PREMEDİKASYON Doç. Dr. Füsun Eroğlu SDÜ Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "PREMEDİKASYON Doç. Dr. Füsun Eroğlu SDÜ Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 PREMEDİKASYON Doç. Dr. Füsun Eroğlu SDÜ Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Sağlık Slaytları İndir

2 PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK
Cerrahi korkusu (kanser olasılığı, fiziksel sekel ihtimali postoperatif ağrı, ölüm vs.) Anestezi korkusu (uyanamama, felçli kalma, POBK Evinden ve yakınlarından uzaklaşması Günlük işlerinin kesintiye uğraması Ameliyat sonrası dönemde beklenen ağrı

3 “ Uygun şekilde gerçekleştirilmiş bir preanestezik vizit ve muayene, sedatif etkisi yönünden 100 mg pentobarbital ile eşdeğerli; hastanın hissettiği anksiyeteyi azaltma ve duygusal destek sağlama yönünden ilaçtan üstündür’’ John Snow , 1986

4 Premedikasyonun 2 komponenti vardır:
1. Psikolojik hazırlık: Bu, anesteziyoloğun yaptığı preoperatif vizitte hasta ve ailesi ile yapılan görüşmeyi içerir. Ameliyat öncesi endişe, korku ve anksietesi olan hastalar uygun psikolojik yaklaşımla rahatlatılabilir. 2. Farmakolojik hazırlık: Farmakolojik premedikasyon genellikle hastanın odasında ve anestezi ind 1-2 saat önce uygulanır. Farmakolojik premedikasyon rutin olmamalıdır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini hastanın yaşına, genel durumuna, anksiyete derecesine, cerrahinin tipine göre (acil) olmalıdır.

5 Premedikasyonun amaçları
Korku, heyecan ve endişenin giderilmesi, mental rahatlık, öfori, hafif uyku hali ve amnezi sağlaması Bulantı, öğürme, kusma, aritmi, solunum bozuklukları, laringeal ve bronşial spazm, sekresyonlarda artış gibi istenmeyen refleks aktivitenin azaltılması Allerjik reaksiyonlara karşı proflaksi Gastrik sıvı pH'sının yükseltilmesi, volümünün azaltılması Preoperatif analjezi. Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi Kardiyak vagal aktivitenin azaltılması. Anestezi ind kolaylık sağlanması. Anestezi gereksiniminde azalma sağlanması, sakin bir uyanma, rahat bir anestezi sonrası dönem ve amnezi sağlanması

6 DEPRESAN PREMEDİKASYONUN ENDİKE OLDUĞU DURUMLAR
Kardiyak cerrahi Kanser cerrahisi Yatan hastalar Rejyonal anestezi İntrakraniyal patolojiler

7 DEPRESAN PREMEDİKASYONUN KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR
1 Yaşın altındaki hastalar Yaşlı hastalar Poliklinik hastaları Bilinç seviyesinde azalma olan hastalar Ciddi kronik akciğer hastalığı olanlar Hipovolemisi olan hastalar

8 Enjeksiyon yoluyla ameliyattan 45-60 dk önce,
Oral yolla, saat önce uygulanmalıdır.

9 PREMEDİKASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR
Bu amaçla kullanılan ilaçlar genellikle im yolla, bazen de ml su ile birlikte oral yolla verilirler. Hipnotik ve sedatifler Antihistaminikler: Difenhidramin, hidroksizin Kloral deriveleri: Kloralhidrat Trankilizanlar Fenotiazinler: Klorpromazin, prometazin, promazin Butirofenonlar: Haloperidol, droperidol Benzodiazepinler: Diazepam, midazolam Narkotikler: Morfin, meperidin, fentanil Antikolinerjikler Atropin, skopolamin, glikopirolat

10 ANTİEMETİKLER Metoklopramid: Antiemetik etkilidir, mide boşalmasını hızlandırır, özofagus sfinkter tonusunu arttırır. Oral op dk önce Ondansetron ve Granisetron: Selektif serotonin 5-HT3 reseptörlerini etkiler. H1 reseptör antagonistleri: Difenhidramin, prometazin, hidroksizin Droperidol Fenotiazinler Antikolinerjikler

11 ASPİRASYON RİSKİNİ AZALTAN İLAÇLAR
Antiasitler: Sodyum sitrat, sodyum bikarbonat Mide içeriği pH’sını yükseltir. İnd dk önce kullanılmalıdır. H2 reseptör antagonistleri: Simetidin, ranitidin, famotidin Mide sıvısı volümünü azaltır, pH’sını yükseltir. Op 2 saat önce Hidrojen pompa inhibitörleri: Omeprazol, lansoprazol Mide içeriği volümünü azaltır, pH’sını yükseltir. Metoklopramid

12 Premedikasyon verilirken dikkat edilecek konular
Zamanlama Yaş Fizik durum Yandaş hastalık ve özellikler Hastanın almakta olduğu ilaçlar

13 BARBİTÜRATLAR Avantajları: Sedasyon, CO2'e karşı solunumsal cevabı değiştirmeksizin oluşan minimal solunum depresyonu, Minimal kardiyovasküler depresyon, Nadiren bulantı-kusma etkisi ve oral olarak da kullanılabilmeleridir. Dezavantajları: Analjezik etkilerinin olmaması, Oryantasyon bozukluğu (özellikle ağrısı olan hastalarda uygulanırsa ortaya çıkar) ve Antagonistinin olmamasıdır. Kontrendikasyonları: Akut intermitant porfiria (Hastalığın akut alevlenmesine neden olurlar), Hipovolemi, Karaciğer yetmezliği, Endokrin bozukluklar

14 NARKOTİKLER Premedikasyonda en sık kullanılan narkotikler morfin ve dolantindir. Avantajları: İndüksiyonda kolaylık ve rahatlık, anestezik gereksiniminde azalma, pre ve postoperatif analjezi sağlaması, kontrollü ventilasyonda kolaylık sağlaması ve naloksanla revers edilebilmesidir. Narkotiklerin sağladığı bu avantajların çoğu geçerli sayılmaz.

15 NARKOTİKLER Dezavantajları: Fazla değildir. Miyokardda önemli bir depresyon oluşturmazlar. *Periferik damarların düz kaslarında gevşeme oluşturarak (vazodilatasyon) ortostatik hipotansiyona neden olurlar. Bu nedenle hipovolemisi olan hastalarda uygulanmamalıdırlar. *Barbitüratların tersine solunum merkezinin CO2'e cevabını azaltarak solunum merkezini deprese ederler. *Medüller kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek B-K oluştururlar. Sfinkter spazmına neden olmaları. GİS'de düz adale spazmı (koledokodüedönal sfinkterde) oluşturabilir, bu nedenle narkotik verilecek hastada safra yolları hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Premedikasyonu takiben sağ üst kadranda ortaya çıkan ağrıda bu yan etkiden şüphelenilmelidir.

16 NARKOTİKLER Kontrendikasyonları Hipovolemisi olan hastalar
Kafa içi basınç artışı olan hastalar Kronik obstriktif akciğer hastalığı olanlar ve status astmatikus Karaciğer yetmezliği Endokrin yetmezliği (Adrenal yetmezlik ve hipotiroidi) MAO enzim inhibitörü alan hastalar Akut kolesistit Prostat hipertrofisi Glokom

17 BENZODİAZEPİNLER Benzodiazepinler anksietenin geçirilmesinde spesifik ajanlardır. Premedikasyonda en sık kullanılanları diazem, lorazepam ve midazolamdır. Etkilerini beyindeki spesifik reseptörleri etkileyerek oluştururlar. Avantajları Selektif anksiolitik etki oluştururlar. İleri derecede sedasyon, kardiopulmoner depresyon, bulantı ve kusma oluşturmazlar. Özellikle lorazepam, anterograd amnezik etki de gösterir. Benzodiazepinlerin oluşturduğu sedasyon Anexate (spesifik benzodiazepin antagonisti) ve Neostigmin tarafından reverse edilebilir.

18 BENZODİAZEPİNLER Dezavantajları
Yüksek dozlarda derin ve uzun bir sedasyon sağlamaları. Bu özellikle lorazepamın 50 mg kg'ın üstünde alınması halinde önemlidir (total doz 4 mg'ı geçmemelidir). Yaşlı hastalar veya ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar diazemin depresan etkisine karşı nadiren hassasiyet gösterirler. Uygulama yolları farklıdır. Diazemin im enjeksiyonu absorbsiyonun yavaş olması nedeniyle ağrıya neden olur. Bu nedenle premedikasyonda oral yol daha uygundur. Tersine olarak lorazepamın im ve oral absorbsiyonu aynı derecede eşittir. Midazolamın im uygulama ile absorbsiyonu çabuktur ve 30 dakikada maksimum etki seviyesine ulaşır. Etkisi 60 dakika sonra azalmaya başlar. Bu nedenle midozolam premedikasyonda ideal bir seçim olabilir. Özellikle premedikasyon ile indüksiyon arasında kısa bir zaman dilimi varsa (maksimum 30 dk) Diazem cimetidine ile birlikte premedikasyonda kullanılırsa plazmadan atılımı gecikir.

19 BUTİROFENONLAR Premedikasyonda en sık kullanılan butirofenon dehidrobenzperidoldür (DHB). Avantajları Kardiyovasküler stabilite Otonom reflekslerin depresyonu Motor aktivite depresyonu Antiemetik etki Hipotermik etki

20 Dezavantajları Disfori: Oluşturduğu disfori nedeniyle premedikasyonda kullanımı sınırlıdır. Disforik hastalar bir ölüm korkusu tarif ederler ve önceden karar verdikleri elektif cerrahi girişimi reddedebilirler. Ekstrapiramidal semptomlar: Reseptör blokajı yapması normal hastalarda esktrapiramidal semptomların oluşmasına neden olabilir. Uzun süren hipotansiyon: Orta derecede bir adrenerjik antogonisttir bu nedenle intravasküler sıvı volümü azalmış olan hastalarda kullanılmamalıdır. Uzamış refleks depresyon: Genel anesteziden uyanmayı geciktirir ve postoperatif sersemliği artırır. Droperidolün en önemli kullanımı antiemetik olarak uygulanmasıdır. İdeal uygulaması yüksek kusma riski olan hastalardır (göz cerrahisi, şişmanlarda, kusmaları olanlarda). Böylece erken postopratif devredeki bulantı-kusmayı önler. Örneğin umblikal kordon klemplenmesini takiben 2,5 mg dozda uygulanan DHB spinal anestezi altında C/S uygulanan annelerde bulantı ve kusmayı önemli derece önler.

21 ANTİHİSTAMİNİKLER Prometazine ve hidroksizin gibi ilaçlar antihistaminik veya trankilizan olarak sınıflandırılabilir. Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar. Örneğin prometazin + dolantin kombinasyonu dolantinin solunum depresif etkisini artırmaz ancak sedatif etkisini artırır. Difenhidraminin (0,5 1 mg Oral/im) cimetidin (4-6 mg/kg oral) ile kombine edilerek premedikasyonda verilmesi kronik atopili hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karşı iyi bir proflaksi sağlar. H1-reseptör antagonisti (difenhidramin) ile H2-reseptör antogonistinin (cimetidin) kombinasyonu sonucu periferik reseptörler işgal edilerek herhangi bir ajanın oluşturacağı histamin salınıma bağlı klinik belirtiler azaltılıp önlenebilir. Bu ilaçlara Prednison da (50 mg her 6 saatte bir 4 kez) eklenebilir.

22 ANTİKOLİNERJİKLER Bu ilaçlar asetilkolinin muskarinik etkilerini inhibe ederler. Atropin ve skopolamin tersiyer aminler olup lipid membranları geçebilirler (örn. kan-beyin bariyeri, plasenta, Gİ.yol). Glikoprolat sadece periferik kolinerjik reseptörlere etkilidir. Quarterner amonyum yapısında olması lipid bariyerlerden önemli oranda geçmesini engeller. Premedikasyonda kullanılan dozlarda antikolinerjikler farklı cevaplar oluştururlar. Skopolamin santral sinir sistemini önemli derecede etkiler ve potent bir antisiyolog etkiye sahiptir. Bunun tersine atropin santral sinir sistemini minimal etkiler ancak kardiak vagolitik etkisi skopolaminden daha fazladır. Glikoprolat ise santral sinir sistemini hiç etkilemez, kardiovasküler ve visuel etkileri de minimaldir. Ancak, antisiyalog olarak atropinden daha potent ve daha uzun etkilidir.

23 Santral sinir sistemi etkileri
Skopolamin > Atropin > Glikoprolat Kardiyovasküler sistem etkileri Atropin > Glikoprolat > Skopolamin Antisiyolog etki Glikopirolat > Skopolamin > Atropin

24 Antikolinerjik uygulanımı için en önemli nedenler
Antikolinerjiklerin premedikasyonda rutin uygulanması gerekli değildir. Antisiyalog etki oluşturmak. Sedatif ve amnezik etki sağlanması. Refleks bradikardinin önlenmesi. Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltmak

25 Antisiyalog etki Sekresyonların azaltılmasında en tatmin edici, yararlı durum bir trakeal tüp yerleştirildiğinde ortaya çıkar. Antisiyolog etki özellikle intraoral cerrahi veya topikal anestezi uygulandığında önemlidir. Artan sekresyon cerrahiyi güçleştireceği gibi lokal anesteziğin dilüe olmasına neden olarak yeterli blokajın oluşumunu da önler. Rejyonal anestezi planlanan hastada antisiyalog etki oluşturmak için bir antikolinerjik uygulanması gereksizdir. Glikopirolat ve skopolamin atropinden daha potent bir antisiyolog etkiye sahiptirler. Kuru bir ağız ve boğazın uyanık bir hastada yaratacağı rahatsızlık önemli bir durumdur. Bununla birlikte anksiyete, sıvı ihtiyacı ve diğer ajanların premedikasyonda kullanılması antikolinerjiklerin yokluğunda bile kuru bir ağıza neden olabilir.

26 Sedatif ve amnezik etkinin sağlanması
Atropin ve skopolamin tersiyer aminler olup lipid bariyerleri geçerler. Bu ilaçların santral sinir sistemindeki etkileri (sedasyon ve amnezi) santral sinir sistemini penetre etmelerinin sonucudur. Skopolaminin amnezik etkisi atropinden 8-9 kez daha fazladır. Premedikasyonda morfin önerilen hastalarda morfinin skopolaminle kombine edilmesi atropinle verilmesinden çok daha iyi bir etki sağlar. Glikopirolat uygulamasını takiben sedatif amnezik etki oluşmaz nedeni de bu ilacın quarterner amonyum yapısı nedeniyle kan-beyin bariyerini geçememesidir.

27 Refleks bradikardinin önlenmesi
Tipik premedikasyonda uygulanan zaman (30-45 dk önce) ve dozlarda antikolinerjiklerin refleks bradikardinin önlenmesinde etkisi yok gibidir. Eğer refleks bradikardiyi önlemek için bir antikolinerjik seçilmiş ise en uygun ajanlar atropin veya glikopirolattır ve kısa bir süre önce yapılmalıdır, gerçekten de glikoprolat veya atropinin pentotalle indüksiyondan 3 dk önce iv uygulanması ile süksinilkolinin tekrarlanan dozlarına karşı ortaya çıkan kalp hızındaki yavaşlamayı önler. Vagal cevaplar çocuklarda daha aktif olabilir. Bu nedenle atropin sıklıkla indüksiyondan hemen önce iv olarak uygulanmalıdır.

28 Gastrik H+ iyonu sekresyonunun azaltılması
Bir antikolinerjiğin gastrik sıvı pH 'sını yükseltmesi tartışmalıdır. Anestezi indüksiyonundan 1-1,5 saat önce im atropin veya glikopirolatın gastrik sıvı pH'sında artma veya gastrik sıvı volümünde önemli bir azalma oluşturmadığı görülmüştür. Antikolinerjik olmayan hastalarla karşılaştırıldığında pH daki yükselme veya volümdeki azalma önemli bulunmamıştır. Örneğin hastaların % 60'ında atropin (0,4 mg) veya glikoprolat (0,2 mg) uygulansın veya uygulanmasın indüksiyonun hemen akabinde pH 2,5'un altında bulunmuştur. Glikopirolatın dozunun artırılması (0,3 mg) bu bulguyu değiştirmemiştir. Ayrıca glikopirolat + cimetidinin tek başına cimetidinden daha etkin olmadığı da gösterilmiştir.

29 Antikolinerjiklerin yan etkileri
Santral sinir sistemi toksisitesi (santral antikolinerjik sendrom). Aşağı ösefagial sfinkterde gevşeme. Kalp hızı değişiklikleri. Midriazis ve siklopleji. Vücut ısısının artması. Hava yolu sekresyonlarının kuruması. Fizyolojik ölü mesafede artma.

30 Santral sinir sistemi toksisitesi (Santral antikolinerjik sendrom)
Rahatsızlık, ajitasyon, anesteziden sonra uzayan somnolans ve bazı vakalarda konvülsiyonlar ve koma ile karakterizedir. Santral sinir sistemi toksisitesi en fazla skopolaminle daha az oranda da atropin ile görülür. Yine de premedikasyondaki dozlarla görülme sıklığı azdır. Yaşlı hastalar hem skopolamin hem de atropinle santral sinir sistemi toksisitesine özellikle yatkındırlar.

31 Glikopirolattan sonra bir santral antikolinerjik sendrom beklenmez
Glikopirolattan sonra bir santral antikolinerjik sendrom beklenmez. Bunun edeni de bu ilacın KBBni geçmemesidir. Atropin veya skopolaminin oluşturduğu santral antikolinerjik sendrom 1-2 mg iv neostigmin ile etkin bir şekilde reverse edilebilir. Neostigmin ile birlikte uygulanan glikopirolat fizostigminin istenmeyen periferik muskarinik etkilerini (bradikardi, salivasyon) önler.

32 Alt özefagial sfinkterde gevşeme
Alt özefagial sfinkter 2-5 cm lik bir zonda gastroösefagial intralüminal basıncı artırarak gastrik reflüyü önler. Antikolinerjik bir ajanın iv uygulanımı ile alt ösefagial sfinkter gevşer. Premedikasyonda im uygulama da aynı şekilde bir etki oluşturacaktır. Bu durumda premedikasyonda iv veya im yolla uygulanan bir antikolinerjik gastroösefagial reflü riskini artırır. Bu bilgi antikolinerjiklerin teorikte kalan bir tehlikesidir. Çünkü premedikasyonda bu ajanların uygulandığı hastalarda aspirasyon pnömonisi insidansında artma olduğu gösterilmemiştir.

33 Kalp hızı değişikleri İM antikolinerjik uygulamasından sonra kalp hızı artabilir. İstenmeyen bir taşikardiye karşı skopolamin ve glikoprolat atropinden daha iyi bir seçenektirler. Çünkü bu ilaçların kardiak etkileri çok daha azdır. Yine de premedikasyonda im atropinden sonra en sıklıkla gözlenen cevap kalp hızındaki yavaşlamadır. Bu durumun atropinin yeterli kan konsantrasyonuna ulaşmasından önce oluşturduğu santral vagal stimülasyona bağlı olarak geliştiğine inanılır. Gebe bir hastaya atropin uygulanması fetal kalp hızının atımdan atıma değişikliğinin kaybolmasına neden olabilir, böylece de fötal hipoksinin erken tanınması güçleşir. Glikoprolat bu etkiyi çok daha az oluşturuyor gibi görünmektedir bu da plasentayı kolayca geçememesi nedeniyledir.

34 Midriasis ve siklopleji
Atropin ve skopolamin midriasis ve siklopleji oluşturabilir ki böyle hastalar postoperatif devrede görme bozukluğu belirtirler. Skopolaminin midriatik etkisi atropinden daha fazladır. Midriasis gözün ön kamerasından aquöz humörün drenajına engel olmasına karşın glokomlu bir hastanın premedikasyonunda myotik göz damlaları ile birlikte atropin veya glikopirolat güvenle kullanılabilir.

35 Vücut ısısının yükselmesi
Bir antikolinerjik ajanın vücut ısısını yükseltmesinin nedeni ter bezlerini suprese etmesine bağlıdır, ki bu bezler sempatik sinir sisteminin kolinerjik lifleri tarafından inerve edilir. Terlemenin bu mekanizma ile önlenmesi özellikle çocuklarda ve önceden ateşi olanlarda vücut ısısının yükselmesine neden olur.

36 Hava yolu sekresyonlarının kuruması
Antikolinerjikler, kuru bir ağızın oluşturduğu rahatsızlığın yanında, mukusun koyulaşmasına ve kurumasına neden olarak siliyaların sekresyonları atmasını da zorlaştırırlar.

37 Fizyolojik ölü mesafede artma
Atropin veya skopolamin fizyolojik ölü mesafeyi % oranında artırır. Bu durum dakika ventilasyonunun artırılması ile kompanse edilir ve PaCO2 basıncı artmaz. Dakika ventilasyonundaki bu artışın beraberinde uygulanan narkotik ajanın oluşturduğu solunum depresyonunu antagonize edebileceği düşünülmemelidir. Tek başına antikolinerjik CO2'e ventilatuar cevabı değiştirmez.

38 HİSTAMİN H2 RESEPTÖR ANTOGONİSTLERİ
H2 reseptör antogonistleri (simetidin, ranitidin) histaminin artırdığı yüksek H+ iyonu konsantrasyonuna sahip gastrik sıvı sekresyonunu önlerler. Preoperatif devrede kullanılmaları gastrik pH nın artmasına neden olur. Gastrik sıvı pH sının 2,5'un üstünde olması arzu edilir, pH nın 2,5'un altında olması halinde oluşan bir sıvı inhalasyonu ciddi aspirasyon pnömonisine neden olur. İndüksiyondan 1-1,5 saat önce oral 300 mg simetidin, hastaların %80 gastrik sıvı pH>2,5'un sağlar. H2 reseptör antogonistlerinin premedikasyonda rutin uygulanması önerilmiştir.

39 Simetidinin kronik kullanımında
Santral sinir sistemi depresyonu ve sitokrom P-448 ve P-450 enzimlerini inhibe ettiği ve bu enzimlerle metabolize olan bir çok ilacın LA, B-blk eliminasyonunu bozduğu gösterilmiştir. Ranitidinin santral sinir sistemi depresan etkisi ve karaciğer mikrozomal enzimleri üzerindeki inhibitör etkisi simetidinden daha azdır. H2 reseptör antogonistleri kusma ve regürjitasyonda etkisizdir. Simetidinin etki süresi 3 saat Ranitidinin ise 9 saattir.

40 ANTİASİDLER İndüksiyondan dk önce gastrik sıvı pH sını 2,5 'un üzerine çıkarırlar. İnhale edilen gastrik sıvı, antiasit partikülleri ihtiva ediyorsa ciddi ve kalıcı persistan pulmoner disfonksiyona neden olabilir (yüksek pH ya rağmen). Bunun tersine nonpartiküler antiasitler (0,3 M sodium citrate) önemli bir pulmoner disfonksiyona neden olmaz. H2 reseptör antogonistleri ile karşılaştırıldığında antiasitin gastrik pH yı efektif bir şekilde artırdığı görülür. Bu nedenle acil cerrahide antiasit uygulaması H2 reseptör antagonistlerinden daha mantiklıdir (C/S). Antiasitlerin mahsuru gastrik volümü de artırması ve mide boşalmasını geciktirmesidir. Aspirasyon pnömonisinin ciddiyeti hem volüm (0,4 ml/kg dan daha fazla) hemde pH'ya (2,5 altında) bağlıdır.

41 Metoklopramide (Metpamid)
Antiemetik etkilidir, mide boşalmasını hızlandırır, özofagus sfinkter tonusunu arttırır. Oral, ameliyattan dk önce verilmelidir. Periferik etkilerini kolinomimetik Santral etkilerini (antiemetik) dopamin antagonisti Achin intestinal düz kaslar üzerine stimülatör etkilerini arttırarak üst GİS motilitesini artırır, böylece pilor sfinkterini gevşeterek midenin boşalmasını hızlandırır, gastrik sıvı volümünü azaltır. Gastrik pH üzerinde hiç etkisi yoktur. Özellikle gastrik sıvı volümünün azaltılması amacıyla diabetli hastalar, gebeler ve yakın bir zamanda yemek yiyenlerde aspirasyon proflaksisi amacıyla kullanılır.

42 Metoklopramide (Metpamid)
Düz kas spazmı ile ilişkili durumlarda analjezi sağlar. Gebeliğin son dönemlerinde analjezik gereksinimini azaltır. Etki başlangıcı: Doz: 0.25 mg/kg Oral dk; im, iv ise 1-3 dk İntestinal obstr ve feokromositomada KE! Yan etkileri: SSS’e geçişi ve dopaminerjik reseptör blokajı oluşturması ile ilişiklidir; sedasyon, ekstrapiramidal semptomlarla karakterizedir. Plazma kolinesteraz aktivitesi ile etkileşir: Sch or mivakuryumun etkilerini uzatabilir. Remifentanilin narkotik etkilerini uzatabilir.

43 PREMEDİKASYONDA KULLANILAN AJANLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Premedikasyonda kullanılan ajanların değerini ölçen kesin bir yöntem yoktur. Yine de premedikasyonun önemli bir amacı anksietenin giderilmesidir, bu subjektif cevabı ölçen geçerli bir metod da yoktur. Sedasyon daha objektif bir ölçümdür. Ancak uyku halinin oluşması anksietenin giderildiğini göstermez. Hastanın emosyonel durumundaki değişiklikler ve hastanın premedikasyondan ne beklediği ilaç veya ilaç kombinasyonlarının değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar.

44 Erişkinde elektif cerrahi öncesi önerilen yaklaşım
Hasta cerrahiden bir gün önce anesteziyolog tarafından görülmelidir. Cerrahiden önceki gece uykusuzluk önlenmelidir Anestezi ind 1-2 saat önce oral yolla diazem veya lorazepam verilmelidir. Eğer hastanın ağrısı varsa 3. madde yerine im morfin uygulanmalıdır.

45 Erişkinde elektif cerrahi öncesi önerilen yaklaşım
5. Eğer sedasyon ve amnezi isteniyorsa endüksiyondan 1-2 saat önce im skopolamin uygulanmalıdır. Eğer istenmiyorsa antikolinerjik uygulanmamalı veya 8. madde uygulanmalıdır. 6. Simetidin (oral) ind 1-2 saat önce verilmelidir. 7. Metoclopramide (oral) ind 1-2 saat önce verilmelidir (rutin değildir) 8. Eğer antisiyalog etki isteniyorsa hasta operasyon odasına alınmaya hazır olduğunda glikoprolat im uygulanmalıdır.

46 Premedikasyon, anesteziyoloğun hasta ile konuşması, planladığı anestezik girişimi anlatması, hastanın sorduğu ve ilgilendiği konuları açıklaması ile başlar. Bu görüşmeden sonra ilacın seçimi ve dozları tayin edilir. İlaçların uygulanma zamanının belirlenmesi ilaç seçimi kadar önemlidir.

47 Preoperatif medikasyonla anksietenin azaltılması ve sedasyon en iyi olarak ind 1-2 saat önceki uygulamalarla sağlanır. Bu amaçla bir benzodiazepinin oral uygulanması idealdir. Oral simetidin de bu devrede verilmelidir. Metpamidin oral uygulanması ile gastrik sıvı volümünün azaltılması da bu aşamada önemlidir. Oral uygulanan ilaçlarla çok az miktarda ( ml) su alınmalıdır.

48 Eğer analjezi önemli bir sorun ise benzodiazepin yerine im morfin uygulanmalıdır.
Genel anestezi uygulanması gereken acil cerrahide, hastanın yakın bir zamanda yemek yemiş olması halinde cimetidin ve metpamid im olarak uygulanmalıdır. Simetidine bir alternatif yol da im nonpartiküler bir antiasittir uygulamasıdır. Skopolaminin im uygulanması da oral ilaçlar veya im morfinle aynı zamanda olmalıdır. Morfin ve skopolamin kombinasyonu trankilize ve sedasyon halinde bir hasta oluşturmak için ideal bir premedikasyondur.

49 Antisiyalog etki oluşturmak için bir antikolinerjik seçilmiş ise en uygun uygulama hastanın operasyon odasına götürülmeden önce yapılmasıdır. İnd 1-2 saat önce antikolinerjik hastanın kuru bir ağız ve boğazla uzun ve rahatsız bir dönem geçirmesine neden olur. Antisiyalog etki amacıyla birinci derecede tercih edilmesi gereken antikolinerjik glikoprilattır, santral sinir sistemi etkisi de yoktur.

50 Rutin antiemetik tedavi gereksizdir, hastaların çoğu bu tip bir proflaksiye gerek göstermez.
Antiemetiklerin en uygun uygulama zamanı im olarak operasyonunun bitiminden l5-20 dk önce yapılmasıdır. Ameliyattan önceki geceki uykusuzluğun önlenmesi de önemlidir. Bu amaçla flurozepam veya temazepam etkin ajanlardır.

51 Premedikasyonda kullanılan ilaçlar ve dozları (mg)
Barbitüratlar: Sekobarbital Oral, im, Pentobarbital 50-l50 Oral, im Narkotikler: Morfin 5-15 im, Dolantin im Benzodiazepinler: Diazem 5-10 Oral Lorazepam 2-4 Oral, im Butirofenonlar: Droperidol 1,25 iv

52 Premedikasyonda kullanılan ilaçlar ve dozları (mg)
Antihistaminikler: Difenhidramine Oral, im Prometazin im Antikolinerjikler: Atropin 0,3-0,6 im, Skopolamin 0,3-0,6 im, Glitoprolat 0,1-0,3 im H2 antogonist: Cimetidin 300 Oral, im, iv Ranitidin l50 mg. Antiasit: Partiküllü ml Oral, Partikülsüz l5-30 ml Oral Metpamid 5-10 Oral, im, iv.

53 İndüksiyon Öncesi Devre En Sık Görülen Komplikasyonlar Ve Hatalar
Solunum sistemindeki devamlılığın bozulması (disconection), gaz akımında kaza ile oluşan değişiklikler, gaz basıncı problemi, intravenöz sistemde bozukluk, ayrılma ve laringoskop arızalarıdır.

54 İndüksiyon Öncesi Devre En Sık Görülen Komplikasyonlar Ve Hatalar
Bu hataların oluşmasında çok değişik faktörler rol oynar. Bu nedenle anesteziyolog bir pilot gibi operasyon odasını, anestezi makinesini ve tüm anestetik araç-gereçi kontrol etmelidir. Anesteziyolog, O2 - N2O gaz silindirlerini kontrol etmeli, anestezi makinesinin kontrolünün ve temizlik-bakımının yapılıp yapılmadığını, intravenöz (iv) sıvı yolunu, hastanın pozisyonun doğru olup olmadığını araştırmalıdır. Sağlık Slaytları İndir