PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE TEDAVİLERİ

... konulu sunumlar: "PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE TEDAVİLERİ"— Sunum transkripti:

1 PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE TEDAVİLERİ
Prof. Dr. Mustafa Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı 2008 Mustafa Yıldız, Kocaeli

2 PSİKOZ (delilik, çıldırma)
Gerçeği değerlendirme yetisinin bozulmasıdır. Farklı bir dünyaya geçiş / yaşamadır. Kötüye kullanımı olan bir sözcüktür. Stigmatizasyon (damgalama) ‘Deli’, ‘çılgın’, ‘çatlak’, ‘akıl hastası’... Türkçesi: Çıldırı Birçok durumda ortaya çıkabilir. Hem rahatsız edici hem de rahatsızlık verici bir durumdur Mustafa Yıldız, Kocaeli

3 Mustafa Yıldız, Kocaeli
PSİKOTİK BELİRTİLER (+) belirtiler (taşkınlık belirtileri) Sanrılar düş içer. Varsanılar algılama Dağınık düşünce ya da konuşma konuşma Dağınık ya da katatonik davranış davranış Mustafa Yıldız, Kocaeli

4 Mustafa Yıldız, Kocaeli
PSİKOTİK BELİRTİLER (+) belirtiler (taşkınlık belirtileri) Sanrılar düş içer. Varsanılar algılama Dağınık düşünce ya da konuşma konuşma Dağınık ya da katatonik davranış davranış (-) belirtiler (yoksunluk belirtileri) Affektte donukluk, küntleşme duygulanım Anhedoni zevk alma Aloji (düşünce fakirleşmesi) düşünce Avolusyon (irade bozulması) irade Mustafa Yıldız, Kocaeli

5 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Mustafa Yıldız, Kocaeli

6 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Doktorluk mesleği sistemin istibahat ve personeli tarafından hayatları kolaylaştıran ve zenginlik için bir istibahat ve personel mesleğimi. Dokuz doğa, kalıtım, besin yetersizlik, ekonomi, sosyal kültürel, psikojikman bir enfeksiyon mikropuklerin oluşması hastalıklar oluşur. Ve buna yine doktorlar hipokrat olarak ilaçla tedavi mesleğini tartışmak gerekir. (....) bu rakamlar istibahatdir ve personeldir. Anti personel uzmanlar %7 dir. Yukarda saydığım mit ile ilişkisi olan uzmanlardır. Psikiyatride idrar, kan, akciğer, EEG. E.K.G. psilojik kermler hastalığın sonuçları araştırıl. Mustafa Yıldız, Kocaeli

7 Mustafa Yıldız, Kocaeli
PSİKOTİK BOZUKLUKLAR 1. şizofreni şizofreniform bz 3. kısa psikotik bz 4. şizoaffektif bz 5. sanrılı (paranoid) bz 6. paylaşılmış psikotik bz 7. GTDB psikotik bz 8. MKB psikotik bz 9. BTA psikotik bz Mustafa Yıldız, Kocaeli

8 PSİKOTİK BOZUKLUKLAR – genel dağılım – n:616
1. ŞİZOFRENİ paranoid farklılaşmamış rezidüel dezorganize yalın 2. ŞİZOAFFEKTİF BOZ 3. SANRILI BOZ 4. KISA PSİK. BOZ 5. ŞİZOFRENİFORM B 6. BTA PSİK. BOZ 7. GTDB PSİK. BOZ 8. MKB PSİK. BOZ Mustafa Yıldız, Kocaeli

9 MADDE KULLANIMINA BAĞLI Psikotik Bozukluk
Madde entok / kesil.den sonraki 1 ay içerisinde oç. Psikotik bel. genelde entok.dan sonraki saatlerde oç. Çoğu kısa sürede geçer, 4 hf dan uzun sürenlerde başka tanılar düşünülmeli. Amfetamin, kokain (taktil hall.) Alkol / sedatif hipnotikler (görsel hall.) Kannabinoidler (perseküsyon, emosyonel labilite, depersonalizasyon, amnezi) Mustafa Yıldız, Kocaeli

10 Psikoza neden olabilen madde ve ilaçlar
L-dopa Antikolinerjik ilaçlar Steroidler H2 blokerleri Dijitaller Disülfiram Kinolonlar Selejilin İzoniyazid Topiramat Fensiklidin LSD Kokain Halusinojen bitkiler Alkol kull & kesil. Barbitürat kull & kesil Benzo kull & kesil Amfetamin ve ben. Esrar Mustafa Yıldız, Kocaeli

11 GENEL TIBBİ DURUMA BAĞLI Psikotik Bozukluk
Beyin tm.leri Beyin yangıları Beyin kanaması, tıkanmalar Hipo/hiper tiroidi Diğer endokrin bozulmalar Zehirlenmeler Epilepsi Wilson hastalığı Mustafa Yıldız, Kocaeli

12 Psikoza neden olabilen tıbbi durumlar (GTDB Psikotik Bozukluk)
MSS tümörleri Travmalar Epilepsi Enfeksiyonlar Huntington hastalığı Parkinson hast. Pick hast. Multiple skleroz Metakromatik lökodistrofi Normal basınçlı hidrosefali Demanslar ve deliryumlar Endokrin bozukluklar Bağ dokusu hastalıkları SLE B12 eksikliği Pellegra Homosistinüri Porfiriler Fabry hast. Wilson hast. Ağır metal zehirl. CO zehirl. Organik fosfat zehr. Volatil hidrokarbon zehr. Mustafa Yıldız, Kocaeli

13 KISA PSİKOTİK BOZUKLUK
Reaktif, histerik, stres, psikojenik psikoz * Streslere tepki olarak, stres olmaksızın ya da postpartum olarak ortaya çıkabilir. * Felaket ve göç durumlarında oç. * Psikotik belirtiler 1 gün - 1 ay süren tablo. Mustafa Yıldız, Kocaeli

14 KISA PSİKOTİK BOZUKLUK
* Histrionik, * narsisistik, * paranoid, * şizotipal, * borderline kb olanlarda oç olasılığı yüksek. TED: APİ, BNZ, BDT Mustafa Yıldız, Kocaeli

15 ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK
* Şizofreniye benzer belirtiler ve klinik. * Süre: 1 aydan fazla 6 aydan kısa * Delikanlılık ve genç erişkinlerde fazla * Yaygınlık: şizofreninin yarısından az * Bazıları maniye, bazıları şizofreniye daha çok benzer Mustafa Yıldız, Kocaeli

16 ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK
İYİ PROGNOZ belirgin psikotik belirtiler ilk 4 hf. konfüzyonun olması, iyi premorbid uyum, sığ ya da künt affektin olmaması Mustafa Yıldız, Kocaeli

17 ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK
Tedavi: APİ 3/4 ü ilk 1 hf da APİ tedaviye yanıt verir. Sch:1/5 3-6 ay ted devam. EKT, DDD ler kullanılabilir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

18 SANRILI (PARANOİD) BOZUKLUK
‘Paranoya’. Sanrılar her zaman persekütuar olmak z. değil. Sanrılar sistemlidir, yaşamla ilişkilidir. En az 1 aydır sürmeli. Temaya uygun VARSANI olabilir. YBY: % İnsidans: 1-3/ 40 lı yş da başlar. E > K Sanrısal alan dışında işlevler olağandır. Çoğu evli & işi var. Göçmenlerde ve SED düş kesimlerde fazla. Mustafa Yıldız, Kocaeli

19 SANRILI (PARANOİD) BOZUKLUK
Paranoid kişilik özellikleriyle ilişki var. Tanı uzun dönemde değişebiliyor. %20 sch, %10 DDB Alt tipler: * erotomanik (Clerambault sendromu) (aşk), * grandiyöz (büyüklük), * kıskançlık, * persekütuar (kötülük görme), * somatik (bedensel), * karma. Mustafa Yıldız, Kocaeli

20 SANRILI (PARANOİD) BOZUKLUK
Kötülük görme ve kıskançlık (E de fazla) san en yaygın. Capgras sendromu, Fregoli fenomeni, Cotard sendromu. Ayırıcı tanı: BG hst (par, hun), Vit yet. (B12, tiamin), deliryum, demans, ilaçlar, endokrinopatiler, LimSis pat. Hiperkalsemi, hipoglisemi, porfiri, üremi vs. PROG: iyileşme %50, orta düz %20, değişmeden %30 TED: APİ, Psikoterapi (BDT) Mustafa Yıldız, Kocaeli

21 PAYLAŞILMIŞ PSİKOTİK BOZUKLUK
Folie a deux, Folie famili, Folie dousine, * Yakın ilişkide olan kişilerde gelişen sanrısal durum. * Birincil kişide zaten psikotik boz (sch, sanrılı boz) vardır. diğerleri paylaşırlar * genelde akrabadırlar, aynı grup, izolasyon vs. Ted: Birincil kişinin tedavisi, diğerlerinin ayrılması Mustafa Yıldız, Kocaeli

22 ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK
Şizofreni ve affektif bozulma birlikte görülür. Şizofreni, mani ve depresyon semptomları birlikte ya da değişimli olarak görülebilir. Belirgin affektif sx olmadığı en az 2 hf lık dönemde psikotik sx olmalıdır. YBY: % K > E, intihar % 10, K da daha fazla. PROG: DDB - ŞAB - SCH TED: APİ, DDD ve EKT ye yanıt iyi, az yıkım olur. Mustafa Yıldız, Kocaeli

23 ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK
İKİ AY DÜZELME MANİK BELİRTİLER - ŞİZOMANİK DEPRESİF BELİRTİLER - ŞİZODEPRESİF Mustafa Yıldız, Kocaeli

24 ŞİZOFRENİ + MAJOR DEPRESİF BOZUKLUK
Mustafa Yıldız, Kocaeli

25 ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK
Kötü prognostik özellikler: * kötü premorbid uyum * sinsi başlangıç * presipite eden faktörün olmaması * psikotik sx ön planda olması * erken başlangıç * ailede sch öyküsü * iyileşme dönemlerinin olmaması Mustafa Yıldız, Kocaeli

26 Mustafa Yıldız, Kocaeli
ŞİZOFRENİ 1. Düşünce, 2. Algılama, 3. Duygulanım, 4. Hareket ve 5. Davranışların düzenlenmesinde bozulmadır. Mustafa Yıldız, Kocaeli

27 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tarihçe Şizofreni tarihinde iki anahtar kavram / kişilik Dementia Precox (Emil Kraepelin, 1896) Erken bunama (erken başlayan, uzun süreli gidiş, sanrı ve varsanılar) Schizo / phrenia (Eugen Bleuler, 1911) Akıl yarılması, bölünmesi (düşünce, duygu ve davranışta) Mustafa Yıldız, Kocaeli

28 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tarihçe Philippe Pinel (1793) Mani, Melankoli, Zeka geriliği, Demans. Bakımevleri, Moral tedavi. Dominique Esquirol (1838) Halüsinasyon, Monomani Morel (1860) Demence Precoce Ewald Hecker (1871) Hebephrenie Laseque (1871) Delire de persecutions Karl Kalbaum (1874) Katatoni Thomas Clouston (1891) Insanity of pubesence Mustafa Yıldız, Kocaeli

29 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Emil Kraepelin ( ) Dementia praecox Hebefreni Katatoni DEMANS PRAECOX (yıkım gösterenler) X MDP Hebefrenik tip Katatonik tip Paranoid tip Parafreni Paranoya Mustafa Yıldız, Kocaeli

30 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Eugene Bleuler ( ) ŞİZOFRENİ GRUBU HASTALIKLAR Bleuler’in 4 A belirtisi (temel belirtiler) Asosiyasyonda (çağrışımlar) bozulma Affektte (duygulanım) bozulma Autism (otizm) Ambivalans (ikircikli olma) (sanrı, varsanı, katatoni ve davranışsal bozukluklar ikincil belirtilerdir) Paranoid, katatonik, hebefrenik, basit tip. Mustafa Yıldız, Kocaeli

31 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tarihçe Diğer önemli kuramcılar Adolf Meyer şizofreni streslere bir tepkidir Gabriel Langfeldt gerçek şizofreni ve şizofreniform boz. Kurt Schneider birinci ve ikinci sıra belirtiler Mustafa Yıldız, Kocaeli

32 Mustafa Yıldız, Kocaeli
John Forbes Nash Jr. “Beynime girmiş durumdalar. Gecenin kulağıma fısıldadıklarını duyuyor musunuz? Evet. Yine o Sovyet ajanları. Benden Pentagon’un şifrelerini istiyorlar. Duyduğum sinyal seslerinden anlıyorum ki, uzaylılar da onlara yardım ediyor”. Mustafa Yıldız, Kocaeli

33 Mustafa Yıldız, Kocaeli
epidemiyoloji Yaşam boyu yaygınlık: % 0.8 (≈%1) (tüm psikotik bozuklukların YBY: %3.5) Toplum yaygınlığı: % (1500 / ) (5000 / ) (15000 / ) (50000 / ) ( / ) Sıklık (insidans): % Mustafa Yıldız, Kocaeli

34 Mustafa Yıldız, Kocaeli
epidemiyoloji Cins: ≈ Kadın = Erkek erkek / kadın = 1.4 ileri yaşta kadında ↑ evli olmayan / evliler = kadınlarda evli oranı erkeklerden ↑ sosyo-ekonomik düzey ↓ neden olma (stresler) sosyal kayma göçmenlik & şehirleşme riski 2-3 kat ↑ (?) Mustafa Yıldız, Kocaeli

35 Mustafa Yıldız, Kocaeli
epidemiyoloji Başlama yaşı K (25-35), E (15-25), // (10-50) / (5-90) Mevsimsel ilişki Kış ve ilk bahar aylarında doğanlarda RİSK ↑ Enfeksiyonlar Annede influenza, pnömoni, bronşit, kızamık, tokso. Bebekte enfeksiyonlar. RİSKİ ↑ (ateş, inflamasyon, immun yanıt) Coğrafi dağılım, kültür, dil, din farkı gözetmez Mustafa Yıldız, Kocaeli

36 Etyoloji – çok etkenli bir hastalık
(Stres - yatkınlık modeli) Biyolojik ve / veya çevresel olabilir. * genetik yatkınlık * nöronal yatkınlık * gelişim evrelerine bağlı olarak yaşamsal streslere yatkınlık * fiziksel yatkınlık (kafa yaralanması, madde kullanımı) Mustafa Yıldız, Kocaeli

37 Mustafa Yıldız, Kocaeli
etyoloji Nörogelişimsel & nörodegeneratif ? * Gelişim esnasında anormal nöron göçü, * Gelişimden sonra nöron dejenerasyonu ?, * Gen açılımını düzenleyen etkenlerde boz, * Hastalık gen/lerini taşıma, mutasyonlar Mustafa Yıldız, Kocaeli

38 Mustafa Yıldız, Kocaeli
GENETİK ETKENLER Aile, ikiz ve evlatlık çalışmaları. Ailede etkilenmiş birey sayısı arttıkça risk ↑ - normal nüfusta %1 - bir şizofreni kardeşi % 8 - bir ebeveyn şizofreni % 12 - iki ebeveyn şizofreni % 40-50 - dizigot kardeşte % 12 - monozigot kardeşte % 47-80 Mustafa Yıldız, Kocaeli

39 GENETİK ETKENLER tek gen kalıtımına uymaz (çok genli çok etkenli)
Kromozomlar 1q, 2q, 5q, 6p, 8p, 10p, 13q, 15q, 18q, 22q 22q11 bölgesinde silinme. (COMPT la ilişkili) VCFS (yarık damak, kardiyak boz. tipik yüz gör.) %25 şizofreni tanısı alır. 1q (1. ve 11. krom. arasında translokasyon) (DISC1, DISC2) Mustafa Yıldız, Kocaeli

40 Şizofreni & Genler ? Şizofreniye Yatkınlık sağlayan Aday Genler
DİSBİNDİN (6p) (nikotinik, NMDA res.GABA-A) NRG1 (nörogülin) (8p) (NMDA, GABA, Nikotinik res.) (ErbB2, ErbB3, ErbB4 reseptörleri aracılığıyla etki) RGS4 (G-protein 4 sinyal düzenleyicisi) (1q) (D ve 5HT res aktivitesinden sorumlu, ErbB3 le de ilişkili) DISC1 (1q) (nöron yapı düzenl.) (ŞAB) G72 (13q) (D-amino asit oksidaz akt., D-serin oksidasyonu, NMDA) (DDB) COMT (22q) (Val/Val) (BB) CHRNA7 (15q) nikotinik asetil kolin res α-7 üni kodlar BDNF (11P) ? Mustafa Yıldız, Kocaeli

41 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Genler ve Şizofreni Bazı genler  psikoz  pozitif belirtiler Bazı genler  sinir gelişimsel bozulma GENETİK YÜKLÜLÜK ŞİZOFRENİ DOPAMİN DUYARLILIĞI Mustafa Yıldız, Kocaeli

42 Mustafa Yıldız, Kocaeli
YENİ MUTASYONLAR hastaların doğurganlığı az yaygınlık değişmiyor → yeni mutasyonlar ? 55 yaş üstü babaların çocuklarında her 5 yılda risk doğrusal olarak ↑ kadın > erkek (X kromozomu) Mustafa Yıldız, Kocaeli

43 Şizofrenide endofenotipi
endofenotip genlerden kliniğe giden yolda ara özellikler Genel toplumda dağılımı hastalıkla ilişkili olmalı Genetik olarak kalıtılmalı Aile içinde hastalıkla birlikte ayrılmalı Durumdan bağımsız olmalı Hasta olmayan üyelerde toplumdan daha yüksek oranda olmalı Mustafa Yıldız, Kocaeli

44 Şizofrenide endofenotip adayları
P50 baskılanması (OİP) 50 msn aralıklı iki işitsel uyaran ikinci uyaran %80 oranında baskılanır (normal) Şizofreni hst ve ailelerinde P50 dalgası baskılanması bozuk. duysal aşırı uyarılma dikkati odaklayamama kapılama yetisinde bozulma nikotinik uyarı işe yaramaktadır Mustafa Yıldız, Kocaeli

45 Şizofrenide endofenotip adayları
İrkilme yanıtının ön uyarı inhibisyonu (prepulse inh.) şiddetli bir uyarıdan 100 msn önce hafif uyarı verilmesi sağlıklı kişilerde şiddetli uyarıya verilen tepkide azalma olur Şizofreni hst ve ailelerinde azalma olmamakta. ancak şiz ye özgün değil. kortiko-striato-pallido-talamik devrelerde D ve 5HT le ilişkili olabilir Dikkat dağınıklığı, WKET nde perseveratif hatalar Mustafa Yıldız, Kocaeli

46 Şizofrenide endofenotip adayları
Gözün düzgün izleme hareketleri şizofrenide %50-80 bozuk 6q, 1q, D3 res gen polimorfizmi, COMPT Met/Met genotipi fosfolipaz A2 aktivite artışı → PFK D akt ↓ okulomotor boz ŞİZ, OKB, DEPRESYON Mustafa Yıldız, Kocaeli

47 Şizofrenide endofenotip adayları
P300 olaya ilişkin potansiyel sık tekrarlayan uyaran (%80) arasından rasgele verilen (%20) uyaranı seçmesi istenir. 300 msn sonra kayıt. Şizofrenide P300 dalgasının genliğinde azalma, ortaya çıkış süresinde (latans) uzama saptanmış. (Dikkat ve bilgi işleme bozukluğu göstergesi) COMPT ve DISC1 genleri ile ilişki ? Mustafa Yıldız, Kocaeli

48 Şizofrenide endofenotip adayları
Uyumsuzluk (mismatch) negatifliği herhangi bir ayırt edilebilir değişikliğin oluşturduğu OİP. standart uyaranlar arasından farklı ses uyaranını dikkati yoğunlaştırmaksızın yapılan bir seçme. birincil ve ikincil işitsel korteksteki duyusal bellek süreçleri farklı bir uyaran geldiğinde dikkat öncesi süreçlerin uyarılması olur. NMDA res işlevleriyle ilişkili Mustafa Yıldız, Kocaeli

49 Şizofrenide endofenotip adayları
Nöropsikolojik test anormallikleri (WKET, CPT, WAIS-R) dikkat yürütücü işlevler işlem belleği Yürütücü işlev boz & COMPT (DLPFK) COMPT Val allelinin bulunması enzim etkinliğini 4 kat ↑ → PFK D etkinliğini ↓ Yürütücü işlev boz & BDNF Val66Met polimorfizmi ?? Mustafa Yıldız, Kocaeli

50 Mustafa Yıldız, Kocaeli
ÇEVRESEL ETKENLER Prenatal ve perinatal komplikasyonlar Annede influenza öyküsü Sosyoekonomik nedenler Mustafa Yıldız, Kocaeli

51 Obstetrik komplikasyonlar
gebelik komplikayonları kanama, diyabet, RH uyuşmazlığı, preeklampsi anormal fetal büyüme düşük doğum ağırlığı, konjenital malformasyonlar, küçük kafa çevresi doğum komplikasyonları uterus atonisi, asfiksi, acil sezeryan Mustafa Yıldız, Kocaeli

52 Obstetrik komplikasyonlar – nedensel ilişki
1. genetik yatkınlık gelişmekte olan beyni komplikasyonların etkilerine daha duyarlı hale getiriyor 2. komplikasyonların ortak özelliği HİPOKSİ riskini artırmasıdır. HİPOKAMPUS hipoksiye en duyarlı bölgedir. Fetal hipoksi ventrikül içi ve çevresinde kanamalara neden olmaktadır. → ventrikül genişlemesi. Mustafa Yıldız, Kocaeli

53 Obstetrik komplikasyonlar – nedensel ilişki
şizofreni gelişme riskini kat artırıyor. komplikasyon miktarı arttıkça daha erkan başlama süreğenleşme riski ↑ Mustafa Yıldız, Kocaeli

54 Annede influenza öyküsü
2. trimesterde (?) influenza geçiren kadınların çocuklarında şizofreni riski ↑ (ateş, sitokin aktivasyonu beyin gelişimini etkileyebilir) İlk trimester daha önemli. Riski 7 kat artırıyor. Olumsuz sonuçlar bildiren çalışmalar da var. Mustafa Yıldız, Kocaeli

55 Sosyo-ekonomik nedenler
1. Stresli yaşam olayları 2. Sosyal kayma kuramı şehirde doğumlar, çocuklukta geçirilen enfeksiyonlar, genetik yatkınlık üzerine binen sosyal stresler Mustafa Yıldız, Kocaeli

56 Beynin yapısal anormallikleri - nöropatoloji
Postmortem Hacim azalması & Piramidal hücre diziliminde boz (PFK, entorinal kabuk, hipokampus, talamus) D2 reseptör artışı, PFK bağlaç esnekliğinde rol oynayan proteinleri (N-etil-maleimid duyarlı etmen, sinapsin II, G-protein sinyal düzenleyici 4 (RGS4)) kodlayan genlerin ifadesinde azalma saptanmış. BDNF ve nörotrofin resep trkB ve trkC mRNA ↓ GLİYOZİS (-) Mustafa Yıldız, Kocaeli

57 Beynin yapısal anormallikleri - nöropatoloji
Nörotrofinlerin önemi glutamat ve GABA nöronlarının yaşaması nöronların ateşleyebilirliği akson dallanması dentrit yapılanması bağlaç proteinleri dentrit yoğunluğu Mustafa Yıldız, Kocaeli

58 Beynin yapısal anormallikleri BT, MRI
En sık bulgulanan lateral ve 3. ventriküllerde genişleme beyin hacminde ve kortikal gri cevherde azalma HACİM AZALMASI Frontal yumrularda Amigdala Hipokampus Parahipokampus Talamus Orta temporal yumru Singulat girus Üst temporal yumru Risk grubunda da benzeri bulgular + Mustafa Yıldız, Kocaeli

59 Beynin yapısal anormallikleri BT, MRI
Orta frontal kabuk hacim azalması negatif belirtiler Üst temporal girus hacim azalması varsanılar, elektrofizyolojik değişiklikler Mustafa Yıldız, Kocaeli

60 Beynin işlevsel anormallikleri (PET, SPECT, fMRG)
Frontal bölgede kan akımı azalması = HİPOFRONTALİTE Yeni ve eski hastalarda saptanmış. = negatif belirtilerle ilişkili Temporal (orta) bölgede kanlanma artışı = işitme varsanıları Mustafa Yıldız, Kocaeli

61 Beynin yapı / işlev anormallikleri
- frontal korteks, (dorsolateral prefrontal korteks) Hacim  Aktivite  - limbik sistem (amigdala, hipokampus, parahipokampal girus, cingulat girus, nukleus accumbens) Hacim  Aktivite  - bazal gangliyon Mustafa Yıldız, Kocaeli

62 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Limbik sistem Heyecanların düzenlenmesi. Bz.da duygusal sığlık, uygunsuz affekt, uygunsuz davranış. Amigdala Otonom ve endokrin cevapların duygusal hallere uygun ifadesi, duygusal kontrol. Hipokampus Bellek işlevleri (working memory) Amigdala ve Hipokampus İç ve dış dünyadan gelen girdiler için ilk süzgeç Mustafa Yıldız, Kocaeli

63 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Prefrontal korteks En üst düzey çağrışımlar düzenlenir. Konuşma, planlama, soyut düşünce, yönetsel işlevler. Talamus, hipotalamus (diensefalon) Röle istasyonu, ilk değerlendirme, süzülme. Tüm algı ve deneyimler filtrelenir. Bazı kararlar verilir. İlkel bir beyin gibi çalışır. Bazal çekirdekler Motor performansın ayarlanması ve öğrenilmiş davranışların icrasından sorumludur. Serebellum Davranışların ileri düzey ince ayarı yapılır. Bilişsel koordinasyon, zamanlama. Mustafa Yıldız, Kocaeli

64 Hücresel bozulmalar (MRS)
N-asetil aspartat (NAA) (hücre içi nöronal belirteç) Kronik hastalarda NAA DLPFK ↓ = nöronal bozulma → Limbik dopamin ↑ Hipokampus ↓ DTG (Difüzyon Tensor Görüntüleme) Frontal bölgede beyaz madde bütünlüğündeki bozulma ile (-) belirtiler arasında ilişki + Mustafa Yıldız, Kocaeli

65 Etyoloji – döngüsel anormallikler
PFK – Talamik çekirdekler – serebellum bağlantı boz. Frontal korteks ve limbik sistem arasındaki nöronal döngü. Prefrontal korteksteki metabolizma boz.  Hipokampusta morfolojik anormallikler. Bazal çekirdekler ve Talamo-Kortikal nöronal döngüler. Mustafa Yıldız, Kocaeli

66 Etyoloji - nörokimyasal etmenler
DOPAMİN SEROTONİN GLUTAMAT GABA sistemleri Mustafa Yıldız, Kocaeli

67 Tubero-infundibuler yol
DOPAMİN SİSTEMİ Mezo-kortikal yol Orbitofrontal, Medyal frontal, Singulat kabuk, DLPFK Temporal&paryetal K Nigro-striatal yol SN→Dorsal striatum VTA Mezo-limbik yol Nukleus akumbens Hipokampus Amigdala Ventral striatum Tubero-infundibuler yol Hipotalamu → hipofiz Mustafa Yıldız, Kocaeli

68 Dopamin yollarının işlevleri
Nigro-Striatal yol Bilişsel bütünleştirme Alışkanlık oluşumu Duyusal-motor koordinasyon Hareketin başlatılması Mezo-Limbik yol Motivasyon Ödüllenme Mezo-Kortikal yol Dikkat Bellek Karar verme Dopamin aşağıdaki devreler (-paralel değil, ilişkili) içerisindeki bilgi akışını düzenler Limbik devreler (medial ve orbitofrontal k.-ventr stria.-ventr pallidum-mediodorsal talamik çek.-korteks) Asosiyatif devreler (DLPFK-kaudat başı-GP iç segmenti-SN pars ret.-ventr anter talamik çek.-korteks) Motor devreler (premotor ve motor alanlar-putamen ve kaudat-GP iç segmenti-SN pars ret.- ventr anter talamik çek.-korteks) Mustafa Yıldız, Kocaeli

69 Beyinde dopamin reseptör dağılımı yoğun oldukları bölgeler
D1 PFK ve striatum (geniş neokortikal dağılım) D2 Striatum ↑, orta temporal bölge (hipokamp., entorinal kabuk, amigdaller) ve talamusta ↓↓ D3 Striatum D4 PFK ve hipokampus D5 Hipokampus ve entorinal kabuk Mustafa Yıldız, Kocaeli

70 Beyinde dopamin reseptör etkinliği
D1, D5 > Gs protein → Adenilat siklazı uyarır D2, D3, D4 > Gi protein → Adenilat siklaz etkinliğini ↓ Mustafa Yıldız, Kocaeli

71 Mustafa Yıldız, Kocaeli
DOPAMİN SİSTEMİ Dopamin aktivitesinde aşırı artış (+ belirtiler) (mezolimbik dopamin sistemi = VTA  n.akum.) Amfetamin, kokain, levodopa, metilfenidat  Dopamin  entox durumlarında Paranoid psikoz oç. Antidopaminerjik ilaçlar (postsinaptik D2) psikotik belirtileri  Mustafa Yıldız, Kocaeli

72 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Dopamin sistemi Dopamin etkinliğinde azalma (- belirtiler, bilişsel blr) (mezokortikal dopamin sistemi = VTA  DLPFK) D1 reseptör uyarımında azalma Dopamin agonistleri (apomorfin, amfetamin) PreFrontal kan akımında ↑ PET DLPFK D1 reseptör sayısı ↑ (kapatma çabası) Mustafa Yıldız, Kocaeli

73 Dopamin – Gen etkileşimi
Katekol-O-Metil Transferaz (COMPT) ↓ Dopamin →→→ HVA COMPT geninde bir nükleotid polimorfizmi → Metionin ve Valin yer değiştirmesi. Val/Val genotipi Dopamini Met/Val ve Met/Met genotipiden daha hızlı parçalıyor. COMPT Val alleli şizofreni için yatkınlık geni (?) Mustafa Yıldız, Kocaeli

74 Tubero-infundibuler yol
DOPAMİN SİSTEMİ Nigro-striatal yol EPS Mezo-kortikal yol Hipoaktivite (-) sx, bilişsel boz VTA Tubero-infundibuler yol PRL salınımı Mezo-limbik yol Hiperaktivite (+) sx Mustafa Yıldız, Kocaeli

75 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Dopamin sistemi DOPAMİNİN İKİ YÖNLÜ ETKİSİ Prefrontal DA azalması Aşırı subkortikal DA   DA res hipostimülasyonu DA res hiperstimülasyonu Negatif belirtiler ve biliş boz Pozitif belirtiler Mustafa Yıldız, Kocaeli

76 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Dopamin sistemi Dopamin azlığı Negatif belirtiler (şizofreni) Depresyon (duygudurum boz) Bilişsel yavaşlama (demanslar) Dopamin aşırılığı Hiperaktivite (şizofreni, mani) Pozitif belirtiler (şizofreni, mani) Bilişsel düzensizlik Mustafa Yıldız, Kocaeli

77 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Serotonin sistemi Serotonin (5HTA) Dorsal rafe → Korteks ve striatum Medyan rafe → Limbik bölgeler Serotonin & Dopamin anatomik olarak ilişkili Beyin sapında SN dan gelen D nöronlarının ateşlenmesini Korteks ve striatum da D salınımını önler. Mustafa Yıldız, Kocaeli

78 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Serotonin sistemi Mezokortikal yolakta Serotonin aşırılığı D salg. azaltabilir  - sx 5-HT2A antagonizmasıyla (-) blr ve EPS geçer  LSD, psilosibin vd hallusinojenler varsanı, dikkat boz, duygudurumda oynaklık, düşünce yapısında boz  Cloz, risp, olan, keti 5-HT2A antagonistik 5HT2A gen polimorfizmi & şizofreni (?) Mustafa Yıldız, Kocaeli

79 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Glutamat sistemi Glutamat önemli bir eksitatör Glutamat nöronları korteks, Limbik sistem, talamus ta yaygın iyonotropik (NMDA, AMPA, kainat) metabotropik res. NMDA res. rolleri nöron göçü, nöron farklılaşması plastisite sinaptik oluşumlar Mustafa Yıldız, Kocaeli

80 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Glutamat sistemi NMDA reseptör antagonisti FENSİKLİDİN, KETAMİN paranoya, ajitasyon, işitme varsanısı, apati, sosyal çekilme, dikkat boz. (+ ve – blr.) (D2 ve 5HT2 üzerine de etkililer) Etki düz: akut: D nöronlarının kortikofugal inh ↓ → D aşırılığı kronik: PFK D salın ve etkinliğinde ↓ Mustafa Yıldız, Kocaeli

81 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Glutamat sistemi Frontal NMDA res. işlev boz. nöroregulin, disbindin, G72 gen polimorfizmi ilişki NMDA agonisti Glisin, D-serin, D-sikloserin GLU  - blr lere iyi geliyor. (NMDA ionotropik res complx. GLU aşırı uyarısı toksik ???) Mustafa Yıldız, Kocaeli

82 NMDA almaçları NMDA res hipofonk Prefrontal D azlığı
D1 res hipostimülasyonu Negatif sx Bilişsel boz Subkortikal D aşırılığı D2 res hiperstimulasyonu Pozitif sx Mustafa Yıldız, Kocaeli

83 Mustafa Yıldız, Kocaeli
GABA Ana inhibitör NT Hipokampusta ve prefrontal kortekste GABA nöronlarında  Reelin proteini  (GABA nöronlarından salgılanır) Nöron göçünde durdurucu/dengeleyici GABA’nın DA ve NA üzerindeki inhibitör etkisi azalıyor. Mustafa Yıldız, Kocaeli

84 Stres - yatkınlık modeli
Genetik yatkınlık ( perinatal noron hasarı)   (eşikaltı noron hasarı, kafa travması..) nörobilişsel bozukluk (bilgi işlemleme sorunları, psikofizyolojik anormallikler, vs)   (madde kullanımı) sosyal yeterlilikte bozulma   (kronik stres) prepsikotik evre, prodromal dönem  (ergenlik dönemi)  PSİKOZ Mustafa Yıldız, Kocaeli

85 Bilişsel süreçlerin (bilgi işleme) bz Belirtiler
Etyoloji - özetle Genetik yatkınlık  Nöroanatomik bz Nörokimyasal bz Bilişsel süreçlerin (bilgi işleme) bz Belirtiler Mustafa Yıldız, Kocaeli

86 Etyoloji – nörogelişimsel bozukluk
Genetik ve erken gelişimsel etkenler nöron gelişiminde bozulmalar beyin hasarı beynin olgunlaşma sürecinde aksamalar ergenlikte sinaptik budanmanın aşırıya kaçması Yapısal beyin değişikliklerinin akrabalarda görülmesi Minör fiziksel anomalilerin fazlalığı Mustafa Yıldız, Kocaeli

87 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Tanı DSM-IV süre ve işlev bozukluğu ICD-10 Kurt Scheneider’in birinci sıra blr. düşüncelerini işitme, emir veren sesler, somatik varsanılar, sanrısal algılama, (duygu ve eylemlerin) etkilenme, denetlenme sanrıları düşünce çalınması, sokulması, okunması, yayılması Mustafa Yıldız, Kocaeli

88 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tanı, DSM-IV Belirtiler (akut dönem): a, b ya da c maddesi olmalıdır. a. Aşağıdakilerden en az ikisi en az 1 ay süreyle bulunmalıdır. Başarıyla tedavi edilmişse daha kısa süre de olabilir. Sanrı, Varsanı, Dağınık konuşma (örneğin, sıklıkla konu dışı sapmalar, tutarsızlık), Dağınık ya da katatonik davranış, Duygulanımda sığlaşma/küntleşme, düşünce yoksullaşması (aloji), irade eksikliği (avolusyon) gibi negatif belirtiler. Mustafa Yıldız, Kocaeli

89 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tanı, DSM-IV b. Kişinin kendi kültüründen başka insanların asla kabul edemeyecekleri düşünce yayınlanması, düşünce sokulması gibi garip (bizar) sanrılar. c. Kişinin davranışları üzerine sürekli yorumlar yapan ya da birbiriyle konuşan iki ya da daha fazla sesin olduğu belirgin işitsel varsanılar. Mustafa Yıldız, Kocaeli

90 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tanı, DSM-IV Süre en az 6 ay (..Prodromal belirtiler…. Psikotik tablo….. Kalıntı belirtiler… ) Süre: ICD-10’da yalnızca psikotik blr 1 ay Mustafa Yıldız, Kocaeli

91 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Öncü belirtiler Okula ilgide azalma, ders çalışmama Yoğunlaşma sorunları Görevlerini aksatma Arkadaş çevresinden uzaklaşma Yalnızlığa eğilim (aile içinde bile) Müzik, din, felsefe – ilgi değişmesi Uyku sorunları Bedensel uğraşlar Kendine bakımda bozulma Mustafa Yıldız, Kocaeli

92 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tanı, DSM-IV İşlevsellik İş, Sosyal ilişki ve Kendine bakımda bir gerileme, yıkım olmalıdır. ICD-10’da işlevsellikte bozulma gerekmiyor Mustafa Yıldız, Kocaeli

93 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tanı, DSM-IV Dışlama Organik bir beyin bozukluğu, Alkol, uyuşturucu madde ve ilaç kullanımı, Manik-depresif bozukluk, Sanrılı major depresyon, Şizoaffektif bozukluk. Mustafa Yıldız, Kocaeli

94 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Hastalığın evreleri Hastalık öncesi İvedi Yatışma (2a) Düzelme (6a) Öncü İYİLEŞME Mustafa Yıldız, Kocaeli

95 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Hastalığın evreleri Hastalık öncesi İvedi Yatışma (2a) Düzelme (6a) Kalıntı Öncü İYİLEŞME Mustafa Yıldız, Kocaeli

96 tanı, DSM-IV, alt tipler, Paranoid
Perseküsyon ve grandiyöz sanrılar, işitsel varsanılar belirgindir İleri yaşlarda ortaya çıkar,  Bilişsel ve duygusal yıkım daha azdır Gergin, kuşkucu, savunmacı, saldırgan öz. Prognoz diğer tiplerden daha iyidir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

97 tanı, DSM-IV, alt tipler, Dezorganize
Erken yaşlarda başlar İlkel, disinhibe, dezorganize davranışlar Uygunsuz duygulanım belirgindir Görünüm ve sosyal davranış çok bozuk Prognozu kötü Mustafa Yıldız, Kocaeli

98 tanı, DSM-IV, alt tipler, Katatonik
Motor davranışta belirgin bir bozukluk var Stereotipik dav, mutizm, negativizm, stupor, bal mumu esn., rigidite, ekolali, ekopraksi, aşırı hareketlilik, istemli hareketlerde gariplik, mannerizm Davranışlarda ani değişiklikler görülebilir Medikal bakım gerekebilir Son yıllarda az görülüyor. Mustafa Yıldız, Kocaeli

99 tanı, DSM-IV, alt tipler, Kalıntı (rezidüel, tortu)
belirgin pozitif belirtiler yok, negatif belirtiler +, garip inanışlar, sıradışı algılar Duygusal küntleşme, sosyal çekilme, eksantrik davranış, çağrışımlarda hafif bozulma, mantık dışı düşünme tarzı. Mustafa Yıldız, Kocaeli

100 tanı, DSM-IV, alt tipler, Farklılaşmamış
Diğer tipleri kaşılamaz, belirgin sanrı, varsanı, enkoherans ve uygunsuz davranışlar ya da negatif blr olabilir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

101 Basit / yalın şizofreni Post şizofrenik depresyon
tanı, ICD-10 Basit / yalın şizofreni (sanrı ve varsanı yok. Neg blr var, tanı zor) Post şizofrenik depresyon (Şizofreninin ardından yerleşen depresyon, neg blr. çok) Başka şizofreni Belirlenmemiş tip. Mustafa Yıldız, Kocaeli

102 Mustafa Yıldız, Kocaeli
ayırıcı tanı Epilepsi (TLE) Madde kullanımı Öz. frontal ve limbik sistemi tutan tm, cvh, trav. MSS enfeksiyonları Wilson hastalığı AİDS, B12 yetmezliği, CO zehirlenmesi Diğer psikozlar OKB, DDB Yapay bz, Temaruz Mustafa Yıldız, Kocaeli

103 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Klinik – hastalık öncesi (ilişki hastalık ortaya çıktıktan sonra anlaşılabilir) Şizoid ve şizotipal özellikler gösterebilir, Sessiz, içe dönük, edilgen, Arkadaş sorunları, Toplumsallaşma sorunları, Okul başarısında düşme, Obsesif blr., Bedensel yakınmalar, Tuhaf davranışlar, Algısal farklılaşmalar…. Mustafa Yıldız, Kocaeli

104 Mustafa Yıldız, Kocaeli
klinik Şizofreni için patognomonik bir bulgu ya da belirti yoktur. Öykü çok önemlidir. Belirtiler değişkenlik gösterebilir. Alt tip değ. Eğitim düzeyi, entelektüel kapasite, kültürel arkaplan dikkate alınmalıdır. Hastalığın işaretleri ve belirtiler hastane yatışından çok önceleri başlamış olabilir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

105 Genel görünüm ve davranış
Hastalığın evresine göre değişir * Normal görünüm ve dvrnş * Bakımsızlık, dağınıklık, hijyen bozukluğu * Toplumdan çekilme, yalnızlaşma, * Donukluk, vurdumduymazlık, konuşmama * Nedensiz gülmeler, ağlamalar, tepkiler * Basmakalıp / törensel davranışlar, * Saldırganlık davranışı Mustafa Yıldız, Kocaeli

106 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Bilinç ve yönelim Bilinç açık Yönelim tam düşünce ve algı kusurları nedeniyle yönelim bozuk gibi durabilir Mustafa Yıldız, Kocaeli

107 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Dikkat ve bellek dikkat ve yoğunlaşma sorunları vardır testlerde bellek bozukluğu saptanır Mustafa Yıldız, Kocaeli

108 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Düşünce - (süreç) akış ve biçim bozulması (konuşma) tutarsızlık, klang çağrışım, neolojizm, .. yer-zaman-nedensellik kaybolabilir - içerik bozulması (sanrılar) kötülük görme, alınma, kontrol edilme, büyüklük, kıskançlık, suçluluk, somatik, erotomanik, düşünce okunması, düşünce yayınlanması, düş. sokulması, düş. çıkarılması - soyutlama bozulması (somut düşünce) Mustafa Yıldız, Kocaeli

109 Düşünce süreci bozukluğu
- negatif yapısal düşünce bozukluğu (kronik …) Konuşmada yoksullaşma Konuşma içeriğinde yoksullaşma - pozitif yapısal düşünce bozukluğu (akut …) baskılı konuşma, fikir uçuşması (raydan çıkma), enkoherans (sözcük salatası, şizofazi, paragramatizm), mantıksızlık, klang çağrışım, bloklar, neolojizm, ekolali, sözcük yakıştırma (parafazi, metonomi), perseverasyon Mustafa Yıldız, Kocaeli

110 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Konuşma - Hastaya özgü bir dil gelişebilir. Zor anlaşılır. - hiç konuşmama & çok konuşma, - dağınıklık & hızlanma & yavaşlama - basmakalıp yineleyici kon. & fakirleşme - yandan yanıt & uygunsuz yanıt - perseverasyon & monotonluk Mustafa Yıldız, Kocaeli

111 Düşünce içeriği bozukluğu
Kötülük görme sanrıları Kıskançlık sanrıları Günahkarlık ya da suçluluk sanrıları Büyüklük sanrıları Dinsel sanrılar Somatik sanrılar Referans (alınma) sanrıları Kontrol edilme sanrıları Zihin okunması sanrıları Düşünce yayınlanması sanrıları Düşünce sokulması sanrıları Düşünce çıkarılması sanrıları Mustafa Yıldız, Kocaeli

112 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Soyut düşünce yetisi Soyut kavramlar somut biçimde yorumlanır Farklılık ve benzerlikleri kavrama yetisi boz. Simge ve soyutlamalarla aşırı uğraş Mustafa Yıldız, Kocaeli

113 Gerçeği değerlendirme yetisi
nesnel dış dünyada olanlar & iç dünyada olup bitenler arasındaki sınırlar bozulur İÇGÖRÜ ve YARGILAMA BOZUKLUĞU Mustafa Yıldız, Kocaeli

114 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Algılama Işık, ses, koku ya da tada aşırı duyarlılık Yanılsamalar Varsanılar (halüsinasyon) İşitsel (en sık) gürültü, müzik, ses, konuşma yorum yapan sesler, tartışan sesler Görsel (basit, karmaşık) Tat ve koku Dokunma (somatik) - & - Sinestetik varsanılar (beyinde yanma, kemiğin kesilmesi, damarın kıvrılması) Mustafa Yıldız, Kocaeli

115 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Duygulanım Düzleşme, sığlaşma - Kısıtlanma Küntleşme konuyla değişmeyen yüz ifadesi, kend. hareket ve jestlerde azalma, zayıf göz teması, ses tonu düşüklüğü, Uygunsuzluk yersiz gülme ve ağlamalar, anlamsız tepkiler Zevk almama ve toplumsal çekilme Bunaltı Çökkünlük Mustafa Yıldız, Kocaeli

116 Davranış – motor etkinlik
başlangıçta taşkınlık & aşırı hareketlilik dürtü ve enerji kaybı (güdülenememe) tuhaf, uygunsuz, kestirilemez davranışlar grimas, kalıplaşmış hareketler, ekopraksi, katatoni (donakalım), katalepsi (balmumu esnekliği), eksitasyon ortalığa tükürme, dışkı-idrar yapma uygunsuz cinsel davranışlar, kendine bakımda bozulma ambivalans (ikirciklilik), otizm Mustafa Yıldız, Kocaeli

117 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Bedensel belirtiler uyku bozulması ince motor hareketlerde bozulma terleme, taşikardi .. polidipsi (hiponatremi, nöbetler) gözle izlemede bozulma tikler libido azalması kilo alımı Mustafa Yıldız, Kocaeli

118 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Özkıyım ve şiddet İntihar girişimi (yaşam boyu en az 1 kez) % 10-25 İntihar % 5-10 Risk etkenleri depresyon, genç yaş, premorbid işlevselliğin yüksek ol. (eğitim), yalnızlık, önceki girişim. Şiddet davranışı sık (homisit?) (paranoid tip ?) alkol-madde kk. Mustafa Yıldız, Kocaeli

119 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Prognoz İyi geç başlangıç presipitan faktör akut başlan iyi premorbid ailede duygudurum boz evli olma pozitif belirtiler iyi destek sistemi Kötü erken başlangıç presipitan etken yokluğu sinsi başlangıç kötü premorbid ailede şizofreni öyküsü bekar, dul, boşanmış negatif belirtiler obsesif kompulsif belirtiler kötü destek sistemi birçok alevlenmenin olması nörolojik bulgular Mustafa Yıldız, Kocaeli

120 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Prognoz İyileşme % 20-30 Orta derecede belirtilerle gidiş % Düzelmeme % 40-60, yeni tedavilerle . Postpsikotik depresyon % 25 Yaşam beklentisi genel nüfustan %20  İyileşmenin niteliği, işlevselliğin eski düzeyine dönmesiyle ilişkilidir. Blrt.leriyle bile toplumsal yaşamın içerisinde olan hastalar vardır. Mustafa Yıldız, Kocaeli

121 Şizofrenide mortaliteyle ilişkili etkenler
1. BMI BMI BMI BMI BMI 2. Sigara Sigara Sigara Sigara TG>220 TG>220 TG>220 DM DM HT Mustafa Yıldız, Kocaeli

122 Mustafa Yıldız, Kocaeli
madde kullanımı Sigara 3/4 ten fazlası nikotin bağımlısı. APİ ye. gidermek için fazla içiyor olabilirler. Alkol, esrar, kokain bağımlılığı da fazla. Mustafa Yıldız, Kocaeli

123 Gidiş ve sonlanışı belirleyen etmenler
Kötü seyir alt tipi İlk epizotta tedavi gecikmesi Tedaviye direnç, Süreğenlik Depreşme, Yineleme İlacın bırakılması Mustafa Yıldız, Kocaeli

124 Şizofreninin Doğal Seyri
işlev İyi Psiko- patoloji Pro- dromal Stabil relaps olma Premorbid İlerleme Zayıf 10 20 30 40 50 60 Yaş (yıl) Mustafa Yıldız, Kocaeli

125 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tedavi Yalnızca hastalığı değil hastayı tedavi ediyoruz Mustafa Yıldız, Kocaeli

126 Tedavi – tarihsel gelişim
19. Yüzyıl Afyonlu soğuk su 1930 lar ECT 1940 lar Reserpin 1950 ler Klorpromazin 1. Kuşak 1960 lar Haloperidol, Flufenazin 1970 ler Klozapin 2. Kuşak 1980 ler Zotepin 1990 lar Amisulp, Risp, Olanz, Ketiya. 2000 ler Ziprasidon Aripiprazol 3. Kuşak Mustafa Yıldız, Kocaeli

127 Yeni ilaçlar, Ruhsal İyileştirim
Tedavide hedefler * pozitif belirtiler * negatif belirtiler * affektif belirtiler * bilişsel işlev bozuklukları * agresyon, hostilite * sosyal ve mesleki işlev boz. gidermektir. Antipsikotik ilaçlar Yeni ilaçlar, Ruhsal İyileştirim Mustafa Yıldız, Kocaeli

128 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tedavi Farmakoterapi + psikososyal tedavi Hastane yatışı - tanı, - stabilizasyon (klinik ve tedavi), - güvenlik (hastanın ve çevrenin), - dezorganize ve uygunsuz davranışlar nedeniyle. Mustafa Yıldız, Kocaeli

129 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Hastalığın evreleri Hastalık öncesi İvedi Yatışma (2a) Düzelme (6a) Süreğenleşme Depreşme Yineleme Öncü İYİLEŞME Mustafa Yıldız, Kocaeli

130 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tedavinin evreleri ACİL (akut) → PO, PE (2 ay) DENGELEME (stabilizasyon) → PO, PE (6 ay) SÜRDÜRÜM (maintenance) → PO, PE (sürekli) Mustafa Yıldız, Kocaeli

131 Mustafa Yıldız, Kocaeli
tedavi Her epizottan sonra iyileşme zamanı uzar Erken tedavide yanıt kapasitesi  İlk epizotta tam iyileşme %75 Kısmi iyileşme %15 iyileşmeme %10 Bazıları hızlı (10 hf) bazıları çok yavaş (2 yıl) iyileşir Mustafa Yıldız, Kocaeli

132 tedavi – antipsikotik ilaçlar (APİ)
Tipik APİ lar klorpromazin haloperidol flufenazin + sx zuklopentiksol flupentiksol Atipik APİ lar risperidon olanzapin klozapin + ve - sx ketiyapin aripiprazol ziprasidon Mustafa Yıldız, Kocaeli

133 Mustafa Yıldız, Kocaeli
İvedi (akut) tedavi alabiliyorsa PO alamıyorsa IM Haloperidol 5 mg5 5 5 5 günde 5-20 mg verilebilir. 1/2 h ara ile. çok ajite ise Largactil eklenebilir. Norodol + (Largactil) + Akineton (klasik uyg.) Clopixol acuphage, depo Mustafa Yıldız, Kocaeli

134 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Yineleme oranı İlk tedaviden sonra ilaç (-) 1 yılda yineleme %65-80 İlaç alanlarda 1 yılda yineleme %20 5 yıllık izlemde yineleme %80 Mustafa Yıldız, Kocaeli

135 Mustafa Yıldız, Kocaeli
ilacı bırakma oranı KAPİ alanlarda 1 yılda %40 2 yılda %75 Perkins 1999 AAPİ alanlarda 18 ayda %75 Lieberman ve ark (CATIE) Mustafa Yıldız, Kocaeli

136 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Sürdürüm tedavisi ilk ataktan sonra 1-2 yıl yineleyen ataklarda sx geçen en az 5 yıl kronik şizofrenide ömür boyu 1 yıllık tedaviden sonra 6 ayda (yılda) bir ilaç dozunun %20 azaltılması denenebilir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

137 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Tedaviye direnç 6-8 hf yeterli dozda APİ kullanımından sonra yanıt alınamazsa tedaviye dir. bahsedilir. En az iki farklı APİ (birisi Atipik APİ olacak) denemesinden sonra Clozapin’e geçilmelidir. KAPİ ve AAPİ kombinasyonu yapılabilir. KAPİ  AAPİ  Komb.  CLZ  CLZ  ECT Mustafa Yıldız, Kocaeli

138 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Ek tedaviler Anksiyete, ajitasyon, uykusuzluk = Benzo. Şiddet ve saldırganlık = Karba., Valproat, Li Depresif belirtiler = TCA, SGİ, Venlafaksin Mustafa Yıldız, Kocaeli

139 Tedaviye uyumu artırmak
Depo APİ kull. - zuklopentiksol depo ve acuphase - prolixin deconat depo - fluanxol depo - risperidon consta aile desteği, düzenli kontrol ve ilaç desteği hasta ve aile eğitimi, olgu yönetimi önemlidir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

140 Tedavide uzun erimli amaçlar
Tedaviye uyumun sağlanması Yinelemelerin önlenmesi İyileşmenin güçlendirilmesi İşlevselliğin artırılması Mustafa Yıldız, Kocaeli

141 Klasik APİ (dopamin reseptör antagonistleri)
Chlorpromazine Largactil 100 tab, 25 amp Promazin Sparin 25, 50 drj Asepromazin Plegicil 10 dml = 1 mg 3-9 Mezoridazin Lidanil 5 drj Flufenazin Prolixin depo 25 amp 2 hf 1 Trifluperazin Stilizan 1, 2, 5 dr, 1 amp Mustafa Yıldız, Kocaeli

142 Klasik APİ (dopamin reseptör antagonistleri)
Haloperidol Norodol 5,10,20tab, 5am, 10dm=1mg 5-20 Flupentiksol Fluanxol 3tab, 1dm=1mg, depo20mg 20-60 Sulpirid Dogmatil 200 tab, Sulpir 50 cap Pimozid Nörofren 2 tab Tiyoridazin Melleril 25,100dr, Mell.10dr, 1d=1mg Zuclopentiksol Clopixol 2,10,25 ta, acu.50, de.200, Melperon Buronon 25, 100 tab Mustafa Yıldız, Kocaeli

143 Atipik APİ (D2 ve 5-HT2 antagonistleri)
Quetiapine Seroquel 25, 100, 200 tab Klozapin Leponex 25, 100 tab Risperidon Risperdal 1, 2, 3, 4 tab 2-8 Olanzapin Zyprexa 5, 10 tab Amisulpride Solian 200 tab, sol 100mg/ml Aripiprazol Abilify 10,15,30 tab Ziprasidon Zeldox 40,80 tab Sertindol Serdolect 4,16,20,24 tab Mustafa Yıldız, Kocaeli

144 Atipik olma özellikleri
1. 5-HT2 / D2 oranındaki fazlalık 2. Klinik dozlarda D2 tutulumundaki azlık 3. Mezolimbik seçicilik 4. Kısmi D2 agonizmi Mustafa Yıldız, Kocaeli

145 APİ’ların farmakodinamik etkileri
M1 – Kognisyon, bellek H1 – Sedasyon, kilo alımı α1 – Hipotansiyon, cinsel işlev boz. D2 – Pozitif belirtiler, EPS, PRL 5-HT2A – Negatif belirtiler, EPS 5-HT1A – Depresyon, anksiyete, (-) blrt, EPS Mustafa Yıldız, Kocaeli

146 APİ ve Antikolinerjik ilaç birlikte kullanımı
ortaya çıkan EPS ların tedavisinde yüksek potensli APİ kull esnasında koruyucu öyküde EPS varsa Mustafa Yıldız, Kocaeli

147 Antikolinerjik / antiparkinsonyen ilaçlar
Biperiden Akineton 2 tab, 5 amp Amantadine Amantadin 100 kap Bornaprine Sormodren 4 tab Diphenhydramine Benadryl 25 cap, elik Propranolol Dideral, Proderal 40 tab Mustafa Yıldız, Kocaeli

148 APİ ların etki güçlerine göre dağılımı ve yan et.
Düşük etkili APİ Yüksek etkili APİ klorpromazin (largactil) flufenazin (prolixin) mezoridazin (lidanil) haloperidol (norodol) klozapin (leponex) pimozid (norofren) tiyoridazin (melleril) trifluperazin (stilizan) yan etkiler yan etkiler EPS  EPS  sedasyon - hipotan  sedasyon - hipotan  epilepsi eşiği düşür  epilepsi eşiği düşür  kardiyo tox  kardiyo tox  kc ve Kİ tox  kc ve Kİ tox  Mustafa Yıldız, Kocaeli

149 Mustafa Yıldız, Kocaeli
APİ Yan Etkileri İlaç Sedasyon EPS AntiChl AlfaBlok Kardiyak klorpromazin tiyoridazin trifluperazin flufenazin haloperidol pimozid zuclopentixol flupentixol sulpirid amisulpirid risperidon klozapin ketiyapin olanzapin Mustafa Yıldız, Kocaeli

150 Extra Pramidal Sendrom (klasiklerde %90)
- Nigrositriatal dopamin yolağında (substansia nigra  sitriatum) DA res. Blok. DA yetersizliği hareket bozukl. yol açar. Parkinsonizm, akatizi, distoni - DA res kronik blokaji (denervasyon süpersensitivitesi)  geç diskinezi (GD) - tek başına ya da karışık bir sendrom şeklinde o.çıkabilir Mustafa Yıldız, Kocaeli

151 Akut Distoni (klasiklerde %5-10)
%90’ı ilk 5 günde oç. Gençler ve erkeklerde, yüksek potensli APİ kullanmada risk . Kas kasılmaları, sıklıkla baş ve boyunu tutar. Konuşma ve yutma etkilenir. Okulojirik kriz. Belirt. tekrarlayıcı, dakikalar - saatler sürebilir. Ayırıcı tanı: Dissosiyatif fenomen, epilepsi, konversiyon, temaruz, tetanoz. Tedavi: Biperiden, difenhidramin Mustafa Yıldız, Kocaeli

152 Parkinsonizm (klasiklerde %10-30)
%90’ı ilk 2.5 ayda oç. Yaşlılar ve kadınlarda risk . Tremor, rigidite, bradikinezi, maske yüz, konuşmanın azalması, yürüme bozukluğu, Ayırıcı tanı: depresyon Tedavi: AAPİ, Biperiden, difenhidramin, bromokriptin, amantadin, B bloker. Tolerans gelişebilir. 2-3 hf sonra anti-EPS ilaçlar kesilebilir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

153 Akatizi (klasiklerde %20-25)
%90’ı ilk 2.5 ayda oç. Öznel bir huzursuzluk, ajitasyon hissi, yerinde duramama. Saldırgan ve kendine zar ver davranışlara neden olabilir. Ayırıcı tanı: anksiyete / psikotik ajitasyon, madde kk, alkol ve bnz kes. Tedavi: APİ doz azalt, B-bloker (dideral 20-40), Bnz, AAPİ Mustafa Yıldız, Kocaeli

154 Mustafa Yıldız, Kocaeli
EPS DİSTONİ PARKİNSONİZM AKATİZİ    Antikolinerjik APİ azaltılması APİ azaltılması   Antiparkinsonyen B-adrenerjik blok   APİ değişimi Antiparkinsonyen  Benzodiazepin APİ değişimi  semptomlar devam ettiği sürece anti EPS ilaçlara devam  semptomlar geçerse anti EPS ilaçların dozunu azalt ya da kesmeyi dene Mustafa Yıldız, Kocaeli

155 Mustafa Yıldız, Kocaeli
Geç diskinezi (%5-20) % 5 / her yıl (?). (Klasik APİ). Yaşlılarda % İstemsiz kas kasılmaları. Ağız, dudak, dil, çenede daha sık. Ekstremiteler de katılabilir. Tedavi: ilacın kesilmesi / başka bir ilaca geçil. Erken tanınırsa %40-70 düzelme olur. AAPİ, E vit, B bloker Geç distoni de görülebilir Mustafa Yıldız, Kocaeli

156 Geç diskinezi risk faktörleri
- yüksek doz APİ (özel. yük. pot.) kull. - yaşlılarda - kadınlarda - BB tedavisinde uzun süreli APİ kull. Mustafa Yıldız, Kocaeli

157 Mustafa Yıldız, Kocaeli
APİ Yan Etkileri ADA/APA UZLAŞI KONFERANSI SONUÇLARI J Clin Psychiatry, 2004, 65: İlaçlar Kilo al. DM riski Lipid prof değ. Klozapin Olanzapin Risperidon T T Ketiyapin T T Aripiprazol +/ Ziprasidon +/ Mustafa Yıldız, Kocaeli

158 APİ Yan Etkileri / Sedasyon
Yaygın bir y.e. düşük potenslilerde daha çok gör. Akut tedavide arzu edilir. Dozun çoğunu ya da tamamını gece vermek çözüm olabilir. Başka bir ilaca geçilebilir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

159 APİ Yan Etkileri / Kilo alımı
Klozapin ve olanzapin en sık neden. Glikoz tolerans testi bozulur (CLZ ted edilenlerde %10). DM gelişebilir. İlaç değişimine gidilebilir. Diyet uygulaması, egzersiz. Mustafa Yıldız, Kocaeli

160 APİ Yan Etkileri / Endokrin etkiler
Tubero infundibuler yolakta DA antagonizması  PRL  Hiper PRL. Klasik APİ daha çok. Ağrılı ve şiş memeler, galaktore, amenore, libido azalması, mens düzensizliği, cinsel işlev bozukluğu, Osteoporozis. Hipo ve hipertermi görülebilir. Mustafa Yıldız, Kocaeli

161 Mustafa Yıldız, Kocaeli
HİPERPROLAKTİNEMİ HİPOTALAMUS GTRH DOP ÖSTRO OVARYUM HİPOFİZ LH FSH TESTES TESTİSLER PRL Mustafa Yıldız, Kocaeli

162 APİ Yan Etkileri / Cinsel işlev bozukluğu
Erektil boz. Libido kaybı, retrograd ejakulasyon ve diğer ejac boz, anorgazmi, Ted: doz azaltılması, ilaç değiştirilmesi, red ejac için imipramin, erekt boz için APİ dozu azaltılır, yohimbin, sildenafil, siproheptadin kull. Mustafa Yıldız, Kocaeli

163 APİ Yan Etkileri / Nöbetler
Düşük potensli klasik APİ ve klozapin nöbet eşiğini . CLZ de doz arttıkça nöbet oranı . % 1-3 Ted: Doz azaltılır / başka bir ilaca geçilir. CLZ devam etmek gerekirse Valproat kullanılır. Mustafa Yıldız, Kocaeli

164 APİ Yan Etkileri / Otonomik etkiler
Antikolinerjik: ağız kuruluğu, deride sıcaklık, yanma, kuruluk, görme bulanıklığı, midriyazis, göz içi basıncı artması, kabızlık, taşikardi, idrar retansiyonu, bilişsel işlevlerde boz. QTc intervalinde uzama (sertindole). Ortostatik hipotansiyon (antiadrenerjik etki). PROSTAT, GLOKOM, KALP HASTALARI ! ! ! ! ! ! Mustafa Yıldız, Kocaeli

165 APİ Yan Etkileri / Hematolojik etkiler
Lökopeni % Genelde benign reaksiyon. CLZ ted de % ciddi agranulositozis. Karbamazepin birlikte kullanılmamalıdır. Tedavinin ilk 2 ayında haftalık kan lökosit sayımı yapılmalı. 2 aydan sonra aylık ölçümler. Granülosit sayısı 1500 / mm3 altına düştüğünde ilaç kesilir. Lök sayısı 3000 altına dikkat Mustafa Yıldız, Kocaeli

166 APİ Yan Etkileri / Hepatik etkiler
Kc transaminazlarında . Nadiren kolestatik sarılık. Düşük etkili APİ da daha çok gör. Yeni APİ da % 1. Geçicidir. İlaç kesmeyi gerektirmez. Kc hastalarında dikkatli olunmalıdır. Mustafa Yıldız, Kocaeli

167 APİ Yan Etkileri / Deri ve göz etkileri
Allerjik reaksiyonlar: makulopapüler raş, ürtiker, şişme. Klorpromazinle fototoksik deri reaks . Seboreik dermatit. Uzun süre ve düşük etkili APİ kull sonucu lens, kornea, konjonktiva, retina ve deride pigmentasyon oç. Tiyoridazin 800 mg/g  pigmenter retinopati. Mustafa Yıldız, Kocaeli

168 APİ Yan Etkileri / Noroleptik malign sendrom
Nadir gör (%0.1). Daha çok yüksek potensli APİ kulla sonucu oç idiosenkratik bir reaksiyon. Yüksek ateş, rigidite, bilinç boz. BK, SKF , ölüm %10. Tedavide: ilacın kesilmesi, vücut ısısını düşürmek, elektrolit dengesi, dehidratasyonu önlemek. Dantrolen, bromokriptin ve EKT kull. Mustafa Yıldız, Kocaeli

169 Şizofrenide yaygın olarak uygulanan ruhsal ve toplumsal tedaviler
Toplumsal beceri eğitimi Ruhsal eğitim Bilişsel rehabilitasyon Bilişsel davranışçı tedavi Aile tedavisi Kişisel (personal) tedavi Olgu yönetimi (case management) Mesleki rehabilitasyon Mustafa Yıldız, Kocaeli

170 Şizofrenide bütüncül tedavi
İlaç tedavisi İşlevsel Sonuçlar İş Eğitim Toplumsallık Yaşam kalitesi Ruhsal toplumsal tedaviler Destekleyici ted. Bilişsel davranışçı ted. Bilişsel iyileştirim Toplumsal beceri eğitimi Mesleki iyileştirim Aile tedavisi Olgu yönetimi Barınma Mustafa Yıldız, Kocaeli

171 OKUMAK İÇİN ÖNERİLEBİLECEK KİTAPLAR
Durulmayan bir kafa Kay Redfield Jamison. Oğlak Yay Hoş geldin sessizlik. Carol S. North. Kuraldışı Yay Şizofreni hastalığı anlamak ve onunla yaşamayı öğren. Mustafa Yıldız. Hekim. Yay. Birliği Okuyan Us 2005. Mustafa Yıldız, Kocaeli