İntra-Abdominal Enfeksiyonlar

... konulu sunumlar: "İntra-Abdominal Enfeksiyonlar"— Sunum transkripti:

1 İntra-Abdominal Enfeksiyonlar
Dr. Cihangir Akyol Ankara Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2 İntra-abdominal İnfeksiyon Tanım
Peritonit: Peritonun tamamen veya bir kısmının inflamasyonu Kimyasal ve İnfeksiyöz nedenler İntra-abdominal infeksiyon: Peritonit sonrası lokal bulguların oluşumu İntra-abdominal sepsis: Peritonit sonrası sistemik bulguların oluşumu

3 İntra-abdominal İnfeksiyon Tanım
Peritonit:

4 İntraabdominal İnfeksiyon Sınıflama - Etyolojik
Primer Peritonit Spontan Peritonit Tbc peritonit Periton diyalizine bağlı hastalar Sekonder Peritonit Organ Perforasyonu Ameliyat sonrası Travma sonrası Tersiyer Peritonit İntraabdominal Apseler

5 İntraabdominal İnfeksiyon
Primer Peritonit Spontan Peritonit Tbc peritonit Diyaliz hastalarındaki peritonit Aerobik flora (Monomikrobiyal) % 78 Enterobacteriacae (%50 E. Coli) % 19 Gr (+) Koklar Çocuklarda = Kulak inf./ ÜSYE Erişkinlerde = Siroz / Dializ / Nefrotik sendr Tedavi= Medikal

6 İntraabdominal İnfeksiyon
Sekonder Peritonit Organ Perforasyonu (en sık neden) % 80 ince bağırsak % 20 kolon Ameliyat sonrası En sık neden anastomoz kaçağı Travma sonrası Eşlik eden yaralanmalar – MM  Peritonitin en sık nedeni

7 İntraabdominal İnfeksiyon
Sekonder Peritonit: İki fazlı infeksiyon İlk faz: Fakültatif anaeroblar (akut peritonit yapar) Mortaliteden sorumlu ör: E. Coli // endotoksin // akut peritonit // toksik tablo Kronik faz: Zorunlu anareoblar Apse formasyonu ör: B. Fragilis Polimikrobiyal

8 İntraabdominal İnfeksiyon
Tersiyer Peritonit Etyoloji belirsiz Primer – Sekonder Tersiyer İmmunsüpresyon Virulansı düşük, fırsatçı mikroplar Kandida / Staph. Epidermidis / Enterobact. Prognoz kötü MODS / Mortalite oranı yüksek İntraabdominal İnfeksiyon

9 İntraabdominal İnfeksiyon Sınıflama // İntraabdominal Apseler
Fakültatif ve zorunlu anaeroblar // mikrobiyal sinerjistik etki Lokalize Prognozu daha iyi Karın içi infeksiyonu ile eş anlamlı değildir

10 İntraabdominal İnfeksiyon Anatomi

11 İntraabdominal İnfeksiyon Anatomi
Mezotel hücreleri ve damardan zengin gevşek bağ dokusu Makrofaj, mezotel hücreleri ve lenfositlerden zengin Toplam alan: ~ 1.8 m2 = vücut yüzey alanı Periton pasif membran, yarı geçirgen Normalde steril 50 ml sıvı bulunur Sıvı devamlı dolanım halindedir – Diafragmatik yüzey – Pompa !

12 İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji
Peritoneal inflamatuar cevap Lokal vasodilatasyon Mikrovasküler permeabilite artar Koagülasyon sistemi tetkiklenir PMN olay yerine gelir Rubor, Calor, Dolor, Tumor, Functio lacia

13 İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji
Peritoneal inflamatuar cevap Mediyatör cevabı Sıvı elektrolit kaybı Hipovolemik Makro-mikrosirkülasyonda bozulma MSOY

14 İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit
Bakteriyel invazyon Peritoneal inflamasyon Anatomik Fizyolojik Mikrobiyolojik Hücresel değişiklikler olur Moleküler İmmunolojik

15 İntraabdominal İnfeksiyon Peritonit
Toplam alan: ~ 1.8 m2 = vücut yüzey alanı Peritonun 1 mm kalınlaşması - sıvı sekestrasyonu

16 İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit
Peritoneal savunma Diafragmatik lenfatik absorbsiyonu – Peritoneal temizleme Mezotel hücre hasarı- Mast hücre degranülasyonu Hücresel // Makrofaj – Nötrofil Humoral aktivasyonu // Kompleman – Koagulasyon sistemleri İnfeksiyonun lokalize edilmesi

17 İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit
Peritoneal savunma Diafragmatik lenfatik absorbsiyonu – Peritoneal temizleme Peritoneal bakteri 6dk duktus torasikus, 30 dk kan kültürü (+)

18 İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji / Peritoneal defans
Increased survival from peritonitis after blockade of transdiaphragmatic absorption of bacteria. Dumont AE et al. Surg Gynecol Obstet 1986 Çekal perforasyon Diaf. Blokaj (-) Diaf. Blokaj (+) Mortalite % 80 % 14 Kan kültürü (+) % 81 % 48

19 İntraabdominal İnfeksiyon Fizyopatoloji // Sekonder peritonit
Paradoksal etkiler ! Hızlı eliminasyon – bakteriyemi - sistemik etkiler Aşırı sıvı sekestrasyou – hipovolemi – şok Sınırlama – duvar örülmesi bakterinin temizlenmesini önler

20 İntraabdominal İnfeksiyon İnfeksiyonun Şidettini Belirleyen Faktörler
Bakteriyel bulaş miktarı Mikroorganizmanın virulansı Lokal çevre (oksijen, sinerjizim, bulaş süresi) Ortamdaki etkenler (safra, kan, intestinal içerik vs) Konakçı cevabı (lokal, bölgesel, sistemik) Başlangıç tedavisinin zamanı ve etkinliği

21 İntraabdominal İnfeksiyon Mikrobiyoloji

22 İntraabdominal İnfeksiyon Sekonder peritonit / Etyoloji
Kaynak Wittmann Solomkin Christou Pacelli Mide-Duod. % 31 % 11 % 22 % 17 İnce-Bağırsak % 13 % 7 % 31 % 11 Kolon % % 25 % 15 % 9 Appendiks % 22 % 24 % 8 % 29 HPB % 11 % 11 % 11 % 16 Postoperatif ? % ? % 18

23 İntraabdominal İnfeksiyon Peritonit etyolojisi
AÜTF / İbni Sina Hastanesi 96 vaka ( ) / (A. Appandisit hariç) Peritonit Etyolojisi Organ perforasyonu % 70 Bağırsak iskemisi % 21 Travma % 5 Postoperatif % 2 Diğer % 2

24 Sınırlandırılmış püy - cerahat birikimi Püy
İntra Abdominal Apse Sınırlandırılmış püy - cerahat birikimi Püy İnflamasyonun ürünü Ölü hücre – doku Bakteri Lökosit - makrofaj

25 İntra Abdominal Apse Sınıflandırma
İntra-peritoneal apse Viseral apse Retroperitoneal apse

26 Peritoneal Boşluk Anatomisi
Küçük Bursa Büyük Bursa Subphrenik Boşluk Sağ / Sol Sub-hepatik Boşluk Parakolik Alan Pelvik Boşluk İnterloop Apse

27

28 Karaciğer Duodenum

29

30

31

32 Viseral Apseler Karaciğer apsesi Splenik apse Pankreatik apse
Böbrek apsesi

33

34

35 Retroperitoneal apse Primer Sekonder Kan yolu ile yayılım sonucu
Komşu organ enfeksiyonu

36 Drawing of the anatomy of the retroperitoneal spaces at the level of the kidneys. The anterior pararenal space (APRS) is located between the parietal peritoneum (PP) and the anterior renal fascia (ARF) and contains the pancreas (Pan), the ascending colon (AC), and the descending colon (DC). The posterior pararenal space (PPRS) is located between the posterior renal fascia (PRF) and the transversalis fascia (TF). The perirenal space (PRS) is located between the anterior renal fascia and the posterior renal fascia. Ao = aorta, IVC = inferior vena cava, LCF = lateroconal fascia. Rajiah P et al. Radiographics 2011;31:

37 Retroperitoneal apse Etyoloji Oran (%) Renal Hastalık 47
GI Hastalık – Apendisit, Divertikülit, Crohn 16 Hematojen Yayılım 11 Ameliyat sonrası apse gelişimi 8 Kemik hastalığı 7 Travma 4.5 Malignite 4 Çeşitli 3

38 İntraabdominal İnfeksiyon Klinik Bulgular
Genel durum değerlendirmesi (bilinç, renk) Vital bulgular (Ateş, tansiyon, nabız, solunum) Karın ağrısı Bulantı, kusma ? Distansiyon Peritoneal irritasyon / Rebound – Defans Adinamik ileus

39 İntraabdominal İnfeksiyon Laboratuvar
Lökositoz > / mm3 (mortalite artar) <4.000 / mm3 (mortalite artar) Formülde sola kayma Asidoz Böbrek fonksiyon bozukluğu Hipervizkozite Tanısal periton lavajı (ml’de 500  lokosit)

40 İntraabdominal İnfeksiyon Tanı
Kültürler Direkt grafiler Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Sintigrafi Tanısal peritoneal lavaj Laparoskopi

41

42 İntraabdominal İnfeksiyon Radyoloji

43 İntraabdominal İnfeksiyon Radyoloji

44 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Temel uygulamalar
Sıvı-elektrolit replasmanı Organ fonksiyon desteği Ampirik antimikrobiyal tedavi İnfeksiyon kaynağının kontrolü

45 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Antibiyotik seçimi
Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Wong PF et al. Cochrane Database Syst Rev 2005 5094 hasta // 44 çalışma Üstünlük yok Hepsi eşdeğer

46 İntraabdominal İnfeksiyon Antibiyotik tedavisine dikkat !
Multi rezistan bakteri gelişimi Geniş spektrum Körlemesine tedavi Yan etkiler Olası etkenlere yönelik İlaç konsantasyonu

47 İntraabdominal İnfeksiyon Antibiyotik tedavisinin kesilmesi
Afebril hasta (>48 saat) Normal beyaz küre sayısı Bant hücre sayısı < % 3 GİS fonksiyonlarının normale dönmesi 2567 hasta // 11 prospektif data Tekrar infeksiyon oranı % 0 Stone HH, Arch Surg 1985

48 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Cerrahın Rolü
İnfeksiyon kaynağının kontrolü Odak kontrolü - Bulaşın cerrahi yolla giderilmesi Kontaminasyonun kontrolü GİS devamlılığının sağlanması / Normal anatomi ve fonksiyon Perkütan drenaj Bakteri-toksin ve nekrotik materyalin azaltılması Debridman Drenaj Reziduel bakteriler için antibiyotik

49 Perkütan Drenaj Cerrahiye göre kolay Avantajları Uygunluk
Genel anestezi gerekmez Maliyet Uygunluk Anatomik yerleşim İyi sınırlanmış uniloküle kavite Teknik yetersizlik

50 Perkütan Drenaj Kontrendikasyonlar Kontrendikasyon olmayan
Drenaj yolu uygun olmaması Septalı apse Koagülopati Kontrendikasyon olmayan Multipl apse Enterik bağlantısı olan apse Drenaj yolunun solid organı geçmesi

51 Figure 1. Transverse CT image obtained at the level of the piriformis muscle in a patient with a deep pelvic abscess (black arrow), while the patient was supine. Underlying the gluteus maximus muscle is the piriformis muscle (white arrow), which crosses the center of the greater sciatic foramen. Anterior to the piriformis are the neurovascular structures (arrowhead). Harisinghani M G et al. Radiology 2003;228:

52 Figure 4. Transverse CT image obtained in a prone patient shows a presacral abscess that originated from a postsurgical fluid collection (arrow). The location of the abscess warranted a transpiriformis approach for optimal drainage. The catheter is visible in the piriformis muscle (arrowhead). Immediately after the procedure, the patient experienced pain that spontaneously resolved within 24 hours. Harisinghani M G et al. Radiology 2003;228:

53

54

55 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Cerrahın Rolü
Orta hat kesisi Örnek – Gram boyama Diversiyon Debridman Lavaj (sıcak serum – antiseptik yok) Drenaj Fasiyayı kapa – cildin 3-4 gün sonra kapat Relaparotomi kararı

56 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Peritoneal lavaj
Sorunlar !!! Yapılmalı mı ? Nasıl yapılmalı ? İntraoperatif-Postoperatif Solüsyon ne olmalı ? (SF / Antibiyotik // Antiseptik) Mikro organizma yayılımını artırır mı? Peritneal defans mekanizmalarını engeller mi?

57 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Dren sorunu
Dren kullanılacaksa: Yumuşak Kısa süreli Kapalı sistem Asla drenlere güvenme !!

58 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Cerrahi
Abdominal Kavitenin Temizlenmesi Laparotomi Mekanik temizlik (kompres) İntra operatif lavaj Sürekli lavaj (postoperatif dönem) Açık karın (Laparostomi) Planlı Abdominal onarım

59 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // STAR
Planlı Abdominal Onarım // STAR Mortalite riski yüksek vakalar (APACHE II >15) Kesin onarıma izin vermeyen hemodinamik dengesizlik Massif abdominal duvar kaybı İnfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılamaması Debridman / Nekrozektominin yeterli yapılamaması Kontrol edilemeyen kanama Aşırı peritoneal ödem / Abdominal kompartman sendromu Bağırsak iskemisi

60 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // STAR
Planlı Abdominal Onarım // STAR

61 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // STAR
Planlı Abdominal Onarım // STAR

62 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın)
Karın kapatılamadığı durumlar: Massif abdominal duvar kaybı Aşırı peritoneal ödem / Abdominal kompartman sendromu Aşırı fasya kaybı olan durumlar Karın kapatılması yapılmaması gereken durumlar: Tekrar karın açılacaksa Kompartman sendromu

63 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın)

64 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın)

65 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // Laparostomi (Açık karın)

66 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Laparotomi
Planned relaparotomy vs relaparotomy on demand in the treatment of intra-abdominal infections. The peritoniis study group of SIS-E. Hau T et al. Arch Surg 1995 Planlı relaparotomi Gerektiğinde re laparotomi Mortalite % % 13 MOF % % 24 İnfek. % % 39 Kaçak % % 0 Tekrarlayan sepsis % % 0

67 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi / Laparotomi
377 Diffüz peritonit Planlı relap. Gerektiğinde relap. Hasta sayısı Mortalite % % 21 Kaynak kontrolü (+) // Mortalite % 19 % 10 Kaynak kontrolü (-) // Mortalite % 59 % 86 Kaynak kontrollünün önemi Eğer kaynak kontrollü ilk ameliyatta yapılamıyorsa planlı relaparotomi yapılmalı Billing A et al, Lagenbeck Arch Surg 1992

68 İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz
AÜTF / İbni Sina Hastanesi Ocak Haziran 2005 687 Akut Karın (558 Akut Appandisit) Perforasyon (+) Perforasyon (-) Vaka sayısı Mortalite 39 (% 40) 2 (% 6)

69 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // AÜTF + ANH
230 Obstrükte kolon malignitesi Hepsi acil opere Prospektif data

70 İntraabdominal İnfeksiyon Tedavi // AÜTF + ANH
Obstrükte kolon tümörü // 230 Prospektif ardışık hasta Peritonit (-) Peritonit (+) Yara infeksiyonu % % 55 Major yara inf. % 12 % 25 Reoperasyon % % 13.9 Mortalite % 11 % 19.4

71 İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz // Skorlama
APACHE II Mannheim peritonit indeksi Altona peritonit indeksi Progresif peritonit skoru MODS skoru

72 İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler
Yaş Yüksek APACHE skoru Organ disfonksiyonu Malnutrisyon Dirençli mikroorganizma Geçikmiş cerrahi

73 İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler
Yaş Mortalite % 5 % 7 % 12 % 15 % 33 % 35 % 46 Wittmann DH, W J Surg 1990

74 İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz // Skorlama

75 İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler
Eşlik eden hastalık Mortalite Miyokard infarktüsü anamnezi % 60 Kronik böbrek yetmezliği % 55 Kalp yetmezliği % 53 Neoplazi % 48 Aritmi % 43 Diabetes Mellitus %42 Pulmoner amfizem % 33 Hipertansiyon % 27 Risk faktörü olmayan % 22 Wittmann DH, W J Surg 1990

76 İntraabdominal İnfeksiyon Prognozu belirleyen faktörler
Kaynak Mortalite İnce Bağırsak % 38 Kolon % 37 Pankreas % 36 Mide duodenum % 22 Genitoüriner % 21 Safra yolları % 16 Appendiks % 13 Wittmann DH, NY 1991

77 İntraabdominal İnfeksiyon Prognoz // Organ yetmezliği
Mortalite % Sayı // Organ yetmezliği Anaya DA et al. Surg Infec 2003

78 İntraabdominal İnfeksiyon Mortalite
Operatif tdv standardizasyonu Mortalite Penisillin Fonksiyonel destek İmmun -modülasyon Yıllar