık 20 milyon kişi TB nedeni ile ölmektedir. e) Bir toplumda yılda kişide görülen yayma + hasta sayısı o toplumdaki Yıllık İnfeksiyon Riski (YIR)’ nin 100 katı cıvarındadır.

11 Tüberküloz kontrolünde güncel sorunlar
Enfeksiyon prevelansı: % 30. Yılda 1.6 milyon ölüm. Azalmayan hastalık insidansı. Düşük olgu bulma oranları. Yetersiz kür oranları. MDR-TB, x-DR

12 Tüberküloz sorunun temel nedenleri
Sağlık politikalarında tüberküloza yeterli önemin verilmemesi. Demografik değişimler. HIV/AIDS salgını. Sosyoekonomik değişimler.

13

14 55.9 Türkiye TB İnsidansı : 26/

15 Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla
TÜBERKÜLOZ- BULAŞMA Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla bulaşma riski söz konusudur. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu hasta ile ev içi teması olan 2 yaşında çocuk b) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu olgu ile sınıf arkadaşı olan 18 yaşındaki erkek. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan diyabetli 16 yaşındaki kız çocuk d) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu ile ev içi teması olan 3 yaşındaki çocuk Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan BCG aşısı olmayan 30 yaşındaki erkek.

16 Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla
bulaşma riski söz konusudur. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu hasta ile ev içi teması olan 2 yaşında çocuk b) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu olgu ile sınıf arkadaşı olan 18 yaşındaki erkek. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan diyabetli 16 yaşındaki kız çocuk d) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu ile ev içi teması olan 3 yaşındaki çocuk Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan BCG aşısı olmayan 30 yaşındaki diyabetik erkek.

17

18

19 2 Hasta 1 Enfeksiyöz hasta 20 Enfekte birey %10’unda ilk 2 yıl içinde
Yayma(+) Akciğer tbc. PPD +

20 Temaslının yakınlığına göre TB infeksiyon riski

21 Tüberküloz -Doğal Gidiş
Temaslılar Akciğer TB ARB(+) Hava-İleti ortamı %30-50 İnfeksiyon %65 % 5 % 5 Primer TB Reaktivaston TB Akciğer TB Reenfeksiyo Akciğer dışı TB

22 Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Hasta Enfekte birey

23 TÜBERKÜLOZ- Doğal gidiş
Aşağıdakilerden hangileri DOĞRUDUR. 1)Yayma pozitif olgu ile karşılaşanların yaklaşık % ‘ ı enfekte olur. 2)Primer enfeksiyon geçirenlerin ömür boyu hastalanma riski % 10 cıvarındadır. 3)Hematojen yayılım daha çok primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkar. 4) Reaktivasyon tüberkülozu en çok hümoral bağışıklık sistemi bozulmuş olanlarda gelişir. 5) HIV/AIDS tüberkülozdan enfeksiyondan hastalığa geçiş riskini 100 kattan fazla artırabilir. 6) Reenfeksiyona bağlı hastalanma riski çok nadir bir durumdur. a)1+2 b) c) d) e) f)4+5+6

24 TÜBERKÜLOZ- Doğal gidiş
Aşağıdakilerden hangileri DOĞRUDUR. 1)Yayma pozitif olgu ile karşılaşanların yaklaşık % ‘ ı enfekte olur. 2)Primer enfeksiyon geçirenlerin ömür boyu hastalanma riski % 10 cıvarındadır. 3)Hematojen yayılım daha çok primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkar. 4) Reaktivasyon tüberkülozu en çok hümoral bağışıklık sistemi bozulmuş olanlarda gelişir. 5) HIV/AIDS tüberkülozdan enfeksiyondan hastalığa geçiş riskini 100 kattan fazla artırabilir. 6) Reenfeksiyona bağlı hastalanma riski çok nadir bir durumdur. a)1+2 b) c) d) e) f)4+5+6

25 Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu %50 Yayma (-) %15 Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu %35

26 Progresif Primer Hastalık
Parankimal Konsolidasyon Atelektazi Lenfadenopati Plevral Effüzyon Miliyer Hastalık

27

28

29

30

31

32 O.M, 44 yaşında Erkek Özgeçmişi: Alışkanlıkları:
1 yıl önce arkadaşı TB geçirmiş Alışkanlıkları: Sigara: 30 paket yıl. Alkol: 15 yıldır haftada üç gün 3 duble . Evli. Bir iç hastalıkları kliniğinde memur.

33 Balgam ARB : ++++ O.M. 44 Erkek İdrar kortizol: 32.3İrnsulin: 5.5
C-Piptid: 2.12 Balgam ARB : ++++

34

35 O.M, 44 yaşında Erkek Sed: 110/saat. Lök: 14.000 HtC:35.8
Kan şekeri: 335 mg/ dl. hBA1C: 12.0 % Na:132 Cl:91 K:4.8

36 Diyabet TB İnsidansını Etkiler mi?
Hindistan da diyabet prevelansı % 4.3 Akciğer tüberkülozlu olgularda % 18.4 Yayma pozitif akciğer tüberkülozlu olgularda % 23.5 Meksika’ da Erişkinlerde diyabet prevelansı % 5.3. Tüberkülozlu olgular arasında diyabet % 35. Endenozyada Erişkinlerde diyabet % 3.2 Tüberkülozlu olgular arasında diyabet %13.2 Diabetes and tuberculosis: the impact of the diabetes epidemic on tuberculosis incidence Catherine R Stevenson1, Nita G Forouhi1, Gojka Roglic2, Brian G Williams3, Jeremy A Lauer4, Chirstopher Dye3 and Nigel Unwin*5 Alisjahbana B. Diabetes mellitus is strongly associated with tuberculosis in Indonesia. Int J Tuberc Lung Dis Jun;10(6):

37 Diyabet TB İnsidansını Etkiler mi?
Hindistan da Akciğer tüberkülozu olgularının % 14.8’i, Yayma pozitif olguların ise % 20.2 si Tüberküloz bağlı olarak ortaya çıkar. Diabetes and tuberculosis: the impact of the diabetes epidemic on tuberculosis incidence Catherine R Stevenson1, Nita G Forouhi1, Gojka Roglic2, Brian G Williams3, Jeremy A Lauer4, Chirstopher Dye3 and Nigel Unwin*5

38 Tanı Anamnez Fizik Muayene Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler
Balgam (Yayma/ Kültür) Tüberkülin testi Akciğer Grafisi İleri Yöntemler

39 Akciğer tüberkülozunda tanı
Klinik bulgular Yayma (+) TB olgularının % 95 ‘inde öksürük vardır. Fakat ! Polikliniklere başvuran hastalarda öksürük ; 15-49 yaşlarında ; % 10-15 50 yaş ve üzerinde ; % 20-25 Tüberküloz şüpheli kim ?

40 Akciğer tüberkülozu’nda tanı
Akciğer tüberkülozu şüphesi ; 12 yaş veya üzerinde , 3 hafta veya daha uzun süreli öksürük şikayeti olan ve bu şikayetler için ilk defa kliniğe başvuran hasta. TB Handbook,WHO/98

41 Akciğer tüberkülozunda görülebilen nonspesifik laboratuar bozuklukları
Test Yorum Anemi Ciddi/ kronik hastalarda hafif “kronik hastalık anemisi” Sedimentasyon Sıklıkla mm/saat. Albümin Kronik hastalarda düşük. Serum Na Uygunsuz ADH sendromuna bağlı hiponatremi. Anormal KaraciğerFT Karaciğer tutulumu, inflamasyon cevabı Lökositoz Hafif lökosit artışı, çok az olguda monositoz.

42 Hiçbir radyolojik imaj akciğer tüberkülozuna özgü değildir
Akciğer Grafisi Yayma (-) hastaların tanısında önemi vardır Hiçbir radyolojik imaj akciğer tüberkülozuna özgü değildir Hiçbir radyolojik lezyon tüberkülozun aktif veya inaktif olduğunu göstermez

43

44

45

46

47 72 yaşında kadın. Son iki aydır Öksürük, zayıflama

48

49 55 yaşında erkek, öğretmen.
10 yıldır hafif öksürük, balgam çıkarma. 2-3 aydır şikayetleri artmış. Sigara:40 paket/yıl

50 55 yaşında erkek, öğretmen.
6 ay anti TB tedavisinden sonra

51

52

53

54

55

56 32 yaşında erkek Öksürük ve balgam çıkarama şikayeti var. Daha önce birkaç kez hemoptizi şikayeti olmuş.

57 Şikayeti:Son 3 aydır zama zaman az miktarda balgamla kan gelmesi
75 Yaşında Erkek Şik: Hemoptizi Şikayeti:Son 3 aydır zama zaman az miktarda balgamla kan gelmesi Öykü: 15 sene önce Akciğer Tüberkülozu geçirmiş. Düzenli Tedavi Gören hastanın daha sonra zaman zaman soğuk algnlığı dönemlerinde olan öksürük balgam şikayeti varmış. FM: N Biyokimya: N

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67 46 yaşında erkek Hasta. DM. tanısı ile İnsülin Kullanmakta. Son iki aydır, öksürük Zayıflama ve insülin ihtiyacında artış Ortaya çıkmış.

68 Tüberkülozda tanı tanı ve tadavisidir. esasını oluşturmalıdır.
Tüberküloz kontrolünün temeli balgam yayması (+) olguların erken tanı ve tadavisidir. Bakteriyolojik muayene tanının esasını oluşturmalıdır.

69 Bulaştırıcılıkları ? Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu Yayma (-)
Akciğer Tüberkülozu Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu Bulaştırıcılıkları ? Rieder HL. Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. IUATLD. First Ed.1999 s.22

70 Tüberküloz Tanısı Bakteriyolojiktir
Yayma Kültür

71 Balgam Yayması Kolay uygulanabilen, ucuz ve hızlı bir yöntemdir
Toplum için en büyük riski taşıyan bulaştırıcı hastalara 24sa içinde tanı konulmasını sağlar Duyarlılık: % Özgüllük: >%90 Bulaştırıcı hastalarda duyarlılık: %90 Pozitif sonuç için: basil/mm3 gerekir 2cm çapında bir kavitede 100milyon, 2cm çapında kavitesiz lezyonda basil bulunur Örnek sayısı arttıkça tanı olasılığı artar % % %5-8

72 Akciğer Tüberküloz’unda Tanı
Balgam’ın mikroskopik muayenesi Yanlış pozitif ; Balgamda yemek artıkları. Saprofit ve atipik mikobakteriler-Nocardia. Boya parçacıkları ,İplik, Lamdaki çizikler. Labaratuarda bulaşma.

73 Akciğer Tüberkülozunda Tanı
Balgam’ın mikroskopik muayenesi Yanlış negatif : Balgam örneklerinin toplanması, hazırlanması, korunmasında hatalar. Okuma hataları. Kayıt hataları.

74 Balgam Kültürü Tüberküloz tanısında en güvenilir yöntemdir
Basilin tipi tanımlanabilir Kültür ile yaymadan 10 kat daha fazla miktarda balgam incelenir Tüm koloniler görülebilir, kültürde basil bulma olasılığı yaymadan 30 kat daha fazladır Kültür için eğitilmiş personel, ekipman ve ortam gereklidir Sonuçlar 4-8 haftada elde edilir

75

76 İnterferon-γ Ölçüm Yöntemlerinin Geliştirilmesi
İnterferon-γ ölçüm yöntemlerinin ortak dayanağı, M.tuberculosis ile infekte olan bireylerin T hücrelerinin yeniden mikobakteriyel antijenlerle karşılaştıklarında bir Th-1 sitokini olan IF-γ salgılamasıdır.

77

78 İnterferon-γ Ölçüm Yöntemleri
PPD bazlı yöntemler: QuantiFERON-TB RD1 bazlı yöntemler: QuantiFERON TB-Gold T SPOT-TB - Bu yöntemler M.tuberculosis’e oldukça spesifik antijenler olan early secretory antigenic target 6 (ESAT-6) ve culture filtrate protein 10 (CFP-10)’u kullanırlar.

79

80

81

82

83

84

85 Yeni Tanı Yöntemleri Hızlı kültür yöntemleri
BACTEC MGIT Moleküler biyolojik yöntemler Amplifikason testleri PCR Serolojik testler

86 Tüberküloz tanısında testlerin özgüllüğü
Test Pozitif sonuç / anlamı Negatif sonuç/ anlamı PPD Akc.TB % 70 (+), Aktif TB % yanlış negatif TB dışı Mikobakteri. BCG Tedaviden sonra pozitifleşme. Sadece infeksiyon. (Toplum koşulları !!) Balgam Akciğer TB. Ort. % ( +) Kaviteli olguda ( - ) diğer tanı yayması (TB dışı mikobakteri, Nokardia) ( Toplum koşulları !!) Balgam M.TB (+).Tanıda altın Aktif akciğer TB % 10-15 kültürü standart. kültür (-) TB dışı mikobateri (+) (?)

87 Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Tüberküloz Tanı ve Tedavi Kılavuzu ve WHO önerilerine göre Tüberküloz Kontrol Programında Kullanılan Tanımlar

88 Tedavi öyküsüne göre olgu tanımları
Yeni olgu Nüks( Relaps) Tedavi başarısızlığı (Failure) Tedaviye ara verip dönen olgu Kronik olgu

89 TEDAVİ SONUNDAKİ OLGU TANIMLARI-1
KÜR: Tedavinin son ayında ve daha önce en az bir kez yayma negatif bulunmuş hasta TEDAVİYİ TAMAMLAMA: Balgam incelemesi yapılmadığı halde klinik ve radyolojik olarak başarılı kabul edilip tedavisi sonlandırılan hasta

90 TEDAVİ SONUNDAKİ OLGU TANIMLARI-2
TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI: Tedavinin beşinci ayında veya daha sonra yayma pozitif bulunan hasta TEDAVİYİ TERK: Tedaviye 2 ay veya daha uzun süre ara vermiş hasta

91 Tüm Akciğer Tüberkülozu Şüpheli Hastalar
3 Balgam Yaymasında ARB 3 yayma (-) 2 veya 3 Yayma (+) 1 yayma (+) Geniş spektrumlu antibiyotik Yanıt yok Yanıt var Yaymayı tekrarla Yayma (-) Akciğer grafisi ve Hekimin kararı Yayma (+) Akciğer grafisi ve Hekimin kararı Tüberküloz Tüberküloz değil

92 Yatırılarak tedavisi gereken hastalar
Genel durumu bozuk Hastalığı çok ilerlemiş Ağır ya da sık hemoptizi Diyabetik Kr. böbrek yetm. ya da kr. karaciğer hast. İlaç allerjisi veya ilaca bağlı hepatit Uyum ve iletişim zorluğu

93 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

94 28 yaşında. Erkek Lise Mezunu. 4 aydır. Öksürük, Halsizlik Balgam ARB (+++)

95 Tedavinin 90. Günü Hasta sadece 30 gün ilaç almış. Hasta daha Sonra. Zaman ? Zaman ? ilaç almış. Tedavinin 90. günü

96 Tedavi Başlama Tarihinden 2.5 sene sonra

97 TB TEDAVİSİ Aşağıdaki TB ilaçlarından hangisi/hangileri özellikle kazeöz lezyonlarda asit ortamdaki basillere etki ederek güçlü sterilizan etki yapar ? RIF INH PZA PZA ve SM RIF veya INH

98 TB TEDAVİSİ Aşağıdaki TB ilaçlarından hangisi/hangileri özellikle kazeöz lezyonlarda asit ortamdaki basillere etki ederek güçlü sterilizan etki yapar ? RIF INH PZA PZA ve SM RIF veya INH

99 Mitchison’ın dört bakteri topluluk modeli
Tüberküloz Mitchison’ın dört bakteri topluluk modeli A Grubu: Hızla çoğalan basiller. Kavite içinde, likefiye kazeumda bulunan hücre dışı basillerdir ve sayıları en fazla olan gruptur. İlaçların etkisi: INH >> SM >>RIF >> EMB A B Grubu: Yavaş çoğalan basiller. Makrofaj içi ya da kavite duvarındaki nekrotik döküntülerde(asidik) bulunurlar. İlaçların etkisi: PZA >>RIF >>INH B C Grubu: Aralıklı çoğalan basiller. Anatomik yerleşimleri tam olarak tanımlanmamıştır. Ara sıra ve kısa süreli metabolik etkinlikleri vardır. İlaçların etkisi: RIF >>INH C D D Grubu:Dormant basiller. M.D.Iseman 2001

100

101

102 Tedavi başarısızlığı nasıl tanımlanır ?
Tedavi süresinde iki aydan daha fazla süreyle ilaç kullanmamak. b)Tedavinin 5. ayı sonunda yayma pozitifliğinin sürmesi. c)Tedavinin 3. ayında kültür pozitifliğinin devam etmesi. d)Tedavi sonunda yaygın sekel kalması. e)Tedavinin sırasında birisi 5. aydan sonra olmak üzere en az iki yayma negatifliğinin gösterilmemesi.

103 Tedavi başarısızlığı nasıl tanımlanır ?
Tedavi süresinde iki aydan daha fazla süreyle ilaç kullanmamak. b)Tedavinin 5. ayı sonunda yayma pozitifliğinin sürmesi. c)Tedavinin 3. ayında kültür pozitifliğinin devam etmesi. d)Tedavi sonunda yaygın sekel kalması. e)Tedavinin sırasında birisi 5. aydan sonra olmak üzere en az iki yayma negatifliğinin gösterilmemesi.

104 Bakteriyoloji Hastalığın yeri Önceki tedavi öyküsü yok TÜBERKÜLOZ
Yayma (+) yok Yeni Olgu Akciğer Ara verip dönen Yayma (-) TÜBERKÜLOZ HASTASI Nüks Akciğer dışı var Tedavi başarı sızlığı Nadiren Yayma (-) Hastalığın ağırlığı Kronik

105

106

107 Tedavi sırasında balgam muayenesi
6 aylık rejim aylık rejim Kategori II 2. ayın sonu 3. ayın sonu 4. ayın sonu ayın sonu 6. ayın sonu 8.ayın sonu İnisial fazın sonu Devam fazı Tedavi sonu

108 Tedavi Şeması Hastalığın Tipi Başlangıç Fazı İdame Fazı
Yeni Yayma (+) AC TB, Yayma (-) ve AC dışı organ TB ağır formları Kategori I 2 HRZE 2 HRZS 4 HR Nüks, ara verip dönen ve tedavi başarısızlığı hastaları Kategori II 2 HRZES/1HRZE 5 HRE Yayma (-) ve AC dışı organ TB hafif formları Kategori III 2 HRZ 2HRZE Kronik TB hastaları Kategori IV Özel merkezlerde tedavi

109 * İnisial tedaviye bir ay daha devam edilir.
Yeni yayma (+) olgu 2. ayın sonunda balgam (+) Hasta ılacı düzenli kullanmıyor Yaygın kaviteli olgu .Basil sayısı fazla, negatifleşme yavaş Ilaca dirençli olgu * İnisial tedaviye bir ay daha devam edilir.

110 Yeni yayma (+) olgu Tedavinin 3. ayında
Yayma (-) ; idame tedavisine geçilir Yayma (+) ; idame tedavisine geçilir 4-5-6 veya 8.aylarda iki örnek yine (+) bulunursa. Olgu tedavi başarısızlığı olarak kabul edilir.

111 TB TEDAVİ Kronik Karaciğer hastalığı nedeni ile PZA ve RIF kullanamayan TB hastalarında tedavi rejimi nedir ? INH+ETB+SM (2 ay) INH+ETB (10 ay) INH+RIF+PZA+ETB (2 ay) INH+RİF (4 ay) (RIF ve PZA yarı dozda verilerek) INH+ETB+SM (3 ay) INH+ETB (9 ay) INH+ETB +Oflaksasin+Cyloserin (2ay) INH+ETB (7 ay) e) INH+Rifabutin+ETB+SM (2 ay) INH+Rifabutin (4 ay)

112 TB TEDAVİ Kronik Karaciğer hastalığı nedeni ile PZA ve RIF kullanamayan TB hastalarında tedavi rejimi nedir ? INH+ETB+SM (2 ay) INH+ETB (10 ay) INH+RIF+PZA+ETB (2 ay) INH+RİF (4 ay) (RIF ve PZA yarı dozda verilerek) INH+ETB+SM (3 ay) INH+ETB (9 ay) INH+ETB +Oflaksasin+Cyloserin (2ay) INH+ETB (7 ay) e) INH+Rifabutin+ETB+SM (2 ay) INH+Rifabutin (4 ay)

113

114

115 Tüberküloz tedavisi sırasında ortaya çıkan
lokopeni ve trombositopeni’den hangi ilaç sorumludur? INH RIF INH veya ETB RIF veya SM PZA RIF veya ETB

116 Tüberküloz tedavisi sırasında ortaya çıkan
lokopeni ve trombositopeni’den hangi ilaç sorumludur? INH RIF INH veya ETB RIF veya SM PZA RIF veya ETB

117

118 ANTİ- TB İLAÇLARA BAĞLI YAN ETKİLER
MAJÖR YAN ETKİLER: Hepatit (hepatotoksisite) Hipersensitivite (aşırıduyarlılık) reaksiyonları: Stevens-Johnson Sendromu-SM-PZA-INH-PAS Görme bozukluğu - ETAMBUTOL Baş dönmesi (vertigo, nistagmus) ve işitme kaybı-STREPTOMİSİN Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositik purpura- RİFAMPİSİN

119 ANTİ- TB İLAÇLARA BAĞLI YAN ETKİLER
MAJÖR YAN ETKİLER: İzoniyazid, Pirazinamid ve Rifampisin Hepatotoksisite ; Normalin üst sınırının üç katından fazla ya da başlangıç değerinin beş katından fazla artış enzim artışı ya da bilirubin yüksekliği. İlaçların tümü kesilir. Enzimler düzeldikten sonra İlaçların tümüne aynı dozlarla tekrar başlanır. İkinci kez ilaca bağlı hepatotoksisite görülen hastalar uzman bir merkeze yollanmalıdır.

120 38 yaşında Öksürük. Eforla nefes darlığı İle VSD/’ye başvurmuş

121 ÇİD-TB TEDAVİSİ ÇİD-TB tanısı ile tedavi almakta olan 30 yaşında kadın
hasta.Tedavinin ikinci ayında hastada kişilik değişiklikleri görüldü veintihar girişimi saptandı. Bu durumdan aşağıdakilerden hangisi sorumlu olabilir ? Amikasin kullanımı Kinololon kullanımı Protoinamid kullnımı Sikloserin kulnımı PAS kullanımı

122 ÇİD-TB TEDAVİSİ ÇİD-TB tanısı ile tedavi almakta olan 30 yaşında kadın
hasta.Tedavinin ikinci ayında hastada kişilik değişiklikleri görüldü veintihar girişimi saptandı. Bu durumdan aşağıdakilerden hangisi sorumlu olabilir ? Amikasin kullanımı Kinololon kullanımı Protoinamid kullnımı Sikloserin kullanımı PAS kullanımı

123 İSONİAZİD Fenitoin Karbamazepin Warfarin Diazepam Teofilin Prednizolon
Ketokonazol Serum seviyelerini yükseltir INH’nın etkisini azaltır

124 Mide-barsak yakınmaları
(Karın ağrısı,bulantı,kusma) İlaç verilme saatleri değiştirilebilir, dozlar bölünebilir, az yemekle verilebilir. Antasitler (dikkatle kullanılmalı) Anti-emetik H2blokerleri Sorumlu ilaç kısa süre tedaviden çıkarılabilir. Sorumlu ilaç kesilebilir.

125 Cilt reaksiyonları Kızarıklıklar ve kaşıntı sık görülür. Antihistaminiklerle tedavi edilebilir. Ciltte aşırı duyarlılık reaksiyonları daha ender: SM, PAS, TH Eksfoliyatif dermatit Stevens-Johnson Sendromu: Müköz zarları da tutan toksik epidermal nekroz

126 Periferik nöropati Artralji INH Aminoglikozitler Piridoksin 300mg
Sikloserin CM,egzersiz Kinolonlar İlaç kesilebilir Artralji MPZ Kinolonlar NSAI ilaçlar,egzersiz

127 Psikotik reaksiyon-Depresyon-Konvülsiyon
INH Sikloserin Kinolonlar Antipsikotik-antidepresan-antikonvülsan tedavi Piridoksin 300 mg Gözlem altında tutulur (İntihar,zarar verme) Doz azaltılır veya kesilir.

128 RİFAMPİSİN sitokrom p450’yi indükler
Oral antikoagülanlar Oral kontraseptifler Oral antidiabetikler Kortikosteroid Digoxin Verapamil Insulin Antifungal,kloramfenikol Teofilin Proteaz inhibitörleri ve Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri Serum seviyelerini düşürür

129 TÜBERKÜLOZ’ DA KORUYUCU TEDAVİ

130

131 İLAÇLA KORUMA (Kemoproflaksi)
İlaçla koruma aşağıdaki durumlarda yapılmalıdır. 6 yaşından küçük PPD (+) çocuklar (bir hastayla yakın temasta olsun veya olmasın) ARB (+) bir hasta ile aynı evde oturan, 15 yaşından küçük olanlar, PPD (-) olsa da korumaya alınır. Bu çocuklarda 3 ay sonra PPD tekrarlanır. PPD (+) ise radyolojik ve bakteriyolojik tetkikler yapılır. Hasta değilse ilaçla koruma 6 aya tamamlanır. PPD (-) ise BCG yapılır. Daha önce PPD (-) olup, son 12 ay içinde pozitifleşenler. ARB (+) bir hastayla yakın temasta olup, immün sistemi bir nedenle baskılanmış kimseler VSDB: Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi Ve İzlenmesi, Ankara, 1998

132 RİF direnci ve diğer hangi bir ilaca direnç.
ÇOK İLACA DİRENÇLİ TB NASIL TANIMLANIR ? RİF direnci ve diğer hangi bir ilaca direnç. Major ilaçlardan en az ikisine direnç. En az RIF+INH direnci. En az INH+PZA direnci. SM+herhangi bir ilaç direnci.

133 ÇOK İLACA DİRENÇLİ TB NASIL TANIMLANIR ?
RİF direnci + diğer hangi bir ilaca direnç. Major ilaçlardan en az ikisine direnç. En az RIF+INH direnci. En az INH+PZA direnci. SM+herhangi bir ilaç direnci.

134 Yaygın ilaç direnci (X-DR Tüberküloz)
DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ Çok İlaca Dirençli Tüberküloz ; Mycobacterium tuberculosis’ in en az izoniazid ve rifampisine dirençli olması Yaygın ilaç direnci (X-DR Tüberküloz) Mycobacterium tuberculosis’ in izoniazid ve rifampisin direncine ek olarak, biri injektabl ve diğer kinololon türevi en az iki minör ilaca dirençli olması

135 MDR-TB tedavisi farklı mı?
Duyarlı TB MDR-TB Tedavi başarısı % % 56-80 Tedavi süresi ay ay İlaç maliyeti $ $ İlaç toksisitesi az çok

136 MDR-TB Şüphesi Nedeniyle Direnç Testi Yapılması Gereken Olgular.
Gözetimli TB Tedavisinin 5. Ayında ARB pozitif kalanlar veya pozitife dönenler Önceden Tedavi Görmüş Olanlar MDR-TB Olgusu ile bilinen Teması Olanlar

137 ÇİD TB’ lu olgulara yaklaşım
Yeni olgular Tedavi Başarısızlığı(+) Eski olgular İlaç anamnezi* Tedavi Başarısızlığı(+) Tedavi Başarısızlığı (-) İlaçlar: Aktif, Aktivitesi şüpheli, İnaktif HRZES Tedavi Başarısızlığı İkinci Sıra İlaçlar *Duyarlılık testleri ile konfirme ediliyor

138 Global Ölümler- 2005 n ölümler Bütün Olgular 8.8 MİL 1.6 MİL
MDR-TB XDR-TB HIV/TB

139

140

141 Predicting the future of XDR tuberculosis
Sally Blowera,    and Virginie Superviea

142

143 TÜRKİYE DE TB İLAÇ DİRENCİ YÜKSEKTİR !
Türkiye’de ülkeyi temsil eden bir çalışma yok. !! (Göğüs Hastanesi) Primer MDR-TB : 3 % Sekonder MDR-TB: 21% (1) (TB Dispanserleri) Primer MDR-TB:%3.1 Sekonder MDR-TB: 18.8% (2) (1).Tahaoglu K Tubercle and Lund Disease :324 (2).Kılıçaslan Z .Eur J Clin Microbiol Infect Dis :736.

144

145 TB KONTROLÜ Aşağıdakilerden hangisi DSÖ’ nün DOTS stratejisi içinde
değildir. a)Yayma pozitif hastaların tanısına öncelik verilmesi. b)Bulaştırıcı hastaların doğrudan gözetimli olarak standart rejimlerle tedavilerinin sağlanması. c)Düzenli kesintisiz ilaç sağlanması. d)Zorunlu BCG uygulanması e)Standart kayıt ve raporla sisteminin yürütülmesi. f)Bütün bu programın düzenli yürütülmesi için ulusal ve yerel düzeyde siyasi kararlılık sağlanması.

146 TB KONTROLÜ Aşağıdakilerden hangisi DSÖ’ nün DOTS stratejisi içinde
değildir. a)Yayma pozitif hastaların tanısına öncelik verilmesi. b)Bulaştırıcı hastaların doğrudan gözetimli olarak standart rejimlerle tedavilerinin sağlanması. c)Düzenli kesintisiz ilaç sağlanması. d)Zorunlu BCG uygulanması e)Standart kayıt ve raporla sisteminin yürütülmesi. f)Bütün bu programın düzenli yürütülmesi için ulusal ve yerel düzeyde siyasi kararlılık sağlanması.

147 DSÖ’nün önerdiği TB kontrol stratejisi - DOTS
Politik ve finans konusunda kararlılık. Balgam mikroskopik muayenesi ve TB şüphelilerde kültür. Doğrudan gözetimli ve standart kısa süreli anti-TB ilaç rejimleri. Bütün esas anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz olarak sağlanması. Standardize kayıt ve raporlama sistemi. TB Register World Health Organization Regional Office for Europe

148 TB kontrolünde hedefler
Yayma (+) yeni olgularda % 85 kür elde etmek. TB prevelans ve bulaşma oranı hızla azalır. TB insidansı giderek azalır. Daha az edinsel ilaç direnci oluşur. Yayma (+) olguların % 70’inin saptanması.

149 DGTS Programını Uygulanması , 1991-2005
217 DSÖ.TB Rapor-2007

150 Her gün Kırmızıdan iki, Bu beyazdan bir, Bu beyazdan altı,
İLAÇ UYUMUNU ARTIRMAK Her gün Kırmızıdan iki, Bu beyazdan bir, Bu beyazdan altı, Bundan ..... ?????

151 Hergün Bunları İçeceksin Günlük poşet hazırla ! Tamam, çok iyi..

152

153 Bak bunları da Vereceğiz. Şehremini Dispanseri

154 TB ELİMİNASYONU Dünya’ daki TB insidansı halen 140/100.000 dir.
Dünya Sağlık Örgütü ile ilişkili kuruluş olan Stop TB Ortaklığının Stop TB Stratejisine göre dünya ölçeğinde TB eliminasyonu ( < 1/ ) için hangi yıl hedeflenmiştir. 2010 2030 2050 2075 2100

155 TB ELİMİNASYONU Dünya’ daki TB insidansı halen 140/100.000 dir.
Dünya Sağlık Örgütü ile ilişkili kuruluş olan Stop TB Ortaklığının Stop TB Stratejisine göre dünya ölçeğinde TB eliminasyonu ( < 1/ ) için hangi yıl hedeflenmiştir. 2010 2030 2050 2075 2100

156

157

158 Stop TB Stratejisinin hedefleri ;
yılında beklenen olguların en az % 70’ini bulmak ve bunların en az % 85’ ini kür etmek (% 84 ile kür hedefine ulaşılmasına rağmen beklenen oluların dünya ölçüsünde ancak % 60’ı yakalanabilmiştir (1) yılında 1990 yılına göre TB prevelansını ve TB’a bağlı ölümleri % 50 azaltmak, Prevelansı de 155’e ölümü de 14’ e indirmek. yılında Dünyada TB eliminasyonunu sağlamak (< 1/ )

159 Stop TB Stratejisinin Temel Uygulamaları:
Yüksek kalitede DOTS uygulamaların yaygınlaştırılması. HIV/TB, ÇİD-TB ve diğer sorunlara yönelmek. Genel sağlık sistemlerinin güçlendirilmense katkı yapmak. Kamu ve özel tüm hizmet sunucular ile işbirliği sağlanması. TB hastalarının ve toplumun TB kontrol programlarına aktif katılımının desteklenmesi. Yeni tanı araçları, ilaç ve aşı geliştirilmesi için araştırmalar yapılması.