İleri Yaş Hastada Lenfoma Tedavisi

... konulu sunumlar: "İleri Yaş Hastada Lenfoma Tedavisi"— Sunum transkripti:

1 İleri Yaş Hastada Lenfoma Tedavisi
Dr. Burhan Ferhanoğlu 2.Ulusal Geriatrik Hematoloji Kongresi 28 eylül 2013, Ankara

2 Maartense E,et all. 2000,Cancer
YAŞLI HASTA TANIMI ELDERLY (Yaşlı) kavramı görecelı bir kavram olmakla beraber agresif lenfoma için 65 yaş , indolen lenfoma için 70 yaş sınır olarak kabul edilir. WHO:50+ Maartense E,et all. 2000,Cancer

3 YAŞLILARDA LENFOMA HODGKIN LENFOMA DBBHL

4 Yaşlılarda Hodgkin Lenfoma
Görülme sıklığı: 60 yaş üstü populasyonda HH oranı %15-35 Klinik araştırmalara bu yaş grubunun alınma oranı <%5-10 SEER verilerine göre ırka göre bu oran değişmekte Landgren O.Haematologica 2003 Stark GL.BJH.2002

5

6 Evens AM. Ann Oncol.23: ;2012

7 Yaşlılarda Hodgkin Lenfoma
Yaşlı Hodgkin lenfomada standart bir tedavi yoktur. ABVD kemoterapisi ile başarı düşüktür. OS (8 yıl) %46 olup tedavi ilişkili mortalite %23 düzeylerindedir. BLT oranı %32 olup mortalite %25 bulunmuştur Levis A. Haematologica 1994; 79(1) 46-54 Evens AM. Blood 2012;119:

8 SEER VERİLERİ Brenner H. Blood. 2008;111;

9 Stark LG.BJH. 2002,119, ,

10 Stark LG.BJH, 2002,119, ,

11 Stark LG.BJH, 2002,119, ,

12 Stark LG.BJH, 2002,119, ,

13 Stark LG.BJH, 2002,119, ,

14

15 Evens AM.Blood 2012, 119;692-95

16 HH da kötü prognozun nedenleri?
Komorbidite Tedavi yoğunluğunun yetersizliği Tedavi ilişkili toksisite Hastalık biyolojısınde farklılıklar (EBV, miks selluler HH) Van Sponsen DJ. Eur J Cancer 2005,41; Levis A.Haematologica.1994; 79:46-54 Martin WG.JCO 2005:23;

17 EBV+ NS EBV+ YAŞ<15 YAŞ:45-96 MC

18 Bleomisin toksisitesini arttıran faktörler
İleri yaş Kümülatif Bleomisin dozu Renal yetersizlik Pulmoner radyasyon varlığı Önceden AC hastalığının varlığı G-CSF kullanımı Martin WG. JCO.2005; 23(30) Azoulay E.Crit Care Med. 2003;31(5)

19 9/1982 ile 5/1998 arası >60 yaş 56 hasta
5 y OS %67 5 y OS%30 Levis et al.JCO.2002,20:

20

21 %60 (40 hasta) suboptimal KT dozu alabilmiş %25 protokol den sapma
Torino Piemento HH registry ye yılları arasında kayıtlı 567 hasta 65 hasta >65 yaş . Komorbidite:%35 %60 (40 hasta) suboptimal KT dozu alabilmiş %25 protokol den sapma Toksik olüm %14 vs %1 CR,OS, yaş ile belirgin azalmış CR elde edilenler de RFS farklı değil. Levis A.Haematologica.1994; 79:46-54

22 Levis A.Haematologica.1994; 79:46-54

23 Alman HL çalışma grubu HD10, HD11 çalışması ile erken evre HH tanısı alıp 4 kür ABVD kemoterapisi ile tedavi edilen yaş grubu hasta ile genç hastaları etkinlik ve yan-etki açısından karşılaştırır.

24 Toplam 1299 hasta 4 kür ABVD KT alır bunlar içinde 117 si >60 yaş grubunu oluşturur.
İleri yaş grubunda %14 hastaya toksisite nedeni ile protokolun gerektirdiği tedavi verilemedi. Tedavide ortalama gecikme iki katı fazla bulundu (2.2 hafta vs 1.2 hafta)

25 İleri yaş hastaların %59 u relatif doz yoğunluğunun %80 ve üzeri yoğunluğua ulaşırken genç yaş grubunun %85 i aynı doz yoğunluğuna ulaşmakta. Grade III, IV toksisite (lökopeni, bulantı, enfeksiyon vb)ileri yaş hastaların %68 inde görüldü ve %5 hasta mortalitesi

26

27

28 92 aylık ortalama takip süreci sonunda hastaların %28 i kaybedildi ve 5 yıllık PFS %75 olarak bulundu. Sonuç: 60 yaş üstü HL da 4 kür ABVD doz reduksiyonu, tedavide gecikme,toksisiteye ve tedavi ilişkili mortaliteye neden olmaktadır.

29 Scotland and Newcastle lymphoma Group
İleri yaş 175 HH 5/milyon/yıl HH (>60 yaş)

30

31

32

33

34 VEPEMB ileri yaş HL da erken ve ileri evre hastalıkta makul toksisiteye karşın (TRM %7 vs %18) yeterli hastalık kontrolü sağlamıştır. ABVD ciddi toksisite ve sınırlı etkinliği ile standart bir tedavi seçeneği olarak düşünülmemelidir.

35 SNLG modifiye ACE 27 komorbidite skalası hangi hastanın kemoterapiye alınabileceğini ortaya koyma açısından iyi bir skaladır. Bu skala ile kemoterapi alamıyacak kırılgan hastalara SGN-35 (Brentuximab) içeren rejimler çalışma kapsamına alınabilir.

36 1999-2009 yılları arasında Chicago bölgesine kayıtlı 95 ileri yaş hasta(n:67 ; ABVD)
Median yaş: 67( 60-89) %61 belirgin komorbidite %26 unfit %17 geriatrik sendromlu %13 günlük yaşama aktivite kaybı (loss of ADL)

37 ORR: %85 Bleo. akciğer toksisitesi %32 mortalite %25 66 aylık median takipte 5 y OS:% 58 IPS bu yaş grubunda prognostik değil Prognozu belirleyen 2 kriter - Yaş>70 - Loss of ADL

38 79 61 46 36

39 OS PFS 73 55 39 51 YAŞ>70 Loss of ADL,

40 GHLSG; faz II çokmerkezli çalışma
PVAG( Pred. Vinblastin, Doxo, gemcitabine) Yanıt oranı, toksisite,

41

42

43

44

45 PVAG ile %79 hastada %80 doz yoğunluğu
%53 grade 3-4 nötropeni,%23 enfeksiyon sadece 1 toksik ölüm %78 CR 3 yıl OS %66 Geriatrik değerlendirme olmayışı eksikliği

46 E 2496 FazIII randomize çalışma
İleri evre veya bulky evreII HH ABVD vs Stanford V olarak randomize ediliyor 60 yaş ve üstü 23 ABVD ve 22 Stanford V KT alan hastalar karşılaştırılıyor. Evens A.M. BJH 2013,161,76-86

47 BJH 2013,161,76-86

48 Bleomisine bağlı AC toksisitesi %24 ABVD %43 Stanford V % 5
Bleomisine bağlı mortalite %18 Terapi ilişkili mortalite; %9 BJH 2013,161,76-86

49 BJH 2013,161,76-86

50 İleri Yaş Hodgkin Lenfoma:Sonuç
Konvansiyonel tedavi seçenekleri ile tedavi yanıtı suboptimal Toksisite ve TRM önemli bir sorun Yeni tedavi seçenekleri VEPEMB ve PVAG dikkat çekici

51 İleri Yaş Hodgkin Lenfoma:Sonuç
Prospektif randomize çalışmalara gereksinim - PET in tedaviye entegrasyonu - komorbidite, ADL skoru nun tedavide dikkate alınması - SGN 35 (Brentuximab) içeren araştırmalar

52 Yaşlılarda DBBHL görülme sıklığı
2/ 45/ 112/ Yancik&Ries,2004,Seminars in Oncology,

53 Yaşlılarda KT karşılaşılan sorunlar
EBV+ DBBHL ve non-GCB tip DBBHL daha sık. Böbrek fonksiyonları azalmştır. KC klirensi düşmüştür Hematolojık rezerv azalmıştır İskemik Kalp Hastalığı oranı artmıştır

54 Yaş-Histolojı ilişkisi

55 Yaş-Tedavi Yanıtı İlişkisi
Martense E,Cancer 2000

56 Yaşlılarda Lenfoma Tedavisi
Martense E,Cancer 2000

57 Yaşlılarda Prognostik Parametreler
PERFORMANS SKORU: Lenfoma prognostik parametreleri arasında zaten mevcut. Son yıllarda E- IPI geliştirilmiştir. Advani R.H. BJH.2010, 151,

58 Yaşlılarda prognostik parametreler.
Advani R.H. BJH.2010, 151,

59 Yaşlılarda prognostik parametreler.
Advani R.H. BJH.2010, 151,

60 Eindhoven Cancer Registry
Komorbidite: hastalık tanısı dışında yaşamı kısaltan bır başka hastalığın varlığı ≥ 60 yaş %80 komorbidite ≤ 60 yaş %48 komorbidite Jansen-Heijnen M.L.BJH, 2005,129,

61 Yaşlılarda Lenfoma Tedavisi
Charlson komorbidite indeksi CIRS-G: Cumulative Ilness –Rating score for Geriatrics ACE-27 (Adult comorbidity Evaluation 27) ADL( Activity related Daily Living)

62 Katz S,1963,JAMA, Lawton M.P.Gerontolojist,1969,
Yaşlılarda ADL(Activities related to Daily Living)ve İnstrumental ADL (IADL) Kanser hastalarının sadece %20 si ECOG performansı II veya üstünde iken IADL de yardım gereksinimi olan oranı %50. Katz S,1963,JAMA, Lawton M.P.Gerontolojist,1969, Maione P. JCO,2005

63 Charlson komorbidite endeksi

64 Lawton M.P.Gerontolojist 1969
Yaşlılarda ADL(Activities related to Daily Living)ve İnstrumental ADL (IADL) ADL: evde yalnız yaşamayı sağlayacak beceriler; banyo yapma, giyinme, beslenme, tuvalet ihtiyacının karşılanması, yataktan koltuğa geçme becerisi IADL: telefon kullanma, toplu ulaşımdan yararlanma, alışveriş yapma, ev-işlerindeki beceri, para yönetim becerisi, ilaçlarını kullanma becerisi, Bu parametrelerin Kanser tedavisinde OS etkilediği gösterildi. Katz S,1963,JAMA, Lawton M.P.Gerontolojist 1969 Maione P.JCO,2005

65 Lenfomalı Geriatrik Hastanın değerlendirilmesi
Thieblemont C, Coiffier B. JCO,25, ,2007

66 Yaşli DLBCL da tedavi algoritmi
Fields P.A. BJH,2012,157,

67 Yaşlılarda Lenfoma Tedavisi
Intergruppo Italiono Linfomi (IIL) CGA(comprehensive geriatrik assesment + komorbiditeyi kullanarak 70 yaş üstü hastaları frail( kırılgan ) ve non-frail olarak ayırmakta ve non-frail olanlara R-CHOP tedavisini uygulamaktadır. Dozlar hastanın ADL ve IADL skoruna göre belirlenmektedir. The Oncologist,2012;

68 Yaşlılarda Lenfoma Tedavisi
Intergruppo Italiono Linfomi (IIL) CGA(comprehensive geriatrik assesment + komorbiditeyi kullanarak 70 yaş üstü hastaları frail( kırılgan ) ve non-frail olarak ayırmakta ve non-frail olanlara R-CHOP tedavisini uygulamaktadır. Dozlar hastanın ADL ve IADL skoruna göre belirlenmektedir. The Oncologist,2012;

69 The Oncologist,2012;

70 The Oncologist,2012;

71 The Oncologist,2012;

72 The Oncologist,2012;

73 Einthoven- Dutch Cancer Registry , 1997-2004 yılları arasında kaydedilen 419 >75 yaş DLBCL
sadece %46 CHOP bazlı KT alabilmiş.% 26 sı 6 kürü tamamlamış. Grade 3-4 Toksisite; % 67 6 kür KT alanlarda CR : %67

74

75

76

77

78

79

80

81 Yaşlı hastada antrasıklın kullanımı
Hastaya KT planlanırken yaşam beklentisi dikkate alınmalıdır. Antrasiklin kullanımı için LVEF>50 olması aranır ancak LVEF <55 olması da özel dikkat gerektirir. Özellikle unstable angina, koroner by-pass cerrahisi varlığı, ciddi aritmi,kontrol edilemiyen hipertansiyon dikkate alınmalıdır.

82 Yaşlı hastada Antrasıklın kullanımı
Tam doz tedavi alan yaşlı hastalarda KT order ı vermeden önce hastanın bir önceki siklusa ait toksisitesinin dikkatle irdelenmesi ve kardiyak durumunun 2-3 KT siklusunda EKO ıle değerlendirilmesi gerekir S3 galo, ritm bozukluğu, LVEF da %5 ten fazla düşüş veya bazal değerden %10 düşüş antrasiklin i durdurma endikasyonu yaratır. Aapro,M. Annals of Oncology 2011a,22,

83 Yaşlılarda vincristin kullanımı
Vincristin doze dependan ve kumulatif periferik nöropati daha seyrek kranial sinir paralizi, otonom nöropati yapabilmektedir. Yaşlilarda varolan nöropati ile birlikte vincristin etkisi artmaktadır . Ciddi nöropati varlığında vincristin verilmemelidir.

84 Yaşlılarda vincristin kullanımı
Motor zaafiyet, ince motor fonksiyonların kaybı (küçük dügme ilikliyememe), agır konstipasyon,agır ortostatik hipotansiyon varlığında vincristin uygulanmasına son verilmelidir. Vincrisitin stopladıktan sonra nöropatinin gerilemesi için ortalama 3 aya ihtiyaç vardır. Vincristin in yerine vinblastin uygulanması ile ilgili yeterli veri yoktur.

85 Yaşlılarda G-CSF kullanımı
Febril Nötropeni riski %20 nini üstünde olan her KT için G-CSF uygulanması önerilir. NHL da bu oran %22 olarak tespit edilmiştir. Her ileri yaş hastaya G-CSF uygulanmalıdır. Pettengell,R.Supportive care in cancer,2008,16,

86 Erken evre lenfomalı yaşlılarda Tedavi
Evre IA,non-Bulky hastalarda 3-4 kür KT+IFRT çoğunlukla uygulanan yöntemdir. Erken evre hastalarda özellikle PET ten yararlanılmalıdır. Kemoterapi alamıyacak hastalara tek başına RT Gy uygulanmalıdır. 30 Gy yeterli olduğuna dair veriler mevcuttur. Lowry,L. Radiotherapy and Oncology,2011,100,86-92 Persky D.O,2008,JCO,10,

87 Erken evre lenfomalı yaşlılarda tedavi
evre IA DBBHL da kemoterapi alamayıp RT uygulanan yaş grubu hastalarda CR oranı %90 iken 70 yaş ve üstünde bu oran %65 e düşmekte yaş grubunda 10 yıllık yaşam %57 iken ileri yaşta %31 e inmektedir. Lowry,L. Radiotherapy and Oncology,2011,100,86-92 Persky D.O,2008,JCO,10,

88 İleri evre lenfomalı yaşlılarda Tedavi
Standart tedavi:8 kür R-CHOP21 dir. Alman NHL 6 kür R-CHOP14+2R şeklinde uygulaması sözkonusudur. Her kürde G-CSF ile birlikte uygulanmaktadır. Coiffier B.NEJM,2002,346, , Pfreundschuh M,Lancet Oncol.2008,9, Pfreundscuh M.Lancet Oncol.

89 Pfreudscuh M. Elderly Tanım
Fizik ve mental olarak kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi alamıyacak hastayı yaşlı kabul ederim.

90 Pfreudscuh M. Elderly Tanım
LVEF<%50 ,kalp yetersizliği varsa NYHA grade>2 veya FEV1<%50,DiffKap<%50 ise doxorubisin yerine liposomal doxorubisin kullanıyor. İlk kürde KT ilişkili mortalite en yüksek düzeyde olduğundan prefaz 100mg/gün prednol mutlaka verilmeli optimal sıvı alımı hatırlatılmalı ve 7 gün sonunda hasta performansı ECOG>2 ise KT uygulanmamalıdır.

91 Pfreudscuh M. Elderly Tanım

92 Pfreudscuh M. Elderly Tanım
İlk kürde KT ilişkili mortalite en yüksek düzeyde olduğundan haftada iki gün kan sayımı ve ilk R-CHOP ın 8.günü hastanın bizzat görülmesi önerilmekte. Levofloksasin 500mg 7.günden ANC>500/mm3 oluncaya kadar, amfoterisin oral sol.3x1 keza önerilen proflaksi rejimi

93 Pfreudscuh M. Elderly Tanım
Düşkün (frail )hasta kararını 7 günlük prednisolon uygulaması sonrası vermekte ve bunlara önce Rituximab 375mg/m2 uyguladıktan sonra hastada toparlanma gördüğü taktirde Bendamustin ve Vinblastin eklenebileceğini ifade etmekte . Steroid kesimi sonrası halsizlikte artış olanlara küçük doz hidrokortizon yine öneriler arasında yer almakta. Nüks olgulara : R-Gem-Ox önerilmekte.

94 80 Yaş üstü hastada kemoterapi(R-miniCHOP)-GELA
R-miniCHOP: 6 kür KT uygulanıyor. 25mg/m2 Doxorubisin, 400mg/m2 CY ,VCR:1mg, Pred:40mg/m2 (D1-5) median OS: 29 ay, 2 yıl OS %59 median PFS 21 ay R-miniCHOP bu grup hastada yeni standart. Peyrade F.Lancet Oncol 2011;12:460-68

95 80 Yaş üstü hastada kemoterapi
R-CHOP alamıyacak hastalara GELA grubunun tedavi önerisi: IFOSFAMID 1000 mg/m2 + Etoposide 300mg /m2 her 2-3 haftada bir. Thieblemont C, Coiffier B. JCO,25, ,2007

96 70 Yaş ve üstü lenfoma Japon protokolü
R: 375mg/m2, CHOP dozunda %70 uygulanıyor. G-CSF rutin olarak uygulanmakta. Meguro A.Leukemia&Lymphoma,January 2012,53(1):43-49

97 70 Yaş ve üstü lenfoma Japon protokolü
Meguro A.Leukemia&Lymphoma,January 2012,53(1):43-49

98 Yaşlı lenfomalarda CNS profilaksisi
Rituximab CNS relaps riskini azaltmıştır. IT Mtx in CNS nüksünü önlediğine ait bir veri olmadığından sistemik Mx uygulama güçlüğü dikkate alınarak CNS proflaksisi yapılmıyabilir. Villa D,Annals of Oncology,2010, 21,

99 Yaşlı Hastalarda kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi
EBMT verileri Toplam 463 hasta (toplam transplant olanların % 18 i) Median yaş 63 Non-relaps mortalite :%4.4 (2.8 genç)(100 gün), 3 yıl 10.8 vs 6.5 Relaps oranı %38(3 yıl), OS %60,PFS %51 (3 yıl) Sonuç.Seçilmiş hasta grubunda non-relaps mortalite daha yüksek te olsa OKIT düşünülebilir. Jantunen E.Haematologica 2008; 93(12)

100 Yaşlılarda Lenfoma Tedavisi Özet
DLBCL hastalarının çoğu 60 yaş üstündedir ve tedavileri genellikle suboptimaldir Her hasta tedavi öncesi tam bir değerlendirmeye tabi tutulmalı ve tolere edecek hastaya kemoterapi uygulanmalıdır. detaylı komorbidite değerlendirmesi ve Comprehensiv geriatrik değerlendirme (CGA) kemoterapi kararında dikkate alınmalıdır. Fields P.A. BJH,2012,157,

101 Yaşlılarda Lenfoma Tedavisi Özet
Çoğu hasta için R-CHOP rejimi standarttır. G-CSF rutin uygulanmalıdır. Her kemoterapi öncesi yeniden tam değerlendirme ve ara Ekokardiyografi gereklidir. Kardiyak hastalar için alternatif tedavi rejimleri vardır. Yaşlı hasta populasyonunun çok yakın takibi önem kazanmaktadır. Fields P.A. BJH,2012,157,

102 İleri Yaş Hastada Lenfoma Tedavisi
Dr. Burhan Ferhanoğlu 1.Ulusal Geriatrik Hematoloji Kongresi 28 eylül 2013, Ankara