Hasta Güvenliği Prof. Dr. H. Erdal Akalın.

... konulu sunumlar: "Hasta Güvenliği Prof. Dr. H. Erdal Akalın."— Sunum transkripti:

1 Hasta Güvenliği Prof. Dr. H. Erdal Akalın

2 Cancer patient, 18, critical after drug injection blunder
Cancer patient, 18, critical after drug injection blunder. Daily News 2001; 24 Jan./ 18 yaşında kanser tanısı konmuş bir hasta ilaç verilmesindeki bir karışıklıktan sonra kritik durumda. A young patient with leukemia is dying, not from his disease, but from an erroneous intrathecal injection of vincristine, intended for intravenous use./ Bu genç hasta, yanlışlıkla intravenöz doz vincristine’in intratekal verilmesi sonrasında ölüyor. 13 identical cases over the past 15 years./ On beş yılda 13 benzer hasta raporu bulunuyor. The hospital apologizes and two doctors are suspended, pending investigation./ Hastane hasta yakınlarından özür diliyor, iki doktor açığa alınıyor, soruşturma sürüyor. Donald Berwick, Not again! BMJ 2001; 322:

3 Böyle bir SORUN var mı? To Err is Human, IOM 2000
Crossing the Quality Chasm, IOM 2001 The President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry, 1998 Healthy People 2010, US DHHS, 2000 How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q 1998 Priority areas for national action, Transforming healthcare quality, IOM 2003 Institute of Medicine, Priority areas for national action: Transforming health care quality, 2003

4 Başınıza geldi mi? Hekimler (831) Toplum (1207)
%35’i kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını belirtiyor. Toplum (1207) %42’si kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını belirtiyor. Blendon, et al. N Eng J Med 2003; 347:

5 Uluslararası durum “Commonwealth Fund International Survey”
Tıbbi Hata Yapıldığına İnananlar Amerika Birleşik Devletleri %34 Kanada %30 Avustralya %27 Yeni Zelanda %25 Almanya %23 Birleşik Krallık (UK) %22 C Schoen, Taking the pulse of health care systems: Experiences of patients with health problems in six countries, Health Affairs 2005; November issue.

6 Institute of Medicine’ın raporu dikkate alınırsa,
Amerika Birleşik Devletleri hastanelerinde her gün en az 100 hasta, tıbbi hatalar nedeni ile ölmektedir. Donald M Berwick, Errors Today and Errors Tomorrow, New Engl J Med, 348;2570, 2003.

7 In the most highly regarded hospitals “Serious or potentially serious medication errors in the care of 6.7 out of every 100 patients”. Bates et al., JAMA 1995; 274:29-34

8 Konunun Önemi “To Err is Human”, IOM 1999
Hastaneye yatan hastalarda yapılan iki çalışmada, yan etki veya tıbbi bakım sırasında bir hata görülme sıklığı %2.9 ve %3.7 bulunmuştur. Bunların %58 ve %53’ü önlenebilir tıbbi hatalar olarak tanımlanmıştır. Bu veriler kullanılarak, 1997 yılı içinde ABD’de hastaneye yatan 33.6 milyon hasta esas alınarak yapılan varsayımlarda, tıbbi hata nedeni ile her yıl en az , belki de hastanın öldüğü öngörülmektedir. Tıbbi hataların maliyetinin 37.6 milyar ile 50 milyar dolar arasında olabileceği tahmin edilmektedir. Önlenebilir hataların maliyeti ise milyar dolar arasındadır.

9 Konunun Önemi Ölüm Nedenleri Kalp hastalıkları 726,974 Kanser 539,577
Serebrovasküler hastalık 159,791 KOAH (COPD) 109,029 Tıbbi hatalar 44,000-98,000 Kazalar 95,644 Pneumonia/influenza 86,449 Diabetes 62,636 İntihar 30,535 Böbrek hastalıkları 25,331 Karaciğer hastalıkları 25,175 CDC ‘97, IOM, 2000

10 Yeni bir rapor!!! Amerikan Hastanelerinde Hasta Güvenliği
“Medicare” popülasyonunda bulunan hastalarda 2000 ile 2002 yılları arasında 37 milyon hastaneye yatışta 1.14 milyon (%3.08) hasta güvenliği ihlali saptandı. Hasta güvenliği ihlallerinin başında zamanında tanı koyma ve tedaviye başlama, dekübitus ülserleri gelişmesi ve post-operatif sepsis geliyordu. Bu üç olay tüm hasta güvenliği ihlallerinin %60’ını kapsıyordu. Bu rapora göre Amerikan hastanelerinde bir yılda 195,000 hastanın önlenebilir hatalardan dolayı ölebileceği öngörülmektedir. Health Grades Quality Study, Patient Safety in American Hospitals, July 2004

11 Building a Better Health Care System: Specifications for Reform/Daha İyi Bir Sağlık Sistemi Yapılandırılması: Reformun Özellikleri Health care coverage for all / Herkese sağlık hizmeti sunumu Cost management / Maliyet yönetimi Improvement of health care quality and safety / Sağlık hizmeti kalitesi ve hasta güvenliğinin iyileştirilmesi Equaitable financing / Dengeli finansman Simplified administration / Yönetimin basitleştirilmesi Building a better health care system: specifications for reform, National Coalition on Health Care July 2004

12 Sağlık hizmetinde kalite açısından öncelikli alanlar*
Medikasyon yönetimi: Medikasyon hatalarının önlenmesi Antibiotiklerin gereksiz kullanımının önlenmesi Hastane infeksiyonları Önleme İzleme Yaşlılara sağlık hizmeti Düşmelerin önlenmesi Bası ülserlerinin (dekübitus ülserleri) önlenmesi * Toplam 20 alan Institute of Medicine, Priority areas for national action: Transforming health care quality, 2003

13 Tanımlar Hasta güvenliği: Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu veya azaltılması (the prevention of healthcare errors, and the elimination or mitigation of patient injury by healthcare errors) Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata): Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir aksamanın neden olduğu beklenilmeyen sonuç (an unintended healthcare outcome caused by a defect in the delivery of care to a patient) National Patient Safety Foundation, July 2003,

14 Sağlık Hizmetine Bağlı Hata Tıbbi Hata
İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma (errors of commission: doing the wrong thing) İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama (errors of omission: not doing the right thing) Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama (errors of execution: doing the right thing incorrectly) National Patient Safety Foundation, July 2003,

15 Tıbbi Hatalar Tanım: Yan etki
Planlanan bir işin amaçlandığı şekilde tamamlanamaması (uygulama hatası) veya Amaca ulaşabilmek için yanlış plan yapılması ve kullanılması (planlama hatası) Yan etki Sağlık hizmetinin (tıbbi uygulamanın), hastanın içinde bulunduğu duruma veya altta yatan hastalığa bağlı olmaksızın, yol açtığı zarar/hasar. Kohn, Corrigan, Donaldson, To Err is Human: Building a safer health system, IOM, 1999

16 Tıbbi Hataların Gruplandırılması
Tanıda hatalar Yanlış tanı veya tanı koymada gecikme Uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması Güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılması Tetkik sonuçlarına uygun hareket edilmemesi Tedavi hataları Cerrahi bir girişim, işlem ya da tetkikin yanlış uygulanması Tedavinin verilişinde hata yapılması İlaç doz veya veriliş yönteminde hata yapılması Tedavinin uygulanmasında gecikme Uygun olmayan tedavi yapılması

17 Tıbbi Hataların Gruplandırılması
Koruyucu tedavi hataları Profilaktik tedavinin uygulanmaması veya uygulamada hata Tedavide yetersiz izlem Diğer hatalar İletişimde yetersizliğe bağlı hatalar Kullanılan ekipmanda yetersizlik/eksikliklere bağlı hatalar Diğer sistem yetersizlikleri

18 Tıbbi Hatalar Medikasyon hataları: Çoğu önlenebilir olan bu hatalar verilen ilaçların hastaya yanlış uygulanması ile ilgilidir. Yanlış ilaç seçimi, yanlış doz, veriliş şekli, birlikte verilen başka ilaçlarla etkileşim, allerjisi olan hastaya bu ilacın verilmesi gibi hatalar bu tip hatalardır. Cerrahi hatalar: Çalışmalar cerrahi hataların, hastaneye yatan her 50 hastanın birinde görüldüğünü ortaya koymuştur.

19 Tıbbi Hatalar Tanı koymada hatalar: Yanlış tanı, yanlış ve yetersiz tedaviye ve gereksiz tetkiklerin yapılmasına neden olabilmektedir. Laboratuvar testlerinin yanlış uygulanması veya yorumlanması sık rastlanılan tıbbi hatalar arasında yer almaktadır. Sistem yetersizliklerine bağlı hatalar: Sağlık hizmetinin sunumu sırasında sistemde ortaya çıkan ve saptanması oldukça zor olan hatalardır (defibrilatör, iv sıvı pompaları, anestezi aletleri, v.b.) Diğer: Hastane infeksiyonları, yanlış kan transfüzyonu gibi sorunlar önemli tıbbi hatalar arasında yer almaktadır.

20 In the most highly regarded hospitals “Serious or potentially serious medication errors in the care of 6.7 out of every 100 patients”. Bates et al., JAMA 1995; 274:29-34

21 Medikasyon Hataları İlaç seçimi (drug selection)
İlaç verme, reçeteleme (prescribing) İlaç hazırlama ve dağıtım (dispensing) Uygulama (administration) İzleme (therapeutic monitoring) Van den Bemt, et al. Drug safety, 2000; 22:

22 Medikasyon Hatalarının Dağılımı
Hekim order’ları %39-49 Hemşire uygulamaları %26-38 Uyarlama (transcription) %11-12 Hazırlama ve dağıtım (eczane) %11-14 Bates et al. JAMA 1995; 274:29-34 Leape et al. JAMA 1995; 274:35-43

23 Sık görülen medikasyon hataları
Doz hataları % Bilinen alerji %4-12.9 Yanlış ilaç %4-20.9 Veriliş şeklinde hata %2-10 Veriliş sıklığında hata %6-17 Atlanan doz %7 Bates et al. J Gen Intern Med 1995 Leape et al. JAMA 1995 Lesar et al. JAMA 1997 Thomas et al. Inquiry 1999

24 Hasta Güvenliği İhlalleri/Tıbbi Hataların Sonuçları
Mortalite ve morbidite Yatış süresinde uzama Hasta ve hasta yakınlarına verdiği rahatsızlık (en hafif tanımı ile) Hukuksal sorunlar Pronovost et al. Defining and measuring patient safety. Crit Care Clin 2005; 21:1-19.

25 Tıp eğitimi ve hasta güvenliği-Tehlikeli kavşak (?)
88 yaşında kadın hasta hipertansiyon ve angina pektoris nedeni ile izleniyor. Bir gece şiddetli karın ağrısı ve kusma nedeni ile acil servise başvuruyor. Lipase düzeyi 2000 U/L, bilgisayarlı tomografide pankreasda inflamasyon ve multiple safra taşları saptanıyor. Akut pankreatit tanısı ile yatırılıp, iv sıvı tedavisine başlanıyor ve ağrı için morfin veriliyor. Yatışının 3 ve 4. günlerinde karın ağrısı tekrarlıyor ve abdominal distansiyonu gözleniyor. Konsültan doktor hafta sonunda hastanın yakından izlenmesini, batın grafisi çekilmesini ve gerekirse N/G tüp konmasını öneriyor. Ann Intern Med Graduate medical education and patient safety; 2006; 145:

26 Hafta Sonu!!!!!! Kıdemli ve asistan yeni hastalarla meşgul.
Batın grafisine bakılması unutulmuş. Ertesi sabah konsültan yeni hastaları görmeye gelince filimde kısmi barsak tıkanması görüyor. Kendisinin çocuğuna bakması gerekiyor, kıdemliye nasogastrik tübü hemen koymasını öneriyor ve ayrılıyor. Kıdemli ve asistan çok meşgul! Staj öğrenci öğrenmek için iyi bir fırsat diye düşünüp, ben yaparım diyor., hemşireden yardım istiyor. Tecrübeli hemşire yardım etmeye gönüllü davranıyor. Ancak stajyer öğrenci N/G tüp ile “beslenme” (feeding) tübü arasındaki farkı bilmediği için hemşireden yanlış tüp istiyor. Beslenme tübü konduğu için yeterli drenaj sağlanamıyor.

27 Ve son!!!!!! Hemşire nöbetçi doktoru acilen hastanın yanına çağırıyor. Hastanın bilinci kapanmış, taşikardik ve hipotansif, karnı distandü ve timpanik. N/G tüp yerine beslenme tübü konduğu anlaşılıyor ve hemen değiştiriliyor, kıdemli doktora yeni gelişmeler bildiriliyor. Kıdemli hastayayı görmeye geldiğinde N/G tüpün duvardaki trakeal aspirasyon ağzına bağlandığını görüyor, doğru yere bağlanıyor. Drenaj başlıyor. Bütün bunlara rağmen hastanın durumu bozulmaya devam ediyor. Hastanın odasından hiç ayrılmayan eşine durum açıkca anlatılıyor. Eşinin isteği ile başka bir müdahale yapılmamasına karar veriliyor. Aynı gün içinde hasta ölüyor.

28 Sistemik Yaklaşım Tıbbi hatalar neden gelişiyor? Kanıt toplama/araştırma fazı. Sistemdeki sorunlara cevap verecek stratejilerin geliştirilmesi. Hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesi. Korkmadan-çekinmeden hataların bildirilmesi. JM Eisenberg, Director, AHRQ, 2000

29 Sistem Yetersizliğine Neden Olan Ana Faktörler
Hastanın değerlendirmesinde ve tedavisinde yetersizlik, başarısızlık, Denetimde yetersizlik (süpervizyon) İletişimde yetersizlik (komünikasyon) Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM 2003;348:

30 Kök Nedenler İnsan faktörü Teknik faktörler Kurumsal faktörler
Yorgunluk Yetersiz eğitim İletişim yetersizliği Güç/Kontrol Zamansızlık Yanlış karar Mantık hatası Tartışmacı kişilik Kurumsal faktörler İş yeri yapısı Politikalar İdari/finansal yapı Liderlik Geri dönüm Konularda yetersizlik Personelin yanlış dağıtımı Teknik faktörler Yetersiz otomasyon Yetersiz cihazlar Eksik cihazlar Karar verme destek eksikliği İntegrasyon eksikliği McNutt et al., JAMA 2002;287:1997

31 Hasta Güvenliği İhlallerine Neden Olabilecek Faktörleri Değerlendirme Çerçevesi (1)
Hastaya ait faktörler Hastanın içinde bulunduğu durum (hastalığın ciddiyeti, v.b.) İletişim sorunları Kişilik yapısı ve sosyal faktörler İşlemle ilgili faktörler Protokollerin olması Laboratuvar sonuçlarının olması Bu sonuçların güvenilirliği ve doğruluğu Hizmet sunana (sağlık çalışanı) bağlı faktörler Yorgunluk Motivasyon Fiziksel veya mental sağlık Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM 2003;348:

32 Hasta Güvenliği İhlallerine Neden Olabilecek Faktörleri Değerlendirme Çerçevesi (2)
Takım ile ilgili faktörler Hasta devri sırasında yazılı veya sözlü iletişim Hasta bakımı sırasında yazılı veya sözlü iletişim Kriz sırasında yazılı veya sözlü iletişim Takım yapısı ve liderlik Eğitim ve deneyim Bilgi, yetenek ve yeterlilik Denetim ve yardım isteme Kabul edilmiş protokollerin izlenmesi Kurumsal çevre Kaynaklar (özellikle finansal) Zaman baskısı Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM 2003;348:

33 Örnek Vakadan Alınacak Dersler
Hafta sonu-Yeterli tartışma ortamı Nöbette devir sorunları İletişim sorunları Servis takımı-nöbetçi takım arasında Nöbetçi takım arasında Konsültan-nöbetçi takım arasında Stajyer öğrenci-hemşire arasında Sözlü-yazılı order Deneyim-denetim eksiklikleri Hasta yükü-iş yükü sorunları Yetersizlik karşısında yardım istememe sorunu Ann Intern Med Graduate medical education and patient safety; 2006; 145:

34 Güvenilir Bir Sağlık Hizmetinin Önündeki En Önemli Engeller
Maksimum performans sınırlarının zorlanması Profesyonel otonomini “Sanatkar” yaklaşımından takım oyuncusu yaklaşımına geçişte zorlanma Güvenlilik Stratejilerinin sistematik yaklaşımları içermek zorunda oluşu Profesyonel kural ve yasaların karmaşıklığı Amalberti, Auroy, Berwick, Barach. Five system barriers to achieving ultrasafe health Care, Ann Intern Med 2005; 142:

35 Hasta Güvenliğini İyileştirmenin Önündeki Engeller
Sağlık hizmetinin çok karmaşık hale gelmesi “Hoşgörü kültürü” eksikliği İnkar Profesyonel otorite Kendini beğenmişlik, durumdan memnun olma Hata yapmaya karşı gösterilen tepki Korku Konu ile ilgili eğitim yetersizliği Hataların rapor edilmesinin hiçbir şeyi değiştirmeyeceği algılaması VanGeest and Cummins, An educational needs assessment for improving patient safety, National Patient Safety Foundation, White Paper Report 3, 2003.

36 IOM’in Tıbbi Hataların Önlenmesi ile İlgili Önerileri
Ulusal Hasta Güvenliği Merkezi kurulması, bu merkezin konu ile ilgili yapılacak çalışmaların amaçlarını belirlemesi, liderlik ve araştırma planlanmasında rol alması Tüm sağlık kuruluşlarında isteğe bağlı veya zorunlu tıbbi hata bildirim sisteminin kurulması Sağlık hizmetlerini ödeyen kuruluşların hasta güvenliği konusunda iyileştirme yapan kurumlara öncelik tanıması Sağlık hizmeti veren organizasyonlarda “hasta güvenliği” kültürünün yaratılması IOM, To err is human, 2000

37 Hasta Güvenliğini İyileştirme Yöntemleri
Klinik uygulama rehberleri Kritik yol haritaları (critical pathways) Klinik karar verme destek sistemleri Davranış değişikliğini sağlayacak eğitim programları Yasal önlemler, akreditasyon, hizmet alıcıların zorlamaları Agency for Healthcare Research and Quality, 2001

38 Hasta Güvenliği Kültürü Lider Davranışları
Hasta güvenliği konusunun herkesin sahiplenmesi gereken bir konu olduğunun ilan edilmesi, Hasta güvenliği konusunda liderler, çalışanlar ve hastalar arasında açık iletişimin teşvik edilmesi, Çalışanlara hasta güvenliğini tehdit eden işlemleri belirleme ve azaltma konusunda sorumluluk devri, Hasta güvenliği için kaynak ayrılması, Tüm çalışanların hasta güvenliği konusunda sürekli eğitiminin sağlanması. Pronovost et al, Senior executive adopt-a-work unit: A model for safety improvement. Jt Comm J Qual Saf 2004; 30:59-68.

39 Hasta Güvenliği Uzlaşı Raporu “National Quality Form”
Tıbbi hataların bildirilmesinin cezaya yol açacağı bir ortam yaratılmasından kaçınılması KW Kizer, MedGenMed, 2001

40 Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlarda Hasta Güvenliği Kültürü
Organizasyonel (kurumsal) kültür: Tüm organizasyonu bir arada tutan tutkal, kompleks değerler manzumesi. Hasta güvenliği kültürü: Hasta güvenliğinin en öncelikli konu ve ortak değer olarak kabullenilmesi. Yüksek riskli ve hata yapılabilecek aktivitelerin belirlenmesi Tıbbi hataların korkusuzca ve çekinmeden rapor edilebildiği ve cezalandırılmadığı bir ortamın yaratılmış olması Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin üretiliyor olması Hasta güvenliği konusuna kuruluşun kaynak ayırması Cooper MD. Towards a model of safety culture, Safety Science, 2000 Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promoting a culture of safety, Making Health Care Safer. AHRQ Publication 01-E058, 2001

41 Hasta güvenliği kültürü, hasta güvenliğinin kurumun en öncelikli konusu ve ortak değeri olarak kabullenilmesidir. Cooper MD. Towards a model of safety culture. Safety Science, 2000. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promoting a culture of safety. Making Health Care safer. AHRQ Publication O1-E058, 2001.

42 IoM’in “Tıbbi Hatalar” Raporundan 5 Yıl Sonra
Ankete katılanların %34’ü kendilerinin veya yakınlarının bir tıbbi hata ile karşılaştığını, Bunların %21’inin ciddi sonuçlara neden olduğunu (%8 ölüm), Bu kişilerin %14’ü tazminat davası açtığını, Tıbbi hata ile karşılaşanların %28’si doktorlarının veya diğer sağlık çalışanlarının bu hatayı kendilerine bildirdiğini belirtiyorlar. HJ Kaiser Foundation, AHRQ, Harvard School of Public Health, Nov 17, 2004

43 Kaiser, AHRQ, Harvard Çalışması
Hastaların %69’u doktorun yazdığı ile eczacının verdiği ilacın aynı olup olmadığını kontrol ediyor, Hastaların %48’i kullandıkları tüm ilaçların listesini hekime iletiyor, Hastaların %69’u tıbbi tetkiklerin sonuçlarını kontrol ediyor, Cerrahi bir girişim öncesi hastaların %66’sı cerrahtan bilgi alıyor, Hastaların %43’ü yanlarında bir akraba veya arkadaş ile hekime gidiyor, Eğer bir hastane tedavisine gerek duyuluyor ise, hastaların %37’si yatacakları hastane hakkında bilgi istiyorlar. HJ Kaiser Foundation, AHRQ, Harvard School of Public Health, Nov 17, 2004

44 Beş Yıl Sonra!! Perioperatif antibiotik protokolü
PCOE (bilgisayarla ilaç order’ı) Eczacının takım ile birlikte vizit yapması Protokol uygulamaları Ventilator protokolleri Cerrahi alan infeksiyonlarında %93 azalma Medikasyon hatalarında %81 azalma Önlenebilir yan etkilerde %66-78 azalma Santral venöz kateter infeksi-yonlarında %92-95 azalma VAP’da %62 azalma Lucian L Leape, Donald M Berwick. Five years after to err is human; What have we learned? JAMA 2005; 293:

45 JCAHO, National Patient Safety Goals 2006
Hasta kimliği İletişim Medikasyon güvenliği Sağlık hizmeti ile ilgili infeksiyonlar (Hastane infeksiyonları) Medikasyon uyumunun sağlanması Düşmelerin azaltılması İnfluenza ve pnömokokkal hastalıkların azaltılması Cerrahi yangınların azaltılması Hastaların katılımı Bası ülserlerinin önlenmesi

46 Hasta Güvenliği Önemli mi?
Hekimler Çok önemli %81.7 Önemli %16.7 Önemsiz %1.6 Hemşireler %95.2 %3.7 %1.1 VanGeest and Cummins, An educational needs assessment for improving patient safety, National Patient Safety Foundation, White Paper Report 3, 2003.

47 Önerilen Eğitim Konuları-Hekimler
Tıbbi hatalar ve hasta güvenliği tanımları Teknoloji ve hasta güvenliği İnsan faktörleri: yorgunluk, karmaşık sağlık sorunlarına yaklaşım, v.b. Hekim-hasta iletişimi Sağlık hizmeti sunum takımı içinde iletişim Hatalardan öğrenme: hata bildirimi, analizi ve raporlanması Hasta ve hasta yakınlarına hataların bildirilmesi Finansal ve hukuksal etkileri Sistem ve kültür değişimi VanGeest and Cummins, An educational needs assessment for improving patient safety, National Patient Safety Foundation, White Paper Report 3, 2003.

48 Önerilen Eğitim Konuları-Hemşireler
Etik-şeffaflık ve açık sözlülük Sağlık hizmetinde hatalara proaktif yaklaşım Hataların belirlenmesi: Sistem-kişisel Hataların bildirilmesi ve izlenmesi Hatalardan öğrenme-ders alma Personel sayısı/dağılımı ve tıbbi hatalar Teknoloji ve tıbbi hatalar Hasta eğitimi VanGeest and Cummins, An educational needs assessment for improving patient safety, National Patient Safety Foundation, White Paper Report 3, 2003.

49 Alınması Gereken Dersler
İletişim ve takım çalışmasına odaklanılmalı. Herkes kalite ve hasta güvenliğini iyileştirme konularında sorumluluk almalı. Güvenlilik iyileştirme girişimleri hedef-odaklı olmalıdır. Kültürün değişmesi yavaştır. İyileşmeler ölçülmeli ve dokümante edilmelidir.

50 “Hasta Güvenliği Bilimi-Özet”
Hepimiz hata yapacağız. Kişilere değil, sisteme odaklanmalıyız. Zarar/hasar sistemdeki hataların sonuçunda ortaya çıkmaktadır. Kişiler arası iletişime odaklanılmalıdır. Endişemiz varsa söyleyelim. Diğerlerinin sözlerini dinleyelim, duymak yetmez! İçinde çalıştığımız sistem için her türlü sorumluluğu kabullenelim.

51 Hasta Güvenliği Programları Kalite İyileştirme Programlarının Bir Parçasıdır.

52

53 Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme
Risk Ayarlaması Toplam Kalite Yönetimi Sonuçların Değerlendirilmesi Klinik Uygulama Rehberleri Hasta Memnuniyeti Performans Ölçümü Hekim-Hasta İlişkileri

54 Teşekkür ederim.