Sunuyu indir
Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz
YayınlayanDoç.Dr.R.Sinan Karadeniz Değiştirilmiş 5 yıl önce
1
İNFERTİL ÇİFTİN DEĞERLENDİRİLMESİ
2
İstatistikler %10-15 infertilite 72.4 milyon çift Fekundabilite oranı: 25/100 12 ay sonunda gebelik : 85/100 18 ay : 90/100 24 ay :95/100 Hum Reprod Update 2011
4
NEDEN? Kontraseptif kullanımı Fekunditede azalma Reprodüktif faktörler Çocuk isteminin azalması Çocuk isteminin geciktirilmesi Üremenin geciktirilmesine bağlı infertilitenin artması ART’nin gündeme gelmesi Yaşam tarzı değişiklikleri Anne ve bebek dostu uygulamalar Ekonomik destek Yasal düzenlemeler Politik yaklaşımlar ESHRE CAPRI WORKSHOP GROUP 2010
5
Türkiye’de infertilite oranları
6
İNFERTİL HASTAYA TEMEL YAKLAŞIM Bazal infertilite incelemesinin temel amacı; Pre-konsepsiyonel bakım adayları olarak gerekli tetkik ve incelemeleri yapmak İnfertilite nedenini bulmak Kanıta dayalı tıp açısından geçerli en iyi öneri ve tedavi yaklaşımlarını sunmak
7
Tanım NICE 2004Bilinen reproduktif patoloji olmaksızın 2 yıl düzenli korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalınamaması ASRM 2008 1 yıl veya daha fazla süreyle düzenli korunmasız ilişkiye rağmen başarılı bir gebelik elde edilememesi Tıbbi öykü ve fizik muayeneye göre daha erken değerlendirme ve tedavi yapılabilir >35 yaş 6 ay sonra değerlendirme yapılır WHO 20091 yıl veya daha fazla düzenli korunmasız ilişkiye rağmen klinik gebelik elde edilememesi ile karakerize reproduktif sistem hastalığı Hum Reprod Update 2011
8
Hemen değerlendir! Prematür ovaryan yetmezlik riski Geçirilmiş over cerrahisi, sitotoksik ajan/radyasyon tedavisi, otoimmün hastalık, aile öyküsü, sigara içimi İleri evre endometriozis Bilinen/şüphelenilen uterin ve tubal hastalık Amenore veya oligomenore Erkek faktörü Testiküler travma öyküsü, erişkin yaşta kabakulak, impotans/cinsel disfonksiyon, kemoterapi/radyasyon, başka partnerlerle infertilite öyküsü, CYBH, varikosel
9
Değerlendirme basamakları Hikaye Fizik muayene Tanısal testler Psikolojik destek Tedavi
10
Hikaye Yaş Süresi, mevcut tetkik ve tedavi İnfertilite Siklus uzunluğu, karakteri, dismenore varlığı, ovulasyon ağrısı Menstruel hikaye Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, PID, anormal pap smear, tiroid hastalığı, galaktore, hirşutismus, disparenü Tıbbi-cerrahi-jinekolojik hikaye Önceki gebeliklerin sonuçları Obstetrik hikaye Cinsel disfonksiyon, koit sıklığı Cinsel yaşam İnfertilite, doğum defektleri, genetik mutasyon, mental retardasyon Aile öyküsü Meslek, egzersiz, stres, diyet, kilo değişiklikleri, sigara içimi, alkol Yaşam tarzı
11
Kadın yaşı ve infertilite
12
The Free Radical Theory of Aging: free radicals damage cellular structures and shorten life span As cells age, alterations of gene expression can allow damage from inadequate responses to free radicals and free radical damage Oxidative stress induced by accumulation of reactive oxygen species (ROS)
13
Kadın yaşı ilerledikçe… Spontan abortus, fetal ölüm 20-24 yaş: %8.9 42 yaş : %50 >45 yaş : %74.7 Kromozom anomalileri-Down sendromu Obstetrik risk ve komplikasyonlar >34 yaş IUI ve IVF sikluslarında başarısızlık Canlı doğum oranları (IUI /siklus) <35 yaş: %17-22 35-40 yaş: %8-10 >40 yaş:%5 Canlı doğum oranları (IVF/siklus) 25 yaş: %39.6 30 yaş: %37.8 35 yaş: %31.8 40 yaş: %16.1 Gynecol Endocrinol 2010
15
Erkek yaşı ilerledikçe…
16
Erkek yaşı %25 (>35 yaş), 50-54 yaş Medikal komorbidite (HT, DM, BPH…) Testosteron seviyelerinde azalma (<300 ng/dl) Spermatogenez Semen volümü, sperm motilite, sperm morfoloji, konsantrasyon? IUI siklusunda kadın yaşı sabit tutulduğunda gebelik oranında %50 ( 35 yaş) Fertilizasyon, implantasyon, blastosist oluşumu
17
Fetal sonuçlar? Risk artışı Yaşlı baba çocuklarında kriptorşidizm, hipospadias, testis ca.. Çevresel faktörler (iyonize radyasyon, ısı, DDT, civa, kurşun, sigara, diyetteki katkı maddeleri….) Otizm 5.75 x (40 vs 30), şizofreni 2 x (45 vs 20 yaş), 3x (50 vs 20 yaş) Down sendromu
18
Hangi yaş? Yaş sınırı belli değil Sperm donasyonu ASRM <40 yaş British Androloji Cemiyeti <40 yaş İsrail-Kore-Tayland-Uruguay <30 yaş
19
Author’s conclusion No RCT were located assessing effects of preconception advice
20
Yaşam tarzı önerileri Kilo kontrolü (BMI 20-25 kg/m 2, düzenli egzersiz, dengeli beslenme) CDC 2006, NICE 2008, Practice committee 2008) Diyet Maternal metilciva (midye, kılıç balığı, ton balığı-85 gr/hafta) Salmonella, kamplobakter, listeria Sebze ve meyvelerin iyi yıkanması, dondurulmuş gıdaların mümkün olduğunca az tüketilmesi, taze besin tüketilmesi, çiğ yumurta, pastörize olmamış süt, az pişmiş etten uzak durulması
21
Yaşam tarzı önerileri Vitaminler 400 µg/gün folik asit- NTD %70 2 ay önce başlanması 5 mg/gün- NTD öyküsü, DM, antiepileptik ilaç CDC 2006 Aşırı vit A alımından kaçınılması Vit D eksikliğinin giderilmesi (rikets, konvulziyonlar…) Yeterli günlük iyot alımı (250 µg/gün)
22
Yaşam tarzı önerileri Alkol (Kadın, erkek infertilitesi, fetus) Eşik doz belli değil, kaçınılması önerilmeli! CDC 2006 Kafein Gebelikte aşırı tüketimi ölüdoğum riski 1 fincan/ gün Sigara içimi (aktif veya pasif) (fertilite, canlı doğum oranı Bırakılması önerilmeli CDC 2006 Enfeksiyonlar (Toxo, herpes, rubella, CMV, Hep B, HIV, sifiliz, klamidya, gonore) CYBH değerlendirme, pap smear Aşıların 1 ay önce tamamlanması (Rubella, boğmaca..)
23
Obezite Obezitesi olan doğurgan olamaz. Yağ fazlalığı bu durumdan sorumludur. Rahim semeni alamaz. Bu kadınlar seyrek ve az adet görürler… Hippokrat
24
BMI >30 kg/m 2 – Belçevresi > 80 cm (visseral yağ birikimi) Leptin - fekundite Hipotalamo-pitüiter-over aksı, menstruel siklus bozuklukları, oligo-anovulasyon Implantasyon , ART cevabı , follikül gelişimi, maturasyonu kötü Kilo vermesi menstruel düzen, ovulasyon ve konsepsiyon
27
HPV ve infertilite
28
Yaşam stili-Özet Anderson K, 2010
29
Fizik muayene Abdominal obezite BMI Hipogonadotropik hipogonadizm, Turner sendromu Sekonder seks karakterleri Hipo/hipertiroidizm Tiroid bezi Hiperprolaktinemi Galaktore Hirşutismus, akne, erkek tipi saç dökülmesi, virilizasyon Androjen fazlalığı Hassasiyet, nodularite, kitle, lökore, yapısal anomaliler, uterus büyüklüğü, CVS Jinekolojik muayene
30
Tanısal testler Semen analiziOver rezervi Ovulasyonun değerlendirilmesi Uterus ve tubaların değerlendirilmesi
32
İNFERTİLİTE DEĞERLENDİRMESİNİN TARİHÇESİ Post-koital test 1866 Laparoskopi 1910 HSG 1914 Endometrial biyopsi 1949 Semen antikor testi 1954 Klamidya antikor testi 1979 CCCT 1987 Semen analizi 1980 Transvajinal USG 1980’ler Bazal FSH 1980’ler SİS 1986 AMH 2002 Obstet Gynecol Surv 2011
33
Erkek faktörü
34
Semen analizi 2-5 gün cinsel perhiz, masturbasyon Analiz öncesi antibiyotik kullanımı, ateş gibi faktörlerin elimine edilmesi Normalse başka teste gerek yoktur Anormalse 2-4 hafta sonra tekrar
35
Semen analizi ParametreWHO 1999WHO 2010 Semen volümü (ml)21.5 PH≥7.2 Total sperm sayısı (10 6 /ejakulat)<40<39 Sperm konsantrasyonu (10 6 /ml)<20<15 Motilite%50 (a+b)%40 (PR+NP) %32 PR Morfoloji%14%4 Vitalite%50%58
36
Anormal spermiyogram Oligospermi Konsantrasyon <15 milyon/ml Total sperm sayısı <39 milyonAstenospermi PR <%32Teratospermi Morfolojik normal <%4Oligo-asteno-teratospermi 3 parametrenin de anormal olmasıAzospermi Ejekulatta sperm olmamasıKriptospermi Taze preparatta sperm olmaması, santrifüj sonrası bulunmasıAspermi Ejekulat olmamasıLökospermi Ejekulatta >1 milyon ml lökosit Best Pract Res Clin Endoc Met 2011
37
Oligospermi-Azospermi Egzojen faktörler Isı (sauna, sıcak su banyoları…) İlaçlar (nitrofurantoin, spironolakton, sulfasalazin, kolşisin..) Enfeksiyonlar Gonadotoksinler Opioid kullanımı Endojen faktörler Varikosel Endokrinopatiler Febril-sistemik hastalıklar Çocukluk hastalıkları (kriptorşidizm..) Kromozom anomalileri (Klinefelter…) Y kromozom mikrodelesyonu Vas deferensin konjenital yokluğu (CF gen mutasyonu)
38
Ovarian stimulasyona cevabı ve canlı doğum olasılığını öngörmek Yaklaşımı belirlemek Over rezervi
39
Ovarian rezerv testleri Yaş Biyokimyasal Bazal FSH (<10 IU/L) E2 (<60-80 pg/ml) İnhibin B (>45 pg/ml) AMH (>1.5 ng/ml) Dinamik CCCT (D3+D10 FSH < 26 mIU/ml, FSH<15 mIU/ml) Sonografik AF sayımı (≥10) Over hacmi (>3 ml)
40
Ovarian Rezerv ▼ Antral folikül sayısı ↓ ↓ ↓ ↓ 10 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 AFC yılda % 3.8 azalmakta Ng EH et al. Hum Reprod. 2003;18:2169-74
41
AMH
42
Hangisi en iyi? FSH en sık kullanılan ve en basit test Yaş tek başına bağımsız bir faktör Kötü over cevabını belirlemede AF sayımı ve AMH, FSH daha geride AMH azalmış over rezervini göstermede ve IVF hastalarında daha iyi Over hacmi ve bazal E2 tedaviye yanıtı öngörmede yetersiz Tüm mevcut testler gebeliği öngörmede yetersiz Speroff 8. baskı, 2011
43
Kimlere over rezervi bakalım? Yaş > 35 Açıklanamayan infertilite Erken menopoz aile öyküsü Geçirilmiş ovarian cerrahi, kemoterapi, radyoterapi Sigara içimi Gonadotropinlerle stimulasyona zayıf yanıt Speroff 8. baskı, 2011
44
Diğer değerlendirmeler? Düzensiz siklus: TSH, prolaktin Hirşutismus:Testosteron, DHEASO4,17-OH-P Hiperinsülinizm: AKŞ/İnsülin, OGTT Tekrarlayan düşükler : Karyotip analizi, Trombofili paneli POF: Karyotip analizi
45
Ovulasyonun değerlendirilmesi
47
Testler Menstruel öykü Bazal vücut ısısı Luteal faz progesteron (>10 ng/ml ovulasyon-<3 ng/ml anovulasyon) İdrar LH kitleri USG monitorizasyon Endometrial biyopsi
48
Uterus ve tubaların değerlendirilmesi
49
Tanısal tetkikler HSG TVUS SIS Histeroskopi HSG Laparoskopi SonoHSG Klamidyal antikor testleri UTERİN FAKTÖRTUBAL FAKTÖR
50
Bilateral tubal pasaj mevcutBilateral proksimal tubal obstrüksiyon Histerosalpingografi Uterin kavitenin şekli, büyüklüğü Konjenital anomaliler, submukoz myom, intrauterin adezyonlar Tubal açıklık Unilateral veya bilateral tubal okluzyon, hidrosalpenks, peritubuler adezyonlar
51
Normal HSG
52
Endometrial polip
53
HSG- Sineşi
54
HSG-Hidrosalpenks
55
Uterin faktörler Konjenital anomaliler Myomlar Submukoz (tedavi başarısızlığı, abortus) Subseroz Intramural (tartışmalı?) Tek >5 cm Semptomatik, ileri yaş, posterior lokalizasyon Adezyonlar (histeroskopi) Endometrial polipler (SIS, histeroskopi)
56
DeCherney A. Fertil Steril, 2008 Tubal faktör Rekonstruktif cerrahi Genç hasta Hafif distal tubal okluzyon (fimbriyoliz, fimbriyoplasti…) BTL reversal
57
2009
58
Infertilitede Cerrahinin Rolü Evre 1-2 endometriozisde cerrahi fertiliteyi arttırır Ovaryan drilling (LOD) PCOS vakalarında fertiliteyi arttırır IVF öncesi hidrosalpenksin çıkartılması fertiliteyi arttırır Büyük endometrioma, tedaviye dirençli pelvik ağrı, malignite şüphesinde cerrahi önerilebilir
59
İnfertilite nedenleri
60
Kime IUI? Açıklanamayan infertilite Servikal Faktör Hafif ve orta endometriozis Zamanlanmış koit zorluğu Psikolojik ve/veya organik impotans Ciddi hipospasdias Retrograd ejakülasyon Anormal spermiyogram oligospermi asthenospermi teratospermi Uzun süreli eş ayrılığı KADINERKEK
61
Kime IVF? İleri yaş Başarısız KOH+IUI İleri evre endometriozis Azalmış over rezervi Bilateral tubal faktör Ağır pelvik yapışıklık Şiddetli oligospermi-azospermi
62
İnfertil çift Genel değerlendirme, yaşam tarzı önerileri Öykü ve muayene Koit ile ilgili sorunların dışlanması Kadın - Rubella antikor durumu -3. gün FSH, LH, E2 -Siklusları düzenli değilse TFT, PRL -Mid-luteal progesteron ile ovulasyon varlığı veya bazal vücut ısısı ölçümü -Histerosalpingografi Erkek -Semen analizi -İlk sonuç anormalse tekrar Ürolojik değerlendirme Semen analizinde sınırda anormallik Şiddetli semen anormalliği Genetik değerlendirme -IVF -ICSI Anovulatuar problemler Endometriozis Tubal infertilite Ovulasyon indüksiyonu Hafif-OrtaŞiddetli IVF Ovulasyon indüksiyonu+IUI >3 yıl açıklanamayan infertilite ÖZET
64
HSG tubal açıklığın değerlendirilmesinde yeterlidir (C) Uterin enstrumantasyon öncesi Klamidyal antikor testi yapılmalı, yapılamıyorsa profilaktik antibiyotik verilmelidir (C) Rutin infertilite değerlendirmesinde rolü yoktur: Endometrial biyopsi, postkoital test, sperm fonksiyon testi, ASA, histeroskopi, laparoskopi (B) Midluteal progesteron 10 ng/dl ovulasyon göstergesidir (B)
65
İnfertilite ve psikoloji İşe bağlı stres konsepsiyonu azaltır (2b) İnfertilite tedavisinde psikolojik destek gebelik oranlarını arttırır (%55 vs %20) (1b) İnfertilite süresi ve tedavi siklusları arttıkça stres, anksiyete ve depresyon artar (3) İnfertil çiftlerde cinsel disfonksiyon artar (libido kaybı, cinsel ilişki sıklığında azalma…)(3-4)
Benzer bir sunumlar
© 2024 SlidePlayer.biz.tr Inc.
All rights reserved.