Fantom Ağrı Asistan Dr Cemal Koray ÖZTÜRK

... konulu sunumlar: "Fantom Ağrı Asistan Dr Cemal Koray ÖZTÜRK"— Sunum transkripti:

1 Fantom Ağrı Asistan Dr Cemal Koray ÖZTÜRK
Doç.Dr Serbülent Gökhan BEYAZ

2 Giriş Bir uzvun tam veya kısmi amputasyonu her zaman ağrıya neden olmaz. Hasta artık mevcut olmayan uzuvlarda ağrı veya dizestezi hissettiğinde fantom ağrı olarak adlandırılır Fantom duyumları nonpainful ve tipik olarak kinetik, kinestetik veya exteroceptive algılama olarak karşımıza çıkar. Fantom duyumları, ısı, karıncalanma, teleskop (özellikle parmaklarda veya ayak parmaklarında) ve uzuvun zamanla kısaldığı hissi gibi acısız duyumlardır Teleskop hissi, distal ekstremitenin daha proksimal olarak algılanmasına neden olan ilerleyici bir duyudur Güdük ağrısı, genellikle distal vücut bölümlerine lokalize olan ekstremite ağrısıdır

3 Birleşik Devletlerde 1.5 milyondan fazla amputenin yaşadığı tahmin edilmektedir
Fantom ağrısının insidansı % 2- 80 Muharebe ile ilişkili travmatik amputasyonları olan hastalarda % 78'inin fantom ağrısı Periferik vasküler hastalığa bağlı ekstremite ampütasyonu fantom ağrı (% 78.8) güdük ağrısı (% 51.2)

4 Mekanizma Her bireyin, vücudun proprioseptif dokunsal
görsel bir görüntüsünü geliştirdiği kortikal gösterim Periferik sinirler kesildiğinde veya yaralandığında, yaralı aksonun rejeneratif filizlenmesi meydana gelir ( C fiberlerin ve demiyelinize A-fiberler) Na kanalların up-regülasyonunun bir sonucu olarak periferik,mekanik veya kimyasal stimülasyon sonrası sinir uçlarında ve spinal ganglionlarda spontan ve anormal aktivite algılanmaktadır Dorsal kök ganglionundaki ektopik uyarılar da potansiyel bir mekanizma olarak görülmüştür. Ektopik uyarı, dolaşımdaki epinefrin düzeylerinin artmasına yol açan duygusal stres ile tetiklenebilir

5 Sıcaklık, oksijenlenme ve lokal inflamasyon gibi faktörler tetiklenmede rol oynayabilir.Filizlenme durumunda aferent duyusal sinir hücrelerine yakın konumdaki sempatik efektörlerden artan norepinefrin epinefrin veya strese bağlı olarak nöronların veya ganglionların duyarlılığı artabilir. Bu, fantom ağrısının alevlenmesine neden olur Mekanizmaya medulla spinalis de dahil olabilir. Nöron ve gangliyondaki aktivite düzeylerindeki değişiklikler, posterior horndaki santral projeksiyon nöronlarında uzun süreli adaptasyonlara neden olabilir Bu, spontan nöronal aktiviteye, RNA transkripsiyonundaki değişikliklere, omurilikte artan metabolik aktiviteye ve reseptif alanların genişlemesine neden olabilir; tüm bu faktörler merkezi (spinal) duyarlılaşma ile sonuçlanır

6 Anatomik değişiklikler
Omurilikteki lamina II'nin afferent C lifleri dejenere olabilir, normalde daha derin katmanlarda bulunan, alojene duyarlı aferentler, normal olarak temsil edilmedikleri, bu alanlarda bir fiber terminallerinin filizlenmesini indükleyebilen, lamina II içerisindeki nosiseptif ikinci dereceden nöronları bağlayabilirler Afferent A-fiber uyarılar daha sonra zararlı olarak yorumlanabilir normal uyarılar, ağrı gibi başka hislere yol açabilir. Sonuç olarak, talamusta subkortikal ve kortikal yapılarda nöroplastik değişiklikler meydana gelecektir

7 Normalde nosiseptör primer afferent Ad- ve C fiberleri tarafından eksprese edilen Substance P gibi nöropeptitler, periferal sinir hasarı sonrası Ab- fiberleri tarafından da eksprese edilebilir. Fantom uzuv ağrısına bağlı supraspinal değişiklikler beyin sapı, talamus ve korteksi içerir

8 Hikaye Ağrı genellikle amputasyondan 14 gün sonra başlar
Aralıklı ağrı şeklinde( 1 günden birkaç haftaya kadar ) Bir yıldan fazla aralıklarla bile rapor edilmiştir Ağrı genellikle kendini birkaç saniye ila dakika veya saat arasında değişen atak şeklinde gösterir Hastalar genellikle acıyı ateş, bıçaklama, delme, kramp, çimdikleme, yanma Fantom ağrısının başlamasından iki yıl sonra, yaygınlığı çok azaldığı gözlemlenmiştir

9 2 çalışma, cinsiyet : K>E
Fantom ağrısı, kol amputasyonunda, bacak ampütasyonuna nazaran daha fazla görülür Çocuklarda ve doğumdan bir ekstremite eksik olan kişilerde, hayalet ağrının insidansı daha azdır Bilateral ağrı; bilateral amputasyon, bacak ampütasyonu ekstremitenin daha proksimal bir bölgede ampute edildiği olgu

10 Amputasyon sonrası ağrının, amputasyon sonrası fantom ağrısı olarak hissedilen ağrıyla aynı şekilde yaşanıp yaşanmadığı da net değildir. Nikolajsen ve ark.tarafından yapılan prospektif bir çalışma bir ilişki göstermezken,% 12.5 ila% 80 arasında değişmektedir Fantom ağrıları, uzuvlar dışındaki vücut kısımlarında da tanımlanmıştır 39 Bilateral mastektomi vakası; 9'unda fantom ağrısı 20'sinde fantom duyumları Orbita implantları :1/4 Fantom ağrısı olan hastaların% 50-88'i de güdük ağrısından muzdariptir. Çoğu durumda, fantom duyumları ve fantom ağrılarını uyandırabilecek olan güdük içinde miyofasiyal tetik noktaları bulunur

11 Fizik Muayene Fiziksel muayene, fantom ağrısında çok yararlı değildir, çünkü ağrının eksik vücut kısmında lokalize olması ve ağrı mekanizmalarının, ağırlıklı olarak periferik ve merkezi sinir sistemini içermesidir Ancak, güdük ağrısında, açıkça bir lokal ağrı kaynağı vardır. Örneğin, fantom ağrısının% 20'sinde cilt patolojisi ve dolaşım bozuklukları, enfeksiyonlar ve nöromlar bozukluğu uzatabilir. Lokal tetik noktaları, özellikle protezleri olan hastalarda, güdükte lokalize olabilir. Bu tetik noktaları hayalet ağrısını tetikleyebilir

12 Ayırıcı Tanı Fantom duyumları Güdük ağrısı Radikülopati (disk herniasyonu,radikülit) Malignite(tmr,metastaz) Herpes zoster

13 Tedavi Fantom ağrısı genellikle tedaviye dirençlidir. Fantom ağrısının tedavisi nadiren başarılıdır Yayımlanan çeşitli sistematik incelemeler, tedavilerin çoğunun sınırlı bir başarıya sahip olduğunu göstermektedir Epidural analjezinin, bölgesel sinir bloklarının, kalsitonin veya ketamin tedavisinin tutarlı sonuçlar sağlamadığını gösterir Bununla birlikte, sinir bloklarının bir miktar etkisi olabileceğini gösteren üç pozitif çalışma vardır

14 Bununla birlikte, hala açık kalan birçok soru olsa bile, hayalet ağrının altta yatan mekanizmasına daha büyük bir bakış açısı gerekmektedir Nöroplastisite ile ilgili etkili müdahaleler hakkında öğrenilecek çok şey vardır Nosisepsiyon, inflamasyon, hormonal, fizyolojik ve zihinsel değişikliklerin hepsinin önemli bir rol oynadığı multimodal bir yaklaşımın gerekli olduğu görülmektedir Yeterli bilgi, uygun cerrahi endikasyonlar ve amputasyon teknikleri, eğer mümkünse etkili zihinsel hazırlık ve bakım sonrası, uzun süreli rehabilitasyon ve optimum ağrı tedavisi, ayrılmaz elementlerdir

15 Konservatif Tedavi Wilder-Smith ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, tramadolun yanı sıra amitriptilin, hayalet ağrı hastalarında plasebo tedavisinden daha etkili görünmektedir Plasebo ile gabapentini karşılaştıran çalışmalar, gabapentinin ağrı yoğunluğunun azalttığını göstermiştir 42 kanser hastasında yapılan prospektif bir çalışma,antidepresanlar ve antikonvülzanlar için opioid ilavesinin, ameliyattan sonraki 1 ay içinde% 60'ında fantom ağrısının insidansını azalttığını saptadı Oral morfin, tek taraflı kol veya bacak amputasyonu olan ve fantom ağrılı 12 hastada çift kör bir çapraz çalışmada plasebo ile karşılaştırıldı. Sonuçlar, ağrının, oral morfinle düzeldiğini ve magnetoensefalografik kayıtlarla belirlenen kortikal yeniden organizasyonda olası bir azalmanın olabileceğini gösterdi

16 Postamputasyon ağrısı olan 31 hastadaki intravenöz lidokain ve morfin arasında bir karşılaştırma, güdük ağrısının her iki tedaviye iyi yanıt verdiğini gösterirken, fantom ağrısının sadece morfin tarafından rahatlatılabildiğini göstermiştir IV ketaminin plasebo ile karşılaştırıldığı bir RKÇ'de, kontrol hastaları ile karşılaştırıldığında, güdük ağrısı ve fantom ağrısı olan hastalarda ketamin ile ağrı ve hiperaljezi azalmıştır Memantinin plasebo ile karşılaştırıldığı kontrollü RKÇ’de etkili olmadığı kanıtlanmıştır BZN ler etkili olduğu gözlenmemiştir Perinöral etanercept (TNF alfa bloker) fantom ağrıda etkili olduğu gözlenmiştir

17 Girişimsel Yöntemler Amputasyon sırasında veya sonrasında uygulanan epidural anestezi, gerçek insidansı azaltmazken fantom ağrısının şiddetini azalttığı görülmektedir 82 hastada fenol enjeksiyonu prospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalar iyileşme gösterdi ve % 12'si 1 ila 3 enjeksiyondan sonra ağrısızdı. Düşük komplikasyon oranı (% 5 minör ve% 1.3 majör komplikasyonlar) yüksek çözünürlüklü ultrasonografinin kullanımına bağlandı Siyatik sinire RF, 4 ay boyunca ağrı giderici ve analjezik ilaç ihtiyacının azaldığını gösterdi Alt ekstremite amputasyonundan sonra esas olarak güdük ağrısı olan ve ekstremite protezine toleranslı olan iki hasta, L4-L5 dorsal kök gangliyonuna bitişik RF ile tedavi edildi. Her iki hastada da 6 ay boyunca en az% 50 ağrı azalması ve protezin daha iyi tolere edildiği görülmüştür

18 Katayama ve ark. spinal kord stimülasyonu, talamik nükleusların ventralis kaudalisinin derin beyin stimülasyonu uygulanan 19 hastadan 6 sında en az 2 yıl boyunca % 80 oranında ağrı azalması olduğu görülmüştür Miyofasiyal tetikleme noktalarında, botulinum A ile enjeksiyonlar tarif edilmiştir.Bu vaka çalışmalarının çoğunda, ağrının% 60 ila% 80 oranında azaldığı iddia edildi Derin beyin stimülasyonu faydalı bulunmuş Transkranial manyetik stimülasyon yetersiz bulunmuş Ayna terapisinin başarı ile uygulandığı vakalar tanımlanmıştır. Bu tedavinin ilkesi, fantomun eksik elinin merkezi temsilinin geri kazanılabileceği fikrine dayanır. Bu, fantom ağrısını rahatlatabilir ya da ortadan kaldırabilir

19 Önleyici Stratejiler Teorik olarak önleyici strateji, iki ana sütun üzerine inşa edilmelidir: cerrahi teknik ve önleyici analjezi Danimarkalı ortopedik cerrahlar arasında yapılan bir araştırma, deneysel preklinik verilere göre, kronik nöropatik ağrının gelişmesini hızlandırabilecek olan, bacak amputasyonu boyunca büyük çaplı sinirlerin (yaklaşık% 30) ligasyonunun şaşırtıcı derecede yüksek bir kullanımının (yaklaşık% 30) olduğunu göstermiştir Uzuv amputasyonundan sonra hayalet uzuv ağrısının bir sinir faktörü olarak rolünü araştıran klinik çalışmalara acil bir ihtiyaç vardır

20

21 Teşekkürler…