Sunuyu indir
Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz
1
Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji
Koma Hastasına Yaklaşım Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji
2
Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. % 85 metabolik ve sistemik neden % 15 SSS ait neden
3
Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar
4
Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS)
Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)
5
Uyanıklık ve Uyarılabilirlik
Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır. Bilateral cerebral hemisphere - Diencephalon (hypothalamus, thalamus) - Paramedian tegmentum (pons-midbrain ARAS Cerebral hemispheres İstanbul, Kasım 2011
6
Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında
Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil İstanbul, Kasım 2011
7
Etyolojide neler düşünmeliyiz?
8
İlk Aşamada: Primer Amaç:
Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon
9
İlk Aşamada: Fokal nöroloji defisit önemli
Hızlı nörolojik değerlendirme Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) Opioid overdozu ?
10
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi
Wernicke ensefalopatisi Üremik ensefalopati Sepsis Hepatik ensefalopati Hipertansif ensefalopati Hipoksi Hiperkapni Hipoglisemi Hiperglisemi Elektrolit anormallikleri Hiponatremi
11
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi
Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu Düşük kardiyak debi, Yaygın hipoperfüzyon Hipovolemi, Anemi, Toksik madde maruziyeti İlaç veya alkol geri çekilmesi İlaç etkileşimi Serotonin sendromu Nöroleptik malign sendromu
12
Etiyoloji: SSS Ait Nedenler
SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans
13
Muayene
14
Fizik Muayene Vital bulgular: Solunum: hiper- veya hipoventilasyon
KB: hiper- veya hipotansiton Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi Ateş – sistemik enfeksiyon Hipotermi?
15
Fizik Muayene Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ?
Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi ( glaskow koma skalası v.b.)
16
Koma – Fizik Muayene Anahtar Noktalar
Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!! Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ? 16
17
Lokalizan değeri olan klinik bulgular
İskelet kası motor yanıtları Pupillerin çapı ve reaktivitesi Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar Solunum şekli
18
Koma skorları Glasgow koma skoru Dörtlü test Hepatik koma skalası
19
GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4
20
Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor
21
Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor
22
Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık
5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor
23
Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık
5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor
24
Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık
5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor
25
Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok
26
Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu
Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar İstanbul, Kasım 2011
27
Eye Movement Verbal GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 5 6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebre 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor
28
Eye Movement Verbal GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 5 5-Oriente 6-Emre uyma
4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor
29
Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri
30
metabolik ansefalopati:
Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint İstanbul, Kasım 2011
31
Pupiller Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil
Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat Hipoksi Hipotermi İleri miyotik pupil Opiate intoksikasyonu
32
Göz Hareketleri: Okülosefalik R
Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam
33
Göz Hareketleri: Okülosefalik R
Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI
34
Kalorik testler
35
Vestibülo-oküler refleksler
Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam
36
Vestibülo-oküler refleksler
Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI
37
Komada solunum A. Cheyne stokes B. Santral nörojenik solunum C. Apnöstik solunum D. Ataksik ( biot) solunum İstanbul, Kasım 2011
38
Beyin Sapı Bulgularının Özeti
39
Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama)
Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi Elektrolitler (en sık Na) Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluğu sık 39
40
Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli)
pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) Trombositopeni; Kanama, sepsis Kanama profili 40
41
Algoritma
42
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon
43
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Bilinç kapalı
44
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon hayır Bilinç kapalı
45
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rijidite hayır Bilinç kapalı
46
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı
47
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı evet
48
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet
49
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları?
50
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları?
51
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?
52
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler
53
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
54
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
55
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
56
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama
57
Nedeni bulunamayan komaya yaklaşım
58
Sonuç: Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli
Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi prognozu iyi yönde etkiler İstanbul, Kasım 2011
Benzer bir sunumlar
© 2024 SlidePlayer.biz.tr Inc.
All rights reserved.