MALULİYET VE SAĞLIK KURULLAR DAİRE BAŞKANLIĞI MEVZUAT EĞİTİMİ

... konulu sunumlar: "MALULİYET VE SAĞLIK KURULLAR DAİRE BAŞKANLIĞI MEVZUAT EĞİTİMİ"— Sunum transkripti:

1 MALULİYET VE SAĞLIK KURULLAR DAİRE BAŞKANLIĞI MEVZUAT EĞİTİMİ
ENDER SIRAKAYA Şube Müdürü

2 Malullük sigortası; İlk defa çalışmaya başlanılan tarihten sonra herhangi bir hastalık veya kaza sonucu malul sayıldığı tespit edilen sigortalıların gelir kayıplarını gidermek amacı ile kurulmuş uzun vadeli sigorta kollarından biridir.

3 5510 Sayılı Kanunun 25inci maddesine istinaden:
MALUL SAYILMA 5510 Sayılı Kanunun 25inci maddesine istinaden: Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgelerin incelenmesi sonucu, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60' ını kaybettiği Kurum sağlık kurulunca tespit edilen sigortalı, malul sayılır.

4 5510 Sayılı Kanunun 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalıların;
Vazife Malullüğü: Vazifelerini yaptıkları sırada veya vazifeleri dışında idarelerince görevlendirildikleri herhangi bir kamu idaresine ait başka işleri yaparken bu işlerden veya kurumlarının menfaatini korumak maksadıyla bir iş yaparken ya da idarelerince sağlanan bir taşıtla işe gelişi ve işten dönüşü sırasında veya işyerinde meydana gelen kazadan doğmuş olursa, buna Vazife Malûllüğü ve bunlara uğrayanlara , Vazife Malûlü denir. Harp Malullüğü: Vazife malülerinden, Subay, astsubay, uzman jandarma, uzman erbaş ile Türk Silâhlı Kuvvetlerince görevlendirilen 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalılardan; .(5510 S.K. 64.maddesinde belirtilen)Görevleri ile ilgili Vazife malûlü olanlara, Harp Malûlü denir. Adi Maluliyet: 5510 Sayılı Kanunun 44 üncü maddesinde yazılı 45 inci maddede gösterilenler dışında kalan sebep ve hallerden doğmuş olursa Adi malullük ve bunlara uğrayanlara Adi malul denir

5 - Çalışma gücünün en az %60 ını kaybetmiş olan malul sayılır.
-10 yıldan beri sigortalı olmak, -en az 1800 gün Mal-Yaş-Ölüm- sigorta prim biriktirmiş olmak, (sigortalı 1800 günü Askerlik Doğum Yurtdışı borçlanması yaparak veya Taahahüt ederek sevkini isteyebilir.

6 MALULLİYET = ENGELLİLİK
Her engelli malul sayılmaz iken Her malul engellidir. Maluliyet – Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği, Engellilik - Özürlülük Ölçütü Sınıflandırması ve Özürlülere verilecek Sağlık Kurulu hakkındaki Yönetmelik, Hükümlerine göre değerlendirilir

7 Ancak, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünün % 60' ını veya vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya özrü sebebiyle malullük aylığından yararlanamaz.

8 Kurum sağlık kurullarınca yapılan değerlendirmelerde; çalışma gücünün %60’ ını kaybettiğine karar verilenler hakkında aynı zamanda -başka birinin sürekli bakımına muhtaç durumda olup olmadığı( Aylığı veya geliri %10 artar- 10 yıllık şart kalkar) kontrol muayenesi gerekip gerekmediği (hastalığın durumunun ileride değişme ihtimaline göre) tespiti de yapılmaktadır.

9 . Malul sayılan kişiye 9000 gün, 9000 den fazla hizmeti olanlara bu hizmeti üzerinden maluliyet aylığı bağlanır. Sigortalının başka birinin bakımına muhtaç derecede malul sayılması halinde aylıkları % 10 artırılarak ödenir. Malul sayılan kişi yurt içinde veya yurtdışında çalışmaya başlarsa aylıkları durdurulur.

10

11

12 Sağlık Kurulu raporu düzenlemeye yetkili sağlık hizmet sunucuları
Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri, Devlet Üniversite Hastaneleri, TSK Eğitim ve Araştırma Hastaneleri, Bunların bulunmaması halinde ; SKR Düzenlemeye yetkili Sağlık Bakanlığı Devlet Hastaneleri. ********SEVKLERDE BELİRLİ BİR SIRA ŞARTI YOK********

13 Sağlık Hizmet sunucularınca düzenlenen raporlarda;
İç Hastalıkları, Göz Hastalıkları, KBB, Genel Cerrahi, Ortopedi veya Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlarından oluşur. Sadece bir organı ilgilendiren hastalıklar için ilgili branştan 3 uzmanın imzası yeterlidir.

14 Maluliyete esas rapor örneği :

15 Özürlü raporu örneği;

16 4-a ve 4-b de SEVK ŞARTI VAR.
4-c de, primsiz aylıklar kapsamında taleplerde, yurtdışı raporlarında SEVK ŞARTI YOK. Sigortalı çocuklarında talep tarihinden geriye dönük bir yıl içinde alınmış rapor var ise rapor kabul ediliyor, rapor bir yılı geçmiş ise değerlendirilmiyor. 2022 raporları, Kişisel müracaat sonrası temin edilen raporlar, Özürlü kimlik kartı için alınan raporlar, İstirahat raporları, Ağır işte çalışması uygun değildir, ………..vs, sağlık kurulu raporlarının kurullarımızı bağlayıcılığı yok, ( ancak kurum Sağlık Kurullarınca değerlendirilen raporlar bölümüne yazılmış ise özetimize ekliyoruz)

17 MALULİYET DOSYLARINDA BULUNMASI GEREKEN BELGELER
Dilekçe, İlk işe giriş belgesi, İlk işe giriş sağlık raporu, Erkek sigortalılar için askerlik belgesi, Hastalık ile ilgili daha önce temin edilmiş rapor, tıbbi belge ve epikrizler, Sigortalı hakkında daha önce verilen kararlar, Sevk sonucu düzenlenen SKR.

18 Yaşlılık sigortasında erken Emeklilikte
özel koşullar İşe başlamadan önce malul olan sigortalılar; Kurum Sağlık Kurulları tarafından yapılan değerlendirme sonrasında çalışma gücünün en az % 60 ını kaybettiğinden malul sayılmakla birlikte ilk işe girdiği tarihte bu maluliyetini gerektirir hastalıklara sahip olması nedeniyle malullük sigortasından yararlanamayacağına karar verilen sigortalı, 15 yıl sigortalılık süresi ve 3960 prim ödeme gün sayısı bulunması halinde erken emekliliğe hak kazanır.

19 Çalışma gücü kayıp oranı %60 dan az olan sigortalılar;
Kurum Sağlık Kurulları tarafından yapılan değerlendirme sonrasında çalışma gücündeki kayıp oranının; - % 50 ilâ % 59 arasında olduğu anlaşılan sigortalılar en az 16 yıldan beri sigortalı olmak ve 4320 prim ödeme gün sayısı, - % 40 ilâ % 49 arasında olduğu anlaşılan sigortalılar en az 18 yıldan beri sigortalı olmak ve 4680 prim ödeme gün sayısı, Bulunması halinde erken emekliliğe hak kazanır.

20 Erken Yaşlanan Sigortalılar;
Kanunda yaşlılık aylığı bağlanması için öngörülen yaş şartı dışındaki diğer şartları taşıyan, 55 yaşını dolduran ve erken yaşlanma talebinde bulunan sigortalılar hakkında yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporları, değerlendirilmek üzere Kurum Sağlık Kuruluna gönderilir.

21 Ağır engelli çocuğu bulunan kadın sigortalılar;
Kurum Sağlık Kurulları tarafından yapılan değerlendirme sonrasında, kadın sigortalı çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli olduğunun tespit edilmesi halinde, Kanunun yürürlüğe girdiği 01/10/2008 tarihten sonra geçen prim ödeme gün sayılarının dörtte biri, prim ödeme gün sayıları toplamına eklenir ve bu eklenen süre emeklilik yaş hadlerinden indirilmek suretiyle kadın sigortalı erken emekliliğe hak kazanır.

22 KURUM SAĞLIK KURULLARI
Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma halini, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşur.

23

24

25 Kurum Sağlık Kurullarının oluşturulmasına, kapatılmasına Kurum Yönetim Kurulu yetkilidir.
Kurum Sağlık Kurulu ; 4 hekimden oluşur. Resmi sağlık hizmeti sunucularından görevlendirilen hekimlerin görev süresi iki yıldır. Kurullar en az haftada bir kez, en az 3 üye ile toplanır. Kurum Sağlık Kurulunda Dosyalar en geç 30 günde karara bağlanacaktır.

26 İŞKAZASI ; Sigortalının iş yerinde bulunduğu sırada,
İşveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle, Bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak iş yeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki emziren kadın sigortalının iş mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda, Sigortalıların, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen veya ruhen özüre uğratan olaydır.

27 İş kazası geçiren sigortalıya
% 0 & % 100 arasında oran tespiti yapılır. % 10 un üzerinde sürekli iş göremezlik oranı tespit edilen sigortalıya gelir bağlanır, % 10 un altına gelir bağlanmaz. Sigortalı hakkında ister %0, ister % 100 tespit edilsin 8/….. İlen başlayan tahsis dosyası oluşturulur. Birden fazla gelir oranı tespit edilen sigortalıya, bu oranlar BALTAZHAR formülü ile birleştirilerek tek gelir üzerinden gelir bağlanır. İş kazası veya Meslek hastalığı dolayısı ile hakkında % 50 ve daha fazla sürekli iş göremezlik oranı tespit edilenlere ölümünün iş kazasına bağlı olup olmadığına bakılmaksızın gelir bağlanır. tarihi itibariyle Ankara’nın yanında İSTANBUL ve İZMİR KSK dosya bakıyor

28 İŞ KAZASI DOSYALARINDA BULUNMASI GEREKEN BELGELER;
İlk işe giriş sağlık raporu veya beyan, Olayın iş kazası olduğunu belirtir Müfettiş , denetmen raporu, veya komisyon kararı, Erkek sigortalılar için askerlik terhis belgesi,( muafsa buna ilişkin rapor), İş kazası sonrasına ilişkin rapor, epikriz vs… Çalışır tarihini bildirir SKR,

29 MESLEK HASTALIĞI 5510 sayılı Kanunun 14 üncü maddesine göre meslek hastalığı; sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal özürlülük halleridir.

30 Yükümlülük Süresi : Sigortalının meslek hastalığına sebep olan işinden fiilen ayrıldığı tarih ile meslek hastalığının meydana çıktığı tarih arasında geçen en uzun süreyi, Maruziyet Süresi : Zararlı etkenin başlamasıyla hastalık belirtilerinin ortaya çıkması için gereken en az süreyi, ifade eder.

31 Meslek Hastalığı raporlarını vermeye yetkili sağlık hizmeti sunucuları
Sağlık Bakanlığı Meslek Hastalıkları Hastaneleri, Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri, Devlet Üniversite Hastaneleri. Meslek Hastalıkları tespitini den önce S.B. Meslek Hastalıkları Hastanelerince yapılmakta iken, den sonra SGK Kurum Sağlık Kurullarında yapılmaktadır. tarihi itibariyle Ankara’nın yanında İSTANBUL ve İZMİR KSK dosya bakıyor

32 MESLEK HASTALIĞI DOSYALARINDA BULUNMASI GEREKEN BELGELER;
İlk işe giriş sağlık raporu veya beyan, Sigortalının süre ve koşullarını belirleyen mesai listesi, Daha önce tespit yapılmış ise buna dair hasta dosyası, İlk tespit ise yeni SKR aslı ve dayanağı tıbbi belgeler, İş yerinde yapılmış periyodik muayene raporları ve onaylı örnekler,

33 YÜKSEK SAĞLIK KURULU Milli Savunma Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ,
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Yüksek Öğretim Kurumu, En fazla üyeye sahip İşveren Konfederasyonu, En fazla üyeye sahip İşçi Konfederasyonu, En fazla üyeye sahip Kamu Çalışanı Konfederasyonu, Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği, Türkiye Esnaf ve Sanatkarlar Konfederasyonu, Türk Tabipler Birliği, Türkiye Ziraat Odaları Birliği, Kurum Temsilci TOPLAM 12 ÜYEDEN OLUŞUR …

34 Kurula, kendi aralarından seçecekleri üye başkanlık eder
Kurula, kendi aralarından seçecekleri üye başkanlık eder. Başkan, yokluğunda yerine bakacak üyeyi belirler. Kurul, haftada en az bir kez ve en az yedi üye ile toplanır, kararlar salt çoğunlukla alınır. Oylarda eşitlik olması halinde başkanın bulunduğu taraf çoğunluk sayılır. Kurulda görevlendirilecek olan hekimlerin hizmet süreleri 3 yıl olup 3 yıl sonunda yeniden görevlendirilebilirler. Bir takvim yılı içerisinde mazeretsiz olarak birbirini izleyen 5 veya toplam 10 toplantıya katılmayan üyelerin üyelikleri kendiliğinden sona erer. Bu şekilde üyeliği sona eren üyenin yerine bir başka kişi aynı usulle görevlendirilir. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iştirak edenlere; katıldıkları her toplantı günü için ve ayda 8 toplantıyı geçmemek üzere huzur hakkı ödenir. Kurulun çalışmaları ile ilgili her türlü giderler Kurumca ödenir. Kurul gerek gördüğü hallerde dışarıdan uzman kişilerin görüşüne başvurabilir. Bu kişilere de aynı miktar ve şartlarda huzur hakkı ödenir.

35 Yüksek Sağlık Kurulunca gerek görülmesi halinde sigortalı veya hak sahibi kurula davet edilerek üyelerce değerlendirilmesi sağlanır veya tıbbi olarak gelemeyecek durumda olanlar için sosyal güvenlik il müdürlüğünce görevlendirilmesi sağlanan bir hekim tarafından yerinde muayene edilerek durum tespit tutanağı düzenlenir ve imza altına alınır. Kurul, bu Kanunda yazılı görevlerle sınırlı olmak kaydıyla, mahkemelerden intikal eden ve bilirkişi sıfatıyla rapor düzenlenmesi talep edilen dava dosyaları hakkında, gerekli incelemeleri yaparak görüş bildirir.

36 Yüksek Sağlık Kurulunda Dosyalar en geç 60 günde sonuçlandırılır.

37 BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM……