B-BLOKER VE KALSİYUM KANAL BLOKER İNTOKSİKASYONLARINA YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "B-BLOKER VE KALSİYUM KANAL BLOKER İNTOKSİKASYONLARINA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 B-BLOKER VE KALSİYUM KANAL BLOKER İNTOKSİKASYONLARINA YAKLAŞIM
Dr. Emre DİLAVER

2 Sunu Planı Giriş Farmakoloji Toksik dozlar Klinik özellikler Tanı
Ayrıcı tanı Tedavi Taburculuk ve takip Özet

3 B-BLOKER İNTOKSİKASYONLARI
Giriş B-Blokerler; kardiyovasküler, nörolojik, endokrin, oftalmolojik ve psikiyatrik hastalıkların medikal tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Bu ajanlara maruz kalımlar ciddi toksik ve mortal seyredebilir.

4 FARMAKOLOJİ

5 FARMAKOLOJİ

6 FARMAKOLOJİ

7 FARMAKOLOJİ

8

9 Toksik Dozlar !!! Çocuklarda tek bir tablet ölüme neden olabilir. BB
YETİŞKİN PEDİATRİK ACEBUTOLOL >600 mg > 12mg/kg ATENOLOL >200 mg > 2mg/kg KARVEDİLOL >50 mg > 0,5 mg/kg LABETOLOL >400 mg >20 mg/kg METOPROLOL >450 mg IR >400 mg SR >2,5 mg/kg IR 5mg/kg SR NADOLOL >320 mg >2,5 mg/kg PROPRANOLOL >240 mg >4 mg/kg !!! Çocuklarda tek bir tablet ölüme neden olabilir.

10 KLİNİK ÖZELİKLER BB lere bağlı toksisitelerde bir çok klinik semptom görülebilir. Belirtilerin ortaya çıkışı BB’nin formülasyonuna bağlıdır. Normal salınımlı BB’lerin emilimi hızlı; 1-4 saat içinde pik etki Yavaş salınımlı BB’lerin etkisi 6 saatten fazla gecikebilir

11

12 TANI Öncelikle hastanın öyküsünü, fizik muayene bulgularını ve temel tanısal testlerin sonuçlarını içeren klinik zeminde konur. Hastalar sıklıkla suisidal veya kazara alım ile gelirler. Diğer ilaç ve toksinlere maruziyetler bradikardi ve hipotansiyon ile karşımıza çıkabilse de, bu ajanlarla oluşan toksisiteyi B-blokerler nedeniyle olanlardan ayırmak gerekir.

13 Ayrıcı Tanı

14 Ayrıcı Tanı Grayanotoksin(deli bal) Rhodendron ponticum

15 TEDAVİ B-bloker intoksu olan hastalar her an kardiyovasküler kollaps veya nörolojik çöküş ile karşı karşıya kalabileceğinden acil servisin kritik bakım alanında uygun monitorizasyonla değerlendirilmelidir. Orotrakeal entübasyon ihtiyacında, sedasyon ve paralizi için kullanılan ilaçlar zaten deprese olmuş miyokard karşısında hipotansiyonu kötüleştirebilirler.

16 TEDAVİ Spesifik farmakolojik tedaviler;
- miyokard kontraktilitesini artırarak, - kalp hızını yükselterek ya da - her ikisini yaparak yaşamsal organların perfüzyonunu yeniden sağlamaya yöneliktir. Sıvı resusitasyonu ve glukagon, adrenerjik agonistler, insülin, kalsiyum ve fosfodiesteraz inhibitörleri uygulaması ile yapılır. Genel olarak farmakolojik tedaviler eş zamanlı kullanılır.

17 TEDAVİ ATROPİN Oluşan bradikardiyi önlemek için ilk olarak kullanılır
Doz 0,5 mg IV olarak başlanır max 6 kere en fazla 3 mg olacak şekilde verilebilir.

18 TEDAVİ Gİ Dekontaminasyon
Aktif kömür, alım sonrası 1-2 saat içinde verilirse faydalı olabilir. Mide lavajı rutin kullanılmaz, fakat hayatı tehdit edici alımlarda aspirasyondan korumak şartıyla düşünülebilir. Uzamış salınımlı ilaç alımı  tüm bağırsak irrigasyonu faydalı olabilir

19 TEDAVİ Adrenerjik Reseptör Agonistleri
Norepinefrin, Dopamin, Epinefrin, İzoproterenol gibi b-adrenerjik reseptör agonistleri b-bloker toksisitesini tedavi etmede rutin olarak kullanılır.

20 TEDAVİ Glukagon Akut BB ilişkili bradikardi ve hipotansiyonun tedavisinde önemli bir ajandır. Glukagon b-reseptorlerden bağımsız olarak miyokardiyal adenilat siklazı aktive eder, camp artışı ile sarkoplazmik retikulumdan Ca salgılanmasını uyararak kasılmayı artırır. İV bolus glukagonun; - dozu miligram/kg (ortalama 70 kg erişkin icin 3-10 miligram) - etkisi 1-2 dakika içinde görülür, 5-7dakika içinde zirve yapar ve dakika sürer - Etkinin kısa sürmesi nedeni ile bolus sonrası sıklıkla devamlı infüzyon(1-10 miligram/saat) gerekir

21 TEDAVİ Yüksek Doz İnsülin Tedavisi
Teorik olarak insülin; serbest y.a kullanımını artıran glukagon,epinefrin ve kalsiyumun tersine miyokardın stres esnasında talep ettiği madde olan glukozun kullanımını kolaylaştırır BB toksisitesinin tedavisinde kullanılan insülin dozu, diyabette kullanılan dozdan çok daha yüksektir. - başlangıc dozu 1 ünite/kg İV bolusu takiben unite/kg/saat devamlı infuzyon şeklindedir. Hipoglisemi ve hipokalemiye dikkat edilmelidir!!!

22

23 TEDAVİ Kalsiyum Rutin olarak önerilmemesine rağmen, diğer tedavilere yanıt vermeyen inatçı şok durumundaki hastalarda kullanılabilir. Önerilen %10’luk kalsiyum glukonatın; - 0.6 mL/kg 5-10 dakikada verilmesi, - takiben mL/kg/saat devamlı infüzyonu Eşit dozda %10’luk kalsiyum klorür - 0.2mL/kg 5-10 dakikada santral yoldan verilmesi, - takiben mL/kg/saat devamlı infuzyon şeklindedir. İyonize kalsiyum seviyeleri başlangıçta her 30 dakikada ve daha sonra her 2 saatte normal iyonize kalsiyum değerinin iki katına ulaşılana kadar kontrol edilmelidir.

24 TEDAVİ Fosfodiesteraz İnhibitörleri
CAMP yıkımını inhibe ederek hücre içi kalsiyum seviyelerini yükseltirler. BB aşırı dozunda fosfodiesteraz inhibitörleri devamlı infüzyon şeklinde uygulanır. - İnamrinon icin 5 mikrogram/kg/dk - Milrinon icin 0.5 mikrogram/kg/dk - Enoksimon icin 0.75 mikrogram/kg/dk dan başlanıp dozlar titre edilir.

25 TEDAVİ Sodyum Bikarbonat
Sodyum bikarbonat sodyum kanal blokajına bağlı gelişen ciddi asidoz ve EKG değişikliklerinde kullanılmaktadır Önerilen doz 2-3 mEq/kg’dır. Geniş QRS( msn) AVR de R hakimiyeti D1 ve AVL de derin S hakimiyeti Sağ aks eğilimi

26 TEDAVİ İV Yağ Emülsiyonu
İV yağ emülsiyonunun yağda çözünen ilaçlar için farmakolojik bir sünger oluşturduğu şeklinde bir açıklama bulunmaktadır Kardiyak enerji ihtiyacı için yağ asidi kaynağı, Hücre içi kalsiyum seviyesini arttırır Doz?? miyosit fonksiyonunu iyileştirir

27 İnvaziv Tedaviler Geçici pacemaker Dolaşımsal şoka bağlı ECMO tedavisi
İntra aortik balon pompası

28 TEDAVİ Tedavinin özel hedefleri; - Kardiyak EF’yi %50’ye çıkarmak,
- QRS aralığını 120 milisaniyenin altına düşürmek, - Kalp hızını 60 vuru/dakikanın üstünde tutmak, - Erişkinde ortalama arter basıncını 90 mmHg’nın üzerinde tutmak, - İdrar çıkışını 1-2 mL/kg/saat olarak sağlamak, - Bilinç durumunu düzeltmektir.

29 Taburculuk ve Takip Mental durumu gerileyen, bradikardi, ileti gecikmeleri veya hipotansiyon gelişen hastalar  yoğun bakım ünitelerinde takip Geç toksisite ! Monitörlü takip BB intoksikasyonlarında hasta asemptomatik ve ilacı aldıktan 6 saat sonra yaşamsal bulgular normalse tıbbi olarak güvenli kabul edilebilir. Taburculuk veya psikiyatri servis yatışı planlanır.

30 ÖZET BB toksisitesin de hiçbir tedavi sürekli etkili değildir, kritik durumdaki hastaların resusitasyonunda birçok tedavi yöntemine aynı anda ihtiyaç duyulabilir.

31 B-BLOKER VE KALSİYUM KANAL BLOKER İNTOKSİKASYONLARINA YAKLAŞIM
Dr. Emre DİLAVER

32 Sunu Planı Giriş Farmakoloji Toksik dozlar Klinik özellikler
Ayrıcı tanı Tedavi Taburculuk ve takip Özet

33 KALSİYUM KANAL BLOKER İNTOKSİKASYONLARI Giriş
HT ve anjina pektoris tedavisinde ve supraventriküler ritim bozukluklarında ventrikül hızının kontrol edilmesinde Daha az sıklıkla kullanımları ise migren tipi baş ağrılarının profılaktik tedavisi, Raynaud hastalığının sebep olduğu arteryal vazospazm, özefagus spazmı ve pulmoner hipertansiyonda Reçete edilmiş ilaçlar arasında zehirlenmeye bağlı ölümlerde ikinci sırada

34 FARMAKOLOJİ Ca kanal tipleri Sarkoplazmik retikulum Hücre membranları
L, N, P, T, Q, R Sarkoplazmik retikulum Hücre membranları Nöronal Sekretuar doku

35 FARMAKOLOJİ L tipi voltaj duyarlı CCB
Ca – Na (afinite Ca*1000) Çizgili kaslar, düz kaslar, miyozitler, osteoblast, dentritler, kortikal nöronların dentritik çıkıntıları

36 FARMAKOLOJİ CCB tipleri;
Dihidropridinler - Nifedipin - Amlodipin - Clevidipin - Felodipin - İsradipin - Nicardipin Nondihidropiridinler Fenilalkilamin - Verapamil -Gallopamil Benzotiazepinler - Diltiazem

37

38 Toksikokinetik Oral-gastrointestinal emilim oldukça iyi
Hepatik oksidatif metabolizma(detoksifikasyon) CP450 (CYP3A4) Verapamil ve diltiazem proteine bağlanım yüksekyüksek volüm dağılımı Hemoperfüzyon ve hemodiyalizle detoksifikasyonda düşük etkinlik

39 Toksik dozlar Tabloda yer alan dozlara yakın bir dozda ilaç alımı öyküsü varsa - potansiyel toksik olarak düşünülmeli - en düşük toksik dozdan daha fazla bir doz alımı var ise toksisite oluşturması beklenmeli

40 Yan etkiler Verapamil ve Diltiazem
Digoksinin dokulara dağılımını engeller  Serum konsantrasyonunu artırır,digoksin toksisitesini artırır Verapamil ve Diltizem bazı ilaçların emilimini belirgin şekilde azaltır - Teofilin - Karbamazepin - Siklosporin vb.

41 Dikkat!!! Bazı ilaç ve besinler CYP3A4 inhibisyonu ile KKB serum konsantrasyonlarını ve dolayısıyla toksisistesini artırır; - cimetidine - makrolidler - fluoksetin - flavioidler( greyfurt)

42 KLİNİK ÖZELLİKLER En belirgin ve hayatı tehdit eden etkileri  kardiyovaskuler sistemde - miyokard depresyonu - periferal vazodilatasyon Aşırı doz alımı sonrası en sık  Hipotansiyon Verapamil/Diltiazem ile hafif zehirlenme- sinus bradikardisi, - AV blok hipotansiyon AV blok verapamil kullanımında daha sık Dihidropridin periferal vazodil. hipotansiyon refleks taşikardi

43 KLİNİK ÖZELLİKLER Azalmış miyokard fonksiyonu ve bozulmuş organ perfüzyonuna ikincil - Pulmoner etkiler - Santral sinir sistemi etkileri Nöbetler, deliryum ve koma da raporlanmış Daha nadiren; Kardiyojenik pulmoner ödem (ağır doz aşımlarında özellikle resusitasyon esnasında yüksek miktarda kristaloid infuzyonuna bağlı) Akut akciğer hasarı Bulantı ve kusma gibi Gİ belirtiler

44 KLİNİK ÖZELLİKLER Yeterli arteryal basınç varlığında meydana gelen bilinç değişikliği kalsiyum kanal blokerlerine bağlanmamalıdır !!!

45 KLİNİK ÖZELLİKLER Uzun dönem CCB alan erişkinlerde, günlük düzenli aldıkları dozlarının iki katını aldıkları takdirde; - hipotansiyon, - bradikardi - kardiyak iletim anormallikleri gelişebilir Çocuklarda sadece tek bir tablet alımından sonra ; - ölüm gerçekleşen olgular Çocuk yaş grubundaki tüm alımlar ciddi bir şekilde değerlendirilmeli ve gözlenmelidir.

46 KLİNİK ÖZELLİKLER Uzamış salınımlı preparatları aşırı doz almış hastalarda toksisitenin başlangıcı geciktiği için bu hastaların yönetimi komplike Formülasyon belirlenemiyorsa uzamış salınımlı olarak varsayılıp konservatif tedavi düzenlenmeli Alınan ilacın tam formülasyonuna ek olarak öyküdeki diğer önemli noktalar ise; - ilacın alım zamanı - bir arada alınıp toksisiteye katkıda bulunabilecek diğer ilaçlardır.

47 Fizik Muayene Bulguları
Kardiyovaskuler bulgular; - arteryal kan basıncına göre göreceli olarak düşük olan kalp hızı dışında genellikle ayırt edici değil Dihidropiridin alımından sonra; sistemik vazodilatasyona bağlı - deride kızarıklık, - taşikardi - hafıf-orta hipotansiyon Diltiazem ve verapamil toksisitesi - derin bradikardi ve hipotansiyon Sistemik hipoperfüzyon  bilinç değişikliği, pulmoner ödem belirtileri veya azalmış idrar çıkışı gibi ikincil bulgular

48 EKG Bulguları Sinüs bradikardisi, Farklı derecelerde AV blok
İntraventriküler iletim yavaşlaması Refleks taşikardi (dihidropiridinlerin düşük-orta toksik alımı) Birleşik ritim ve ventriküler kaçış ritimleri(verapamil ve diltiazemin aşırı doz alımı)

49 Laboratuvar Bulguları
Akut yönetimde kritik önemi yok CCB toksistesi hiperglisemi BB toksisitesi  hipoglisemi veya öglisemi CCB’leri pankreas B-ada hücrelerinden Ca aracılı insülin salınımını, karbonhidrat kullanımını engeller ve tam anlaşılmamış bir mekanizma ile insülin direncini arttırır. Artmış anyon açıklı ve düşük serum bikarbonat seviyeli metabolik asidoz Aşırı doz alımı hipokalemi BB ile CCB toksisitesinin ayrımı

50 AYIRICI TANI Birkaç durum ve diğer ilaç toksisiteleri bradikardi, AV blok ve hipotansiyon yapabilir;

51 Ayırıcı tanı Grayanotoksin(deli bal) Rhodendron ponticum

52 AYIRICI TANI CCB toksisitesini kardiyak glikozid toksisitesinden ayırmak zor olabilir Eğer potansiyel bir digoksin zehirlenmesi var ise, kalsiyum kullanmaktan kaçınılmalı ve CCB zehirlenmesi icin kabul edilen diğer tedaviler uygulanmalıdır. aynı endikasyonla kullanılabilir ve hastalar genellikle her ikisini birlikte alabilir akut kardiyak glikozid zehirlenmesinin temel görünümünün kalp bloğu ve bradikardi olmasından dolayı yatak başında ayrım yapmak zor olabilir

53 TEDAVİ Bilinç seviyesi değişen hastaları  opiyat toksisitesi ve hipoglisemi açısından değerlendir Bilincinde bozulma ve hemodinamik instabilitesi olan hastalardaerken havayolu yönetimi Hasta ilaç alımından hemen sonra geldiyse oral aktif kömür/mide lavajı ile Gİ dekontaminasyonu !! Gastrik lavaj  vagal uyarı  kardiyak arrest Endotrakeal entübasyon tedavi ile ilişkili aspirasyon riskini en aza indirir

54 TEDAVİ Gastrik dekontaminasyon;
Hayatı tehdit eden bir CCB almış ve bunu takip eden ilk 60 dakikada başvurmuş ya da CCB aldıktan sonra entübasyona gerek duyulmuş tüm hastalarda mide lavajı önerilebilmektedir.

55 TEDAVİ CCB’ler aktif kömüre iyi bağlanır;
- Erişkinlerde potansiyel olarak önemli görülen ilaç alımlarında aktif kömür uygulanmalıdır. - Verapamil alan çocuklarda aktif kömür rutin olarak uygulanmalıdır. - Uzamış salınımlı bir preparat alındıysa tüm barsak irrigasyonu

56 TEDAVİ ATROPİN Oluşan bradikardiyi önlemek için ilk olarak kullanılır
Doz 0,5 mg IV olarak başlanır max 6 kere en fazla 3 mg olacak şekilde verilebilir.

57 TEDAVİ Kalsiyum Tuzları;
Dış kaynaklı kalsiyum, kalsiyumu bloke olmamış kalsiyum kanallarından hücre içine girerek hücre dışı kalsiyum konsantrasyonunu ve hücre içi gradienti arttırır. Tam mekanizması bilinmese de kan basıncını düzeltmektedir. Kalsiyum klorür kalsiyum glukonata tercih edilir çünkü aynı ağırlıkta üç katı miktarda kalsiyum verilebilir. Ancak, kalsiyum klorürün genellikle santral venöz yolla verilmesi tercih edilir, çünkü periferal venöz katater yolu ile uygulama sonrası olabilecek damar dışına çıkma, ağır yumuşak doku nekrozu ile sonuçlanabilir.

58 TEDAVİ Kalsiyum klorür;
- 1-3 gram (%10 solusyonun mL’si) İV bolus - Kalsiyum uygulanmasının etkisi geçici olabilir, tekrarlayan dozlara ihtiyaç duyulur. - Alternatif olarak 2-6 gram/saat devamlı infüzyon - Çocukta mg/kg/saat Kalsiyum glukonat ml %10 luk ampülden dk IV dk ara ile 3 kez uygulanıp 0,6-1,2ml/kg/saat infüzyon - Çocukta 60 mg/kg, max 1 gr

59 TEDAVİ Adrenerjik Ajanlar
Kalsiyum uygulamasına cevap vermeyen veya tekrarlayan dozlara ihtiyaç duyan hastalara genellikle adrenerjik agonistler verilir.

60 TEDAVİ Glukagon B-adrenerjik reseptörleri bypass edip kardiyak aktiviteyi uyarabilme yeteneğinden dolayı tedavi seçeneği olarak kullanılan, inotropik ve kronotropik etkili bir hormon Erişkinler için tavsiye edilen dozu bolus olarak 0.05 mg/kg’dır dakika icerisinde yanıt yoksa, bolus dozu tekrarlanabilir. Hemodinamik düzelme varsa, idame infuzyonuna başlanmalıdır. Çocuk hastalarda kullanılabilir. En temel yan etkisi; kusma ve hiperglisemi endotrakeal entübasyon düşünülmelidir

61 Hiperinsülin/Öglisemi Tedavisi
Potansiyel etki mekanizması; - insülinin pozitif inotropik etkisi, - artmış kalsiyum girişi - miyokardın enerji kaynağı olarak karbonhidrat kullanımında iyileşme Miyokard baskılanmasının tedavisi

62 Hiperinsulin/Öglisemi Tedavisi
CCB ‘lerin toksisitesini tedavi etmek için kullanımı bildirilen insülin dozu 0.1 ve 1.0 ünite/kg arasındadır, yazarların pek çoğu bu aralığın yüksek olan tarafındaki dozları önermektedir.

63 TEDAVİ İV Yağ Emülsiyonu
İV yağ emülsiyonunun yağda çözünen ilaçlar için farmakolojik bir sünger oluşturduğu şeklinde bir açıklama bulunmaktadır Kardiyak enerji ihtiyacı için yağ asidi kaynağı, Hücre içi kalsiyum seviyesini arttırır Doz?? miyosit fonksiyonunu iyileştirir

64 İnvaziv Tedaviler Geçici pacemaker Dolaşımsal şoka bağlı ECMO tedavisi
İntra aortik balon pompası

65 Taburculuk ve Takip Hızlı salınımlı ilaç;
- 6 saat içerisinde toksisite belirtileri gözlenir - 6 saatlik gözlem psikiyatrik değerlendirme ile taburcu Uzamış salınımlı ilaçlarda; - toksisite 12 saate kadar uzayabilir saat gözlem altında tutulmalı - Bölgesel zehir kontrol merkezi ile iletişim Vitaller stabil

66 ÖZET CCB toksisitesin de hiçbir tedavi sürekli etkili değildir, kritik durumdaki hastaların resusitasyonunda birçok tedavi yöntemine aynı anda ihtiyaç duyulabilir.

67 TEŞEKKÜR EDERİM...