DİYALİZ Prof.Dr. Galip Güz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "DİYALİZ Prof.Dr. Galip Güz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 DİYALİZ Prof.Dr. Galip Güz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları (Nefroloji)AD. 04/11/2008

2 04/11/2008

3 Böbreğin Fizyolojik Fonksiyonları
Vücud sıvı osmolalite ve hacmini düzenlemek Elektrolit dengesini korumak Asid-baz dengesi Metabolik artık-ürünlerin uzaklaştırılması Hormon üretimi ve sekresyonu 04/11/2008

4 Olgu; 48 yaşında bayan hasta, bulantı, kusma ve nefes darlığı ile acil servise başvuruyor. Alınan anemnezde son 6-8 aydır halsizlik, efor dispnesi, solukluk ve son birkaç haftadır idrar miktarında azalma olduğunu belirtiyor. FM. Genel durum orta, KB: 180/110 mmHg. N: 104/dk,R, dolgun, Sol: 28/dk Konjuktiva ve mukazalar soluk, Her iki akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış Her iki alt ekstremitede ++ gode bırakan ödem ÖN TANILARINIZ ? 04/11/2008

5 Olgu; BUN: 170 mg/dl, Cre: 14 mg/dL Hb: 8,8 mg/dL
TİT: D:1008, Mik: 1-2 lök Kan: pH:7,21 HCO3: 14 mEq/L PCO2: 30 USG: R: 88x30 L: 79x30 mm. Parankim ekojenitesi GR.2 KESİN TANI: ? TEDAVİ: ? 04/11/2008

6 Plan Diyaliz Hemodiyaliz Periton Diyaliz HD
Devamlı yavaş tedaviler: CAV-HD, CVV-HD, CVA- Hemofiltrasyon, CVV-Hemofiltrasyon Periton Diyaliz Akut PD SAPD Aletli PD, IPD, 04/11/2008

7 Diyaliz (Renal Replacement Therapy)
Tanım: Böbreklerin, kandan üre, potasyum ve serbest suyu uzaklaştıramadığı durumda (ABY-KBY), bu görevin semipermable bir membran kullanılarak yapılmasıdır. A B A ⌂ ,       ∆ B  ⌂ . ∆ ,     x                                  Diffüzyon                        A B A B ⌂ . ∆ ,     x        ⌂ ,  .   ,   ∆  , Ultrafiltrasyon (Konveksiyon) 04/11/2008

8 Hemodiyaliz HD de kan ve diyalizat sıvısı “diffusion”, “convective transport” ve counter current flow” prensipleri ile hareket eder PD de sıvılar nispeten statiktir HD’de atık maddelerin klirensi-etkinliği böbrekten daha iyidir. Bu nedenle hafta 2-4 (genelde 3) gün, yaklaşık 4 saat yapılan diyaliz hasta için yeterlidir Sıvının uzaklaştırılabilmesi için hidrostatik basınçtan faydalanılır, serbest sıvının membranı kolayca geçmesi sağlanır Nocturnal HD: haftada 6 gece, 8 saat yapılan HD 04/11/2008

9 Hemodiyaliz Diffüzyonda; Konsantrasyon gradienti
Solütün molekül ağırlığı Membranın kalınlığı ve permabilitesi (hemodiyaliz işlemi sırasında kan akım hızı, diyalizat hızı ve membranın özelliklerine bağlıdır) 04/11/2008

10 Kimlere Diyaliz Yapılır
Akut Böbrek Yetmezliği Kronik Böbrek Yetmezliği Tedaviye cevapsız kalp yetmezliği İlaç intoksikasyonu Diğer 04/11/2008

11 Kesin Diyaliz Endikasyonları
KBY’de CLcre<10 ml/dk, Diabetik <15 ml/dk ABY’nde (ve KBY’de) Kreatinin > 12mg/dL veya BUN >100 mg/dL Hiperkalemi Asidoz 04/11/2008

12 Kesin Diyaliz Endikasyonları
Perikardit Diüretiğe cevapsız sıvı fazlalığı ve pulmoner ödem – üremik akciğer İlaçlara cevapsız akselere hipertansiyon Üremik ensefalopati Üremiye bağlı kanama diatezi Devamlı bulantı kusma Hiperkalsemi Hiponatremi 04/11/2008

13 Diyaliz Kontraendikasyonları
Diyaliz tedavisinin kesin kontraendikasyonu YOKTUR Relatif kontraendikasyonlar Alzheimer Hastalığı Multi-infarkt demans Hepato-renal sendrom Ensefalopati ile birlikte olan ileri siroz İlerlemiş malignite 04/11/2008

14 First Dialysis Machine — 1943: Kolff Rotating Drum
04/11/2008

15 04/11/2008

16 04/11/2008

17 04/11/2008

18 Diyalizer=Membran=Filtre Yüzey alanı: 0,8 – 2,1 m2 Hollowfiber ve paralel plate
04/11/2008

19 04/11/2008

20 Diyalizer=Membran=Filtre
Sellüloz Sustitute sellüloz Selulosentetik Sentetik Poliakrilonitril Polisülfon Polimetilmetakrilat 04/11/2008

21 Reuse Diyalizerlerin maliyetini düşürmek için başvurulan bir yöntemdir
Diyalizerlerin belli bir işlemden geçirilip tekrar kullanılmasıdır Sakıncaları olması ve ülkemizde buna uygun bir sistem olmamasından dolayı çok kullanılmayan bir yöntemdir 04/11/2008

22 Arteriel (inlet) and venöz (outlet) hemodiyaliz seti
04/11/2008

23 Diyalizat Bikarbonatlı Na:135 - 145 mEq/L K: 0 - 4 mEq/L
Asetatlı Na: mEq/L K: mEq/L Cl: mEq/L Ca: 2.5 – 3.5 mEq/L Mg: 0.5 – 1.0 mEq/L HCO3: mEg/L Dextroz: 200 mg/dL Na: mEq/L K: mEq/L Cl: mEq/L Ca: 2.5 – 3.5 mEq/L Mg: 0.5 – 1.0 mEq/L Asetat: mEg/L Dextroz: 200 mg/dL 04/11/2008

24 Su arıtma sistemi Kullanılan şebeke suyundan özellikle alüminyum, bakır, kloramin ve bakterilerden arındırılması için kullanılan sistemdir 04/11/2008

25 Antikoagülasyon Heparin Düşük moleküler ağırlıklı heparin Sitrat Diğer
Prostanoidler Anti-platelet ajanlar; Aspirin, NSAIDs, sülfinpirazone, tiklodipin Proteaz inhibitörleri (nafomostat mesilate, gabexate mesiltate) Hirudine Heparinsiz: Regional- Protamin 04/11/2008

26 Vasküler Access: Vasküler Giriş Yolu
Kateter Internal Juguler ven Subklavian ven Femoral Ven A-V Fistula Cimino-Brescia fistula A-V Graft Looped graft Polytetrafluoroethylene (PTFE) 04/11/2008

27 04/11/2008

28 04/11/2008

29 04/11/2008

30 HD; yeterlilik HD’e Giriş BUN – Çıkış BUN URR = X 100
Optimal diyalizin değerlendirilmesinde; üre kinetik modelleme diyaliz dozunun belirlenmesinde yararlı bir araç olup yetersiz diyaliz yapılmasını önler İlk HD yapılan hastalarda HD süresi ve kan akım hızı düşük tutulur Urea-Reduction Rate (URR): %30 civarında amaçlanır HD’e Giriş BUN – Çıkış BUN Giriş BUN Kronik HD’de URR > %65 Diyaliz yeterliliği: Kt/V ile de ifade edilir. Kt/V >1.2 olmalıdır Kt/V= Kxt/V; K ürenin diyalizer klirensi, t tedavi zamanı ve V üre volümü) URR = X 100 04/11/2008

31 Bir HD hastasında Diet; Vitamin D
Protein 1.2 mg/kg/gün Na; ↓ P; 800 mg/gün Vitamin D Fosfor bağlayıcılar; CaAsetat, CaHCO3, Al(OH)3, sevalemer hydrochloride Esansiyel amino asid Fe; genellikle IV EPO B kompleks vitaminler Folik asid 04/11/2008

32 Hemodiyalizin Akut Komplikasyonları
Hipotansiyon; en sık; %20-30 Kas krampları; %5-20 Bulantı-Kusma; %5-15 Baş ağrısı; %5 Göğüs ve sırt ağrısı; %2-5 Kaşıntı; %5 Sırt- bel ağrısı; %2-5 Ateş ve titreme;<%1 Nadir; Disequlibrium sendromu Diyalizer reaksiyonu Aritmi Kalp tamponadı Intrakranial Kanama Nöbet Hemoliz Hava embolisi 04/11/2008

33 Hemodiyalizin Kronik Komplikasyonları
Hipertansiyon Hipotansiyon Hiperlipidemi Malnütrisyon Ateroskleroz Renal osteodistrofi HBV ve HCV bulaşı Alüminyum intoksikayonu B2-mikroglobulin birikimi ve amiloidoz Huzursuz bacak (restless leg) Psikolojik problemler Artralji 04/11/2008

34 Slow Continuous Tedaviler: Yavaş Devamlı Tedaviler
Genellikle yoğun bakım ünitelerinde kullanılır 11 – 24 – 48 – 72 saat sürer Avantajı hemodinamik olarak daha stabil bir tedavi seçneğidir Diyalizat kullanılmaz, replasman sıvısı kullanılır 04/11/2008

35 HD vs Yavaş Devamlı Tedaviler
Yoğun bakım ünitelerinde hemodinamik olarak stabil olmayan hastalara yapılır CAV-HD, CVV-HD, CVA- Hemofiltrasyon, CVV-Hemofiltrasyon 04/11/2008

36 04/11/2008

37 Slow Continuous Tedavi
Hemodialysis Slow Continuous Tedavi 04/11/2008

38 Peritoneal Dialysis (PD)
Acut PD; 1946 Fine ve Ark. CAPD; 1975 Dr. R Popovich ve Dr J Moncrief 04/11/2008

39 Peritoneal Diyaliz (PD)
Yarı geçirgen bir zar olan peritonun, diyaliz membranı olarak kullanıldığı bir yöntemdir Diffüzyon ve ozmozis kinetik modeline göre çalışır Diyalizat sıvısının belli bir süre periton boşluğunda bekletilip, değiştirilmesi esasına dayanır Solüt içeriği uzaklaştırmada HD’in 1/8i, sıvı uzaklaştırmada 1/4’ü kadar etkindir HD günde (gün aşırı) ort. 4 saat uygulanmasına karşılık, PD her gün 24 saat uygulanabilir 04/11/2008

40 Peritoneal Diyaliz (PD)
04/11/2008

41 Peritoneal Diyaliz (PD)
04/11/2008

42 Peritoneal Diyaliz (PD)
KBY-ABY için belirtilen bütün endikasyonlar Ayrıca, sürekli periton diyalizi için; Infant ve çok küçük çocuklar Ciddi kardiyovasküler hastalık Vasküler giriş yeri problemi olan hastalar (DM) Sık seyahat etmek durumunda olanlar Evde diyaliz olma arzusunda olanlar Hemodiyaliz ünitesi olan bir merkeze uzak olanlar 04/11/2008

43 PD Akut periton diyalizi
Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Continuous cyclic peritoneal dialysis (CCPD): Aletli Periton Diyaliz Nocturnal intermittent peritoneal dialysis (NIPD) Intermittent peritoneal dialysis (IPD) 04/11/2008

44 04/11/2008

45 04/11/2008

46 PD’nin avantajları Diyet daha serbesttir
Sık vasküler girişim gerektirmez Enfeksiyon riski düşüktür Kan basıncı kontrolü daha iyi sağlanır (?) 04/11/2008

47 PET (Peritoneal equilibrium test: Periton eşitleme testi)
Peritoneal ultrafiltrasyon ve solüt klirensinin değerlendirildiği bir testtir SAPD Solüsyon içeriği: Na: mEq/L K: 0 Mg: – 1.5 mEq/L Ca: – 1.5 mEq/L Cl: 95 – 102 mEq/L Lactat: 35 – 40 mEq/L Dextroz: %1.5, 2.5 ve 4.25 (Glukoz: %1.36, 2.27 ve 3.86) 04/11/2008

48 PD tedavisi gören bir hastada
Diyet HD’e göre daha serbest Vitamin D Fosfor bağlayıcılar; CaAsetat, CaHCO3, Al(OH)3, sevalemer Esansiyel amino asid Fe; IV, po EPO B kompleks vitaminler Folik asid 04/11/2008

49 PD kimlere yapılmasın (kontraendikasyonlar)
Kendi kendine bu işlemi yapamayacak olan ve bakıcısı olmayanlara Geçirilmiş çok sayıda veya büyük intra-abdominal cerrahisi olanlar Büyük hernileri olanlara KOAH veya azalmış akciğer kapasitesi Diafragma defekti İnkontinansı olan hastalar İntraabdominal abse 04/11/2008

50 PD: Komplikasyonlar Katetere ait Peritonit
Exit site veya tünel enfeksiyonu Kateter disfonksiyonu Peritonit Gram (+)ler; %50 Staph aureus, epidermidis ve diğerleri Kültür (-); %20 Polimikrobial; %4 Gram (-)ler; %15 Funguslar; %2 Mikobakteriler 04/11/2008

51 PD: Komplikasyonlar Herni Genital ödem Hidrothorax
Akciğer fonksiyonlarında değişiklik Kardiyovasküler değişiklikler GIS’de Pankreatit Hipoproteinemi Sklerozan kapsüllü peritonit Kalsifiye peritonit Hemoperitoneum Şiloperitoneum Adinamik kemik hastalığı Ateroskleroz 04/11/2008

52 HD vs PD yaşam beklentisi açısından HD ve PD arasında fark yok
HD’de hasta bir merkeze gelmek zorunda iken, PD’ni evde tek başına yapabilir HD’de protein kaybı daha az, şişmanlık daha az sorun PD’de HBV ve HCV bulaşı daha az HD’de vasküler damar yolu ve sürekli damar yoluna girişim yapmak gerekirken, PD’de sadece bağlantı setleri ile kateter bağlantısı yapmak yeterli PD hastalarında peritonit, HD’de ise A-V giriş yolu en büyük problem (özellikle ilk yılda) en sıkıntılı problem olmaktadır 04/11/2008