HASTA DOSYASI HEMŞİRELİK GÜNCELLEME ORYANTASYON EĞİTİMİ EĞİTİM GELİŞİM HEMŞİRESİ UZM. HEM. GİZEM ŞENOL.

... konulu sunumlar: "HASTA DOSYASI HEMŞİRELİK GÜNCELLEME ORYANTASYON EĞİTİMİ EĞİTİM GELİŞİM HEMŞİRESİ UZM. HEM. GİZEM ŞENOL."— Sunum transkripti:

1 HASTA DOSYASI HEMŞİRELİK GÜNCELLEME ORYANTASYON EĞİTİMİ EĞİTİM GELİŞİM HEMŞİRESİ UZM. HEM. GİZEM ŞENOL

2 HASTA DOSYASI YATIŞ ONAMI İŞLEME ÖZGÜ ONAM HEMŞİRELİK TANILAMA FORMU İŞLEME ÖZGÜ TANILAMA FORMU DOLDURULMASI ZORUNLU FORMA RİSK DEĞERLENDİRMELERİ GEREKTİĞİNDE KULLANILAN FORMLAR HEKİM İSTEMLERİ LAB. VE RADYOLOJİK İŞLEMLERİN SONUÇLARI EPİKRİZ

3 ONAMLAR HASTA YATIŞ ONAMI HASTA İŞLEM ONAMI HASTANIN LİSANINA UYGUN YAPILACAK İŞLEME UYGUN KAN ONAMI BİR AY GEÇERLİDİR. ACİL DURUMDA HASTANIN BİLİNCİ KAPALI, YAKINI YOK İSE 2 UZMAN HEKİMİN İMZASI İLE HASTA İŞLEME ALINIR.

4 ONAMLAR ONAM FORMLARI; HEKİM TARAFINDAN ALINIR,

5 ONAMLAR BİR ONAM EĞER HASTA YAKINI TARAFINDAN İMZALANIYOR İSE, NEDENİ BELİRTİLMELİDİR. ONAMLARDA TARİH SAAT İMZA BULUNMALIDIR. HEMŞİRE DOSYA KONTROLLERİ SIRASINDA ONAMLARIN KONTROLÜNÜ SAĞLAR.

6 HASTA DOSYASI ZORUNLU FORMLAR HASTA TANILAMA (ACİL SERVİS,GÜNÜBİRLİK HASTA TANILAMA, ANJİO GÜNÜBİRLİK, ENDOSKOPİ GÜNÜBİRLİK, YATAN\ÇOCUK HASTA TANILAMA FORMU…VB. BESLENME RİSK DEĞERLENDİRME BASINÇ YARASI RİSK DEĞERLENDİRME DÜŞME RİSK DEĞERLENDİRME HASTA VE YAKINI EĞİTİMİ FİZİK MUAYENE (PUSULA) YOĞUN BAKIM İZLEM FORMU TABURCU KONTROL YÖNERGESİ HASTA TANILAMA (ACİL SERVİS,GÜNÜBİRLİK HASTA TANILAMA, ANJİO GÜNÜBİRLİK, ENDOSKOPİ GÜNÜBİRLİK, YATAN\ÇOCUK HASTA TANILAMA FORMU…VB. BESLENME RİSK DEĞERLENDİRME BASINÇ YARASI RİSK DEĞERLENDİRME DÜŞME RİSK DEĞERLENDİRME HASTA VE YAKINI EĞİTİMİ FİZİK MUAYENE (PUSULA) YOĞUN BAKIM İZLEM FORMU TABURCU KONTROL YÖNERGESİ ANESTEZİ ÖNCESİ ERİŞKİN\ÇOCUK HASTA SORGULAMA FORMU SEDASYON TAKİP FORMU (PRİMER HEKİM-HEMŞİRE) GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL FORMU ANESTEZİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME FORMU ANESTEZİ HASTA İZLEM FORMU AMELİYATHANE DIŞI ANESTEZİ İZLEM FORMU AMELİYAT RAPORU ANESTEZİ ÖNCESİ ERİŞKİN\ÇOCUK HASTA SORGULAMA FORMU SEDASYON TAKİP FORMU (PRİMER HEKİM-HEMŞİRE) GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL FORMU ANESTEZİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME FORMU ANESTEZİ HASTA İZLEM FORMU AMELİYATHANE DIŞI ANESTEZİ İZLEM FORMU AMELİYAT RAPORU

7 HASTA DOSYASI GEREKTİĞİNDE KULLANILAN FORMLAR KAN ŞEKERİ İZLEM FORMU ALDIĞI ÇIKARDIĞI TAKİP FORMU AĞRI TANILAMA FORMU ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ KISITLAMA DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU TRANSFÜZYON TAKİP FORMU ENFEKSİYON KOMİTESİ KÜLTÜR İZLEM FORMU İZOLASYON TAKİP FORMU KURUM İÇİ-DIŞI HASTA TRANSFERİ FORMU HASTANIN KULLANDIĞI YANINDA GETİRDİĞİ İLAÇLAR FORMU HASTA EŞYA TIBBİ MALZEME EVRAK KABUL FORMU VE TESLİM FORMU ENDOSKOPİ,ANJİO YATAN HASTA TANIMA FORMU GÜVENLİ GİRİŞİM (TİME-OUT) FORMU 0-3 YAŞ BEBEK ÇOCUK GÜVENLİĞİ FORMU

8 HEMŞİRELİK TANILAMA FORMLARI Günübirlik hasta tanılama formları; Hastalar 24 saatten az kalacak ise; bazı kbb operasyonları, bazı plastik cerrahi operasyonları, bazı çocuk cerrahisi operasyonları, kemoterapi, gastroskopi, anjio, ayaktan hasta ilaç uygulama formu Yatan Hasta tanıma formu; 24 saatten fazla kalacak ise ;yatan hasta çocuk\erişkin tanılama formu,

9 HEMŞİRELİK HASTA TANILAMA FORMLARI Yatan hasta özellikli işlem formları ; hastaya hastanede yattığı süre içinde uygulanacak olan özellikli işlemler için kullanılan formlar; Güvenli girişim time out formu (biyopsi, katater uygulamaları…vb.) Anjio yatan hasta tanılama Endoskopi yatan hasta tanılama

10 HEMŞİRELİK TANILAMA FORMLARI

11 EN SIK KULLANILAN FORMLAR

12 FORMLAR 0-3 YAŞ DÜŞME ÖNLEMLERİ VE GÜVENLİK UYGULAMALARINI İÇERİR. HASTA YAKININ İMZASI ALINMALIDIR.

13 FORMLAR Hasta yanında eşya\evrak getirdi ve teslim etmek istedi Güvenliğe bu form ile teslim edilir.

14 FORMLAR Hastalar farklı alanlara gidip bir daha geri dönmeyecek ise kullanılır. Tedavi sırasında gün içinde kullanılan ilaçlar, hastanın kendisine ait teslim edilecek ilaçları, kayıt edilmelidir. Tedavi sırasında gün içinde kullanılan ilaçlar, hastanın kendisine ait teslim edilecek ilaçları, kayıt edilmelidir.

15 FORMLAR AÇT yapılan hastanın kilo takibi atlanmamalıdır.

16 FORMLAR AÇT yapılan hastaların yakınlarına verilir. Eğitim verilmelidir.

17 FORMLAR Kısıtlama order edilmelidir. Her order ve form 24 saat geçerlidir. 24 saatin sonunda order ve form yenilenmelidir. ALTERNATİF GİRİŞİMLER FİZİKSEL KISITLAMA KİMYASAL KISITLAMA BELİRTİLMELİ!!!

18 FORMLAR Yoğun bakım, girişimsel radyoloji, poliklinik vb alanlarda girişimsel işlemler için kullanır.

19 AĞRI TANILAMA VE DEĞERLENDİRME Skala hastaya uygun seçilmeli!!! Ağrı «0» dan farklı ise tanılama ve değerlendirmesi yapılmalı. FORMLAR

20 AĞRI TANILAMA VE DEĞERLENDİRME İlaç dışı uygulamalar belirtilmeli Ağrı yeniden değerlendirilmeli FORMLAR

21 Hastanın hastalığına uygun form kullanılmalı

22 FORMLAR Hastanın kullandığı dile uygun hasta ve yakını eğitim formu

23 FORMLAR 27.2.2016 29 1,6,7 Gizem Şenol 1,2

24 FORMLAR ZORUNLU EĞİTİMLER Hasta odası ve servis tanıtımı Güvenlik uygulama Düşme önlemleri Enfeksiyon önlemleri Hijyenik bakım Hastalık ve tedavi bilgisi Katater bölgelerinin korunması ve pansumanı Beslenme Hareket \ mobilizasyon Hasta hakları Sigara Hastalığa özgü eğitimler, broşürler Evdeki bakım ZORUNLU EĞİTİMLER Hasta odası ve servis tanıtımı Güvenlik uygulama Düşme önlemleri Enfeksiyon önlemleri Hijyenik bakım Hastalık ve tedavi bilgisi Katater bölgelerinin korunması ve pansumanı Beslenme Hareket \ mobilizasyon Hasta hakları Sigara Hastalığa özgü eğitimler, broşürler Evdeki bakım Alan değişikliği olduğu olduğunda verilen eğitimler güncellenmelidir. Üniteye özgü bir eğitim kayıt formu var ise ona geçilmelidir (endoskopi, ıvf, kemoterapi, kadın doğum, radyasyon onkolojisi…vb.) Alan değişikliği olduğu olduğunda verilen eğitimler güncellenmelidir. Üniteye özgü bir eğitim kayıt formu var ise ona geçilmelidir (endoskopi, ıvf, kemoterapi, kadın doğum, radyasyon onkolojisi…vb.) FORMLAR

25 Hastanın beslenmesi (kısıtlanan yiyecekler var mı?) Hijyenik bakımı (ne zaman banyo yapabilir?) Hareket- mobilizasyon (kısıtlanacak hareket var mı?) Yara- pansuman bakımı (pansumanı ne zaman çıkacak) Tedavi planı Solunum egzersizi Tıbbi ekipman ( varis çorabı vb.) Ağrı yönetimi (İLGİLİ ALANLAR İŞARETLENMELİ) Kontrol Randevu Acil durumda başvuruları FORMLAR

26 Taburcu yönergesine hastanın kullanacağı ilaçlar mg, kullanım süreleri, aç-tok, ne için kullandığı zamanı belirtilerek yazılmalı, Gerekli ise «Hayati önem taşır!!!!» gibi uyarılar kullanılmalıdır. Hasta yakınından imza alınmalıdır !!!!! FORMLAR

27 RİSK DEĞERLENDİRMELERİ FONKSİYONEL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ BASINÇ YARASI DÜŞME BESLENME GÜNÜBİRLİK HASTALARDA BASINÇ YARASI RİSKİ DEĞERLENDİRİLMEZ. FAKAT HASTA TAM BAĞIMLI İSE RİSKLİ HASTA PROSEDÜRÜ UYGULANACAK. GÜNÜBİRLİK HASTALARDA BASINÇ YARASI RİSKİ DEĞERLENDİRİLMEZ. FAKAT HASTA TAM BAĞIMLI İSE RİSKLİ HASTA PROSEDÜRÜ UYGULANACAK.

28 RİSK DEĞERLENDİRMELERİ GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ BAĞIMSIZ (1PUAN) YARI BAĞIMLI (2 PUAN) TAM BAĞIMLI (3 PUAN) BANYO YAPABİLME GİYİNME DURUMU TUVALET DURUMU HAREKET KONTİNANS BESLENME FONKSİYONEL DURUM DEĞERLENDİRMESİ

29 BASINÇ YARASI RİSKİ DEĞERLENDİRİLMESİ

30 HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Basınç yarası gelişme riski olan hasta Risk faktörleri ve cildin durumunu değerlendir Risk faktörüne göre uygun girişimler planlanır. Risk değerlendirmeleri yapılır. Kayıt edilir. Kalite indikatörü olarak kayır edilir. Basınç yarası olan hasta Yara değerlendirilir ve evresi belirlenir. Tedavi edilir. Multidisipliner yaklaşım (yara bakım timi) Yara düzenli olarak değerlendirilir ve bulgular yara bakım formuna kayıt edilir.

31 BASINÇ YARASI RİSK DURUMLARI

32 BRADEN VE BRADEN Q Ne zaman değerlendirilir? Hasta ilk geldiğinde Durum değişikliği Bölüm değişikliği Her gün Hasta riskli ise her VARDİYA Risk puanı 16ve YA DA YARASI VAR İSE Risk puanı 16ve YA DA YARASI VAR İSE Hastaya 2 saatte pozisyon verilir ve yoğun bakım izlem formuna Kayıt edilir. PUSULA üzerinde her vardia risk değerlendirmesi yapılır. Hasta desteklenir(bariyer krem, havalı yatak...vb.) Hastaya 2 saatte pozisyon verilir ve yoğun bakım izlem formuna Kayıt edilir. PUSULA üzerinde her vardia risk değerlendirmesi yapılır. Hasta desteklenir(bariyer krem, havalı yatak...vb.) 16’NIN ALTINDA 2 SAATTE 16’NIN ÜZERİNE 24 SAATTE BİR CİLT DEĞERLENDİRMESİ YAPILIR 16’NIN ALTINDA 2 SAATTE 16’NIN ÜZERİNE 24 SAATTE BİR CİLT DEĞERLENDİRMESİ YAPILIR YARA EVRE 1 VE ÜZERİ İSE YARA HEMŞİRESİNE BİLDİRİLİR. HEMŞİRELİK UYGULAMALARI

33 BASINÇ YARASI BRADEN Q EVRE 1 VE ÜZERİ YARA BAKIM TİMİ RİSK DEĞERLENDİRMELERİ

34 BASINÇ YARASI RİSK DEĞERLENDİRME

35 BASI YARASI ÖNLEME VE DEĞERLENDİRME FORMU

36 YARA DEĞELENDİRME VE BAKIM KAYIT FORMU

37

38 Yenidoğanda Cilt Değerlendirme

39

40

41 DÜŞME RİSKİ DEĞERLENDİRME Ne zaman değerlendirilir? Hasta ilk geldiğinde Durum değişikliği Bölüm değişikliği Hasta düştüğünde Her gün Ne zaman değerlendirilir? Hasta ilk geldiğinde Durum değişikliği Bölüm değişikliği Hasta düştüğünde Her gün HARİZMİ 0-16 YAŞ 15 VE İTAKİ 16 YAŞ ÜZERİ 5 VE HARİZMİ 0-16 YAŞ 15 VE İTAKİ 16 YAŞ ÜZERİ 5 VE Yüksek RİSK Yoğun bakımlar yüksek riskli kabul edilir

42 Düşme riski yüksek hastalar;

43 BEBEK VE ÇOCUK HASTALARDA DÜŞME ÖNLEME UYGULAMALARI

44 Düşme Olduğunda ; Sorumlu hemşire ya da Supervisor e bilgi verilir.

45 BESLENME RİSK DEĞERLENDİRME

46

47 Nutrisyon Taramalarının Amacı: Hastaneye çeşitli patolojileri nedeniyle yatmış olan hastalarda malnütrisyon ya da malnütrisyon riskini tespit etmek ve tespit edildikten sonra bu hastalara nutrisyon planı oluşturmak, uygulamak, takibini yapmak ve nutrisyon desteğinin sonuçlarını incelemek ve etkinliğini devam ettirmektir.

48 Nutrisyonel Tarama 0-18 yaş STRONG KIDS 0-18 yaş STRONG KIDS 18 yaş ÜZERİ NRS 2002 18 yaş ÜZERİ NRS 2002

49

50 BESLENME RİSK DEĞERLENDİRME NUTRİSYONEL TARAMA 1.SAYFA Başlangıç taraması HEMŞİRE NUTRİSYONEL TARAMA 1.SAYFA Başlangıç taraması HEMŞİRE Sorulardan en az biri EVET ise FİNAL TARAMASI YAPILIR Hepsi HAYIR ise BESLENME RİSK DEĞERLENDİRMESİ formuna devam edilir. Sorulardan en az biri EVET ise FİNAL TARAMASI YAPILIR Hepsi HAYIR ise BESLENME RİSK DEĞERLENDİRMESİ formuna devam edilir. TARAMA HAFTADA BİR HEMŞİRE TARAFINDAN TEKRARLANIR.

51 NRS 2002 FİNAL TARAMASI

52 BESLENME RİSK DEĞERLENDİRME NUTRİSYONEL TARAMA 1.SAYFA FİNAL TARAMASI NUTRİSYONEL TARAMA 1.SAYFA FİNAL TARAMASI TOPLAM SKOR 3 VE ÜZERİ İSE; NUTRİSYON DESTEK EKİBİNE HABER VERİLİR. BESLENME DEĞERLENDİRİLMESİ TİM TARAFINDAN TAKİP EDİLİR. TOPLAM SKOR 3’ÜN ALTINDA İSE BESLENME RİSK DEĞERLENDİRME FORMUNA DEVAM EDİLİR.

53 DEĞİŞENLER YANIK, AÇIK YARA TRAVMA (BESLENMEYİ ETKİLEYEN) POST OP- TRANSPLANTASYON DÖNEMİ ENFEKSİYON (CRP YÜKSEK) 9 VE ÜZERİ PUAN DİYETİSYENE KONSÜLTASYON ATILACAK EKLENENLER ANOREKSİA NEVROZA BULİMİA VEGETERYAN ? 2. SAYFA HEMŞİRE TARAFINDAN DEĞERLENDİRİLECEK 2. SAYFA HEMŞİRE TARAFINDAN DEĞERLENDİRİLECEK YENİDEN DEĞERLENDİRMELER FORMDA BELİRLENEN SIKLIKTA YAPILACAK

54 Diyetisyen Notları Değişiklik Yok Diyetisyen Notları Değişiklik Yok 3. SAYFA DİYETİSYEN TARAFINDA DOLDURULACAK 3. SAYFA DİYETİSYEN TARAFINDA DOLDURULACAK

55 DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ Antropometrik ölçümler Gis semptomları Ödem bulguları Dehihrasyon bulguları Yeme güçlükleri Hastalık durumu 65 yaş üstü değerlendirme Lab. Tetkikleri Sonuç, kararlar DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ Antropometrik ölçümler Gis semptomları Ödem bulguları Dehihrasyon bulguları Yeme güçlükleri Hastalık durumu 65 yaş üstü değerlendirme Lab. Tetkikleri Sonuç, kararlar 4. SAYFA NUTRİSYON TİMİNİN DEĞERLENDİRMESİ 1 HEMŞİRE 1 DİYETİSYEN 1HEKİM 4. SAYFA NUTRİSYON TİMİNİN DEĞERLENDİRMESİ 1 HEMŞİRE 1 DİYETİSYEN 1HEKİM

56 ÇOCUKLARDA BESLENME RİSK DEĞERLENDİRME

57 BESLENME RİSK DEĞERLENDİRME

58 1.SAYFA STRONG KIDS NUTRİSYON TARAMASI 1.SAYFA STRONG KIDS NUTRİSYON TARAMASI PUAN 4 VE 5 İSE NUTRİSYON EKİBİNE HABER VERİNİZ. BESLENME SÜRECİNİ NUTRİSYON EKİBİ TAKİP EDER. 4’ÜN ALTINDA İSE BESLENME RİSK DEĞERLENDİRMESİNE DEVAM EDİNİZ. NUTRİSYON TARAMASI HAFTADA BİR HEMŞİRE TARAFINDAN YAPILIR.

59 Beslenmenin Değerlendirilmesi EKLENENLER VE DEĞİŞENLER DİYARE (6 YAŞ ÜSTÜ -ALTI) YANIK,AÇIK YARA TRAVMA BESLENMEYİ ETKİLEYEN DOĞUŞTAN KALP HASTALIĞI İNEK SÜTÜ PROTEİN İNT. LAKTOZ İNT. ÇÖLYAK KİSTİK FİBROZİS FRUKTOZEMİ HİPERLİPOPROTEİNEMİ

60 Beslenmenin Değerlendirilmesi Diyetisyen Notları Değişiklik Yok Diyetisyen Notları Değişiklik Yok

61 Beslenmenin Değerlendirilmesi DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ Antropometrik ölçümler Gis semptomları Ödem bulguları Dehihrasyon bulguları Yeme güçlükleri İştah değişimi Beslenme şekli Hastalık durumu 65 yaş üstü değerlendirme Lab. Tetkikleri Sonuç, kararlar DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ Antropometrik ölçümler Gis semptomları Ödem bulguları Dehihrasyon bulguları Yeme güçlükleri İştah değişimi Beslenme şekli Hastalık durumu 65 yaş üstü değerlendirme Lab. Tetkikleri Sonuç, kararlar

62 ORAL ALIMA BAŞLAMA…

63 ENTERAL BESLENME

64 SON… Yazılmamış yapılmamıştır Hasta şikayeti ve tanısı ile sistem bulguları tutarlı olmalıdır. Tanılamalar aylık olarak yenilenmelidir. Yanlış yazılan ibareler karalanmamalı, üzeri çizilerek «Y.K» yazılmalıdır. Kısaltma ve sembolleri yazarken kalitede yayınlanıp yayınlanmadığına dikkat edilmedir.

65 JCI SÜRECİ

66 JCI DENETİM SÜRECİ

67

68

69

70 ASPİRASYON

71

72 TEK KİŞİ İLE YAPILACAK İSE;