Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ağrı ve Tedavisi Prof.Dr.İbrahim AŞIK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

2 AKUT AĞRI HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ KRONİK AĞRI KANSER AĞRISI AĞRI TEDAVİSİ ANALJEZİK AJANLAR EPİDURAL VE SPİNAL YÖNTEMLER

3 ‘Ağrı, gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ortaya çıkan hoş olmayan duyusal ve duygusal bir deneyimdir’ ‘International Association for the Study of Pain (IASP)’

4 Ağrı ile ilgili sık kullanılan sınıflamalar
Mekanizma Nosiseptif Nöropatik Zaman Akut Kronik Etiyolojik Kanser ağrısı Kanser dışı ağrılar Bölgesel Başağrısı Orofasial ağrı Bel ağrısı Pelvik ağrı

5 Akut & Kronik Ağrı Özellik Akut Ağrı Kronik Ağrı Ağrı süresi
Kısa-iyi tanımlanan İyileşmeden sonra da sürer ≥3 ay Etiyoloji Genellikle bilinir Sıklıkla bilinemez Nöroendokrin stres yanıt Belirgindir Baskılanmıştır Tedavi yaklaşımı Altta yatan hastalığa yönelik Altta yatan hastalık + ağrı bozukluğu

6 HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ (PCA)
Ağrı internal ve subjektiftir Opioidlere değişik yanıtlar alınabilir Effektif analjezi için optimum dozun belirlenmesi zordur Amaç güvenilir, yan etkileri olmayan, sürekli ve effektif analjezi PCA, effektif analjezi sağlandıktan sonra, hastanın kendisine belirli aralıklarla daha önceden set edilen analjezik dozu uygulaması işlemidir

7 AĞRI PCA ANALJEZİ Sedasyon Haber verilmesi Problemin anlaşılması
Ajanın absorbsiyonu Medikasyon için izin alınması Medikasyonun uygulanması Medikasyonun hazırlanması Etches RC. Patient controlled analgesia. In Sandler AN, ed. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders, 1999;

8 Serum opioid konsantrasyonu
Yan etkilerde artma Effektif analjezi MEAC Ağrıda artma İM PCA 4 8 12 Zaman (saat) Etches RC. Patient controlled analgesia. In Sandler AN, ed. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders, 1999;

9 PCA En az saat opioid gereksinimi olacak hastalara uygulanmalıdır PCA “alet” değil yapılan “işlem”e verilen addır PCA “set et ve unut” tedavi şekli değildir PCA analjeziyi oturtmak değil, devam ettirmek için planlanmıştır Standart ajan morfindir Standart morfin dozu mg/saat: (100-yaş)/24

10 KRONİK AĞRI NEDENLERİ Santral sinir sistemi lezyonları
Kas-iskelet sistemi bozuklukları Bel ve boyun Myofasial ağrı Kronik visseral bozukluklar Periferik sinirler, sinir kökleri veya dorsal sinir kökü ganglionundaki lezyonlar Fantom ekstremite ağrısı Postherpetik nevralji Santral sinir sistemi lezyonları İnme Spinal kord yaralanması Multipl skleroz

11 Kanser Ağrısı Kanseröz lezyonun kendisi (afferent sinir yapıların invazyonu)-%60-85 Metastatik hastalık-%15-30 Komplikasyonlar (nöral kompresyon, enfeksiyonlar, tedavi)-%15-25 Diğer ağrı sendromları-%3-10

12 AĞRI Istırap Ölüm Korkusu Çaresizlik Anksiete İrritabilite Öfke
Başkalarına bağımlı olma Kişisel özgürlüklerin kaybı Umutsuzluk Depresyon

13

14 TEDAVİ ŞEKLİNİN BELİRLENMESİ
Nosiseptif ağrı: Ağrıya neden olan ve sürdüren mekanizma doku hasarı Nöropatik ağrı: Ağrı nöral dokuda hasar kaynaklı veya periferik ya da santral sinir sisteminde aberran yollarla ağrı iletiliyor

15 Pain is a more terrible lord of mankind
than even death itself Albert Schweitzer

16 AĞRI TEDAVİSİ AĞRI İnvaziv teknikler Kuvvetli opioid Non-opioid
Orta etkili opioid Non-opioid Adjuvan

17 KRONİK AĞRI TEDAVİSİ Amaç: Hastanın yaşam kalitesini artırmak
Başlangıçta farmakolojik tedavi Psikolojik ve destek tedavisi Risk / Fayda gözetilmeli Ajan uygulanmasında en uygun ve en güvenli yol seçilmeli Öncelikle noninvaziv yol seçilmeli

18 KRONİK AĞRI TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK % 75 -85 Nonopioid Opioid Adjuvan
NONFARMAKOLOJİK %15-25 Noninvaziv İnvaziv Anestetik Teknikler Cerrahi teknikler Psikolojik teknikler Diğer Hipofizektomi Myelotomi Talamatomi Nöraksial İnfüzyon Sinir blokları Nörostimülasyon teknikleri Nöroliz Kordotomi

19 Farmakolojik tedavi (%75-85)
Ablatif yöntemler (%1-5) İntraspinal Yöntemler (%2-6) İV ve SC ilaçlar (%5-20) Farmakolojik tedavi (%75-85)

20 Ağrı Tedavisine Medikal Yaklaşım
Oral yol Saatli uygulama Basamak tedavisi Hastaya özgü tedavi Detaylara dikkat Uygun analjezik seçimi İlaca ait uygun dozun önerilmesi Uygun yolla kullanılması Uygun doz aralığı İnsidental (araya giren) ağrı tedavisi Yakın takip Yan etkilerin tedavisi Başarı oranı>%80

21 Medikal Tedavi-Nonopioidler
Asetil salisilik asit Parasetamol Non-steroidal anti-inflamatuarlar (NSAID’ler) COX-2 inhibitörleri Metamizol sodyum

22 Medikal Tedavi-Opioidler

23 ANTİK ÇAĞDA OPİUM KULLANIMI
“KEYİF BİTKİSİ” Din adamlarına ve askerlere yasak !! MÖ 4000 MÖ 3400 MÖ 1300

24 EL-KANUN İRAN İBNİ SİNA MS 980 EBU BEKİR MUHAMMED İBN ZAKARİYA RAZİ
“En güçlü uyuşturucu” MS 980 MS 850 “Anestezik” İRAN EL-KANUN

25 “Morpheus” Rüya Tanrısı MORFİN MORFİN FWA SERTÜRNER J Pharmacie 1805

26 OPİOİDLER Opium, (afyon) papaver somniferum bitkisi
Morfin Sertürner Kodein 1832 – Robiquet 1973’de Pert ve Snyder ilk kez opioid reseptörleri

27 Opioidler Kodein-Dihidrokodein-Hidrokodon Oksikodon
Tramadol hidroklorür Morfin Normal salınım-Kontrollü salınım-Yavaş salınım Hidromorfon Metadon Fentanil (Oral transmukozal-Transdermal patch)

28 OPİOİDLERİN ETKİ MEKANİZMASI -1
Endojen opioid sistemini aktive ederek (met-enkefalin, lö-enkefalin, -endorfin, dinorfin A,B ve -neoendorfin ) Endojen opioid peptitler Supra spinal ve spinal yolla etki gösterirler

29 SUPRASPİNAL SPİNAL PERİFERİK eksitatuar nörotransmitter
desendan inhibitör nörotransmitter (5-HT, NE, GABA ve enkefalin) salınımını arttırır SUPRASPİNAL eksitatuar nörotransmitter salınımını inhibe eder eksitatuar internöronların aktivasyonunu azaltır postsinaptik hiperpolarizasyon SPİNAL PERİFERİK Carr DB, Goudas LC. Acute Pain. Lancet 1999;353:

30 Carr DB, Cousins MJ. Spinal route of analgesics: opioids and future options. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain, 3rd edn. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1998:

31 Primer afferent terminal
Post snaptik bölge Carr DB, Goudas LC. Acute Pain. Lancet 1999;353:

32 Post sinaptik bölge Carr DB, Goudas LC. Acute Pain. Lancet 1999;353:

33 OPİOİD RESEPTÖRLERİ Beş farklı opioid reseptörü (mü, kappa, delta, sigma ve epsilon) saptanmıştır, fonksiyonları ve ilaç afiniteleri açısından farklılık gösterirler RESEPTÖR ETKİSİ 1 Supraspinal analjezi, öfori, miyozis, hipertermi, pruritis, bulantı, kusma, konstipasyon 2 Solunum depresyonu, bağımlılık, bradikardi  Spinal analjezi, sedasyon, miyozis  Analjezi, mizaç değişikliği, bulantı, kusma  Psikomotor değişiklikler, halüsinasyonlar  Analjezi, disfori Sorkin LS, Wallace MS. Acute pain mechanisms. In Sandler AN, ed. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders, 1999;

34 OPİOİDLERİN TERAPÖTİK ETKİLERİ
Esas etki analjezi Sedasyon, anksiyoliz, öksürük supresyonu ve dispnede rahatlama Sıcaklık hissi, öfori ve iyilik hali ; letarji ve mental bulanıklık hali

35 OPİOİDLERİN TERAPÖTİK ETKİLERİ
Vagal tonus artışı ile kalp hızında azalma ( Meperidin hariç) Baroreseptörlerde minimal depresyon Yüksek doz opioidler katabolik yanıtı baskılayabilmektedirler Serebral kan akımı ve intrakranial basıncı düşürme eğilimindedirler

36 OPİOİDLERİN YAN ETKİLERİ

37 BULANTI KUSMA Medullanın area postrema bölgesindeki kemoreseptör trigger zon u etkiler Vestibuler uyarı ile potansiyalize olur

38 KONVÜLZİYON Morfin, metadon ve d-propoksifen yüksek doz (naloxan +) Meperidin ve metaboliti myoklonik konvülsiyon (naloxan - ) İDRAR RETANSİYONU Vezikal sfinkterdeki tonus artışı Kateterizasyon gerekebilir

39 KAŞINTI En sık intraspinal opioidlerle ortaya çıkar
Yüz, üst gövde ile sınırlıdır Mekanizması tam olarak bilinmiyor (santral)

40 GASTROİNTESTİNAL MOTİLİTEDE AZALMA
Peristaltizmi azaltırlar ve sfinkter tonusunu arttırırlar Bulantı ile birlikte konstipasyon en sık sorun Safra ve pankreas sekresyonlarını azaltır İMMÜNSÜPRESYON Natural killer hücre aktivitesini, inflamatuar sitokin üretimini, lenfosit proliferasyonunu baskılar Ağrıda opioid kullanımı ağrının kendisi immünsüpresif olduğu için koruyucudur

41 KANSER AĞRISINDA OPİOİD KULLANIMINDA SIKINTILAR

42 Opioidlerin Kullanım Yolları
REJYONAL KULLANIM GENEL SİSTEMİK KULLANIM EPİDURAL transdermal nazal İNTRATEKAL sublingual oral AGRI sisternal rektal subkutan intraventriküler im iv perinöral

43 Kodein En sık reçete edilen opioid Şiddetli ağrı tedavisinde yetersiz
Daha az fiziksel bağımlılık oluşturur Öksürük refleksini baskılar Oral, subkutan, intramuskuler ve intravenöz Oral yolla mg uygulandığında etki süresi 3-4 saattir.

44 Tramadol Hem opioid hem de adrenerjik etkili
Analjezik etkisi naloksonla sadece parsiyel olarak bloke edilebilir Bağımlılık riski minimal ve tolerans ya da solunum depresyonu potansiyeli de oldukça düşüktür Oral yolla 50 mg kullanıldığında etki süresi 3-6 saattir, etkisi 1-2 saatte başlar, yarı ömrü 6-7 saattir .

45 Fentanil Yüksek lipid çözünürlüğü
Kas, yağ dokuları ve akciğerlerde ajan inaktif depolanır İnaktif dokularda doygunluk sonucu plazma konsantrasyonu uzun süre yüksek kalabilir Yüksek dozlarda solunum depresyonu Birçok uygulama yolu İntravenöz uygulamada etkisi 30 saniyede başlar, 5-15 dakikada maksimuma ulaşır

46 Transdermal Yol Dezavantajlar Avantajlar Doz ayarlaması daha zor
Etkisi yavaş başlar İlk uygulamanın ardından saatlik sürede ek analjezik ile desteklenmelidir Avantajlar Etki süresi uzun Kolay kullanılır İğne vb. araçlar gerek kalmadan kullanılır Hasta ve ailesi tarafından uygulanabilir Yan etkisi daha az Hasta uyumu daha iyi

47 Opioid Ajanlara ait Kavramlar
Tolerans Fiziksel bağımlılık Psikolojik bağımlılık Bağımlılık-Addiction Kötüye kulanım-Abuse

48 Medikal Tedavi-Adjuvanlar
Antidepresanlar (Trisiklikler, SSRI) Antikonvülzanlar (Fenitoin, Valproik asit, Gabapentin) Kortikosteroidler Kas gevşeticiler Psikostimulanlar Benzodiazepinler Antispazmotikler Nöroleptikler Bifosfonatlar Lokal anestezikler

49 Medikal Tedavide Başarısızlık Nedenleri
Opioidlere yanıt vermeyen ağrı sendromu gelişmesi (ör: nöropatik ağrı) Ağrı şidetinde değişiklik (insidental ağrı sendromu, hareketle ağrı) Hekime ait faktörler Erken dönem hastada opioid kullanımında kararsızlık, yetersiz tedavi, başka doktor müdahalesi,yetersiz değerlendirme Hastaya ait faktörler Ağrının yetersiz bildirilmesi, doz şemasına uymama, opioidlerin zararlı olduğu fikri

50 Ek Tedavi Seçenekleri-I
Opioid uygulanmasında alternatif yöntemler Subkütan infüzyon Transdermal Patch Spinal opioid infüzyon sistemleri Alkol veya fenolle nörolitik bloklar Trigeminal nöroliz Çöliak pleksus nörolitik bloğu Paravertebral gangliolizis Rizolisis Lumbar sempatik nöroliz Superior hipogastrik nöroliz Epidural ve subaraknoid nöroliz

51 Servikotorasik ganglionlar: Beyin, menenksler, göz, kulak, farenks, larenks, kafa derisi, boyun üst ektstremite Torasik ganglionlar: Mediasten içeriği, özofagus, trakea, bronşlar, perikard, kalp, torasik aorta, plevra, akciğer Çöliak pleksus: GI traktus (distal özofagus-transvers kolonun ortası) karaciğer, adrenaller, üreterler, abdominal damarlar Lumbar ganglionlar: Cilt ve alt ekstremitenin damarları, böbrek, üreterler, transvers kolon, testisler Hipogastrik pleksus: İnen ve sigmoid kolon, rektum, vajinal fundus, mesane, prostat, prostatik üretra, testisler, uterus ve overler Ganglion impar: Perine, distal rektum ve anus, distal üretra, vulva ve vajenin distal 1/3’ü

52 Ek Tedavi Seçenekleri-II
Nöroaugmentatif yöntemler İntra-spinal analjezik infüzyon sistemleri Spinal kord veya periferik sinir stimulasyon sistemleri Nörodestruktif yöntemler Kordotomi Pituiter alkol ablazyonu Rizotomi Çöliak pleksusun cerrahi ablazyonu Myelotomi

53 İntraspinal Opioid Uygulaması
ENDİKASYONLAR Basamak tedavisinde üç basamakla analjezi sağlanamaması Belirgin yan etkilerin ortaya çıkması KONTRENDİKASYONLAR Koagulopati Lokal enfeksiyon Sepsis

54 İntratekal-Epidural Opioid
Faktör İntratekal (IT) Epidural (EP) Enfeksiyon oranı EP  IT Ağrıya yararı Uzun dönem için uygun Kısa dönem için uygun Doz Daha düşük Yüksek Pompa dolum Daha az sık Sık Yan etkiler Daha az Fazla Teknik komplikasyonlar (ilk 20 gün) %25 %8 Uzun dönem %5 %55 Kateter okluzyonu ve fibrozis Minimal Epidural metastaz Daha az etkilenir Fazla etkilenir

55 ‘‘ Ağrı hanede taze iken kovulmalı’’
Eski Çin Atasözü

56