Vaka-1 M.K.B. 60 yaşında erkek

... konulu sunumlar: "Vaka-1 M.K.B. 60 yaşında erkek"— Sunum transkripti:

1 Vaka-1 M.K.B. 60 yaşında erkek
Şikayeti: Sağ ayak bileğinde ağrı ve şişlik Hikayesi: 3 gün önce şiddetli ağrıyla başlamış. Ağrısı bir miktar rahatlamış ama şu anda da basarken ağrısı var. Daha önce de benzer şikayetleri olmuş, genelde 3-7 günde geçiyormuş

2 Vaka -1 Kontüzyonel: Kilo alımı___ miktar: Kilo kaybı: ___ miktar
Halsizlik Yorgunluk Ateş

3 Vaka-1 Özgeçmiş: Soygeçmiş: Özellik yok DM HT Sigara kullanmıyor
Alkol sosyal içici Soygeçmiş: Özellik yok

4 Vaka-1 Fizik muayene TA: 140/90 Baş boyun: Özellik yok
KVS: Özellik yok SS: Yaygın ral ve ronkus Abdomen: Özellik yok Kas iskelet: Sağ ayak bileğinde kızarıklık ve şişlik USG: aktif artrit

5 Vaka-1 Hangi tetkikleri isteyelim?

6 Vaka-1 CBC ESR, CRP BFT, KCFT, CK, Ürik asit RF ve anti-CCP

7 Vaka-1 CBC Hgb: 13.1 Wbc: 9.8 Plt: 272 ESR: 41 CRP: 11.5 (0-5)

8 Vaka 1 Biyokimya RF: Negatif Anti-CCP: Negatif BUN: 38 Kr: 1.1 Ast: 28
Alt 17 Ürit asit: 8.2 Total protein: 7.7 Albumin: 4.1 CK: 61 RF: Negatif Anti-CCP: Negatif

9 Vaka-1 60 yaşında hipertansiyonu, diyabeti, düşük GFR’si olan erkek hastada tekrarlayan ve 3-7 gün içinde iyileşen, fizik muayenede hassas ve kızarık (renkli) artrit

10 Vaka-1 Tanınız nedir? Romatoid artrit Akut gut artriti Spondiloartrit
Enfeksizyöz artrit Hiçbiri

11 Vaka-1 En tipik vakamız

12 Gut hastalığı ve Tedavisi
Dr. Özgür Akgül

13 GUT Hiperürisemi ve dokularda monosodyum ürat kristallerinin depolanması ile karakterize bir grup hastalıktır

14 Gut’un Beklenen Bulguları
Serum ürik asit konsantrasyonunda artma (Ürik asit üst sınırı erkeklerde 7mg/dl, kadınlarda 6mg/dl’ yi aştığında gut riski artmaktadır.) Sinoviyal sıvıda ve lökositlerde monosodyum ürat monohidrat kristallerinin gösterilebildiği tekrarlayıcı akut artrit atakları Eklemlerde ve eklem çevresinde deformite ve sakatlığa yol açabilen bu kristallerin birikimi (tofus) Glomerulleri, tubulleri, interstisyel dokuları ve kan damarlarını tutan renal hastalık Ürik asit taşları

15 Purin Metabolizması Purin metabolizmasının insanlardaki son ürünü ürik asittir. İnsanlar/yüksek primatlar evrim sırasında uricase enzimini kaybettiler Farelerde ürük asit seviyeleri 1-2 mg/dl Uricase knock-out farelerde ürik asit sevieysi 10 mg/dl

16 Xanthine oxidase (Allopurinol)
GMP Inosinic Acid AMP * PRPP Guanosine Inosine Adenine PRPP HGPRT Guanine HGPRT Hypoxanthine Xanthine oxidase (Allopurinol) Xanthine Xanthine oxidase (Allopurinol) * 5` nükleotidaz Uric Acid (Karaciğerde)

17 Ürik asit Gastrointestinal atılım Renal atılım (Totalin % 80’i)
(Totalin % 20’si) Glomeruler filtrasyon (%100) Proksimal tubulus reabsorbsiyonu (%98) Tubuler sekresyon (% 50) Tubuler reabsorbsiyon (40-45) Ekskresyon (%5-10)

18 ETYOLOJİ Hiperürisemi Nedenleri A- Primer nedenler (% 90)
1- Aşırı ürik asit yapımına neden olan faktörler Purinli gıdaların fazla alınması Enzim anormallikleri 2- Azalmış atılıma bağlı nedenler (renal nedenler) Ürik asidin filtrasyonunun azalması Geri emiliminin artması Sekresyonun azalması B- Sekonder nedenler (% 10) 1- Aşırı ürik asit yapımı nedenleri 2- Azalmış ürik asit atılımı nedenleri

19 Aşırı ürik asit yapımına neden olan sekonder faktörler
Hemolitik anemi Myeloproliferatif hastalıklar Lenfoproliferatif hastalıklar Psoriasis Pernisiyöz anemi Paget hastalığı Hemoglobinopatiler Egzersiz

20 Azalmış ürik asit atılımına neden olan sekonder faktörler
Renal yetmezlik Hipertansiyon Asidoz Hiperparatiroidizm Sarkoidoz Adrenal yetmezlik İlaç kullanımı ( salisilat 2gr altında/24 saat, diüretikler, alkol, siklosporin, levodopa, fenilbutazon, etambutol vs)

21 Gut hastalığında genetik
Ailesel insidans %11-%80 arasında bildirilmiştir. Gutlu bireylerin hiperürisemik akrabalarında gut insidansı %20, asemptomatik hiperürisemi insidansı ise %25-27 bulunmuştur Hem otozomal dominant geçiş hem de X’e bağlı geçiş saptanmıştır.

22

23 Patogenez Aşırı yapım veya atılımın azalması ile ürat kristalleri sinir sistemi dışında tüm dokularda çökebilmektedir. Monosodyum üratın kristalleşmesinde ani ısı düşüşünün etkisi belirlenmiştir. Akut gut atağında periferik eklem lokalizasyonunun ön plana çıkması bu ısı düşüşü ile izah edilmektedir. Sinoviyumdaki kristaller çoğunlukla eklem aralığına yakın ve yüzeyel yerleşimlidir. Bu yüzden kristaller sinoviyal membrandan eklem aralığına geçebilmektedir.

24 Vaka-2 42 Yaşında erkek hasta
3 aydır olan sol dizde şişlik nedeniyle konsulte edilmiş Şikayeti aniden başlamış Ponksiyon yapılmış: gram boyama ve kültür negatif USG;

25 Vaka-2 40 cc sıvı boşatıldı Steroid enjeksiyonu yapıldı
Kristal için örnek patolojiye gönedirilidi.

26 Vaka-2 Biyokimya BUN: 15 Kr: 0.6 Ast: 28 Alt 17 Ürit asit: 8.6
Total protein: 7.7 Albumin: 4.1 CK: 61

27

28

29

30 Vaka-2 Teknolojiyi en güzel kullandığımız vakamız

31 Patogenez Travma sonrası gut atağının ortaya çıkması ise proteoglikan yıkımına bağlanmıştır. Normalde proteoglikanlar nitratlarla kompleksler oluşturarak dokulara üratın çökmesini önlerler. Travma ile hızlanan proteoglikan metabolizması ve yıkımı bu komplekslerin oluşmamasına ve üratın dokulara çökmesine yol açar. Gutta temel patoloji hücrelerin özellikle PNL’lerin ve sinoviyal hücrelerin bu kristallere verdiği cevabı kapsar. Eklem aralığında bu kristallerin fagosite edilmesiyle atak başlamış olur. Sonuçta lizozomal enzimler, prostoglandin E2, lökotrien B4, IL-1, IL-6, reaktif oksijen molekülleri ve kollojenaz gibi inflamasyon mediatörleri salınır. Bu da hücre membranlarının parçalanmasına ve akut inflamatuar sinovite yol açar. Kronik gut artritinde ise sinoviyal zarda ürat birikimi ve pannus oluşumu kıkırdağın yıkımı ve sonuçta subkondral bölgede tofüs oluşumu ortaya çıkar. Yeni kemik oluşumları ve eklem aralığının daralması gözlenir.

32 KLİNİK Asemptomatik hiperürisemi dönemi Akut gut artriti dönemi
İnterkritik gut (ara dönem) Kronik tofüslü gut dönemi

33

34 1-Asemptomatik hiperürisemi dönemi
Hiçbir klinik bulgu yoktur Hiperürisemi tek bulgudur Hayat boyu sorun olmadan devam edebilir Nefrolithiazise yol açabilir Akut gut artriti ile sonlanabilir Gut tanısı artritin ortaya çıkması ile konur

35 2-Akut gut artriti dönemi
Erkeklerde ve genellikle 40 yaş üstünde görülür. Erkek/kadın oranı 2-10/1’dir. 30 yaş öncesi çıkarsa spesifik bir enzimatik defekt veya renal bozukluk öncelikle düşünülmelidir. % 90 ani başlayan akut bir monoartrittir İlk olarak tuttuğu eklem % 60 ayak 1. metatarsofalanjial eklemdir (Podagra). Ayrıca ayak sırtı, ayak bilekleri, dizler,el bilekleri, el parmakları ve dirsekleri de tutabilir.

36

37 2-Akut gut artriti dönemi (devam)
Ağrı hastanın, hekimin elini değdirmesine izin vermeyecek derecede şiddetlidir. Artrit genellikle gece veya sabaha karşı başlar. Eklemin derisi koyu kırmızı-vişne rengindedir. İnflamasyonun tüm özelliklerini gösterir. Ağrı hareketle çok artar ancak istirahatte de vardır. Öyküde travma, yorgunluk, alkol alımı, ilaç kullanımı, aşırı purinli gıda yüklenmesi, emosyonel stres vardır. Halsizlik, üşüme, ateş gibi genel belirtiler olabilir. 2-3 gün ile 1-2 hafta arasında düzelir Kolşisine cevap dramatiktir.

38

39 3-İnterkritik gut (ara dönem)
Gut atakları arasındaki peryodu tanımlamak için kullanılır. Bu dönem yıllarca sürebilir. Ara ara oluşan akut gut artrit atakları ve sonra sessiz dönemler bu dönemin özelliğidir. Tekrarların % 62’si ilk yıl içinde % 16’sı 1-2 yıl içinde % 4’ü ise 5-10 yıl içinde olduğu, % 7’sinin ise hiç tekrarlamadığı gözlenmiştir. Hastaların bir kısmı ise ilk ataktan sonra iyileşme göstermeden erken tofüs gelişimiyle kronik guta ilerlerler.

40 4- Kronik tofüslü gut dönemi
Tofüsün oluşması için ilk gut artritinden sonra ortalama 10 yıl geçmesi gerekir. Hiperüriseminin % 9 mg’ın üzerinde olduğu olgularda tofüs oluşumunun arttığı ve sürenin hızlandığı gözlenmiştir. Tofüs oluşum hızı renal hastalık şiddeti ile de ilişkilidir. Tofüsler en çok 1.MTF eklemler olmak üzere, kulakta heliksde, her iki dirsek olekranon bursalarında, parmakların dorsal yüzünde, dizler ve ayaklarda, aşil tendonunda yerleşebilirler. Ürat kristalleri en çok; kartilajda, sinovyal membranda, tendonlarda, yumuşak dokularda, kemik epifizi ve böbrekte birikirler. Ayrıca spinal eklemlerde, myokardda, kalb kapaklarında, kardiyak iletim sisteminde, larinksde ve gözün çeşitli bölgelerinde de oluşabilirler. Tofüslerin üzerindeki ince parlak deri ülsere olabilir ve iğne şeklindeki kristallerden oluşan beyaz teberişimsi veya hamurumsu bir madde dışarı atılabilir. Yaygın tofüsler için süre 20 yıla kadar uzayabilir.

41

42

43 Laboratuvar Gut tanısı sinoviyal sıvı incelemesine floresan mikroskopta negatif çift kırılma gösteren monosodyum ürat monohidrat kristallerinin görülmesi ile kesin olarak konur. Ayrıca tofüs başta olmak üzere doku biyopsilerinde ürat kristallerini saptama histopatolojik olarak tanıyı kesinleştirir. Sedimentasyon yükselir Lökositoz vardır Ürik asit düzeyi artmıştır. Ancak ürik asit yükselmeden de gut atağı olabilir. 24 saatlik idrarda ürik asit miktarının 800mg üzerine çıkması önemlidir ve tedavinin takibinde kullanılır

44 Vaka-3 A.B. 74 yaşında erkek hasta
Sol diz altında sellülit tanısıyla nefroloji servisinde y Sağ dizde ağrı ve şişlik nedeniyle konsültasyon FM’de diz şiş ve kızarıklık ve hassasiyet? Ürik asit seviyesi normal Kültür negatif Kristal negatif Kolşisin önerildi

45 Vaka-3 1 hafta sonra tekrar kons Diz boşatılıp i.a. steroid
Kristal yine negatif

46 Vaka-3 Hasta taburcu olduktan 1 hafta sonra tekrar dizde şişlik şikayetiyle geldi Dize tekrar steroid enjeksiyonu yapıldı ve kristal gönderildi Kristal pozitif geldi!!! Tedavi tekrar düzenlendi

47 Vaka-3 En ısrarcı olduğumuz vakamız ;))

48

49 Radyolojik bulgular Akut gut artritinde radyolojik olarak sadece periartiküler doku şişliği gözlenir. Tofüslerin gelişmesi ile tipik radyolojik değişiklikler oluşur. Kemikte subkondral veya kortikal, zımba ile delinmiş gibi muntazam sınırlı 5mm veya daha büyük yuvarlak veya oval kenarları skleroze litik erezyonlar vardır. Özellikle 1 MTF eklemde baş kısmında ve medial yüzde yerleşirler Bu erezyonlar zamanla ilerleyerek tüm falanksın lizisine neden olabilirler. Eklem aralığı daralmıştır. Kemik yapıda kabarıklık gösteren kenarın yumuşak doku içine doğru çıkıntı yapması (overhanging margin) gut için oldukça karakteristiktir Osteoporozun olmaması önemli bir bulgudur. Ayrıca osteoartroz bulgularının bulunduğu tofüssüz formu da vardır.

50

51 Ayırıcı Tanı Akut gut; septik artritten, sellülitten, pseudoguttan, KBAS’dan ayrılmalıdır. Kronik gut ise diğer destruktif artropatilerden ayrılmalıdır. Yumuşak doku kalsifikasyonlarıyla karışabilir. Gutla birlikte; obezite, diabet, hipertansiyon, hipertrigliseridemi, koroner kalp hastalığı, hipotiroidi eşlik edebilir.

52 Gutla birlikte bulunan komorbid durumlar
Obezite Hipertansiyon Diabetes mellitus Hiperlipidemi Metabolik sendrom Koroner arter hastalığı Kronik böbrek hastalığı Ürolitiazis Kim SY, Clin Exp Rheumatol 2008,Rothenbacher D, Rheumatology 2011

53

54 Gut tedavisinde amaç Erken ve etkili bir şekilde akut atağı tedavi etmek Akut gut artritinin tekrarını önlemek Eklemlerde, böbreklerde ve diğer bölgelerde ürik asit birikimi sonucu gelişebilecek komplikasyonları önlemek veya tedavi etmek Komorbid durumları önlemek ve tedavi etmek Gutun optimal tedavisinde nonfarmakolojik ve farmakolojik yöntemler birlikte uygulanmalıdır. Keenan RT, Am J Med 2011,Terkeltaub R, Nat Rev Rheumatol 2010

55 Asemptomatik hiperürisemi ve diyet
Pürinden zengin gıdalar: Tüm etler (kırmızı et, sakatat), deniz ürünleri, bira ve diğer alkollü içkiler, fasülye, bezelye, ıspanak, mercimek, karnıbahar, mantar, kuşkonmaz Fruktoz içeren içecekler hiperürisemi ve gut riskini artırıyor Pürinden fakir gıdalar: Süt, süt ürünleri, yumurta, tereyağı, meyveler, yeşil sebzeler, domates Diyet yapılarak ürik asit ortalama 1 mg/dL azaltılabilir. Sun SZ, Nutr Metab 2010,Choi HK, JAMA 2010 21

56 Asemptomatik hiperürisemi
Kilo verme 7,7 kg zayıflama ürat seviyesini %17 azaltıyor Alkol kullanımı C vitamini Omega 3 yağ asitleri Kiraz, çilek, vişne, yaban mersini Dehidratasyon önlenmeli (günlük idrar miktarı >1400 ml.) Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009,Sarawate CA, Mayo Clin Proc 2006 21

57 Ürik asit düzeyini yükselten ilaçlar
Diüretikler Düşük doz aspirin Siklosporin Pirazinamid Etambutol Niasin IV heparin Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008,Doherty M, Rheumatology 2009

58 Hipertansiyon+hiperürisemi
Losartan, anjiotensin II inhibitörü, antihipertansif ve ürikozürik etkili diğer anjiotensin II inhibitörlerinde bu etki yok Hipertansiyon + hiperürisemisi olan veya diüretiklerin neden olduğu hiperürüsemi olgularında faydalı Losartan ile idrar pH   taş oluşumu ↓ Liberopoulos E ve ark, J Hypertens 2002,Hamada T, Am J Hypertens 2008

59 Hiperlipidemi + hiperürisemi
Fenofibrat Ürikozürik etkilidir. Serum ürat düzeyinde %19’luk azalmaya neden olur. 200 mg/gün fenofibrat, losartan ile birlikte verildiğinde ürik asit daha belirgin düşmekte Uetake D, Intern Med 2010,Feher MR, Rheumatol 2003

60 Diüretikler ürik asit düzeyini artırır
Hem lup hem de tiazid diüretikler serum ürik asit düzeyini artırır Hidroklorotiazid 50 mg/gün doza kadar anti-hipertansif olarak etkilidir ve ürik asit düzeyini artırmaz Hunter DJ, J Rheumatol 2006,Janssens HJ, Ann Rheum Dis 2006

61 Asemptomatik hiperürisemi
Spesifik antihiperürisemik ilaç tedavisi nadiren gerektirir. Hedef serum ürik asit konsantrasyonunu 6 mg/dl’den düşük tutmak Serum ürik asit düzeyini yükselten faktörler belirlenmeli ve düzeltilmeli Hasta eğitimi yapılmalı ve yararlı yaşam tarzı modifikasyonu önerilmeli Fraile JM, Nucleosides Nucleotides Nucleic acids 2010,Singh JA, Ann Rheum Dis 2009

62 Vaka-4 Ö.Ö. 36 yaşında erkek hasta
Sakroiliit ve ülseratif kolit tanıyla Adalimumab başlanan hastada pankreatit atağı nedeniyle tedavi kesilmiş. Hasta bel ağrısı şikayetlerinin artması nedeniyle polikliniğe başvurdu BASDAI 6 olan hastaya İnfliksimab başlandı

63 Vaka-4 Tedavisinin 1. yılında hastanın obez olması ve serum ürik asit seviyesi 8.6 mg/dL olması nedeniyle allupurinol başlandı 15 gün sonra hasta aşırı yorgunluk halsizlik tanısıyla başvurdu Hastada pansitopeni saptandı ve allopurinol kesilerek takibe alındı 10 gün sonra CBC’si düzelen hasta taburcu edildi

64 Vaka-4 Kulağımıza en küpe olan hasta!!!

65 Asemptomatik hiperürisemili hastalarda antihiperürisemik tedavi ne zaman verilmeli?
Ürik asit çok yüksekse (E.13 mg/dl, K.10 mg/dl’nin üzerinde) Belirgin hiperürikozüri (ürik asit atılımı >1100 mg/gün) Tümör lizisine neden olabilecek radyoterapi veya kemoterapi alacak hastalarda proflaktik Koroner arter hastalığı riski varsa Harrold LR, Arthritis Res Ther, 2009,Wortmann RL, Clin Ther 2010,Kim SY, Arthritis Care Res 2010

66 Akut gut atağı tedavisi
İstirahat ve soğuk uygulama NSAİİ Kolşisin Kortikosteroid Akut gut artritinde antihiperürüsemik tedavi kontrendikedir?? Conway N, Med Health R 2009,Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009 22

67

68 Akut Gut Artritinde NSAİİ
Kontrendikasyon yoksa ilk aşamada düşünülmelidir, tedaviye ne kadar erken başlanırsa atak gerilemesi o kadar hızlı NSAİİ’ler etkinin hızlı başlaması nedeniyle kolşisinden üstündür. En sık kullanılan indometazin , naproksen ve sulindak Tedaviye 7-10 gün devam etmek gerekebilir. Keenan RT, Am J Med 2011,Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008 22

69 Akut gut artritinde kolşisin
Atak sırasında başlangıçta 1 mg sonra her saatte bir 0,5 mg verilir, Atak yatışınca, Toplam doz 5 mg veya 6 mg Akut gut ataklarında düşük doz kolşisin iyi tolere edilir ve yüksek doz kolşisin kadar etkilidir. Şu andaki uygulama 1x2 kolşisin sonra devam Terkeltaub RA, Arthritis Rheum 2010,Rider TG, Rheumatology 2010 Terkeltaub RA veark. Arthritis Rheum, 2010. 23

70 Kolşisin Antiinflamatuar etkileri ile akut artrit tedavisi ve proflaksisinde etkili ancak serum ürik asit düzeyi ve metabolizmasına etkisi yok Komplike olmayan akut gut hastalarının ¾’ü kolşisine iyi yanıt verir Emmerson BT, Rhematology 2008,Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008

71 Kolşisin Makrolid antibiyotikler, siklosporin ve azotioprin, verapamil, diltiazem gibi kalsiyum kanal blokörleri, lipid düşürücü ilaçlar, ketokonazol, HIV proteaz inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalı Özellikle klaritromisin, kolşisinin plazma yarı ömrünü %233 artırarak toksisiteye veya fetal sonuçlara neden olabilir. Terkeltaub RA, Arthritis Rheum 2010,Schlesinger N, Cochrane Database Syst Rev 2006

72 Kolşisinin yan etkileri
Yan etkiler doza bağımlı, düşük dozda pek görülmüyor İshal, karın ağrısı, bulantı, kusma, hemorajik gastroenterit Döküntü, alopesi Hipovolemi, hipotansiyon Aksonal polinöropati, epileptik atak Akut böbrek yetmezliği Kemik iliği supresyonu (nadir) Perez-Ruiz F, Rheumatology 2009,Doherty M, Ann Rheum Dis 2007

73 Akut gut atağında kortikosteroid kullanımı
Yaşlılarda daha güvenilir, NSAİİ ya da kolşisin kullanımının kontrendike olduğu renal yetmezlikli olgularda Oral prednizon günde mg dozda başlanıp 2 hafta içinde azaltılarak kesilir. Tek eklem tutulumunda intraartiküler kortikosteroid Şiddetli olgularda i.v. 125 mg metilprednizolon ACTH (özellikle cerrahi sonrası), podograda 25 U s.c., daha büyük eklem ya da poliartiküler gutta 40 U i.m. veya i.v. Man CY, Ann Emerg Med 2007,Conway N, Med Health R 2009

74 Gut hastalığında allopurinol endikasyonları
2. ya da 3. ataktan sonra Gutla birlikte renal yetmezlik (kreatinin klirensi 30 ml/dk’nın üstünde ise) Ürolitiazis saptanmışsa Tofüs ve Kronik gut artropatisi mevcutsa Primer veya sekonder aşırı ürat üretimi varsa (24 saatlik idrar ürik asit düzeyi 1100 mg’nin üstünde ise) Ürik asit düzeyi 12 mg/dl’nin üstünde ise Akut ürik asit nefropatisi (tümör lizis sendromu) Chao J, Curr Rheumatol Rep 2009,Arroll B, J Prim Health Care 2009 20 20

75 Profilaktik tedavide ürik asit hedefi < 6,0 mg/dl olmalıdır
Atak olasılığı azalır. Eklemde kristal azalır. Yeni tofüs oluşmaz, olan tofüsler küçülür (tofüsün küçülmesi için serum ürik asit düzeyi 5 mg/dl’nin altında olmalı) Serum ürik asit düzeyleri monitörize edilmelidir. Perez-Ruiz F, Arthritis Care Res 2007

76 Allopurinol 300 mg’lık tabletleri var. Günde 1 kez kullanılır.
Günde 100 mg olarak başlanır , kademeli olarak arttırılır , max. doz 800 mg , ancak günlük 300 mg doz yeterlidir. Maksimum etki 4-14 gün içinde görülür. Başlandıktan sonra ömür boyu kullanılması önerilir. Siu YP, Am J Kidney Dis 2006,Perez-Ruiz F, Arthritis Rheum 2007

77 Akut atakların önlenmesinde ve allopurinol kullanımında kolşisin veya NSAİİ’ler
Akut ataklar kolşisin (günde iki kez 0.5 mg) ve NSAİİ proflaksisi ile önlenebilir. Allopurinol tedavisinin ilk 6-12 ayında akut ataklara karşı proflakside de kolşisin veya NSAİİ’ler kullanılmalıdır. Proflaksiye ürat düşürücü ilaç uygulamasından 2 hafta önce başlanmalıdır. Düşük doz kolşisin ve NSAİİ’nin proflaktik etkilerini karşılaştıran bir çalışma yok. Yan etki profili dikkate alınırsa kolşisin daha çok tercih edilebilir. Borstad GC, J Rheumatol 2004,Wortmann RL, Clin Ther 2010

78 Allopurinolün yan etkileri
Hastaların %5’i allopurinolü tolere edemez. Gastointestinal intolerans (tabletler yiyeceklerle alınmalı), eritematoz deri raşı sık görülür. Daha nadir olarak, ateş, alopesi, lökopeni, trombositopeni, aplastik anemi, kemik iliği supresyonu, eozinofili, akut interstisyel nefrit, renal yetmezlik, hepatit, Stevens-Johnsons sendromu, vaskülit % 2 hastada sensitivite reaksiyonu (mortalite %20) Shalom R, Ren Fail 2008,Yang DC, J Am Geriatr Soc 2010

79

80 Transplantasyon ve gut
Genellikle transplantasyonu takiben 17 ay içinde gut görülür. NSAİİ ve kolşisin verilmesi uygun değildir. En uygun tedavi intraartiküler kortikosteroid Abdelrahman M, Ren Fail 2002,Lin ve ark, N Engl J Med 1989

81 Ürikozürik ilaçlar Renal fonksiyonu normal olan hastalarda,
Primer olarak yetersiz ürat atılımı varsa (700 mg/gün’den az) Probenesid, sulfinpirazon, benzbromaron direkt olarak ürat-I’i inhibe ederek üratın geri alınımını azaltır. Ürat nefropatisi olan ve böbrek taşı öyküsü olanlarda kontrendike, renal yetmezlikli olgularda etkisiz. Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009,Sarawate CA, J Clin Rheumatol 2006

82 Ürikozürik ilaçlar Probenesid başlangıç dozu günde 500 mg/gün olmalı genellikle günde 2 kez 500 mg, toplamda 2gr’ı geçmemeli, Dirençli olgularda probenesid, allopurinol veya febuksostat ile birlikte kullanılabilir. Stocker SL, Clin Pharmacocinet 2008,Emmerson BT, Rheumatology 2008

83 Gut hastalığı profilaksisinde febuksostat
Selektif ksantin oksidaz inhibitörüdür. 40-80 mg febuksostat 2009 yılında FDA onaylı Önerilen başlangıç dozu günde 40 mg, iki hafta sonra serum ürik asit düzeyi 6 mg/dl’nin üzerinde ise günde 80 mg’a çıkılabilir. Ilımlı karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmasına gerek yok Khosravan R, J Clin Pharmacol 2006,Schumacher HR, Arthritis Rheum, 2008 Becker MA, Arthritis Res Ther 2010

84 Febuksostatın yan etkileri
Allopurinol ile febuksostat benzer yan etki profiline sahiptir. Antihiperürisemik tedavi seçiminde komplike olmayan olgularda düşük maliyet nedeniyle birinci seçenek allopurinol olmalı Becker MA, N Engl J Med 2005,Chohan S, J Rheumatol 2011,Stevenson M, Pharmocoeconomics 2011

85 Gutta IL-1 antagonist kullanımı
Anakinra Rilonacept Kanakinumab

86 Gut ve Anakinra Konvansiyonel tedaviye yanıt alınamayan veya tolere edemeyen 10 hastada 100 mg s.c. Anakinra 3 gün kullanılmış, hastaların %50’sinde semptomlar iyileşmiş, yan etki bildirilmemiştir. Singh D, J Clin Rheumatol 2009,So A, Arthritis Rheum, 2010.

87 Gut ve Rilonacept IL-1α ve IL-1β’yı inhibe eder.
Akut gut artriti alevlenmelerinde ve profilakside etkili Dirençli olgularda öneriliyor ancak yeterli çalışma yok Terkeltaub R, Ann Rheum Dis 2009,Sundy JS, Curr Opin Rheumatol 2010

88 Gut ve Kanakinumab IL-1β monoklonal antikoru
Tek doz 150 mg s.c. Kanakinumab ile saatte ağrıda anlamlı azalmalar görülmüş, Akut gut artriti tedavisinde Avrupa’da onaylı So A, Arthritis Rheum 2010

89 Gut tedavisi ve Rasburikaz
Rekombinant ürikazdır. Tümör lizis sendromunun tedavisinde FDA onaylı Gut hastalığında da başarılı sonuçlar alınmış ancak yüksek oranda immunojenik, anaflaksi, hemoliz ve methemoglobinemi nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. De Angelis S, Eur Rev Med Pharmacol Sci 2007

90 Gut tedavisi ve Peglotikaz
Sentetik bir ürikazdır. Rasburikaza göre daha az antijeniktir, yarı ömrü daha uzundur. 8 mg i.v. 2 haftada bir, ürik asit düzeyinde süratli düşüş sağlar. Baraf HS, Arthritis Rheum 2008,Anderson A, Cochrane Database Syst Rev 2010 Fels ve ark, Curr Opin Rheum 2008

91 Notlar Asemptomatik hiperürisemide nadiren antihiperürisemik tedavi gerekmektedir. Gutun optimal tedavisinde nonfarmakolojik ve farmakolojik tedaviler birlikte kullanılmalı Akut atak sırasında NSAİİ’ler, kolşisin ve kortikosteroidler 1.basamak ilaçlar olup seçim hasta ve hekimin tercihlerine göre yapılmalı, akut atakta allopurinol kontrendike Antihiperürisemik tedavide en sık allopurinol kullanılır, ömür boyu kullanımı önerilir. Febuksostat, allopurinole intolerans ve etkisizlik durumlarında kullanılabilir. ÜA düzeyini düşürmede allopurinolden daha üstün IL-1 antagonistleri dirençli ve tofüslü gut olgularında akut atak ve proflakside etkili olabilir. Dirençli gut olguları ve tofüslü hastalarda diğer bir tedavi seçeneği sentetik ürikazdır.