İnfertil Çiftin Yönetimi & Over Reservi

... konulu sunumlar: "İnfertil Çiftin Yönetimi & Over Reservi"— Sunum transkripti:

1 İnfertil Çiftin Yönetimi & Over Reservi
Prof. Dr. N.Cem FIÇICIOĞLU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı & ÜYTM Merkezi Direktörü, İstanbul

2 İnfertilite yönetimi bir sanattır.
Tam belirlenmemiş çizgileri olan Hayatı tehdit etmeyen bir durum Hangi dereceye kadar tanıda doğruluk gerekli ? Bir neden bulmak için testler yapmak tedavide geçikmelere yol açabilir ve hatta kadın menopoza bile girebilir ! Çiftlerin prognostik profilinde kadın yaşı en önemli parametre olup, IVF uygulamalarındada 36 yaş sonrası başarı düşeceginden tanıda ve tedavide gecikmemeliyiz

3 Tanısal testler; İnfertil çiftin infertilite nedenini bilmek için tanısal testlerin yapılması uygundur. Tanısal testin kullanılabilir faydada olması için; Sensitivite, spesifite, invazif oluşu, karmaşık olmaması, tedaviyi geciktirecek kadar zaman almaması, pozitif ve negatif prediktif değeri, maliyeti, faydalılığı. “ sonucu bilmek tedaviyi değiştirecekmi”

4 İnfertilte tanısal testleri
Sperm parametrelerin çiftlere hangi terepötik adımlar atılacağını tavsiye ederken relative predictive değere sahip olduğu bilinmelidir Tanısal testlerin bir tanesi tüplerin açık olup olmadığı ve uterin kavitenin düzgün olup olmadığıdır. Ovulasyon tespit yöntemleri diğer bir tanısal yöntemdir OVER RESERVİ tayini mutlak ilk yapılması gereken infertilte yönetiminin zamanlamasına ışık tutacak çok önemli bir tanı yöntemidir

5 ERKEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Spermogram Volum :1.5-5 ml Konsantrasyon:15 milyon / ml’den fazla Motilite :%50’dan fazla Morfoloji :%50’den fazla (WHO) %14’den fazla (Kruger)

6 Semen Parametrelerine Göre Tedavi Seçenekleri
TMS > 5 x mil TMS x mil TMS < 1.5 x mil Normal Morfoloji < 4 Kadın yaşı < 35 İnfertilite süresi < 2 yıl Ek infertilite faktörü yok > 14 5-14 ICSI 4-6 x Kadın yaşı > 35 İnfertilite süresi > 3 yıl Ek infertilite faktörü var İUİ 3-4 x IVF4-6 x Oehninger, Ombelet Reprod Bio Med 2003

7 Yaş…… Bruin and te Velde (2004)].

8 Kadınlarda 30’lu yaşların sonlarında oosit havuzunda hızlı azalma izlenmektedir
37-38 yaş folikül reserv havuzu yıl sonra menopoz AFS 37 yaş< yılda %4.8 azalırken , 37 yaş>%11.7 azalır. % 10 daha önce menopoz (45 yaş ) olsa yaşda reserv havuzu hızla tükenmeye başlar !

9 Over rezervi tarama endikasyonları
Over operasyonu geçirmişler Gonadotropin stimülasyonuna kötü yanıt verenler Obesite Sigara içimi? Aile anemnezi 35 yaş üstü Açıklanamayan infertil grup Tek overli olanlar Şiddetli Endometriosis

10 Over Rezervinin Değerlendirilmesi / zayıf cevabı önceden belirlemek
Yaş FSH Bazal E2 Inhibin b CC Stimülasyon Testi GnRH Analoğu Stimülasyon Testi, Efort testi Antral Follikül Sayısı Over Volümü Önceki ART Cevabı Gonadotrophin Surge-Attenuating Factor Antimullerian Hormon Düzeyi Tiroid & Adrenal antikorlar Fragile X testi “Over 30 triple count CGG repats” oligoamenore Maksimal IVF stimulasyonu

11 Yaş 25 YAŞ <..................... %6 36-40 yaşalar arası ..... % 43
ART siklüslerinde over rezervinin değerlendirilmesinde kronolojik yaş önemlidir Gebe kalamama oranı! 25 YAŞ < %6 36-40 yaşalar arası % 43 Hall ve ark. 1999, Scott ve ark. 1995a, Human Reprod.2000, Fertil Steril, 2003

12 Bazal FSH FSH < 10 I.U. / L iyi
FSH 10 – 13 I.U. / L sınır “imminens”* . FSH > 13 I.U. / L kötü FSH > 20 I.U. / L çok kötü 13-20 IU/ L orta yüksek ( bu değerler genç kadınlarda eliminasyon kriteri olmamalı) 20 IU/L bariz yüksek ( başka seçenekler) *Yaltı S,Gürbüz B, Fıçıcıoğlu C, The evaluation of parameters determining the prognosis of therapy in patients with imminent ovarian failure undergoing IVF. Middle East Fertility Journal 2003; 8, no:1,1-9

13 Bazal FSH seviyesi değişikliklerinin prognostik değeri
Bazal değeri yüksek olanlarda değişiklik fazla ! Fakat bu oynamalar hastanın prognostik kategorisini değiştirmez. Bazal FSH seviyesi siklüsler arasında değişiklik gösteren hastaları değerlendirdikleri çalışmada bazal FSH seviyelerinin düşük olduğu siklüslerde over stimülasyonuna cevabın daha iyi olmadığını gösterdiler (Abdalla ve ark ). Stimulasyona başlayacaksan FSH 15 altında olan siklusda başla , Tartagni, M. Fertil Steril 2007;87:858 – 61.

14

15 Bazal östrojen “E2” Yüksekliği
Follikül gelişmesi daha ileri safhalardadır, Follikül seçimi ileride olanlar gonodotropinle kurtarılabilen daha az folliküle sahip olacaktır. Yüksek E2 dolaşımdaki gonodotropinleri azaltacaktır. Perimenopozal folliküler faz kısalır, 3.günde ileri folliküler gelişme vardır. Yanlış düşük FSH değeri

16 İnhibin b Inhibin b < 45 pg / mL ise genellikle düşük yanıt, Siklüsün 3. gününde >45 pg/ml inhibin b seviyeleri ÜYT’in prognozunda olumlu bir belirteçtir (Seifer ve ark. 1997). Granüloza hücrelerinden salgılanır Doğrudan FSH’ı inhibe eder Düşük D3 Inhibin b Düşük E2 Düşük oosit Yüksek iptal oranı

17 İnhibin b ve diğer belirteçler; İnhibin b 56 pg/ml cut off
İnhibin b ve diğer belirteçler; İnhibin b 56 pg/ml cut off...%81 sensitivite ve spesifite ile kötü cevap tahmini Fıçıcıoğlu et all, Gynecol Encocrinol, 2003;17:1-7 Toplanan oosit ≥5 <5 p Yaş 30.03 ± 3.92 36.64 ± 4.97 <0.01 FSH d3 6.67 ± 4.84 9.9 ± 4.13 E 2 HCG günü ± ± <0.001 İnhibin b d3 ± 46.62 38.68 ± 26.11 İnhibin b HCG günü ± ± İnhbin b Farkı ± ± Ovarian volum 8.71 ± 5.45 5.3 ± 4.44 Antral fol.sayısı 6.21 ± 5.14 3.42 ± 4.87 Gonad. Ampul sayısı 54.21 ± 20.96 71.65 ± 21.98

18 İnhibin b Basal FSH, İnhibin B ,antral follikül sayısı ve yaşın IVF sonuçlarına etkisi Variable İmminent ovarian failure (n=35) Control group (n=25) P Age 30.88 ± 4.04 29.24 ± 3.65 >0.05 D3 FSH (IU/L) 11.96 ± 0.96 4.60 ± 1.35 <0.001 D3 Inhibin B (pg/mL) 31.34 ± 4.64 69.64 ± 16.09 D3 E2 (pg/mL) 38.51 ± 7.01 24.24 ± 1.96 Days of stimulation (n) 11.77 ± 0.94 10.36± 1.07 Ampules of gonad/day 6.82 ± 0.82 5.56 ± 0.874 Ooctes retrieved 1.37 ± 1.00 8.84 ± 2.09 Antral follicles 3.05 ± 1.70 6.56 ± 1.12 *Yaltı S,Gürbüz B, Fıçıcıoğlu C, The evaluation of parameters determining the prognosis of therapy in patients with imminent ovarian failure undergoing IVF. Middle East Fertility Journal 2003; 8, no:1,1-9

19 Antral Follikül Sayısı
Yaş artışıyla birlikte primordial folikül havuzunda ve oosit kalitesinde azalma dolayısıyla dinlenme fazından büyüme fazına, antral folikül oluşumuna ilerlemede azalma izlenmektedir (Gougeon ve ark. 1994). Antral folıkul sayısında yaşla lınear olan azalma bilhassa 6mm küçük antral foliküllerde olmaktadır Sayımda 2-9 mm arası antral foliküller sayılmalıdır 9mm > atretik foliküllerdir. Khairy el all Reprod Biomed online 2008).

20 Antral Follikül Sayısı, Ng. et all,2000
> 10 Grade IV < 4 Grade I KOH cevabı yetersiz Over volümü genellikle düşük 4 – 6 Grade II KOH cevabı genellikle yetersiz Uzun süreli baskılayıcı analog protokoller uygun değil 7 – 10 Grade III COH cevabı iyidir bazen aşırı yanıt gösteren overler PCO Benzeri Tipik PCO İndüksiyon ajanlarına ve doz değişimine çok hassas Folliküler atrezi veya o varian hiperstimülasyon riski yüksektir

21 Antral Follikül Sayısı
Normal ovarian volümü ve normal antral follikül sayısı

22 Antral Follikül Sayısı
Yüksek ovarian volümü ve yüksek antral follikül sayısı

23 Antral Follikül Sayısı
Düşük ovarian volümü ve düşük antral follikül sayısı

24 Antral Follikül Sayısı
Artmış ovarian hacim ve PCO L/S US görüntüleri

25 Antral Follikül Sayısı
Antral folikül sayımı hipofizde downregülasyon öncesi ve sonrasında güvenle yapılabilir (Hansen ve ark. 2003 Son yıllarda yayınlanan meta-analize göre antral folikül sayısının düşük over cevabını belirleyiciliği bazal FSH’tan yüksektir Gebe kalmama olasılığını belirlemede ise her iki testin etkinliği zayıftır Hendrinks et all Fertil Steril 2007 Sono otomatik volüm hesaplama “Sono AVC” ile 2-4 mm arası antral folikül sayımı IVF tedaivlerinde gebeliği belirlemede etkin. Deb S et all Human .Reprod 2009 ).

26 Antral Follikül Sayısı
Antral folikül sayısı ise over rezervini daha doğrudan göstermekte ve siklüsler arası değişkenlik daha az izlenmektedir (Kwee ve ark. 2004). Antral folikül sayısı düşük genç hastalarda over rezervi azalmış olarak değerlendirilse de, bu hastalarda oosit kalitesi iyi olabilmektedir, bu nedenle tedaviye devam edilmelidir (van Rooij ve ark ). Antral folikül sayılarında siklüsler arasında farklılıklar bulunabilmektedir fakat antral folikül sayımını tekrarlamak testin belirleyici değerini arttırmamaktadır (Bancsi ve ark. 2004).

27 Zayıf Yanıtlı Hastalar
Zayıf Over Cevabının Öngörümü Sensitivity Specifity Poor response AFC (<6) % % AFC iyi bir prediktördür. Kwee 2007

28 Antimullerian Hormon Düzeyi “AMH”, ‘MIF’
Primordial folikül havuzunu gösteren bir marker, Over yaşlanmasını aynı zamanda emryo morfolojisini gösterebilir Antral follikül sayısı ve yaşla ilişkilidir Normal ovülasyon gösterenlerde zamanla serum konstrasyonunun azaldığı tesbit edilmiştir Fıçıcıoğlu C., Fertil.Steril. 2006 Silberstein T., Human Reproduction, 2005 De Vet A et al., Human Reproduction, 2002, NL

29 The FSH, estradiol and inhibin secretion are mutually connected by negative feedback. Therefore, their circulating levels are only an indirect reflection of the number of antral follicles. The E2 levels are less a reflection of the number of antral follicles, but rather of their growth activity during the follicular phase. On this basis, the highest biological plausibility as marker of ovarian reserve is to be attributed to AMH, followed by inhibin B, FSH and E2.

30 Early foll. AMH as an indicator of ov. reserve. Fıçıcıoğlu C. , et all
Early foll. AMH as an indicator of ov.reserve. Fıçıcıoğlu C., et all. Fertil.Steril AMH >0.25 ng/ml %96, <0.25ng/ml only % good responders 5< 5> p Age 32.63 ± 3.58 30.75 ± 4.10 NS BMI 26.68 ±5.14 24.69 ±2.94 D3 FSH 7.35 ± 3.49 7.53 ± 2.23 D3 E2 36.40 ±22.86 33.16 ± 9.83 D3 AMH 0.15 ±0.11 0.67 ±0.41 <0.001 Antral 6.90 ±3.41 10.63 ±3.89 E2 on HCG day ±605.29 ±927.02 Mature oocyt 2.6 ±1.2 9.21 ±3.68

31 AMH HCG uygulaması sırasındaki AMH seviyeleri ≥ 2.7 ng/ml kadınlarda muhtemelen artmış oosit kalitesine bağlı olarak daha yüksek implantasyon ve klinik gebelik oranları izlenmektedir. AMH seviyeleri, bazal inhibin B, E2, FSH, LH seviyeleri ile karşılaştırıldığında ultrasonografide izlenen antral folikül sayısıyla daha yüksek korelasyon göstermektedir (De Vet ve ark. 2002, Fanchin ve ark. 2003). AMH seviyeleri antral folıkül saysıyla benzer seviyede doğruluk ve klinik değere sahip olup zayıf cevabı belirlemede kullanılabılır. Broer s et all Fertil Steril 2008

32 The role of antimullerian hormone in prediction of outcome after IVF: comparison with the antral follicle count Simone L. Broer, B.Sc., Fertil Steril 2009

33 AMH değerine göre tedavi protokolü belirleme Scott N, et all, Human Reprod, 2009
AMH pmol /l Center 1 FSH dose Center 1 Analog Center 2 FSH dos analog <1 375 Antagonist Mod.Nat.Sik. Antagonit 1-<5 Agonist 300 5-<15 225 >15 150 antagonist AMH pmol /l AMH ng/ml <1 <0.15 1-<5 0.15-< 0.70 5-<15 0.70-< 2.0 >15 > 2.0

34 Klinik gebelik /transfer % 11.1 34.6 40.1
AMH center 1 1-5 pmol/l Agonist 375 5-15 pmol/l Agonist 225 >15pmol/l Agonist 150 Klinik gebelik /transfer % 11.1 34.6 40.1 Toplanan oosit 5 10 14 AMH düzeyi toplanan oosit sayısıyla kuvvetli olarak ilişkili AMH center 2 1-5 pmol/l Antagonist 300 5-15 pmol/l Agonist >15pmol/l Antagonist 150 Klinik gebelik /transfer % 18.7 33.8 63.6 Toplanan oosit 3 6 10 AMH < 1pmol/l Gebelik oranı 0

35 AMH center 1 1-5 pmol/l Agonist 375 5-15 pmol/l Agonist 225 >15pmol/l Agonist 150 İptal % 25.7 2.3 2.7 OHSS 2 13.9 Stimulasyon süresi , toplam gonodotropin dozu ve toplanan oosit sayısı center 2 de düşük / antagonist protokol AMH center 2 1-5 pmol/l Antagonist 300 5-15 pmol/l Agonist >15pmol/l Antagonist 150 İptal % 8.2 2.9 OHSS AMH < 1pmol/l İptal oranı %60

36 Sonuç, Over rezerv testleri tanı amaçlı testlerden ziyade tarama testleridir. Günümüzde kullanılan bahsedilen testler orta derecede prediktif değere sahiptir, gebelik oluşacağını gösterme etkisi çok sınırlıdır Hastanın Reproduktif hayatını yönlendirmede ve en uygun tedavi yönetimini ve stimulasyon protokollerinin seçilmesinde faydalıdır. Hastanın IVF kabul edilip edilmemesinde kesin bir kriter olarak öncelik kazanmamalıdır. Hum. Reprod. Ad.ac.pub.March 3, 2006 , Broekmans FJ Human reprod 2006

37 Fallop Tüplerinin ve Uterusun Değerlendirilmesi NEDEN, NASIL,NE ZAMAN?

38 NEDEN ? İnfertilitede; Tanısal testlerden biri tubaların açık ve uterin kavitenin düzgün olup olmadığının gösterilmesidir. “Tuboperitoneal faktör İnfertilitenin yaklaşık % ’inden sorumludur.” “Uterin faktör infertil çiftlerin %10-15’inden sorumlu olup, infertil çiftlerin %50 sinde anormal uterin bulgu vardır”

39 NORMAL GEBELİK

40 Tubal fizyolojiyi değerlendirilen bir test YOKTUR!
Tubal Fonksiyonlar Gamet ve embryo taşınması Sperm migrasyonunun kontrolü Oosit transportunun regülasyonu Fertilizasyonu desteklemesi Gamet ve embryonun beslenmesi Embryonun zamanında kaviteye ulaşmasının sağlanması Tubal fizyolojiyi değerlendirilen bir test YOKTUR!

41 Tubal patoloji değerlendirilmesi
Risk faktörleri Chlamidyal antikor testi Histerosalpingogram (HSG) Radionüklit HSG Histero-kontrast-sonografi (Hy-C0-So) Histereskopi ile proksimal tubal kanulasyon Transvaginal Hidro-laparoskopi Falloposkopi Laparoskopi

42 Risk Faktörleri, Pelvik enfeksiyon hikayesi
Geçirilen abdominal / pelvik cerrahi hikayesi “Perfore appandisit operasyonu % arası risk artışı” Pelvik agrı / sekonder dismenore / disparoni derin HSG ile Laparoskopi arası tubal faktörü belirlemede iyi ilişki Ficicioglu ve ark. İnfertil olgularda tubal faktörü önceden tahmin etmede yararlı risk faktörleri Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1996;4:

43 Chlamydial antikor testi
ChlamydiaTrachomatis…….PID……..Tubal Faktör Chlamydia antikor varlığı tubal patolojiyle ilişkilidir. Pozitif test değerlendirmenin devamını gerektirirken eğer test negatif ise laparoskopide saptanan tubal patoloji yok(Land et al., 2003)

44 Chlamidyal seroloji, HSG ve Laparoskopi nin karşılaştırılması
135 infertil kadın (-19:endometriozis, -22: takip kaybı) Çalışmaya dahil edilen:94 infertil kadın HSG Anti-Chlamidya Titresi İkisi Birlikte Sensitivite (%) 88.9 52 34 Spesifisite (%) 78 68 64 PPV (%) 71 37 36 NPV (%) 92 80 62 Laparoskopik olarak tubal faktör tanısı konanların % 37 sinde chylamidia serolojisi pozitif Chlamydial serology and histerosalpingography in predicting tubal disease in infertility patients. Fiçicioğlu C Acta Eur Fertil. 1995;26(3):109-12

45 Histerosalpingografi
İlk olarak Rubin ve Carey yılında tanımlamıştır Uterus ve tubal morfolojiyi primer olarak araştırna bir test İnfertiliteyi araştırmak için ilk olarak başlangıçta yapılan testlerden biri ???????? Anormal test sonucu laparoskopiyle teyid edilmeli Normal bir sonuç elde edilmişse lapaoroskopide %95 olguda bunu teyid etmektedir. (Swart et al., 1995) HSG menstruasyon kesildikten sonraki 2-5.günlerde yapılmalı

46 HSG nin gebeliği arttırıcı etkisi
Yaglı opak madde kullanımları sonrası gebelik oranları daha yüksek, Sırasıyla, %41.3, % 27.3, GillespieH,BrJRadiol,1965 Sırasıyla, %33, %17, Rasmussen F, Radiology,1991 NASIL; Mekanik lavaj..mukus plaklarını açar Tüpleri gerer peritubal adhezyonların açılımına etkisi Tüplerin siliar aktivitesini arttırır Servikal mukus üzerinde iyileştirici etki

47 HSG -KOMPLİKASYONLARI
Pelvik enfeksiyon Peritoneal irritasyon ve pelvik ağrı Uterin perforasyon Yağda eriyen kontrast maddenin intravazasyonu Vazo- vagal atak Tek dişli yerinden kanama

48 Normal HSG

49 Bilateral Proksimal Tubal Oklüzyon

50 Hidrosalpinks

51 Uterin Anomaliler Arkuat uterus Uterus Didelfus T şeklinde uterus Bikornuate Septum

52 İntrauterin Sineşiler

53 Myom (veya Polip)

54 HSG HSG tubal obstruksiyonda sensitivitesi 65% spesifisitesi 83% (Swart et al., 1995) ve fertilite tahmininde önerilmesine (Moll et al., 1997) karşın normal tubal geçirgenlik için güvenilir bir test değildir.

55 Hystero-contrast-sonography (HyCoSy- HCS)
Radyosyondan kaçınma çabaları HCS geliştirilmesni ortaya çıkarmış olup burda kontrastlı mediumla dolan tüplerin ultrasonografik takibi yapılır Sonuçlar , agrı daha fazla olmasına karsın,en az HSG kadar iyidir (Dijkman et al., 2000; Stacey et al., 2000)

56 Radionüklit HSG Servikal kanala ve posterior fornikse Tc 99m işaretli sülfür kolloidi (işaretli human serum albumin suspansiyonu) verildi. Hasta 30 dk litotomi pozisyonunda bekletildi. İşlemden sonraki dakikalarda gama kamara ile ölçüm yapıldı. Tüm grupta HSG ve L/S tubal pasajın bilateral sorunsuz olduğunu göstermesine karşın aktif tubal transportun bozulmuş olabileceği unutulmamalıdır. Radionuclide hysterosalpingogrphic evaluation of unexplained infertility cases, Cem Fıçıcıoğlu, et all. Middle east Fertility Journal,2000 Erkek Faktörü n:13 Açıklanamayan infertilite n:18 P Bileteral Pasaj 12 ( 92.3 % ) 11 (61.1 %) 0.058 Unilateral Pasaj 1 (7.7%) 5(27.8%) 0.3 Bileteral Oklüzyon 2(11.1 %) 0.18

57 İnfertilite - Laparoskopi
Laparoskopi Aşağıdaki patolojilerin tanınmasında Altın Standarttır! Tubal patoloji “HSG anormal sonuçları laparoskopiyle teyid edilmeli.Normal HSG bulgularında 95% normal laparokopi sonucu, en az 10 ay sonra gebelik oluşmazsa planlanabilir “CITES” Endometriosis Adnexial adhesions Tanahatoe SJ, et al. Hum. Reprod (18) 1:

58 HSG / Laparoskopi “CITES”
Normal HSG si olanların %5 inde Laparoskopide çift taraflı tıkanıklık….Fertilite ihtimali sıfır… Çift taraflı tıkanıklık gösteren HSG…Laparoskopi normal ;“%42 olguda” …fertilite ihtimalinde sadece düşük bir azalma …. Comparison of HSG and laparoscopy in predicting fertility outcome Moll et all. Hum.rep.1999

59 HİDROSALPENKS

60 Uterin faktör İnfertil çiftlerin % sinde intrauterin anormallik bulunabilir. Bu yüksek prevalans dolayısıyla uterin kavite değerlendirilmesinin rutin olarak yapılmasında fayda vardır.

61 Tanı; Transvaginal ultrasonografi
Salin infüzyon histerosonografi “ SIS” HSG Ofis histereskopi Operatif histereskopi

62 HSG ile Histereskopinin ortak korelasyonu tanıda %73 .
Uterus içi yer kaplayan oluşumlar , “polip, myom” Uterin anomaliler Uterus içi sineşiler. HSG ile Histereskopinin ortak korelasyonu tanıda %73 . Dalfoet all AJR,2003

63 TVusg / Hidrosonografi

64 HSG de sineşi Ofis H/S de sineşi

65 USG de YKL SİS de YKL Ofis H/S de polip HSG de YKL

66 Hava kabarcığı

67 Soares et all Fertil Steril 2000
Tanı: Endometrial polip Sensivite % Spesifite % Soares et all Fertil Steril 2000 Histeroskopi GOLD STANDART HSG 50 82.5 TV USG 75 96.5 SIS 100

68 Soares et all Fertil Steril 2000
Tanı: Uterin malformasyon Sensivite % Spesifite % Soares et all Fertil Steril 2000 Histeroskopi GOLD STANDART HSG 44.4 96.4 TV USG 100 SIS 77.8

69 Soares et all Fertil Steril 2000
Tanı: Uterin adhezyon Sensivite % Spesifite % Soares et all Fertil Steril 2000 Histeroskopi GOLD STANDART HSG 75 95.1 TV USG 0.0 95.2 SIS 93.4

70 HSG / Histereskopi HSG avantajlar: Kolay, güvenli, ucuz
Dejavantajları: İonize radyasyon, iodlu kontst madde, ağrılı işlem Yanlış pozitif sonuç:Yer kaplayan oluşumu taklit eden havva kabarcığı, mukus ve debris. Yanlış negatif sonuç: Çok fazla kontrast madde kullanımının küçük endometrial lezyonları örtmesi Histereskopide direkt vizualizasyonun avantajı yanında patalojik durumu düzeltici girişimdede aynı seansda bulunmanın avantajıda vardır. Riskleri: uterin perforasyon, enfeksiyon, kanama, yanıklar, TUR sendromu, hava embolizm

71 NE ZAMAN ? Kadının yaşı İnfertilite süresi
Hikayesindeki “tubal hasar” risk faktörleri Over reserv durumu Eşlik eden tespit edilmiş diğer muhtemel infertilite nedenleri varlığı Yapacagımız tubal ve uterin değerlendirme testleri sonucu tedavimiz değişecekmi sorusuna verdiğimiz yanıt Tubal faktörün değerlendirme sırasını bize gösterecektir

72 Uterin faktör TV USG IVF Pt? HSG SIS Pataloji? Pt? HİSTERESKOPİ

73 Çok zayıf sperm sonucu ICSI Chy test? Adet düzensizliği/ anovulasyon OI Normal sperm ? oligoasthenospermi OI IUI

74 Yeterli sperm Ovulasyon + Chlamidya + izlem normal HSG ıuı
Şüpheli Patolojik IVF Laparoskopi IVF Normal Anormal Operatif laparoskopi IUI IVF Mikrocerrahi 74

75 Sonuç; Sabit bir zamanlamadan ziyade her hastada bu incelemeleri yapmanın yararı irdelenip infertilitesinin yönetimi ona özel olarak belirlenmelidir

76 TEŞEKKÜRLER Prof.Dr. C.Fıçıcıoğlu Doç.Dr. Aslı Somunkıran
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof.Dr. C.Fıçıcıoğlu Doç.Dr. Aslı Somunkıran Doç.Dr.Narter Yeşildağlar Doç. Dr. Oluş Api Yrd.Doç.Dr.Gazi Yıldırım Yrd.Doç.Dr. RuksetAttar Dr.N.Çetinkaya Dr.Y.İnan Dr.C.Torun Dr.Ö. ÜYTM Prof. Dr. C.Fıçıcıoğlu Yrd.Doç.Dr. G.Yıldırım Yrd.Doç.Dr.O.Akçın Yrd.Doç.Dr. Ü.Uslu Bio. B.Şimşek S.Hem. N.Cingöz Hem.Filiz Köse Hem. Koord.Ö. Ateş Koord.N.Özgüneysu

77 İnfertilite yönetimi Henüz tam net değil !
Hayatı tehdit eden bir durum değil Hangi dereceye kadar tanısal doğruluk gerekli ? Bir neden bulmak için testler yapmak tedavide geçikmelere yol açabilir ve hatta kadın menopoza bile girebilir ! Tanısal testlerin kullanımında bize rehber olan önemli kriter test sonuçlarının etkili tedaviyi işaret edip etmeyeceği sorusuna alınan yanıttır

78 IVF’ de başarıyı etkileyen faktörlerden biri.....
Overlerin gonadotropinlere cevabı, gelişen follikül sayısı, toplanan oosit, (oosit kalitesi), elde edilen embryo sayısı ve seçimi “Potansiyel kötü cevap vereceklerin tedavi öncesinde tespiti, hekimlerin hastalarına tedavi sonuçları hakkında bilgi verme ve tedavi protokolünü belirleme imkanı verecektir.”

79 Kronolojik yaş / Over yaşı
Tedavi protokolünün kadın yaşından ziyade over yaşına göre belirlenmesi başarı şansını arttırır Bu da tedavide 2 komponenti önemli kılar, bir tanesi over cevabını önceden tahmin etmek ikincisi buna göre tedavi planı belirlemek. Gleicher N Fertil Steril 2006