İ nt. Dr. Erhan Celal Bahçekapılı KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimli ğ i Stajı 07.09.2016 DİABETES MELLİTUS.

... konulu sunumlar: "İ nt. Dr. Erhan Celal Bahçekapılı KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimli ğ i Stajı 07.09.2016 DİABETES MELLİTUS."— Sunum transkripti:

1 İ nt. Dr. Erhan Celal Bahçekapılı KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimli ğ i Stajı 07.09.2016 DİABETES MELLİTUS

2 DM tanısı koyabilmek DM Riski yüksek bireyler hakkında bilgi sahibi olmak Gestasyonel DM tanısı koyabilmek Yaşam tarzı değişiklik önerileri hakkında bilgi verebilmek 1.Basamak medikal tedavi hakkında bilgi sahibi olmak İnsülin tedavi endikasyonları hakkında bilgi sahibi olmak ÖĞRENİM HEDEFLERİ

3 Diabetin Tanımı Diyabet, insülin eksikli ğ i ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat (KH), ya ğ ve proteinlerden yeterince yararlanamadı ğ ı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalı ğ ıdır.

4 1.Tip 1 Diyabet Mutlak insülin eksikli ğ i (sebebi beta hücre yıkımı) vardır. Her yasta ba ş layabilir, ama sıklıkla çocuk ve adolesan ça ğ larında ortaya çıkar. Sıklıkla akut ba ş langıçlıdır. Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır. HLA DQ ve DR sınıf-II genleri ile sıkı ili ş kisi oldugu saptanmıstır. Hastalı ğ ın ba ş langıcında serumda sıklıkla otoantikorlar (ICA, GADA, IAA, IA2A) mevcuttur. Hastaların %10’unda birinci derece yakınlarda tip 1 diyabet bulunur. Diyabetik ketoasidoza yatkındırlar. Hastaların saglıklı yasaması için insülin tedavisi kaçınılmazdır.

5 2.Tip 2 Diyabet Beta hücre fonksiyonunda bozukluk vardır(insülin salınımı azalmıstır) veya periferik dokularda insülin sensitivitesi azalmıstır (insülin direnci) Orta yaslarda baslar(30 ya ş sonrası). Baslangıcı yavastır. Hastalar sıklıkla obez veya kiloludur [Beden kitle indeksi (BK İ ) >25 kg/m2]. Genetik faktörler ve çevresel faktörler beraber rol oynar. Hastaların yaklasık %50’sinde ailede diyabet öyküsü pozitiftir. Tıbbi beslenme tedavisi, egzersiz, OAD ve gerekirse insülin ile tedavi edilir.

6 Tip 1 Diyabet ve Tip 2 Diyabet Klinik ÖzelliklerT2DM Başlangıç yaşıGenellikle ≤ 30 yaşGenellikle ≥ 30 yaş Başlangıç Şekli Genellikle akut, semptomatik Yavaş, çoğunlukla asemptomatik KetozisSıklıkla varSıklıkla yok Başlangıç kilosuGenellikle zayıfGenellikle obez Ailede diyabet yüküYok veya belirgin değil Yoğun C - peptip Düşük Normal / Yüksek / Düşük Otoantikor (ICA AntiGAD, IA2Ab, IAA) Genellikle pozitifNegatif Otoimmün hastalık birlikteliği VarYok T1DM

7 Diyabet Semptomları Klasik semptomlar – poliüri – polidipsi – polifaji – istahsızlık – halsizlik, – yorulma – agız kurulugu – noktüri Daha az görülen semptomlar – bulanık görme – açıklanamayan kilo kaybı – inatçı enfeksiyonlar – tekrarlayan mantar infeksiyonları

8 DM’ye İlişkin Tanı Kriterleri  Hasta klasik DM belirti ve Semptomlarına ve yanı sıra >200mg/dl’lik rastgele ölçülmü ş plazma glukozu seviyesine sahiptir.  Açlık glukoz konsantrasyonu  126mg/dl.  75 gramlık oral glukoz tolerans testi >200mg/dl’lik 2 saatlik plazma glukoz seviyesi ortaya çıkarır.  Bu kriterlerin bir tanesi bir ba ş ka gün yapılan ölçümle do ğ rulanmalıdır.

9 Prediyabet Daha önce ’Sınırda Diyabet’ ya da ’Latent Diyabet’ diye anılan IGT ve IFG, artık ’Prediyabet’ olarak kabul edilmektedir. Her ikisi de diyabet ve kardiyovasküler hastalık (KVH) için önemli risk faktörleridir. İ zole IFG(bozulmu ş açlık glukozu) için APG 100-125 mg/dl ve 2.st PG < 140mg/dl, İ zole IGT(bozulmu ş glukoz intoleransı) için 2.st PG 140-199 mg/dl ve APG <100mg/dl Kombine IFG + IGT’olarak bilinen durumda hem APG 100-125 mg/dl hem de 2.st PG 140-199 mg/dl arasında olmalıdır.

10 Diabetes mellitus

11 Diyabet Taraması Yapılacak Bireyler 1. Obez veya kilolu (BK İ ≥25 kg/m2 ) ve özellikle santral obezitesi (bel çevresi kadında ≥90 cm, erkekte ≥96 cm) olan ki ş ilerde, 40 ya ş ından itibaren 3 yılda bir, tercihen APG ile diyabet taraması yapılmalıdır. 2. BK İ ≥25 kg/m2 olan ki ş ilerin, a ş a ğ ıdaki risk gruplarından birine mensup olmaları halinde, daha genç ya ş lardan itibaren ve daha sık ara ş tırılmaları gerekir. Birinci ve ikinci derece yakınlarında diyabet bulunan ki ş iler Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup ki ş iler İ ri bebek do ğ uran veya daha önce GDM tanısı almı ş kadınlar Hipertansif bireyler (kan basıncı: KB ≥140/90 mmHg) Dislipidemikler (HDL-kolesterol ≤35 mg/dl veya trigliserid ≥250 mg/dl)

12 Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlar İ nsülin direnci ile ilgili klinik hastalı ğ ı veya bulguları (akantozis nigrikans) bulunan ki ş iler Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalı ğ ı bulunanlar Dü ş ük do ğ um tartılı do ğ an ki ş iler Sedanter ya ş am süren veya fizik aktivitesi dü ş ük olan ki ş iler Doymu ş ya ğ lardan zengin ve posa miktarı dü ş ük beslenme alı ş kanlıkları olanlar Ş izofreni hastaları ve atipik antipsikotik ilaç kullanan ki ş iler Solid organ (özellikle renal) transplantasyon yapılmı ş hastalar

13 Oral Glukoz Tolerans Testi Endikasyonları 1-Açlık kan glukozu de ğ erlerinin tekrar eden ölçümlerde 100-125mg/dl arasında bulunması. 2-Gestasyonel diyabet tanısı koymak. 3-Gestasyonel diyabet tanısı konulmus kadınlarda dogumdan 6 hafta sonra glukoz metabolizmasını yeniden degerlendirmek. 4-Otozomal dominant geçisli bir diyabet formu olan MODY ailelerinde, aile bireylerinin taranması amacıyla. 5-Diyabete ait olabilecek komplikasyonların varlıgında, nöropati ve retinopati gibi veya genç yasta açıklanamayan aterosklerotik hastalıgı olanlarda(koroner arter hastalıgı ve periferik damar hastalıgı gibi). 6-Travma, cerrahi girisim gibi akut stres hallerinde hiperglisemi veya glukozüri saptanan kisilerde akut durum düzeldikten sonra glukoz metabolizmasını de ğ erlendirmek amacıyla. Çocuklarda verilecek glukoz miktarı 1.75 g/kg (maksimum 75 g)’dır.

14 Erişkinlerde tip 2 diyabet taraması ve tanılama şeması

15 3.Gestasyonel Diyabet Gebelik sırasında ortaya çıkan ya da gebelikte tanısı konan glukoz intoleransıdır. Do ğ um sonrasında genellikle kan ş ekeri düzeyleri normal seviyelere iner. Hayatın ileri yıllarında bu hastaların yüzde 10’unda tip1 diyabet, önemli bir kısmında tip2 diyabet geli ş ir. İ lk prenatal muayeneden itibaren risk de ğ erlendirmesi yapılmalı ve APG ölçülmelidir. APG yüksek (≥126 mg/dl) çıkan gebelerde hbA1C bakılmalıdır. E ğ er hbA1C de yüksek ise pregestasyonel DM olarak kabul edilmeli ve tedavi edilmelidir. Yüksek risk gruplarından birine dahil gebelerde, gebeli ğ in ba ş langıcında APG düzeyi ölçülmeli, prediyabetik sınırlarda (100-125 mg/dl) bulundu ğ unda, OGTT yapılarak gebe olmayanlardaki gibi yorumlanmalı ve test negatif ise daha sonraki trimesterlerde tekrarlanmalıdır.

16 R İ SK FAKTÖRLER İ Önceki gebelikte GDM varlı ğ ı Gebelik öncesi prediyabet tanısı Ailede DM öyküsü Önceki gebelikte makrozomi öyküsü Glukozüri Kilo fazlalı ğ ı(BK İ >25) Anne ya ş ıın 40 tan büyük olması Kortikosteroid ve antipsikotik kullanımı Pkos Gestasyonel diyabet riski yoksa 24-28. haftalarda OGTT yapılmalıdır.

17 Gebelik sonrası tarama GDM tanısı almı ş kadınlarda, do ğ umdan sonra 6-12. haftalarda standart 75 g glukozlu 2 saatlik OGTT yapılmalı ve gebe olmayan ki ş ilerdeki gibi yorumlanmalıdır. Bu kadınlarda kalıcı tip 2 diyabet riski çok yüksektir. Ya ş am boyu 3 yılda bir diyabet taraması yapılmalıdır.

18 Temd Önerileri Fetüs morbiditesini azaltmak ve annede ileride geli ş ebilecek tip 2 diyabet ve insülin rezistansını öngörebilmek amacı ile Türk toplumunda -riski olsun olmasın- tüm gebelerde GDM ara ş tırması yapılmalıdır. GDM ön taraması günün herhangi bir saatinde 50 g glukoz içirildikten 1 st sonra PG ölçülmesi ile yapılır Ön tarama testinde 1.st PG 140-180 mg/dl bulunan kadınlara GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır. 50 g glukozdan sonra 1.st PG ≥180 mg/dl ise OGTT yapılmasına gerek yoktur. Bu vakalar GDM gibi yakından takip edilmelidir. GDM ku ş kusu yüksek olan kadınlarda ön tarama testi olmaksızın, do ğ rudan tek basamaklı 75 g glukozlu OGTT yapılabilir. 75 g glukozlu OGTT’de açlık, 1.st PG ve 2.st PG düzeylerinden en az 2’sinde normal sınır a ş ılmı ş sa GDM tanısı konur.

19

20 Diyabetin Komplikasyonları Akut Diyabetik ketoasidoz Hiperosmolar hiperglisemik durum Laktik asidoz Hipoglisemi kronik  Mikrovasküler Retinopati Nefropati Nöropati  Makrovasküler Koroner Arter Hastalığı Ateroskleroz  Diyabetik Ayak

21 Primer tanısı diyabet olan hastaların KAH açısından EKG, ekokardiyografi ve gerekiyorsa efor testi ile periyodik olarak değerlendirilmeleri gereklidir Pozitif bulunan hastalar ile bilinen KAH hastalarında kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir. Tip 2 diyabette KAH riskini azaltmak için hafif glisemik kontrol yanısıra; multifaktöryel yaklaşım tarzı (yaşam tarzı değişimi, lipid ve KB kontrolü ve anti-agregan kullanımı, ayrıca sigara gibi zararlı etkenlerden uzak durulması) benimsenmelidir. Tip 1 diyabetlilerde tanıdan 5 yıl sonra başlayarak puberteden itibaren, yılda bir, tip 2 diyabetlilerde tanıda retinopati taraması yapılmalı ve yılda bir kontrol yapılmalıdır. Erişkinlerde kronik böbrek hastalığı taraması için albumin/kreatinin bakılmalı ve eGFR hesaplanmalıdır. Tarama: Tip 1 diyabetli erişkinlerde diyabetin başlangıcından 5 yıl sonra başlamak üzere yılda bir kez, Tip 2 diyabetlilerde ise tanıdan başlayarak yılda bir kez yapılmalıdır. Tip 1 diyabetli hastalarda puberteden 5 yıl sonra başlamak üzere, tip 2 diyabetli hastalarda ise tanıdan itibaren nöropati muayenesi yapılmalı ve tarama yılda bir tekrarlanmalıdır.

22 Dyabet komplikasyonlarının Önlenmesi Hiperglisemiyi Hipertansiyonu Dislipidemiyi Sigara içme önleyerek saglanabilir

23 DİYABETLİ HASTANIN YAŞAM KALİTESİNİN ARTTIRILMASI ARTTIRILMASI DİYET EGZERSİZ TIBBİ TEDAVİ EĞİTİM

24 DİYET Kilolu ve insüline dirençli obez bireylerde %5 civarındaki kilo kaybı bile insülin direncini azaltır. Enerjinin %30’undan azının yağlardan karşılanması, düzenli fiziksel aktivite ve düzenli izlemi içeren yaşam tarzı değişikliğine odaklı, yapısallaşmış programlar ile hastanın başlangıçtaki kilosu %5-7 oranında azalabilir. Haftada iki veya daha fazla porsiyon balık, omega-3 (n-3) çoklu doymamış yağ asitleri sağlar ve bu miktarda tüketim önerilmelidir Genel toplumda günlük enerjinin %15-20’sinin (0.8-1 g/kg/gün) proteinlerden karşılanması önerilmektedir. Normotansif ve hipertansif bireylerde meyve, sebze ve düşük yağlı süt ürünlerinden zengin bir diyetle sodyum alımını azaltmak (<2300mg/gün) KB değerlerini düşürür.

25

26 EGZERSİZ Vücut aktivitesi ve ısısının artması insülin etkisini artırır. PG<100mg/dl ise egzersizden önce 15gr kh(1 adet meyve, 1 dilim ekmek) alınması gerekir. Diyabetlilerde daha ziyade aerobik egzersizler (tempolu yürüme, koşma, yüzme) ve kas gücünü artırmak için rezistans (esneme hareketleri) yapılması tercih edilmelidir. Erişkin diyabetlilerin, en azından haftada 3 gün, gün aşırı olmak üzere, haftada toplam 150 dakika olacak şekilde, orta yoğunlukta (maksimum kalp hızının %60-75’i, yaşlılarda %50-70’i kadar) egzersiz yapmaları sağlanmalıdır (Maksimal kalp hızı = 220 - Yaş). Diyabetik ve prediyabetik bireyler gün içinde 90 dakikadan fazla hareketsiz oturmamalı, gereğinde ara verip fizik aktivite yapmalıdır.

27 70 kg yetişkin bir kişinin 150 kcal enerji harcaması için yapması gerekli aktivite örnekleri verilmiştir.

28 MEDİKAL TEDAVİ

29 İNSÜLİN SALGILATICI (SEKRETOGOG) İLAÇLAR

30 İNSÜLİN SALGILATICI İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ Hipoglisemi Kilo artışı Alerji Deri döküntüleri Hepatotoksisite Hematolojik toksisite (agranülositoz, kemik iliği aplazisi)

31 İNSÜLİN DUYARLILAŞTIRICI (SENSITIZER) İLAÇLAR

32 METFORMİNİN YAN ETKİLERİ Gastrointestinal irritasyon (gaz, şişkinlik gibi yan etkiler genellikle geçicidir) Kramplar Diyare Ağızda metalik tad B-12 vitamin eksikliği (B-12 vitamin replasmanı gerekebilir) Laktik asidoz

33 METFORMİNİN KONTRENDİKASYONLARI Renal fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin >1.4 mg/dl) Karaciğer yetersizliği Laktik asidoz öyküsü Ağır hipoksi, dehidratasyon Kronik alkolizm KV kollaps, akut miyokard infarktüsü Ketonemi ve ketonüri Tedaviye dirençli konjestif kalp yetersizliği Kronik pulmoner hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) Periferik damar hastalığı Major cerrahi girişim Gebelik ve emzirme dönemi İleri yaş (>80 yaş)

34 TİAZOLİDİNDİONLARIN YAN ETKİLERİ Ödem Anemi Konjestif kalp yetersizliği Sıvı retansiyonu Kilo artışı LDL-kolesterol artışı Transaminazlarda yükselme. Graves oftalmopatisi olan hastalarda TZD grubu ilaçlar oftalmopatiyi alevlendirebilir. Postmenopozal kadınlarda kırık riskinde artışa ve ileri yaştaki erkeklerde kemik kitlesinde azalmaya yol açtıkları bildirilmiştir

35 ALFA GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ Barsaktan glukoz absorpsiyonunu geciktirirler. Bu grup ilaçlar tokluk hiperglisemi tedavisinde etkilidir, ancak gastrointestinal yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanımları zordur. AG İ grubunda yer alan ilaçlardan, yalnızca akarboz ülkemiz piyasasında bulunmaktadır.

36 İNSÜLİNOMİMETİK İLAÇLAR

37

38 MONOTERAPİDE KULLANILAN ANTİ- HİPERGLİSEMİK İLAÇLARA YANIT

39 İNSÜLİN TEDAVİSİ İLKELERİ İ NSÜL İ N END İ KASYONLARI Klasik tip 1 diabetes mellitus Hiperglisemik aciller (DKA, HHD) Bazı durumlarda tip 2 diabetes mellitus Diyet ile kontrol altına alınamayan GDM

40 T İ P 2 D İ YABETTE İ NSÜL İ N END İ KASYONLARI OAD ile iyi metabolik kontrol sa ğ lanamaması A ş ırı kilo kaybı A ğ ır hiperglisemik semptomlar Akut miyokard infarktüsü Akut ate ş li, sistemik hastalıklar Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHD) veya ketotik koma (DKA) Major cerrahi operasyon Gebelik ve laktasyon Böbrek veya karaci ğ er yetersizli ğ i OAD’lere alerji veya a ğ ır yan etkiler A ğ ır insülin rezistansı (akantozis nigrikans)

41 İNSÜLİN PREPARATLARI

42 İNSÜLİN TEDAVİ PROTOKOLLERİ BAZAL-BOLUS İ NSÜL İ N REPLASMANI Tip 1 diyabetlilerde, diyet ile kontrol altına alınamayan gebelik diyabetinde ve endojen insülin rezervi azalmı ş tip 2 diyabetlilerde uygulanmalıdır

43 Multipl (çoklu) doz insülin injeksiyonları Günde 3 kez ö ğ ün öncesi hızlı/kısa etkili (bolus) insülin + günde 1 kez (tercihen gece) orta/uzun etkili (bazal) insülin Günde 3 kez ö ğ ün öncesi hızlı/kısa etkili (bolus) insülin + günde 2 kez orta/uzun etkili (bazal) insülin Bazal-bolus insülin tedavisini 2 farklı insülin preparatı ile uygulamakta zorluk çeken bazı tip 2 diyabetli ki ş ilerde günde 3 doz analog karı ş ım insülin seçene ğ i dü ş ünülebilir. Sürekli cilt altı insülin infüzyonu (SC İİ ) İ nsülin pompası ile bazal, bolus ve düzeltme dozları

44 İNSÜLİN DOZUNUN HESAPLANMASI VE AYARLANMASI Genel olarak tip 1 ve tip 2 diyabetli bireyler için idame insülin dozları a ş a ğ ıdaki gibidir: Tip 1 diyabette 0.5-1.0 IU/kg/gün Tip 2 diyabette 0.3-1.5 IU/kg/gün Bazal-bolus insülin rejimlerinde günlük gereksinimin yakla ş ık yarısı (%40-60) bazal, geri kalan yarısı (%40-60) ise bolus olarak hesaplanır. Bazal insülin deste ğ i için 0.1-0.2 IU/kg/gün insülin ba ş lanabilir.

45

46 İ nsülin injeksiyon zamanı Hızlı etkili insülinler yemekten 5-15 dakika önce, kısa etkililer ise yemekten 30 dakika önce uygulanmalıdır. İ njeksiyon yöntemleri Kalem İ njektör Pompa

47 TEMD TİP 2 DM TEDAVİ ALGORİTMASI - GLİSEMİK KONTROL HEDEFLERİ Genel olarak tip 2 diyabetli hastalarda mikrovasküler komplikasyonların azaltılması için HBA1C hedefinin ≤%6.5 olarak belirlenmesi tercih edilmelidir. A1C %6.5-7 ise veya hastanın bireysel glisemik hedefleri sa ğ lanamıyorsa öncelikle ya ş am tarzı sorgulanmalıdır. Ya ş am tarzı düzenlemelerine ra ğ men A1C >%7 ise tedavide yeni düzenlemeler yapılması gereklidir. A1C hedef de ğ ere ula ş ılana dek 3 ayda bir, hedefe ula ş ıldıktan sonra ise 3-6 ayda bir ölçülmelidir.

48 GLİSEMİK HEDEFLER

49 TEMD TİP 2 DM TEDAVİ ALGORİTMASI - TEDAVİ SEÇİMİ - Birinci basamak tedavi Yeni tip 2 diyabet tanısı alan ve A1C çok yüksek olmayan(<%8.5; <69 mmol/mol) hastalarda ya ş am tarzı düzenlemeleri ile e ş zamanlı olarak metformin ba ş lanmalıdır. Ayrıca ya ş am tarzı düzenlemeleri tedavinin her a ş amasında uygulanmalıdır. İ lk ilaç olarak metformin 2X500 mg veya gastrointestinal hassasiyeti olan hastalarda 1x500 mg ba ş lanmalı ve 1-2 haftada bir 500 mg artırılarak 1-2 ay içinde etkili dozlara (2X1000 mg, maksimum 3000 mg/gün) çıkılmalıdır. Metformini tolere edemeyen veya metforminin kontrendike oldu ğ u, zayıf olan diyabetlilerde, özellikle hızlı yanıt istenen durumlarda tedaviye sulfonilüre veya glinid grubu bir ilaç ile ba ş lanabilir.

50 Diyabet ba ş langıcında hbA1C %8.5-10 (69-75 mmol/mol) olan hastalarda tedaviye metformin ile birlikte ikinci bir OAD ya da bazal insülin kombinasyonu ile ba ş lanması dü ş ünülebilir. Ba ş langıçtaki hbA1C ≥%10 (86 mmol/mol), APG >250 mg/dl veya random PG >300 mg/ dl olan ya da hiperglisemik semptomları bulunan veya klinik tablosu katastrofik (DKA, HHD) olan hastalarda, tedaviye insülin ile ba ş lanmalıdır. Bu hastalarda insülin tedavisi tercihen bazal-bolus (veya karı ş ım) insülin ile yapılmalı ve beraberinde mümkünse metformin de verilmelidir.

51 TEMD TİP 2 DM TEDAVİ ALGORİTMASI - TEDAVİ SEÇİMİ - İkinci basamak tedavi Ya ş am tarzı de ğ i ş ikli ğ i ve 2000 mg/gün dozunda metformin ile 3 ay sonra hbA1C %7-7.5 (53-58 mmol/mol) ise ya ş am tarzı yeniden gözden geçirilmeli, hbA1C >%7.5 (>58 mmol/mol) ise veya bireysel glisemik hedeflere ula ş ılamazsa tedaviye ikinci bir ilaç eklenmelidir İ kinci basamakta insülin en etkili yoldur. Özellikle hbA1C ≥%8.5 (≥69 mmol/mol) ise tercihen bazal insülin (uzun etkili analog veya NPH insülin) ba ş lanmalıdır. Uygun vakalarda hazır karı ş ım (bifazik) insülin de verilebilir. HbA1C %7.1-8.5 (54-69 mmol/mol) arasında ise hastanın durumuna göre tedaviye SU, GLN, DPP4- İ, AG İ, GLP-1A, P İ O veya seçilmi ş vakalarda SGLT2- İ eklenebilir.

52 TEMD TİP 2 DM TEDAVİ ALGORİTMASI - TEDAVİ SEÇİMİ - ÜÇüncü basamak tedavi Metformin‘e ikinci bir OAD (veya GLP-1A) eklendikten 3-6 ay sonra A1C >%8.5 ise veya bireysel glisemik hedeflere ula ş ılamıyorsa zaman kaybetmeden insülin tedavisine geçilmelidir. Genel olarak insülin ile birlikte ikili veya insülinsiz üçlü anti- hiperglisemik ilaç kombinasyon tedavilerine ra ğ men 3 ay sonra hbA1C >%8.5 (69 mmol/mol) ise veya bireysel glisemik hedeflere ula ş ılamazsa ya da sürdürülemez ise yo ğ un insülin tedavisine geçilmelidir. İ ntensif insülin tedavisi bazal-bolus (kademeli veya çoklu doz) insülin tedavisi ş eklinde düzenlenmelidir. Bazal-bolus insülin ile glisemik kontrol sa ğ lanamayan, fleksibl ya ş antısı olan, intellektüel seviyesi yüksek ve istekli tip 2 diyabetli hastalarda insülin pompa (SC İİ ) tedavisi uygulanabilir.

53

54 TEMD TİP 2 DM TEDAVİ ALGORİTMASI - İNSÜLİN TEDAVİSİ Tip 2 diyabetli hastalarda araya giren ve insülin ihtiyacını artıran di ğ er hastalıklar, a ğ ır insülin direnci, akut metabolik dekompansasyon (DKA, HHD), cerrahi, gebelik veya diyabet komplikasyonlarının ilerlemesi gibi durumlarda hiç vakit kaybedilmeden bazal bolus insülin tedavisine ba ş lanmalıdır. Yukarıdaki durumlar dı ş ında, tip 2 diyabette insülin tedavisine ba ş larken öncelikle bazal insülin tercih edilir. Bazal insülin olarak gece, ak ş am ya da sabah uzun etkili analog (glargin veya detemir) insülin 0.1-0.2 (obez hastalarda 0.3-0.4) IU/kg dozunda ba ş lanır. Bazal insülinlere eri ş imin kısıtlı oldu ğ u durumlarda gece tek doz NPH insülin 0.1-0.2 IU/kg verilebilir. Bazal insülin, APG≤120 mg/dl olana kadar 3 günde bir 2 IU artırılır (APG >180 mg/dl ise 4 IU artırılır). Hipoglisemi olursa veya gece insülin kullanan hastalarda APG <80mg/dl ise 4 ıu azaltılır.

55 Bazal insülin tedavisine ba ş landıktan 3 ay sonra A1C >%7.5 (58 mmol/mol) ise ö ğ le, ak ş am ya da gece PG ölçümüne göre 4 IU hızlı/kısa etkili insülin ba ş lanır, ak ş am PG ≤120 mg/dl (ya da gece PG ≤140 mg/dl) olana kadar 3 günde bir 2 IU artırılır. İ NSÜL İ N TEDAV İ S İ N İ N KOMPL İ KASYONLARI Hipoglisemi Kilo artı ş ı Masif hepatomegali Ödem Anti-insülin antikorları ve alerji Lipoatrofi Lipohipertrofi Kanama, sızma ve a ğ rı

56

57

58 Kaynaklar Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi Ve İ zlem Kılavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne ğ i, 2016