Rahşan Kolutek Epidemiyolojik göstergeler

... konulu sunumlar: "Rahşan Kolutek Epidemiyolojik göstergeler"— Sunum transkripti:

1 Rahşan Kolutek Epidemiyolojik göstergeler

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 Bulaşıcı hastalıklardan korunma ve bunların kontrolü için düzenli ve rutin olarak sürekli veri toplanması, verilerin analizi, yorumlanması ve bilgilerin ilgili birimlere dağıtılması işlemlerinin tümüne sürveyans denir. Sürveyansta amaç, hastalıkların kontrolü ve korunması sağlanarak morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Sürveyans ile alınabilecek korunma ve kontrol önlemleri ortaya konabilir.

17 Sürveyans ile toplumdaki sağlık hizmetlerine de çeşitli katkılar sağlanabilir.
1. Sağlığa ilişkin sorunların ortaya konularak tanımlanabilmesi, 2. Sorunlar ile ilgili önceliklerin belirlenebilmesi, 3. Soruna yönelik amaçların belirlenebilmesi, 4. Stratejilerin saptanabilmesi, 5. Koruma ve kontrol önlemlerinin değerlendirebilmesi, 6. Daha ileri araştırma gereksinimi varsa önerilerin getirebilmesidir.

18 Tüberküloz kontrol çalışmaları büyük ölçüde epidemiyolojik risk faktörlerinin ortadan kaldırılması üzerine temellendirilmiştir. Duyarlı kişinin infeksiyon kaynağından korunması, maruziyetin önlenmesi tüberküloz kontrolünde en önemli süreçlerden birisidir. Bu hastanın toplumdan izole edilmesiyle (fiziksel izolasyon) ya da tedavinin başlatılması ve hastanın tedavi altına alınması ile (kimyasal izolasyon) olasıdır.

19 Bu işlem, etkili tüberküloz kontrolünün anahtarıdır ve infekte hastaların erken dönemde belirlenmesi ile başarıya ulaşır. Tüberkülozun giderek artan bir sağlık sorunu haline gelmesinin en önemli nedenleri; • Tüberkülozun bir halk sağlığı sorunu olarak ihmal edilmesi ve öncelik verilmemesi • Demografik değişiklikler • HIV salgını • Sosyo-ekonomik değişikliklerdir.

20 Sürveyansta 4 temel aşama vardır.
1. Aşama: Veri Toplanması Veri toplamada kullanılacak olan kayıt formlarında yer alması gereken temel veriler; • Ad ve soyadı, • Yaş, • Cinsiyet, • Adres, • Tedavi biriminin adı, • Tedavi başlama tarihi, • Tedavi şekli, • Hastanın kategorisi (Smear (+) pulmoner tüberküloz, Smear (-) pulmoner tüberküloz, ekstra pulmoner tüberküloz) • Balgam sonuçları (Tedavi başlangıcı ve 2, 3, 5 ve 6. ay sonu) • Tedavi sonuçlarıdır.

21 2. Aşama:Verilerin Değerlendirilmesi
Elde edilen bilgiler kişi, yer ve zaman özelliklerine göre irdelenmeli, olguların yaş ve cinse göre dağılımları, yeni olguların (insidans) yayma (+) oranları, beklenen yeni yayma (+) akciğer tüberkülozu olgu sayısı, hedefe ulaşma oranı (olgu tedavi hızı) ve tüberküloz insidansı bulunarak yorumlanacak aşamaya ulaşılır.

22 Beklenen yeni yayma (+) akciğer tüberkülozu olgu sayısı = YER x 50 x Nüfus / 100,000 formülü (Styblo formülü) ile hesaplanır.

23

24 Tüberküloz insidansı ise;
Yıllık Yeni Tüberküloz Olgu Sayısı /Toplam Nüfus formülü ile hesaplanır. İnsidans bir toplumda belirli bir sürede saptanan yeni olgu sayısıdır. Yeni risk faktörlerinin oluşması, değişen alışkanlıklar, etkende ortaya çıkan değişiklikler, tedavi ve kontrol programındaki değişikliklerden etkilenir.

25 3. Aşama: Değerlendirme Yıllık infeksiyon hızında azalma var mı? Tüberküloz insidansında azalma var mı? İnsidans hızlarında yaş ve cinsiyetde ğişimi var mı? İlaca dirençli tüberküloz olgularında azalma var mı? Tedaviyi terk ve tedavi yetmezliği hızında azalma var mı? Tüberküloz mortalite hızında azalma var mı?

26 4. Aşama: Geri Bildirim Analiz ve değerlendirme sonuçlarının hedef üzerinden gözden geçirilerek ilgili birimlere geri gönderilmesi mutlaka gereklidir. DSÖ, “Doğrudan Gözlemli Tedavi Stratejisi”ni (DOTS) tüberküloz kontrolünde en etkili program olarak kabul etmiştir.

27

28 Bulaşmada damlacık çekirdeği
Konuşma ile partikül Öksürme ile partikül Hapşırma ile partikül çıkarılır. 1 Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği) solunmasıyla olur. 2 Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin; %60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat canlı kalabilmektedir. 3 1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245 2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961 3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95

29 VEREM HASTALIĞI NASIL OLUŞUR?
Solunum yoluyla alınan verem mikrobu verem enfeksiyonuna yol açar. Bu, bir hastalık durumu değildir. Vücutta verem basilinin sessiz durduğu ve adeta hapsedildiği bir durumdur. Enfekte olan kişilerin %5’i 1-2 yıl içinde aktif verem hastası olur, %5’inde ise verem mikrobu vücutta sessiz olarak bekler. Vücut direncinin düştüğü durumlarda, vücutta beklemekte olan verem mikrobu çoğalarak verem hastalığına yol açar.

30 Tüberküloz Enfeksiyonunun Tüberküloz Hastalığına Dönüşmesini Kolaylaştıran Faktörler
5 yaş altındaki çocuklar, yaşlılar, HIV enfeksiyonu olan kişiler, Bağışıklığı baskılayan tedavi alan kişiler, Silikoz, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma ya da baş, boyun, akciğer kanseri olanlar, Sigara içenler, ilaç bağımlılığı olanlar ya da alkol kullananlar.

31 TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA
Suya düşen taş prensibi* Rastlantısal temaslı Aile Kaynak hasta Akraba, arkadaş Enfekte olmayan Enfekte olan * Veen 1992 Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, S:21

32 Dünyada Tüberküloz Dünyada her yıl yaklaşık 9 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta ve 1,5 milyon insan veremden ölmektedir. 2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile enfektedir. Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişmesi ihtimali vardır. Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır.

33 Dünyada Tüberküloz Dünyadaki TB vakalarının yarısından fazlası Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik Bölgelerindedir. Hastaların yaklaşık %35’i Hindistan ve Çin’de bulunmaktadır. 2013 yılında dünya genelinde tespit edilen 9 milyon TB vakasının yaklaşık %13’ünün (1,1 milyon) HIV pozitif olduğu tespit edilmiştir. TB/HIV birlikteliği özellikle Afrika Bölgesinde yüksektir. Türkiye’nin 2013 yılı TB İnsidans Hızı: Yüz binde 20

34 2-3 haftadan uzun süren öksürük şikayeti olan ve akciğer bulguları
TANI - Semptomlar Solunum Sistemi Bulguları Öksürük Balgam çıkarma Hemoptizi Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı Nefes darlığı Ses kısıklığı Sistemik Bulgular Ateş (intermittan) Gece terlemesi İştahsızlık, kilo kaybı Halsizlik, yorgunluk Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik vb.) 2-3 haftadan uzun süren öksürük şikayeti olan ve akciğer bulguları antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen hastalarda tüberküloz araştırılmalıdır.

35 TANI - Hastalık Öyküsü ve Temas Araştırılması
Şikayetlerin başlangıcı ve seyri, Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan tedaviler, Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı, Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı, Hastalık için yatkınlık (HIV(+), Diabetes Mellitus, silikozis, Kronik Böbrek Yetmezliği, steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..), Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması v.b.

36 TANI - Bakteriyoloji Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır
İncelenebilecek Örnekler: Balgam, indüklenmiş balgam, açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, vb. Mikroskopi: Arka arkaya 3 ayrı günde çıkarılmış sabah balgamında, ziehl-neelsen boyama ile ARB incelemesi. Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi. İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması.

37 Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri
TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik görünümü (kırmızı renkte) Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir

38 TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ
Kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi en kesin tanı yöntemidir. Kültürde üreyen M. Tuberculosis kolonileri Kaynak: Core Curriculum on Tuberculosis:What the Clinician Should Know, Fifth Edition 2011, CDC

39 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI
TANI - RADYOLOJİ AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI Sol akciğerde infiltrasyon *PA akciğer filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80’dir. *Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz. Sağ üst alanda kavite

40 TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (PPD)
Cilt içine enjeksiyon yapılır saat sonra oluşan kabarıklık ölçülür PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını (enfekte olduğunu) gösterir. Kesin hastalığı göstermez. Kaynak: Self-Study Modules on Tuberculosis, CDC, 2010

41 *TDM: Tüberküloz dışı mikobakteri
Tüberkülin Deri Testinin Değerlendirilmesi BCG’lilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir 6-14 mm BCG’ye ya da *TDM’lere bağlı olabilir 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir BCG’sizlerde 6-9 mm TDM’lere bağlı olabilir 10 mm ve üzeri Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir *TDM: Tüberküloz dışı mikobakteri

42 Hastalığın tuttuğu organlar
Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini veya trakeobronşial ağacı tutan hastalık Verem hastalığı %60-70 oranında AC’leri tutar. Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir. Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin zarları tutulur. Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir. Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir.

43 Bildirim ve Kayıt Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır.
Tanı konduktan sonra 24 saat içinde Halk Sağlığı Müdürlüğüne bildirilmesi gerekmektedir. Tanı konulan verem hastaları VSD’lerde kaydedilir. Ülkemizde DSÖ kriterlerine göre tüberküloz eliminasyon fazına girilmiş durumdadır. Bu kapsamda TB sürveyansını güçlendirmek amacıyla 2014/31 sayılı “Tüberküloz Aktif Sürveyansı Genelgesi” yayımlanarak tüm illerde aktif sürveyansa geçilmiştir.

44 TEDAVİ İlaç Tedavisinin İlkeleri:
Kısa süreli standart tedavi rejimleri seçilmelidir. İlaçlar doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile düzenli kullanılmalıdır. İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır. Düzenli bir tedavi ile % iyileşme sağlanır. Tedavi başlandıktan gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar.

45 Tüberküloz tedavisinde kullanılan birinci seçenek ilaçlar
İzoniyazid (H) Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) Morfozinamid (M) Streptomisin (S) Etambutol (E)

46 Hastanede yatırılması önerilen hastalar
Genel durumu bozuk olanlar, ilerlemiş hastalığı olanlar, Menenjit tüberkülozlu hastalar, Önemli hemoptizisi olanlar, Diyabeti kontrol altına alınamayan olgular, Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar, İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri olan olgular, Yatış gerektiren ek hastalığı olanlar, Tanının kesinleştirilmesi gereken şüpheli olgular, Evsizler, bakıma muhtaç durumda olanlar.

47 İlaç Direnci İlaca dirençli olgu
En az bir tüberküloz ilacına dirençli basille hastalanmış olgu. Yeni olgularda ilaç direnci (önceki adlandırması, primer ilaç direnci) Yeni olguda, yani daha önce tüberküloz ilacı kullanmamış ya da bir aydan daha az süre kullanmış hastada görülen ilaç direnci. Tedavi almış olgularda ilaç direnci (önceki adlandırması, edinsel ya da sekonder ilaç direnci) Hastanın daha önce bir aydan uzun süre kullanmış olduğu ilaca karşı saptanan dirençtir. Çok ilaca direnç (ÇİD) (İngilizce’de “multi-drug resistance”: MDR). Hem izoniyazide hem de rifampisine direnç olmasıdır. Birlikte başka ilaç direnci de olabilir. Yaygın ilaca direnç (YİD) (İngilizce’de “extensive-drug resistance: XDR”) ÇİD’e ek olarak, bir kinolona ve bir parenteral ilaca (kapreomisin, kanamisin, amikasin) direnç olmasıdır. Birlikte başka ilaç direnci de olabilir.

48 Çok İlaca Dirençli TB (ÇİD-TB)
Çok ilaca direnç (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür. ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen Türkiye’de belirlenmiş 4 göğüs hastalıkları eğitim ve araştırma hastanesinde (Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule ve Süreyyapaşa, İzmir Dr. Suat Seren GHEAH) ikinci grup ilaçlarla tedavi edilmektedirler. Türkiye’de 2013 yılında tespit edilen vakanın 228’i ÇİD-TB hastasıdır. ÇİD-TB oranı tüm olgularda %4,1; yeni olgularda %2,5 ve önceden tedavi görmüş olgularda %17,7’dir.

49 DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ NEDİR ?
Dünya Sağlık Örgütü, tedavi başarısını arttırmak için, tüberkülozlu hastaların her doz ilacının her gün bir sağlık çalışanı veya eğitilmiş bir gönüllü tarafından içirtilmesini esas almaktadır. Ülkemizde de “Doğrudan Gözetimli Tedavi” (DGT) uygulanmaktadır. Doğrudan Gözetimli Tedavi paketi Solda ilaç direnci olmayan hastanın bir günlük ilaç poşeti, sağda ilaç direnci olan hastanın bir günlük ilaç poşetleri görülmektedir. 49

50 Hastanın tedaviye uyumunu sağlamada gereklilikler
Bilgili, motive ve güler yüzlü sağlık çalışanları, Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı, Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması, Tedavide aile bireylerinden birisini görevlendirmek, Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum tespiti ve adres doğrulanması, Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve ekonomik destek sağlamak, İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi.

51 Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)
Politik kararlılık, Kalite kontrollü balgam bakteriyolojisi ile olgu bulma, Kısa süreli kemoterapi ve gözetimli ilaç içirilmesi, Kesintisiz ilaç desteği, Standart kayıt ve raporlama sistemi.

52 DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir.
En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu, Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme, Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler, Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb. Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler.

53 Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda bırakmanın muhtemel sonuçları
Hastalık tablosunun tekrarlaması, İyileşememe, Bulaştırıcılığın devam etmesi, İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun diğer kişilere bulaşması, Ölüm riskinin artması, Tedavi maliyetinin artması.

54 Tedavinin Sonlandırılması
Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması sonunda kontrol edilir. İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir. Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen sağlık kuruluşuna başvurması öğütlenir. Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak arşivde saklanır.

55 Başarılı Tedavi Sonuçları
Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa balgam negatifliğinin gösterilmesidir. Tedavi tamamlama: Öngörülen tedavinin süresi içinde tamamlanması (Akciğer dışı TB hastalarında ve Akciğer TB’de tedavi sonunda negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması durumunda kullanılır).

56 Diğer Tedavi Sonuçları
Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması. Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya sonrasında balgam yayma pozitifliğinin saptanması. Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle tüberküloz hastasının ölmesidir.

57 Tüberkülozdan Korunma
Toplumsal korunma Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak. Kişisel korunma BCG ile aşılama, İlaçla koruma (kemoprofilaksi).

58 BCG ile aşılama Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda %80’e varan oranlarda bulunmuştur.* Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler vardır.** Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden miliyer tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı etkinliği daha fazladır. *Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983 **Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)

59 İlaçla koruma Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma riskini azaltmak için. Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme riskini azaltmak için uygulanan koruyucu tedavidir. Genellikle İzoniyazid kullanılır. Genelde toplam koruma tedavisi süresi 6 aydır.

60 İlaçla koruma verilmesi gereken kişiler
Bulaştırıcı TB hastası temaslısı ve 35 yaşından daha genç olanlar, 15 yaşından küçük TDT pozitif çocuklar, TDT konversiyonu olanlar (son iki yılda BCG yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve pozitifleşme), TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış ve TDT pozitif kişiler (HIV pozitifliği, AIDS, KBY, uzun süre yüksek doz kortikosteroid almış ve diğer bağışıklığı baskılayan tedavi verilen durumlar, retiküloendotelyal sistem malignitesi olanlar).

61 Temaslı muayenesinin amacı
TEMASLI MUAYENESİ Temaslı muayenesinin amacı a) Kaynak vakayı, b) Hastanın basil bulaştırdığı kişileri, c) Hasta ile aynı kaynaktan basil alıp hastalanmış kişileri belirlemektir.

62 Temaslılar Kimlerdir? Ev içi yakın temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı evde yaşayanlardır; bunlar hasta ile aynı havayı paylaşan kişilerdir. Ev dışı yakın temaslılar: Kaynak vaka ile düzenli bir şekilde, uzun süreli aynı havayı paylaşan kişilerdir; yakın arkadaş, iş arkadaşı gibi Diğer temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı ortamda belirli süreler birlikte zaman geçiren kişilerdir: Sınıfta, işte, dernekte birlikte olunan kişiler Okul, öğrenci yurdu, kışla, tutukevi ve cezaevi gibi toplu yaşanan yerlerde tüberküloz hastası belirlenince, aynı odayı paylaşan insanlar da temaslı kabul edilir. Bulaştırıcı TB hastası ile sekiz saatlik uçak yolculuğu yapanlar da temaslı kabul edilir, taranır.

63 Temaslı muayenesinin önemi
Temas yakınlığına göre bulaşma Ev içi temasta %20 Yakın arkadaşlıkta %3,7 İş arkadaşlığında %0,3 Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam IUAT Bull 1975; 50: 107 Temaslı muayenesinin önemi Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda: Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:

64 TB RİSK GRUPLARI Tüberküloz hastalarının temaslıları,
Ceza ve tutukevlerinde kalanlar, Bağışıklığı baskılayan hastalığı olanlar (AIDS, kronik böbrek yetmezliği vb.) ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi uygulananlar (TNF alfa inhibitörü kullananlar, hemodiyaliz hastaları, vb). Sağlık çalışanları.

65 Risk Grubu Taramaları Yurt genelinde Halk Sağlığı Müdürlüklerine bağlı olarak 19 Mobil Tarama Ekibi faaliyet yürütmektedir. Bu birimler kendi hizmet bölgelerindeki yüksek risk gruplarının (ceza ve tutukevleri, huzurevleri, çocuk yuvaları) yıllık tarama programı dahilinde yılda en az bir kez tüberküloz yönünden taranmasını sağlarlar. 65

66 ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Hasta Triyajı
Öksüren hastaların maske takmasını sağlayınız. Öksüren hastalara muayenede öncelik veriniz. Akciğer grafisi vb. tanısal tetkiklerin sıra bekletilmeden yapılmasını sağlayınız.

67 ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Ultraviyole Lambaları
Üst oda (korumalı) UV cihazları 24 saat açık bırakılmalıdır. Ultraviyole lambalarının etkinliği UV metre ile düzenli olarak kontrol edilmelidir. Yetersiz ultraviyole saptandığında lamba değiştirilmelidir. Ultraviyole lambaları her ay %70’lik alkol ile temizlenmelidir. Ultraviyole lambalarının göze temas etmemesine dikkat edilmelidir. Çalışanların ve hastaların aldıkları ışın miktarının maruziyet limitlerine uygunluğu UV metre ile kontrol edilmelidir.

68 ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Filtreli Maskeler (FFP3 veya N95)
Aşağıdaki durumlarda mutlaka filtreli maskenizi takınız: Yayma pozitif tüberküloz hastasıyla temas ederken, Tüberküloz hastasında öksürüğe neden olan işlemler (bronkoskopi, balgam indüksiyonu vb.) sırasında, Şüpheli ya da kesin tanılı bulaştırıcı tüberküloz hastasının nakli sırasında, Şüpheli ya da kesin tanılı bulaştırıcı tüberküloz hastasına acil cerrahi girişim ya da diş tedavisi sırasında.

69 Sıtma, anofel cinsi sivrisineklerin ısırması ile insana bulaşan hücre içi parazit olan plazmodyumların neden olduğu bir hastalıktır. Bu hastalık insanlık tarihi kadar eski olup geçmişte büyük salgınlar yapmış, aynı zamanda sosyal ve ekonomik gelişimi engellemiştir.

70 Dünyada her yıl milyon kişi sıtmaya yakalanmakta ve 2-3 milyon kişi de bu hastalıktan ölmektedir Günümüzde sıtma vaka sayısı yılda 200 milyonu aşmıştır ve vakaların çoğunluğu Afrika'dadır. Yıllık ölüm sayısı çoğunluğu 5 yaş altı çocuklar olmak üzere 650 bin civarındadır. Sıtma, günümüzde dünyada en çok çocuk ölümüne neden olan bir parazitozdur.

71 Türkiye’de P. vivax (Tersiyana sıtması)
P. falciparum ( Tropika sıtması) P. malaria ( Quartana sıtması) P. ovale Miks sıtma ( 2 etken)

72 Türkiye’de yerli bulaş yapan, yerleşik olan sıtmayı oluşturan parazit türü Plazmodium Vivaxtır. Kliniği çok hafif olup, öldürücülüğü düşüktür. Benign Sıtma denmesi de buradan gelir. Sivrisinek tarafından insana verilen parazit, kan yolu ile giderek karaciğer hücrelerine yerleşir. Karaciğerdeki üremesini günde tamamladıktan sonra kana dökülür ( kuluçka süresi ). Karaciğerden kana dökülen parazitlerin her birisi gidip bir eritrosite girer. Burada 48 saat süren bir çoğalmadan sonra eritrositleri çatlatarak, tekrar kana dökülür. Hastanın, sıtmaya özgü yakınmaları ( sıtma nöbetleri ) bu dönemde görülür. Böylece, 48 saat eritrosit içi ve 12 saat kadar eritrosit dışı olmak üzere, yaklaşık üç günlük bir gelişim nedeniyle, belirtiler üç günde bir yineler. Tersiyana Sıtması denmesi de buradan gelir ( tersiyana üç günde bir demektir).

73 Vivax Sıtması’nda sivrisineklerce enjekte edilen ve karaciğere yerleşen parazitlerin tamamı gelişmesini tamamlamaz ve kana dökülmez. Bir kısmı gelişimini tamamlayıp kana dökülürken; diğer bir kısmı ise karaciğer hücresinde saklı kalarak uykuya yatar ve varlığını sürdürür. Karaciğer hücresinde saklı kalan bu parazitler, bir süre sonra, beden direncinin düşmesi ve benzeri nedenlerle, tekrar aktive olur ve gelişmesini tamamlayarak kana dökülmeye başlar. Bunun sonunda ortaya yeni bir hastalık tablosu çıkar ki; buna nüks / relaps denir. Nükslerde klinik tablo çok hafif olup, hasta ayakta geçirir ve çoğunlukla farkında olmaz. Bu kişiler hastalığın yayılmasında çok önemli bir rol oynar.

74 Türkiye ve benzeri, hastalığın endemik olduğu bölgelerde, özellikle kişi daha önce sıtma geçirmiş ise, ilk atakta bile klasik sıtma nöbetleri görülmez. Yalnızca, iştahsızlık, halsizlik, zaman zaman hafifçe yükselen ateş, eklem - kas - baş ağrısı gibi nonspesifik enfeksiyon belirtileri vardır. Genellikle ayakta geçirilir. Hastaların gözden kaçmasının nedeni de budur.

75 Kesin tanı Sıtmanın kesin tanısı, periferik kanda ( kalın yaymada ) parazit görülmesi iledir. Sıtma akla gelen her hastaya kalın yayma yapılarak parazit aranmalıdır.

76 Kuluçka dönemi 12-17 gün (8-9 ay)
Prodnom dönemi (başağrısı,bulantı,kusma) Başlangıçta ateş 2-4 gün düzensiz Klasik üşüme-titreme ile nöbet Ateş 40,6 ˚C (öğleden sonra yükselmeye başlar, dudakta uçuk) Bol terleme Hastada halsizlik, kırıklık, iştahsızlık, baş - kas - eklem ağrıları gibi nonspesifik enfeksiyon belirtileri görülür.

77 Hepato-splenomegali, sarılık, ateş tanı koydurucu
Ancak 8-10 hafta sonra nükslerle NÖBET 30-40 hafta sonra uzun dönem nükslerle NÖBET

78

79 1) Üşüme - Titreme ( soğuk ) Evresi : Hasta üşür ve titrer, dişleri birbirine vurur. Hastanın örtünmesine karşın üşüme ve titreme önlenemez. Bu evrede, cilt soluk, uçlar ( parmaklar, dudak ) siyanozedir. Nabız zayıflar, tansiyon düşer. Baş ağrısı, mide bulantısı yaygın görülen belirtilerdendir. Nöbetin bu evresi yarım ile iki saat kadar sürer.

80 2) Yüksek Ateş ( sıcak ) Evresi : Hastanın üşümesi titremesi kaybolur ve ateş dereceye yükselir. Buna bağlı olarak; hastanın yüzü kırmızı, solunumu sık, nabzı hızlı ve tansiyonu yüksektir. Genellikle huzursuzluk vardır. Nöbetin bu evresi, iki ile yedi saat kadar sürer.

81 3) Terleme Evresi : Yüksek ateş evresi sonunda, hastanın önce başından başlayıp sonra tüm vücudunu kaplayan, yoğun bir terleme görülür. Zamanla ateş düşer ve buna bağlı belirtiler kaybolarak ( nabzın ve solunumun normale dönmesi, huzursuzluğun kaybolması gibi ) hasta rahatlar ve çoğunlukla uykuya dalar. Bu evre, iki dört saat kadar sürer. Evre sonunda ateş tamamen normale döner .

82 hastalığa özgü, belirtilerine kusma ve ishal eşlik edebilir
hastalığa özgü, belirtilerine kusma ve ishal eşlik edebilir. Ağız kenarında uçuklar oluşması sık görülür. Ciltte ürtiker veya eritem tarzında döküntüler oluşabilir. İdrar çıkışı azalarak, rengi koyulaşır, albümin ve urobilinojen pozitifleşebilir.

83 On - on dört nöbetten oluşan, belirtili dönem
( klinik kurs ) tamamlandıktan sonra, hasta sessiz döneme girer ( klinik latent dönem ). Bu dönemde hastanın yakınmaları kaybolur; ancak vücudunda parazitin varlığı devam ettiği gibi, dalak büyüklüğü ve anemi gibi belirtiler de devam eder.

84 Tedavi edilmez ise, nükslerle seyretmesi en önemli özelliğidir
Tedavi edilmez ise, nükslerle seyretmesi en önemli özelliğidir. Hastalık, yaklaşık, üç günde bir gelen nöbetler halinde seyreder.

85 Sıtma savaş ve eradikasyon çalışmaları 1926 yılında başlamış, hastalık büyük ölçüde kontrol altına alınmış ancak 1970 yılından sonra çeşitli nedenlerle yeniden bir artış olduğu görülmüştür. İklim ve coğrafi konum açısından sivrisinek üremesine uygun tarım ve sanayi alanlarına endemik sıtma bölgelerinden gelen kişilerin sıtma hastalığı için potansiyel bir risk oluşturduğu bilinmektedir. Ayrıca sivrisinek savaşında kullanılan insektisitlere karşı gelişen direnç de sıtmanın yayılışında önemli bir faktördür

86 Sıtma uygarlıklar yok eden insanlığa büyük zararlar veren çok eski bir hastalıktır.
Nüfus artışı, hareketliliği, sulu tarım, iklim değişikliği, ilaç direnci…..