Santral Venöz Kateter (SVK) Bakımında Kanıta Dayalı Uygulamalar

... konulu sunumlar: "Santral Venöz Kateter (SVK) Bakımında Kanıta Dayalı Uygulamalar"— Sunum transkripti:

1 Santral Venöz Kateter (SVK) Bakımında Kanıta Dayalı Uygulamalar
Dr. Gülcan BAĞÇİVAN Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Eğitim Birimi

2 Sunum planı Amaç Neden kanıta dayalı uygulama?
Kanıta dayalı uygulama nedir? Kanıt kaynakları nelerdir? Santral venöz katater bakımda mevcut kanıta dayalı uygulamalar nelerdir? Katkı ve sorular

3 Amaç Katılımcıların santral venöz katater bakımında kanıta dayalı uygulamalar konusunda farkındalığın artırılması Katılımcıların kendi kurumlarındaki doğru yada yanlış uygulamaları fark etmesi Katılımcıların kendi kurumlarında uyguladıkları farklı uygulamaları paylaşması ve ihtiyaç duyulan farklı bilgilerin belirlenmesi

4 Hemşirelik ve Kanıta Dayalı Uygulama Niçin İhtiyaç Duyuyoruz?
Yasal sorumluluk Etik ilkeler Mesleki roller

5 Teori Uygulama HEMŞİRELİK

6 Bilgi ve becerilerimiz zamanla azalıyor
100% r = -0.54 p<0.001 . .. ... ... 50% Güncel bilgi ... .. .... 0% Eğitimden sonra (yıl) Ann Intern Med 2005;142:260-73

7 Hemşirelik Bilimi döngüsel süreci
Uygulama Araştırma Teori Teori, uygulama ve araştırma hemşirelik bilimini tanımlayan döngüsel bir süreçtir. Karagözoğlu

8 ICN (International Council of Nurses)
Yeterince bilgiye sahip olmadan karar vermeknin, hemşirelik bakımının daha iyi verilmesine engel olduğunu belirtmiştir. ICN (2012) TEMASI BOŞLUĞU DOLDURMAK: KANITTAN EYLEME ICN-Uluslararası Hemşireler Konseyi Hemşirelerin, sağlık hizmetlerinde tüm topluma kaliteli hemşirelik hizmetlerini sunarken, kanıta dayalı yaklaşımları kullanması için sürekli çaba göstermesi gerektiğini vurgulamaktadır.

9 KANITA DAYALI UYGULAMA (KDU)
Bakım ortamlarında; mevcut problemler için Klinik deneyim (mesleki bilgi deneyim) Hasta tercihleri Bilimsel Araştırma sonuçları (geçerli ve güvenilir kanıtlar) Bizim için yasal zorunluluk Kanıta dayalı uygulama araştırma bulguları üzerine temellenmekle birlikte kanıta dayalı uygulama ve araştırma sonucunun kullanımı aynı şey değildir. Hasta bakımı hakkında karar verirken güncel en iyi kanıtın dürüst, açık ve tedbirli şekilde uygulanması (Sackett 1995) En iyi araştırma kanıtları ile klinik tecrübe ve hasta değerlerinin entegrasyonu (Sackett 2000) Tedavi eden hekimin otoriter yaklaşımından uzaklaşılarak hastanın da fikrinin alındığı bir tedaviye hekim-hasta birlikte karar verebilmektedir Kanıta dayalı hemşirelik bilimsel yöntemle elde edilen en iyi kanıtların, deneyimlerimiz ve hastalarımızın tercihleri ile birleştirilerek hemşirelik bakımında kullanma yaklaşımıdır

10 KANITA DAYALI UYGULAMA Aşamaları
KDU 1. Problemin belirlenmesi ve soruya dönüştürülmesi 2. Sorunun cevabı için en iyi kanıtı bulmak 3. Kanıtın geçerliliğini ve uygunluğunu değerlendirmek 4. Kanıt bilgilerini uygulamaya geçirmek 5. Performansı değerlendirmek Babaoğlu ve ark. 2009; Glasziou ve Del Mar 2007

11 Kanıta Dayalı Uygulama Kaynakları-1;
Kanıt dergileri Evidence-Based Nursing- 1998 Worldviews on Evidence-Based Nursing -2004 Sistematik derlemeler Cochrane Collaboration ( Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing (Sigma Theta Tau) Kanıt merkezleri Joanna Briggs Institute ( KDU rehberleri National Guidelines clearinghouse ( York Universitesi Kanıta Dayalı Hemşirelik Merkezi ( Rochester Universitesi kanıta dayalı kaynak rehberi ( ources.cfm) Bandolier (

12 Kanıta Dayalı Uygulama Kaynakları-2;
Clinical Evidence, Evidence-Based Practice Centers, McMaster Health Information Research Unit, hiru.mcmaster.ca/hiru/ Netting the Evidence, NHS Centre for Reviews and Dissemination, agatha.york.ac.uk/darehp.htm Trip Database, Centre for Health Evidence (Canada), Centre for Evidence Based Nursing Academic Center for Evidence-based Nursing (ACE)

13 Kanıt Piramidi Meta analiz Randomize kontrollü çalışma (RKÇ)
Randomize olmayan deneysel çalışmalar Kohort çalışmalar Vaka- kontrol çalışmaları Tanımlayıcı çalışmalar Uzman görüşü Hayvan deneyi GÜÇLÜ ZAYIF

14 KANIT DÜZEYLERİ Düzey Kanıt tipi I
İyi tasarlanmış RKÇ lardan yapılmış en az bir meta analizden elde edilen güçlü kanıtlar II İyi tasarlanmış ve uygun büyüklükte en az bir RKÇ’dan elde edilen güçlü kanıtlar III İyi tasarlanmış randomize olmayan, tek gruplu pre-post değerlendirmeli, kohort, zaman serileri ve vaka kontrol çalışmalarından elde edilen kanıtlar IV İyi tasarlanmış birden fazla araştırma merkezi/grubu tarafından yapılmış deneysel olmayan tasarımlardan elde edilen kanıtlar V Saygın otoritelerin görüşlerine, klinik kanıtlara, uzman komitelerin tanımlayıcı çalışmalarına dayalı kanıtlar

15 KANIT DÜZEYLERİ

16 Santral Venöz Kateter (SVK) Bakımında Kanıta Dayalı Uygulamalar

17 O'Grady, N. P. , Alexander, M. , Burns, L. A. , Dellinger, E. P
O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

18

19 CDC rehberi 2011, Kanıt düzeyleri
Kategori IA Çok güçlü yapılması önerilen ve güçlü iyi tasarlanmış, deneysel, klinik ve epidemiyolojik araştırmalarla desteklenen kanıtlar Kategori IB Çok güçlü yapılması önerilen ve bazı iyi tasarlanmış, deneysel, klinik ve epidemiyolojik araştırmalarla desteklenen yada güçlü bir teorik çerçeve ve kabul edilebilir bir uygulama içeren kanıtlar (Ör: aseptik teknik; yeterince kanıt yok fakat uygulamada kabul görmüş). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

20 CDC rehberi 2011, Kanıt düzeyleri
Katergori IC Ulusal düzenlemeler, kurallar veya standartlar Karegori II Uygulama için önerilen ancak düşündüren! klinik ve epidemiyolojik araştırmalarla desteklenen kanıtlar Çözülemeyen sorun Konuya ilişkin kanıtlar ve fikir birliği yetersiz O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

21 Santral Venöz Kateterlerde Bakım
Amaç: Olası komplikasyonların önlenmesi ve komplikasyon gelişmiş ise ortadan kaldırılması.

22 1. Sağlık personeli ve Eğitim
Katater takılması ve bakımı konusunda uygun prosedürlerin oluşturulması ve personel eğitimi (Kategori IA). Katater ilişkili enfeksiyonların önlenmesi için uygun enfeksiyon kontrol ölçümlerinin kullanımı (Kategori IA). Katater takılması ve bakımı konusundaki prosedürlere personelin uyumunun periyodik olarak değerlendirilmesi (Kategori IA). Personel sayısının yeterli olması (yoğun bakım) (Kategori IB). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

23 2. El hijyeni Ya geleneksel su ve sabun ile yada alkol bazlı solüsyonlar ile el hijyeni prosedürlerinin uygulanması (Kategori IB). Kataterleri yada pansumanları değiştirirken temiz yada streil eldiven giyilmesi (Kategori IC). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

24 3. Deri hazırlığı SVK yerleştirilirken derinin hazırlanmasında ve pansuman değişiminde >%0,5 klorheksidin ile alkol kullanımı (Kategori IA). 2 aydan daha küçük olan infantlarda klorheksidin uygulaması tartışmalı. Katater takılmadan önce ve katater pansumanı ve girişlerinde kullanılan antiseptiğin özelliğine göre önerildiği şekilde kuruması için beklenmesi (Kategori IB). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

25 4. Katater bölgesi kapama uygulamaları
Katater bölgesinin kapamasında, steril gazlı bez yada steril yarı geçirgen transparan örtülerin kullanılması (Kategori IA). Eğer hasta terliyor ise, katater giriş bölgesinde kanama yada sızıntı var ise bu durumlar düzelene kadar steril gazlı bez tercih edilmeli (Kategori II). Eğer kapama, gevşedi, gözle görünür şekilde kirlendi ve ıslandı ise değiştirilmesi (Kategori IB). Diyaliz kataterleri hariç (potansiyel mantar enfeksiyonları riski nedeni ile) diğer SVK giriş yerine antibiyotikli krem yada merhem kullanmayın (Kategori IB). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

26 4. Katater bölgesi kapama uygulamaları-Devam
Personel eğitimi, uygun pansuman yöntemlerinin kullanımı ve klorheksidin ile deri antisepsisi sağlandığı halde kateter ilişkili enfeksiyon hızları düşmüyor ise kısa süreli kateterlerde klorheksidin emdirilmiş kapamalar kullanılabilir (Kategori 1B). Antiseptik içeren bağlantı malzemeleri/giriş kapakları kullanımı (Kategori I).

27 SVK’ler için kapama ve koruyucu malzemeler
7436 hastayı içeren ve 9 farklı koruyucu materyali karşılaştıran toplam 22 RKÇ incelenmiş. İlaç emdirilmiş kapama ürünleri kateter ilişkili enfeksiyonları azaltıyor. Glukonat emdirilmiş kapamalar standart poliuretran kapamalara göre kateter ilişkili enfeksiyonları azaltıyor. Dikişsiz sabitleme malzemeleri kateter bölgesi enfeksiyonlarını azaltıyor. SVK’ler için kapama ve koruyucu malzemeler All included studies were at unclear or high risk of performance bias due to the different appearances of the dressings and securement devices. The extent of blinding of outcome assessment was unclear in most studies. The quality of evidence varied between different comparisons and outcomes. We mainly downgraded the quality of evidence for imprecision, indirectness, risk of bias and inconsistency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

28

29 4. Katater bölgesi kapama uygulamaları- Devam
Katater ve katater bölgesini suya temas ettirmeyin. Eğer organizmaların katater içerisine girişine engel olacak önlemler (ör: katater bölgesinin su geçirmez bir malzeme ile kapatılması) alınırsa duş almaya izin verilebilir (Kategori IB). Gazlı bez ile yapılan pansumanların 2 günde bir, transparan pansumanların 5-7 günde bir değiştirilmesi (Kategori II). Tünelli yada implante SVK’lerde ilk takıldığında, transparan örtülerin katater bölgesi iyileşene kadar haftada bir kez den daha fazla değiştirilmemesi (katater gevşeyip kirlenmediği sürece) (Kategori II). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

30 (5-15 gün) karşılaştırıldığında:
2277 hastayı içeren toplam 5 RKÇ incelenmiş (Bütün çalışmalarda transparan kapama kullanılmış). Kısa sürede değişim sıklığı (2-5 gün) ile uzun süreli değişim sıklığı (5-15 gün) karşılaştırıldığında: Kateter ilişkili enfeksiyon, kateter bölgesi enfeksiyonu, mortalite, ağrı ve doku hasarı açısından sonuçların kesin olarak anlamlı derecede faklı olmadığı bulunmuş. SVK’lerde kapamaların değişim sıklığının kateter ilişkili enfeksiyonlar üzerine etkisi Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

31 4. Katater bölgesi kapama uygulamaları- Devam
Katater malzemesinin katater bölgesi ile uyumlu olması (Kategori IB). Katater bölgesinin pansuman değişiminde görsel yada kapalı iken palpasyon ile düzenli olarak kontrol edilmesi ve izlenmesi (Kategori IB). Hastaların katater bölgesindeki değişiklik ve rahatsızlıkları bildirmesi için cesaretlendirilmesi, eğitim verilmesi (Kategori IB). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

32 5. Hasta temizliği Günlük cilt temizliği için %2’lik klorheksidin yıkama kullanılması (Kategori II). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

33 6. Sistemik antibiyotik profilaksisi
Katater kolanizasyonu veya katater ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının önlenmesi için katater takılması öncesi yada katatar takılı olduğu sürece rutin olarak profilaktik antibiyotik tedavisinin verilmemesi (Kategori IB). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34. van de Wetering, M. D., van Woensel, J., & Lawrie, T. A. (2013). Prophylactic antibiotics for preventing Gram positive infections associated with long‐term central venous catheters in oncology patients. The Cochrane Library.

34 7. Antibiyotik Kilit Profilaksi, Antimikrobiyal Kateter Flush
Maksimal aseptik tekniklere uyulduğu halde birden fazla SVK ilişkili enfeksiyon öyküsü olan hastalarda ve uzun süre katater takılı kalacak olan hastalarda profilaktik antimikrobial kilit kullanımı (Kategori II) Antibiyotik direnci gelişme riski nedeni ile hasta grubunun iyi seçilmesi gerekiyor. Her hasta için uygun değil! Uzun süreli hemodiyaliz katateri olan Sınırlı venöz girişi olan tekrarlayan SVK ilişkili enfensiyon öyküsü olan SVK ilişkili enfeksiyon nedeni ile yüksek sekel riski olan hastalar (kateter takılmış olan kalp kapağı yada aort grefti takılı olan hastalar gibi) Sistemik toksisitenin önlenmesi için antibiyotik kilit solüsyonunun zamanı dolunca geri çekilmesi kateter içerisine flaslanmaması gerekir (48 saati geçmemeli). Tek bir ilaç yada kombine farklı ilaçlar birlikte kullanılabiliyor Vankomisin, gentamisin, siprofloksasin, minosiklin, amikasin, sefazolin, sefotaksim, seftazidim ve; antiseptikler alkol, taurolidin, trisodyum sitrat Sadece heparin ile yapılan yıkama ile antibiyotik ajanlar ile heparinin birlikte kullanıldığı yıkama yapılan hasta sonuçları karşılaştırıldığında antibiyotik ve heparin kombin edilen gruplarda katater ilişkili enfeksiyonlar daha az görülmüş. O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

35 8. Antikoagulanlar SVK ilişkili enfeksiyonların azaltılması için rutin olarak antikoagülan tedavinin kullanılmaması (Kategori II). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

36 8. Antikoagulanlar- Devam
Trombüse bağlı katater tıkanıklığının önlenmesinde heprain kullanımı?

37

38 1433 hastayı içeren toplam 6 RKÇ incelenmiş
Yazarların yorumu; Heparinli yada normal % 0.9 salin solüsyon ile yapılan aralıklı katater yıkama karşılaştırıldığında etkililik yada güvenlik açısından fark ortaya koyan güçlü kanıtlara rastlanmamıştır. - Bu sonuçlara rağmen klinik araştırmaların dışında hala heparin kullanılıyor. 3 çalışma sonucuna göre heparin kullanımı katater tıkanıklığını azaltıyor. 3 çalışma sonucuna göre heparin kullanımı katater tıkanıklığını değiştirmiyor. 1433 hastayı içeren toplam 6 RKÇ incelenmiş Farklı heprain konsantrasyonları kullanılmış ( IU/mL) gün değişen takip süresi Tıkanma, katater açıklığının süresi, enfeksiyon gibi sonuçlar incelenmiş

39 Meta analiz çalışması Toplam 7875 hastayı içeren 10 RKÇ sonuçları incelenmiş. Çalışmalarda normal salin solüsyon ile heparinli solüsyon karşılaştırılmış. >30 gün kalan kateterler için heparinli solüsyon tıkanıklık için normal salin solüsyona göre üstün bulunmamış. <30 gün kalan kateterler için çok az fark ile heparinli solüsyonlar üstün bulunmuş.

40 9. Setlerin değişimi Kan, kan ürünleri ve yağ içeren emülsüyonları almayan hastalarda setleri 96 saatten (3 gün) daha kısa sürelerle değiştirilmemesi, en az 7 günde bir değiştirilmesi (Kategori IA). Kan, kan ürünleri ve yağ içeren emülsüyonların (amino asit ve glikoz ile kombine yada tek başına olabilir) verildiği setlerin infüzyon başlamasından sonraki 24 saat içerinde değiştirilmesi (Kategori IB). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

41 9. Setlerin değişimi- devam
Propofol infüzyonu uygulandığında setlerin her 6 yada 12 saatte bir değiştirilmesi. Farklı flakonlar kullanıldığında üreticinin önerisine göre setlerin değiştirilmesi (Kategori IA). Aralıklı kullanılan setlerin değiştirilme sıklığı ve port kataterlerde iğnenin değiştirilme sıklığına ilişkin herhangi bir öneri, kanıt bulunmamaktadır (Çözülemeyen sorun). Port kataterlerde iğne değişimi saat? O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

42 Port kataterlerde yıkama
Port kataterlerin iğne çıkartılmadan önce 100 unite/ml heparin solüsyon ile kilitlenmesi (Kanıt V). Port katater bakımında süre? 4-12 hafta?

43 2000-2001 yılları arasında Marmara Ünv
yılları arasında Marmara Ünv. sürekli kemoterapi alan 60 hasta Huber iğne kullanılmış iğneler ortalama 28 gün kalmış (1-49 gün) değiştirilmemiş. Katater enfeksiyonu, lokal irritasyon belirtisi, trombüs görülmemiş

44 10. Maksimum steril bariyer önlemeleri
SVK (periferik yolla yerleştirilen santral kateterler dahil) takılırken veya kılavuz tel üzerinden kateter değiştirilirken bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtüden oluşan maksimum bariyer önlemlerine uyulması ve aseptik teknik kullanılması (Kategori IB).

45 11. Performans iyileştirme
Hastaneye özel yada diğer kurumlarla ortaklaşa hazırlanan performans geliştirme girişimlerinin kullanılması (Kategori IB). Kanıta dayalı uygulama önerileri ile hazırlanmış, klinik algoritmalar, uygulama paketleri (bundle) gibi. SVK ilişkili enfeksiyon surveyansları (Kategori I). O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., ... & Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34.

46 12. Kateter yıkama tekniği
Enjektör büyüklüğü 10 ml enjektörler basınç nedeni ile oluşabilecek kateter yırtılmalarını önlemek için öneriliyor. Silikon lastik materyalden üretilmiş kateterler için yüksek basınç ile yırtılma olasılığı yüksek kesinlikle 10 ml enjektör kullanılsın fakat poliüretran malzemeden üretilmiş kateterler için böyle bir risk bulunmamakta bu nedenle 10 ml enjektör kullanmak gereksiz olabilir. Goossens, G. A. (2015). Flushing and locking of venous catheters: available evidence and evidence deficit. Nursing research and practice, 2015.

47 12. Kateter yıkama tekniği
Yıkama solüsyonunun akım özelliği Kanıt değeri yüksek olan RKÇ lar mecvut değil. Laboratuvar ortamında yapılan bir araştırma sonucuna göre 1 ml bolus solüsyonun 10 seferde iki bolus arasında 0.4 sn olacak şekilde verilmesinin katerer lümeninde ürün kalmasını daha kısa yada uzun süreli bolus uygulamaya göre daha etkili bir şekilde önlediği bulunmuş. Her infüzyon sonrası 10 ml aralıklı bolus yıkama tekniği önerilmekte. Goossens, G. A. (2015). Flushing and locking of venous catheters: available evidence and evidence deficit. Nursing research and practice, 2015.

48 12. Kateter yıkama tekniği
Yıkama solüsyonunun miktarı Kateter uzunluğunun iki katı miktarında artı olarak diğer boşluklar kadar sıvı verilmesi öneriliyor. Ayrıca 5-10 ml sıvı ile yıkama yapılmalıdır diye önerilerde bulunmakta. Bazı katetereler için 5-10 ml kateter lümeninden çok daha fazla!! Goossens, G. A. (2015). Flushing and locking of venous catheters: available evidence and evidence deficit. Nursing research and practice, 2015.

49

50

51

52 Dr. Gülcan BAĞÇİVAN