GÖZ KIRPMA VE PUPİLLER.

... konulu sunumlar: "GÖZ KIRPMA VE PUPİLLER."— Sunum transkripti:

1 GÖZ KIRPMA VE PUPİLLER

2 GÖZ KAPAĞI VE KIRPMA BOZUKLUKLARI
Göz kapağı hareketleri normalde okuler hareketlerle koordinedir. Göz kapaklarının açılıp kapanması levator palpebra ve orbikularis okuli kaslarının resiprokal hareketleriyle yapılır. Levatorların gevşemesi ve orbikularislerin kasılması ile kapanma ;tersiyle açılma olur. ,

3 Sempatik lifler tarafından innerve edilen
Müller kasının tonik sempatik inervasyonu göz kapaklarının açılmasına yardımcı olur. Levator kası okulomotor sinir ;orbikularis ise fasial sinir tarafından innerve edilir. Trigeminal sinirler göz kapakları duyusunu taşır ,korneal ve palpebral reflekslerin afferent ayağını oluşturur.

4 Göz kırpmayı kontrol eden santral mekanizmalar;üçüncü,beşinci ve yedinci sinirler arasındaki refleks beyin sapı bağlantılarının yanısıra ,serebrum,bazal ganglionlar ve hipotalamustur. Volanter kapama ise frontobazal ganglionik bağlantılarla başlatılır.

5 Göz kırpma dakikada kez olacak şekilde düzensiz olarak gerçekleşir ve sıklığı konsantrasyon ve duyguduruma bağlı olarak değişir. Göz kırpma refleksi için doğal uyarıcı korneaya dokunulması,göz çevresine darbe,görsel tehdit,şiddetli sesli uyarı ve gözlerin bir yana çevrilmesidir.

6 Blefarospazm:aşırı ve kuvvetli bir şekilde gözkapaklarının kapatılmasdır.bir kısım diskineziler ve ilaca bağlı hareket bozukluklarında görülebilir. Artmış göz kırpma frekansına yol çaan değişiklikler;korneal irritasyon,trigeminal sinir uçlarının duyarlılık artışı,okulofasial diskinetik sendromlardır.

7 Azalmış göz kırpma sıklığı ise progresif supranukleer felç ve Parkinson un karakteristik bir bulgusudur. Saniyede bir tekrarlanan supraorbital vuruşlara adaptasyon bozulmuştur.dolayısıyla hasta glabellaya her vurulduğunda gözünü kırpmaya devam eder.bu cevaptaki inhibisyon yetersizliğine glabella veya Myerson bulgusu denir.

8 Levator kasının paralizisine yol açan okulomotor sinir lezyonlarında pitozis görülür.
Bell’s palsi gibi fasial sinir lezyonlarında,orbikularis okuli kasının zayıf olması sebebiyle üst göz kapağında hafif retraksiyon ve etkilenen tarafta gözkırpma refleksinde kayıp mevcuttur.

9 Bir tarafta trigeminal sinir lezyonu olduğunda korneal duyunun azalması her iki taraftaki göz kırpma refleksini etkiler,Bell’s palside ise diğer tarafta normal göz kırpma refleksi vardır. Travma sonrası 3. sinirin rejenerasyonunda aşağı ve yana bakışta üst göz kapağında geriye çekilme olur.(psodo von Graefe bulgusu)

10 Bell’s palsi sonrası 7. sinirin rejenerasyonunda ters bir etki ile konuşma veya çene hareketleriyle gözkapağının kapanması görülebilir.Gunn ^çene –göz kırpma^ fenomeni bir sinkinezidir ve konjenital ve herediter de olabilir. Burada ağız açıldığında ve çene bir yana hareket ettiğinde pitotik gözkapağının bir an için geriye çekildiği görülür.

11 Ters Marcus Gunn fenomeni veya Marin Amat sendromunda ise ağızın açılmasıyla levator kasında inhibisyon ve pitozis olur Levator ve orbikularis okuli kaslarının kombine paralizisi hemen daima myasteni ve myotonik distrofi gibi myopatik bir hastalığa işaret eder. Bunun nedeni 3. ve 7. sinirlerin periferik sinir vaya beyinsapı hastalıklarında çok nadir olarak birlikte tutulmasıdır.

12 Bilateral pitoz bazı muskuler distrofiler ve myasteninin karakteristik bir bulgusudur.
Unilateral pitoz 3. sinir lezyonlarının veya Horner sendromu gibi sempatik paralizilerin dikkate çeken bir bulgusudur. Pitozisin tam tersi olan üst gözkapaklarının retraksiyonu(şaşırmış ifade ) orbital tümorlerde ve tiroid hastalıklarında görülmektedir.

13 Tiroid hastalıkları en sık görülen unilateral ve bilateral propitozis nedenidir.
Göz kapaklarının retraksiyonu (collier bulgusu) dorsal mezensefalon sendromunun bir komponenti olduğunda ışık yakın pupiller disosiasyonla birliktedir. Aşağı bakışta göz kapağının geri kalması lid lag (von graefe) bulgusunun bulunmamasıyla troid oftalmopatiden ayrılır

14 PUPİLLER Pupilin çapı otonomik olarak innerve edilen sfinkter ve radial olarak yerleşmiş irisin dilatator kasları arasındaki denge ile belirlenir.

15 Pupiller ışık refleksi
1. afferent bacağı retinal reseptor hucrelerden başlar bipolar hücrelerden geçer retinal ganglion hücreleri ile sinaps yapar ;bu hücrelerin aksonları optik sinir ve traktus boyunca ilerler. Işık refleksi lifleri lateral genikulat cismin hemen önünden geçerek yukarı mezensefalona girer ve pretektal nukleusta sinaps yapar.

16 2. ara nöronların oluşturduğu pupillomotor lifler ventral olarak ipsilateral Edinger- Westphal nukleusuna ulaşırken ; bazı lifler de dolaşarak posterior komissürü geçip diğer tarafın Edinger- Westphal nukleusunu da uyarırlar.(pretekto oculomotor traktus)

17 3. Edinger- Westphal nukleustan köken alan iki noronlu efferent yol siliyer ganglionda sinaps yapar ve pupiller motor uyarılarını sfinktere taşır.

18 Normalde pupil parlak ışıkta küçülür(direkt refleks) ve ışığa maruz kalmayan diğer gözün pupilasında da küçülme olur.(indirekt refleks) Optik sinirin tam ve tama yakın kesilmesi ile o taraftaki pupilla ışığa yanıt vermez,fakat kör olan gözde indirekt refleks mevcuttur.( sağlıklı göze ışık tutulduğunda kör gözde myozis olur)

19 PARALİZİNİN PATERNLERİ VE TANILARI
Direkt ve indirekt ışık refleksinin kaybolup ,karşı gözde indirekt ışık refleksinin bulunması lezyonun refleks arkının efferent bacağında ,yani homolateral okulomotor sinir veya nukleusunda patoloji varlığını gösterir. Işık refleks arkının afferent bacağında olan bir lezyon pupilin yakın cevabını ,optik traktusun kaudalindeki lezyonlar ise pupilin ışık refleksini etkilemez.

20 Başlangıçtaki daralmayı takiben ,bir veya iki göze devamlı ışık tutulmasına ragmen ,pupillalar normalde hafifçe dilate olabilir. Pupiller konstriksiyonun devam ettirilememesi veya cavabın yavaş olması Veya ‘pupiller kaçak ‘ bazen MARCUS GUNN PUPİLLA BELİRTisi olarak adlandirılır.

21 Normal insanlarda hafif derecede görülebilirken ;retina veya optik sinir hasarında daha belirgindir.
Bu pupiller yanıt hafif dereceli retrobulber nöropatileri (relatif afferent pupil defekti) açığa çıkarmak için kullanılabilir. bu en iyi loş ışıklı bir odada hasta uzak bir hedefe fiksasyon yaparken test edilir. Her pupile 3 sn lik intervalerle dönüşümlü oalrak ışık tutulur ve optik nöropatili göze ışık tutulduğunda,o taraf pupilde paradoksik dilatasyon gözlenir.buna sallanan fener testi denir.

22 Hippus,pupil boyutlarında hızlı bir değişimi ifade eder ve sıklıkla metabolik ensefalopatilerde görülür,fakat özel bir anlamı yoktur.

23 Horner sendromu Sempatik liflerin kesintiye uğraması- santral ( hipotalamus ve C8-T2 spinal kordları arasında ) veya periferik ( servikal sempatik zincir,süperior servikal ganglion yada karotid arter boyunca) olarak myozis ve pitozise yol açar. Sırasıyla pupiller dilatator kasın ve Müller kasının paralizisi nedeniyle olur. Buna yüzün aynı tarafında terleme kaybı ve konjuktival hiperemi eşlik edebilir. Bu kompleks Bernard Horner sendromu veya oculosempatetik palsi oarak adlandırılır.,

24 Bu tablo medulla veya servikal kord düzeyinde ipsilateral sempatik traktus yada periferik lezyonlara sonucu oluşur. Terleme paterni, lezyonu lokalize etmeye Yardımcı olur.karotid arter seviyesindeki lezyonlarda terleme kaybı tüm yüzü etkiler.bifurkasyon düzeyindeki lezyonlarda terleme kaybı ya hiç olmaz yada alın medialı ve burun kenarı ile sınırlı kalır.

25 Göz küresinin retraksiyonu (enoftalmus) , önceden bu sendromun bir komponenti olarak kabul edilirken; aslında palpebral fisurun daralmasının yarattığı bir iluzyondur.horner sendromunun herediter bir formu(OD) Mevcut olup,genellikle etkilenen iriste konjenital pigmentasyon eksikliği ( heterokromiyairidis) ile beraberdir.

26 Bilateral horner sendromu nadir bir durum olup bazı otonom nöropatilerde ve yüksek servikal kord kesilerinde görülebilir. Pupilometri kulanılarak yapılan incelemede başalngıçta küçük olan pupillaların ışık geri çekildiğinde tekrar dilate olmasında gecikme ile saptanabilir.

27 Sempatik liflerin stimulasyonu veya irritasyonu halinde ters etki görülür:
Göz kapağının retraksiyonu Pupil dilatasyonu Belirgin propitozis Boynun çimdiklemesiyle uyarılan bu fenomen siliospinal pupiller refleksin test edilmesinde kullanılır.

28 Pupillodilatator liflerin hasarı nedeniyle pons lezyonlarında sıklıkla pupillanın aşırı küçülmesi görülür. En sık sebep narkotiklerin alınmasıdır.parasempatik liflerin kesilmesi pupillerin anormal dilatasyonuna yol açar.sıklıkla pupiller ışık refleksinin kaybı ile birliktedir.

29 Bu durum sık olarak mezensefalon lezyonlarında görülmekte olup derin koma ve serebral anevrizma ,tümor veya temporal lob herniasyonuna bağlı okulomoto sinir sıkışmasının yaygın bir bulgusudur. Atropin benzeri ilaçlar parasempatik sinir uçlarını paralize ederek pupillaları dilate ederken ;fizostigmin ve pilokarpin pupilların konstriksiyonunu sağlar.

30 Epinefrin ve ve fenilefrin dilatator kası direkt stimüle ederek pupilları dilate eder.
Kokain ise sinir uçlarından norepinefrinin rerabsorpsiyonunu engelleyerek dlatasyona yol açar. Morfin ve diğer narkotikler pupileri santral etkiyle daraltırlar.

31 Argyll-ROBERTSON PUPİLİ
Geç sifilizde özellikle tabes dorsaliste ,pupillalar genellkile küçük,düzensizve eşit değildir;ışığa karşı reaksiyon vermezken akomodasyon esnasında konstrikte olurlar ( ışık yakın disosiasyonu) ve midriatik ilaçlar verildiğinde uygun şekilde dilate olmazlar. Bazı olgulara iris atrofisi eşlik eder.bu durum Argyll Robertson pupillası olarak bilinir.

32 Lezyonun kesin lokalizasyonu belli değildir; fakat siliyer gangliona uzanan parsiyel bir 3. sinir lezyonu olasılığı daha mantıklı gelmektedir. Diyabette ve lyme hastalığına bağlı meningoradikülitte benzer bir pupil anomalisi gözlenmiştir.

33 Pinealoma, multipl skleroz gibi değişik mezensefalon lezyonlarında ışık refleksi akomodasyon-konverjans reaksiyonu uyumsuzluğu bazen görülebilmektedir ki bu durumlarda myozis,pupil düzensizliği ve midriatiklere yetersiz cevap genellikle bulunmaz.

34 ADİE NİN TONİK PUPİLLASI
Bu sendrom;siliyer gangliyonların ve pupilları daraltan ve akomodasyonu etkileyen postgangliyonik parasempatik liflerin dejenerasyonuna bağlıdır. Hasta tek taraflı bulanık görmeden yakınabilir veya bir pupilin diğerinden daha geniş olduğunu farkedebilir. Tutulan pupilla ortam ışığında hafifçe genişlemiştir ve standart testte ışığa reaksiyonu yoktur yada önemli ölçüde azalmıştır

35 Karakteristik olarak ışık yakın disosiasyonu vardır
Karakteristik olarak ışık yakın disosiasyonu vardır.yani Adie pupili ,yakına (akomodasyon) ışığa verdiğinden daha iyi yanıt verir.pupiller sfinkterin bir veya birdenfazla segmentinde ışık ve yakın paralizisi de sendromun karaktersitik bir bulgusudur.

36 Tutulan pupil myotik ilaçlara abartılmış konstriktor yanıt verir,normal pupilde minimal etkisi olan %0.1 lik pilokarpin solusyonuna alışılmadık ölçüde duyarlıdır. Tonik pupil genellikle 3. veye 4. dekatlarda ortaya çıkar ve kadınlarda daha sıktır.patella ve aşil refleks kaybı ile birlikte olabilir ve bundan dolayı tabes dorsalisle karışabilir.

37 YAYLANAN PUPİL Geçici unilateral midriazis epizotları olan nadir bir fenomendir ve sebebi belli değildir. Bu epizotlar kadınlarda daha sıktır,dakikalar hatta günlerce sürer ve tekrar edebilir. oculomotor palsiler ve pitozis bulunmaz ama bazen atak sırasında pupilde distorsiyon gözlenir.

38 Bazı hastalar bulanık görme ve midriazisle aynı tarafta başağrısından yakınırlar ki bu oftalmoplejk migrenin atipik bir formunu akla getirir . Çocuklarda minor veya major nöbetleri takiben bir pupilla bir süreliğine dilate kalabilir.uyanık hastada korneanın midriatik solusyonlara maruz kalabileceği akla getirilmelidir.

39 ANİOZOKORİNİN AYIRICI TANISI
Normal insanların %20 sinde mm arasında değişebilen pupil eşitsizliği görülür.bu fizyolojik bir anizokoridir en önemli bulgusu loş,normal ve parlak ışıklı ortamlarda aynı derecede asimetrinin devam etmesidir.tekrarlayan muayene esnasında kaybolur.

40 Pupiller asimetriyi değerlendirirken yapılacak ilk şey hangi pupilin anormal olduğunu saptamaktır.
Eğere daha büyük olan pupil anormal ise o gözde ışık reaksiyonu azalacaktır. Daha küçük pupil anormalse her iki gözün kaptılması durumunda midriazis gözlenmeyecektir.

41 Işık 3. sinir lezyonuna bağlı anizokoriyi artırırken;karanlıkta Horner sendromuna bağı anizokori artar. Devamlı olarak küçük kalan pupil Horner sendromu şüphesi doğurur.pitoz hafif ve fasial anhisroz belirgin değilse tanı güçlüğü olabilir. Karanlıkta Horner pupillası daha yavaş ve normalden daha az dilate olur .

42 Göze 1-2 damla %2-10 luk kokain damlatılarak tanı doğrulanabilir
Göze 1-2 damla %2-10 luk kokain damlatılarak tanı doğrulanabilir.Horner sendromunda pupil hiç dilate olmaz veya normale göze oranla çok az dilate olur. Kokaine bu tarz bir cevap,1. ve 2. sıra sempatik nöron lezyonlarının 3. sıra nöronlarla sinaps yerindeki norepinefrini eninde sonunda tüketmesi nedeniyle sempatik zincirin herhangi bir noktasındaki lezyonda görülebilir.

43 Siliyer dilatator kastaki sinir sonlanmalarında
Nörotransmiterin tükenmesi kokainin geri alımı bloke edici etkisini önemli ölçüde azaltır. Kokainden 24 saat sonra uygulanna uygulanan midriatik etkili adrenerjik %1 lik Hidroksi amfetamin de etkli değilse; lezyon postgangliyonik bölgededir.

44 Çünkü bu ajan 3. sıra nöronlarda kalan tüm norepinefrinlerin salınmasının sağlar.
Santral veya pregangliyonik sempatik yol lezyonlarında ek semptom yada bulgulara göre lokalizasyon yapılır. Çeşitli lezyonlar,dilate pupile yol açabilirler.nörolojik olarak 3 esas tanısal değerlendirme yapılmalıdır:

45 Üçüncü sinirdeki parasempatik pregangliyonik pupillokonstriktor liflerin kesilmesi.Bu duruma daima pitoz,ekstraokuler kasların felci veya diğer beyin sapı ve serebral hastalıklara ilişkin bulgular eşlik eder. Tonik veya Adie pupilin bulunması İlaca bağlı iridopleji

46 Seyrek olmayarak midriatik fiks pupiler kaza ile atropin veya sempatomimetik bir ajanın damlatılmasına bağlı olabilir.%1 lik pilokarpin ile pupilin kontrakte olamaması; iris sfinkterinin atropin veya başka bir antikolinerjik ajanla bloke olduğunu kanıtlar.

47 Kural olarak pupillerde bilateral küçülme tanıda güçlük yaratmaz.
Uzun süreli bilateral Adie pupilleri daha küçük oma eğilimdedir ve tonik yakın cevabı gösterirler.Böylece yakına bakışta (akomodasyon) hızla konstrükte olup stimulus kalktığında tekrar hızla dilate olan Argyll Robertson pupillerinden ayırt edilebilir.