HEMOSTAZ VE HASTALIKLARI

... konulu sunumlar: "HEMOSTAZ VE HASTALIKLARI"— Sunum transkripti:

1 HEMOSTAZ VE HASTALIKLARI
Prof. Dr. Mehmet ERTEM Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

2 Konuşmanın Akışı Hemostaz mekanizmasının özetlenmesi
Kanamalı hastaya genel yaklaşım Sık görülen hastalıklara temel yaklaşım İmmün trombositopenik purpura (İTP) von Willebrand Hastalığı (vWH) Hemofililer Çocuklarda tromboz

3 HEMOSTAZ Damarsal hasar bölgesinde pıhtı oluşturularak aşırı kanamanın önlenmesi KOAGULAN ETKİ Hasar bölgesindeki pıhtının büyümesi engellendikten sonra eritilmesi ANTİ-KOAGULAN ETKİ

4 KOAGULASYON Birincil Mekanizma İkincil Mekanizma Vazokonstriksiyon
Vasküler Hasar İkincil Mekanizma Damarsal yapılar Vazokonstriksiyon Trombosit Tıkacı FİBRİN

5 Dolaşımdaki Trombosit

6 Trombosit Adezyonu

7 Trombosit Adezyonu

8 Trombosit Agregasyonu

9 KOAGULASYON Birincil Mekanizma Vasküler Hasar İkincil Mekanizma
Vazokonstriksiyon Trombosit Tıkacı FİBRİN

10 HEMOSTAZ Koagulan Etki: Anti-Koagulan Etki:
DAMARSAL YAPILAR → Vazokonstriksiyon TROMBOSİTLER → Trombosit Tıkacı KOAGULASYON FAKTÖRLERİ → Pıhtının daha sağlam ve kalıcı hale getirilmesi Anti-Koagulan Etki: ANTİKOAGULAN FAKTÖRLER → Pıhtı büyümesinin engellenmesi FİBRİNOLİTİK MEKANİZMA → Pıhtının eritilmesi

11 Doku Hasarı Enflamasyon Fibrin Tıkacı İntrensek Yol Ekstrensek Yol
XII XIIa VII XI XIa Doku fak. salınımı TFPI VIIa IX IXa X IIa VWF-VIII VIIIa AT-III Xa IIa APC V Va IIa Protrombin (II) Trombin ( IIa ) PC ve PS Fibrinojen Fibrin monomer Fibrin polimer PAI-1 XIIIa IIa FİBRİNOLİZİS Plasminojen Plazmin Fibrin Tıkacı UK,SK,tPA Fibrin Yıkım Ürünleri

12 KANAMALI HASTAYA GENEL YAKLAŞIM

13 Hemorajik Hastalığı Düşündüren Semptom ve Bulgular
Peteşi, purpura, ekimoz, kolay morarma Epistaksis, dişeti kanaması Hematüri, gastrointestinal kanamalar Menoraji, menometroraji Hematom, hemartroz Diş çekimi veya cerrahi girişim sonrası uzun süren kanamalar

14 Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene -
Kanama semptomlarının nedeninin hematolojik olup olmadığı Birden fazla kanama semptomu ? Hematoloji dışı nedenlerin varlığı ?

15 Kanama Semptomlarının Hematoloji Dışı Nedenleri
Burun Kanaması Peteşi, Ekimoz Menoraji Girişim sonrası kanama Travma, ÜSYE, allerjik rinit, nazal ilaç kullanımı Travma, ilaç kullanımı Hormonel bozukluklar Cerrahi komplikasyon, enfeksiyon

16 Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene -
Ön görülen kanama bozukluğunun akkiz veya kalıtsal olup olmadığı Kanama semptomlarının başlama yaşı Cerrahi girişim veya diş çekimi öyküsü Menstruasyon öyküsü İlaç kullanma öyküsü Ailede kanama öyküsü

17 Kanamalı Hastaya Yaklaşım - Öykü ve Fizik Muayene -
Ön görülen kanama bozukluğunun birincil veya ikincil mekanizma ile ilgili olup olmadığı Primer: Peteşi, epistaksis, hematüri, menoraji Sekonder: Hematom, hemartoz veya öyküde kanamanın kesiden daha sonra başlaması

18 Kanamalı Hastaya Yaklaşım
TARAMA TESTLERİ: Tam kan incelemesi/trombosit sayısı Kanama zamanı Protrombin zamanı (PT) Aktive parsiyel thromboplastin zamanı (APTT)

19 Kanama Zamanı Testi Kolay, ucuz ve hızla yapılabilen bir test
Testin uygun şekilde yapılması gerekli TEMPLATE YÖNTEMİ

20 Kanama Zamanı Testi

21 Kanama Zamanı Testi

22 Kanama Zamanı Testi

23 Kanama Zamanı Testindeki Zorluklar
Uygulayıcıya bağımlı 3 yaş ve altı çocuklarda uyum zorluğu nedeniyle yanlış sonuç alınabilmektedir Alternatif olarak ex vivo kanama zamanı testi olarak PFA-100 testi yapılabilir

24 PFA - 100

25 PFA - 100 Epinefrin kaplı membranlarda  78 – 199 saniye
ADP kaplı memranlarda  saniye

26 PT ve APTT Testleri Sekonder hemostaz mekanizmanısını değerlendirmede yararlı “İntrensek” yoldaki koagulasyon faktör eksikliklerinde APTT “Ekstrensek” yoldaki koagulasyon faktör eksikliklerinde PT uzar

27 Koagulasyon Tarama Testlerinin Ayırıcı Tanıdaki Yeri
Trombosit sayısal Trombosit fonksiyon vWH Faktör eksikliği Trombosit sayısı  N Kanama zamanı  PT APTT , N

28 ÇOCUKLARDA DAHA SIK GÖRÜLEN HEMORAJİK HASTALIKLAR
İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP) VON WİLLEBRAND HASTALIĞI HEMOFİLİLER

29 İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP)
Çocukluk çağında en sık trombositopeni nedeni Trombositlere karşı oto-antikorlar gelişimine immün kökenli artmış yıkım Semptom ve Öykü: Ani başlangıçlı burun kanaması veya peteşi, ekimoz Öyküde 2- 4 hafta öncesinde ateşli bir hastalık

30 İTP-Fizik Muayene

31 İTP-Fizik Muayene Primer koagulasyon bozukluğu bulguları
Peteşi veya ekimoz Diş eti veya burun kanaması Hematüri, menoraji, melena Kanama bulguları dışında hastaların fizik muayeneleri genelde normal

32 İTP Öntanısı Olan Hasta için Laboratuvar İncelemeleri
Tam kan incelemesi: İzole trombositopeni Normal eritrosit ve lökosit sayısı Periferik yaymanın değerlendirilmesi: İri Trombositler Normal eritrosit ve lökosit morfolojisi

33 İTP’de Periferik Yayma

34 İzole Trombositopeni %15-20’sinin nedeni: Pseudotrombositopeni
Genellikle EDTA’ya bağlı agregasyon / kümelenme Tanı için periferik yayma incelemesi önemli Tanı için sitrat veya heparin ile sayım veya EDTA’lı kanın hemen ve 4 saat sonra sayılması

35 NEJM 329:1467, 1993

36 İTP Tanısı İçin Gerekli olanlar
Öykü: Ani başlangıçlı kanama semptomları ve 2-4 hafta öncesinde ateşli hastalık (+/-) Fizik muayene: Primer koagulasyon bozukluğu bulguları dışında normal Tam kan sayımı: İzole trombositopeni Periferik yayma: İri trombositler Kemik iliği incelemesi: ? Lösemiyi ekarte etmek için

37 İTP’de Kemik İliği Bulguları

38 İTP’de Tedavi Trombosit sayısı göz önüne alınmadan sadece kanama bulgularına göre STEROİD IVIG ANTİ-D Trombosit transfüzyonu: ? Splenektomi: ?

39 İTP-Çocuklarda Prognoz
Hastalarda sıklıkla spontan remisyon gelişir % 40 olguda ilk 6 hafta içinde, % 80 olguda ilk 6 ay içinde Kronik İTP: 12 aydan uzun süren olgular İntrakranial kanama: En önemli mortalite ve morbidite nedenidir Hastaların sadece %0.1 ila 1’inde gelişir

40 VON WİLLEBRAND HASTALIĞI

41 vWF’ün Koagulasyondaki Rolü

42 von Willebrand Hastalığı (vWH)
En sık rastlanan kalıtımsal hemorajik hastalık Prevalansı: % 1.0 Otosomal resesif geçiş En sık hafif formu olan Tip 1 vWH (%80) Klinik bulguları: Epistaksis, dişeti kanaması Kolay morarma Menoraji ve demir eksikliği

43 von Willebrand Hastalığı
LABORATUVAR İNCELEMELERİ: Kanama zamanı: Uzamış APTT: Uzamış (veya normal) Faktör VIII düzeyi: Düşük vWF düzeyi: Düşük Ristosetin kofaktör aktivitesi: Azalmış

44 von Willebrand Hastalığı-Tedavi
DDAVP (Desmopressin) Taze donmuş plazma/kriyopresipitat Faktör VIII-vWF konsantresi vWF konsantresi Östrojen tedavisi Antifibrinolitik (tranexamic acid) tedavi

45 HEMOFİLİ

46 KOAGULASYON Vasküler Hasar Birincil Mekanizma İkincil Mekanizma
Trombosit Tıkacı FİBRİN

47 HEMOFİLİ Koagulasyon faktör VIII (hemofili A), F IX (hemofili B) ve F XI (hemofili C) eksikliği Hemofililerin %80-85’i hemofili A, %12-15’i hemofili B ve %2-3’ü hemofili C Hemofili A ve B, X’e bağlı resesif kalıtım, hemofili C otosomal resesif kalıtım

48 HEMOFİLİ A ve B Ağırlık derecesine göre sınıflandırma:
Ağır: Faktör VIII veya IX < %1 Orta: Faktör VIII veya IX = %1-5 Hafif: Faktör VIII veya IX = %6-30 Klinik bulgular: Yenidoğan döneminde 1 yaşına kadar %90 bulgu Enjeksiyon bölgesinde hematom Sünnet sonrası geç başlayan kanamalar Küçük travmalar ile büyük hematom/hemartroz

49

50

51 HEMOFİLİ-TANI LABORATUVAR İNCELEMELERİ: APTT: Belirgin olarak uzamış
Kanama zamanı, trombosit ve PT: Normal Faktör VIII veya IX veya XI: Düşük

52 HEMOFİLİDE TEDAVİ GENEL ÖNLEMLER Travmalardan çocuğun korunması
Aspirin gibi trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçların kullanılmaması Hepatit B aşısı yapılması LOKAL ÖNLEMLER Kanama olan eklemin hareketsizleştirilmesi Soğuk, basınç, bandaj uygulama

53 HEMOFİLİDE TEDAVİ EKSİK FAKTÖRÜN YERİNE KONMASI
Tüm eklem ve büyük kas içi kanamalar ile cerrahi girişimlerde gereklidir Faktör VIII veya IX konsantresi Taze donmuş plazma/kriyopresipitat DDAVP (Desmopressin)- Hafif hemofili A’da Eklem içi kanamların erken ve etkin tedavisi kalıcı hemofili artropatisi oluşumunu ve morbiditeyi önler (EVDE İNFÜZYON)

54 HEMOSTAZ PRİMER MEKANİZMA: SEKONDER MEKANİZMA:    KANAMA  TROMBOZ
Trombositler Damarsal yapılar SEKONDER MEKANİZMA: Koagülasyon faktörleri (Faktör I-XIII) Antikoagülan faktörler (AT III, protein C ve S) Fibrinolitik mekanizma (Plazminojen)    KANAMA  TROMBOZ

55 ÇOCUKLARDA TROMBOZ Çocuklarda tromboz erişkinlere göre çok daha nadir; venöz tromboz ve serebral infarkt: Çocuklarda yüzbinde 0.6 ve 1 Erişkinlerde yüzbinde 75 ve 45 Çocukluk çağında yenidoğanlarda en sık Genelde altta yatan bir genetik risk faktörü

56 TROMBOZ RİSK FAKTÖRLERİ
AKKİZ FAKTÖRLER Santral venöz katater Maliniteler Enfeksiyon İmmobilizasyon Dehidratasyon Nefrotik sendrom SLE (antifosfolipid antikor sendromu) TPN KALITSAL FAKTÖRLER APC direnci (Faktör V Leiden mutasyonu) Protrombin 20210 Protein C ve S eksikliği ATIII eksikliği Faktör 8 ve 9 yüksekliği Hiperhomosisteinemi Lipoprotein a yüksekliği Disfibrinojenemi