MDUYAN AÜTF ACİL TIP ABD

... konulu sunumlar: "MDUYAN AÜTF ACİL TIP ABD"— Sunum transkripti:

1 MDUYAN AÜTF ACİL TIP ABD
DİYALİZ TEDAVİLERİ MDUYAN AÜTF ACİL TIP ABD

2 Böbrek Hastalığı Evresine Göre Tedavi Yaklaşımı
GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15-29 RRT’ye hazırlık 5 <15 RRT (Üremi mevcutsa)

3 Son Dönem Böbrek Hastalığının tedavisi, Renal Replasman, yani eksik olanı yerine koyma tedavileri olarak tanımlanan Periton Diyalizi, Transplantasyon ve Hemodiyalizdir. Bu üç başlık altında toplanan bu tedavi yöntemlerinin hepsinin başlıca amacı; hastaların hayat sürelerinin uzatılması olmakla birlikte yaşam kalitesini de en iyi düzeyde tutmaktır.

4 Diyaliz Tedavisine Hazırlık
Diyalize başlama zamanının belirlenmesi Diyaliz tipinin seçilmesi Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme

5 Diyaliz Tipinin Seçimi
DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Hasta tercihi Spesifik yararlar HD olanağı Sosyal nedenler HD PD

6 Diyalize Başlama Zamanı
ZAMANI Kontrolsüz hipervolemi Perikardit Ensefalopati Nöropati Kanama diyatezi Malnütrisyon Şiddetli kusma, diyare Üremiye bağlı ciddi, yaşamı tehdit edici ve irreverzibl özellik taşıyıcı komplikasyonların gelişme riskinin bulunması GFH < 8-10 ml/dk

7 Erken diyaliz GFH 15-25 ml/dk DİYALİZ Diyabetik hasta
Kalp yetmezlikli hasta Malnütrisyonlu hasta Çocuk hasta GFH ml/dk DİYALİZ

8 Vasküler Giriş Oluşturulması
DİYALİZE BAŞLAMA KARARI HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı Vasküler Giriş Peritona Ulaşım Olası diyaliz zamanından en az 3 ay önce Olası diyaliz zamanından en az 1 ay önce

9 DİYALİZİN FİZYOLOJİK PRENSİPLERİ

10 Diyaliz YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI YETERLİ SIVI ATILIMI
Diyaliz tedavisi iki kompartmanlı bir modeldir. Yarı geçirgen bir membranla ayrılmış kan ve diyalizat kompartmanları arasında solüt ve sıvı transportu gerçekleşir. YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI YETERLİ SIVI ATILIMI

11

12 Solüt Transport Mekanizmaları
DİFFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

13 Solütlerin Klirensine Etkiyen Faktörler
Diyalizörün etkinliği Membranın Yapısı İnceliği Yüzey alanı Porların genişliği Solütün moleküler ağırlığı Kan akım hızı Diyaliz solüsyonu akım hızı Kanın dolaşımı ( Arteryel ve venöz iğne yerleri )

14 HEMODİYALİZ

15 Hemodiyalizin Prensipleri
Hasta Diyalizat Diyalizat H Ultrafiltrasyon Hidrostatik basınç

16

17 Diyaliz Membranları Solüt Transport Mekanizmaları
Diffüzyon Ultrafiltrasyon Konveksiyon Absorbsiyon

18 Membran Transport Mekanizmaları Diffüzyon
Mol ağ kadar olan toksinlerin geçişi membranın her iki tarafındaki solüt konsantrasyon gradiyentine bağlıdır. Membranın diffusif geçirgenliği: Diffusyon Coefficentı (geçigenlik katsayısı) ile membran kalınlığı arasındaki orandır.

19 Membran Transport Mekanizması Konveksiyon ( Sürükleme )
Membranın diyalizat ve kan kompartmanları arasındaki basınç farklılığı ve solütlerin membran duvarına çarpma sıklılığına bağlı solüt geçirgenliğidir. Büyük moleküllerin geçişinde rol oynar. Membranın suyu geçirme kapasitesi ve membran yapısına (por çapı) bağlı olarak artar Yüksek geçirgenlikli membran(High-flux membran) Yüksek etkinlikli membran (High-efficiency)

20 Membran Transport Mekanizmaları Ultrafiltrasyon
Membranın iki tarafında bulunan kan kompartmanı ile diyalizat kompartmanı arasındaki basınç farkı solütlerin geçirgenliğini etkir.

21

22 Membran Transport Mekanizması Absorbsiyon
Genellikle sentetik membranların yüzeyinin içerdiği pozitif ve negatif yükler İlaçlar Kan proteinleri Üremik toksinler Beta 2 mikroglobulin Koagülasyon proteinleri Eritropoetin Kininogen Kompleman proteinleri Faktör IX Fibrinogen Lizozim Sitokrom C Retinol bağlayıcı protein Endotoksinler TNF

23 Vasküler Giriş Oluşturulması
Önemli böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dominant olmayan kol AV fistül için ayrılmalı, Bu kol venlerine ponksiyon yapılmamalı, Acil diyaliz gereksinimi doğan olgularda fistül için ayrılan veya henüz fistül oluşturulmuş kol tarafına venöz kateterizasyon yapılmamalıdır.

24 Hemodiyaliz İçin Vasküler Giriş
İnternal juguler Subclavian Femoral GEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞ (Venöz kateterizasyon) Çift lümenli kateterler 3 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır Femoral kateterler 48-72 saat kullanılabilir

25 Hemodiyaliz İçin Vasküler Giriş
KALICI VASKÜLER GİRİŞ Arter ile ven arasında anastomoz oluşturulması Arterio-venöz fistül Arterio-venöz graft Fistül grefte tercih edilmelidir. Fistül oluşturmak için ideal lokalizasyon, hastanın dominant olmayan üst ekstremitesinin mümkün olan en distalidir. Fistül oluşturulduktan sonra 3 haftadan erken kullanılmamalıdır.

26

27

28 Hemodiyaliz Reçetesi 1 2  4 saat 3 4 5 a Tipi 2/7
Haftalık seans sayısı 3/7 2  4 saat Seans süresi 3 ml/dk Kan akım hızı 4 Diyalizat akım hızı ml/dk 5 Diyalizörün (membranın) özellikleri Hollow fiber a Tipi Paralel plate

29 Hemodiyaliz reçetesi b Yüzey alanı 0.8-2.0 m2 Modifiye biyolojik c
Yapısı Sentetik 6 Ultrafiltrasyon miktarı Kuru ağırlık 7 Diyalizatın bileşimi Bireysel değişiklikler yapılmalı Standart heparin 8 Antikoagülasyon Alternatif uygulamalar

30 PERİTON DİYALİZİ

31 Periton Diyalizi Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı
aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.

32 Periton Diyalizi Diyaliz solüsyonunun periton boşluğuna verilmesinden sonra üremük toksinleri içermeyen bu solüsyonla, üremik toksinlerin biriktiği kan arasında gradient oluşur. Moleküller, yoğunluk farklarıyla bağlantılı hızla çok yoğun ortamdan az yoğun ortama toksik madde geçişi olur. Üremik toksinlerin kandaki yoğunlukları azalıp diyaliz sıvısındaki yoğunlukları arttıkça moleküllerin geçişi azalır ve peritonun her iki yanındaki yoğunluk aynı olduğunda geçiş durur. Aynı temele dayanarak sıvı çekmek de olasıdır. Bunu sağlayan, diyaliz solüsyonunun içerdiği glikozdur. Glikoz, diyaliz sıvısının osmolaritesini arttırır ve sıvı Osmosis kuralına uygun olarak osmotik basıncı yüksek ortama geçer.

33 Periton Diyalizi Avantajları-Dezavantajları
Vasküler erişim gerektirmemesi Antikoagülasyon gerektirmemesi Stabil biyokimyasal değerler Yavaş-sürekli UF RRF’nin daha iyi korunması Daha iyi KB kontrolü Daha iyi aneminin kontrolü İP İnsülin uygulanabilmesi Daha özgür diyet Daha özgür yaşam Dezavantajları Peritonit atakları Diyalizatla protein kaybı Peritonun yapısının korunması Aşırı glukoz maruziyeti Obezite Dislipidemi

34 SAPD Tekniği SAPD manuel olarak gerçekleştirilen sürekli bir diyaliz yöntemidir. Diyaliz tekniği basit olup, belirli aralıklarla tekrarlanan değişim işlemlerinden oluşur ve her değişim işlemi DRENAJ- DOLUM-BEKLETME aşamalarından ibarettir: DRENAJ; Bekletme süresinin sonunda karın içerisindeki diyalizatın boşaltılmasıdır. Drenaj için yaklaşık dk.lık bir süre gereklidir. DOLUM; Karın içine sabit volümlü diyaliz solüsyonunun verilmesi. İnfüze edilen diyalizat volümü hastanın vücut kitlesi, rezidüel renal fonksiyonu ve periton membranının geçirgenlik özelliği gibi faktörlere bağlı olarak 30-50ml/kg arasında değişebilir. BEKLETME; Diyalizatın karın içinde bekletilmesidir. Bekletme süresi 4-6 st.tir.

35 Periton Diyalizinin Tipleri
Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD – SAPD) PD Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD) Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklı Değişim süresi farklı

36 PERİTON Peritonun Anatomisi VİSSERAL PERİTON PARİETAL PERİTON
Yüzey alanı 1-2 m2

37 Peritonun Fizyolojisi
Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır. Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler. Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

38 Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları
Periton boşluğu R1  Kapillerdeki durağan sıvı tabakası R2  Kapiller endotel R3  Bazal membran R4  İnterstisyum R5  Mezotel R6  Peritondaki durağan Kapiller R3 R1 R2 R4 R5 R6

39 Solüt ve Su Transportu İçin Porlar
Çok küçük por 2-6 Å SU Küçük por 40-60 Å Küçük solütler Büyük por Å Makromoleküller

40 Su Transportunun Bileşenleri
Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Membranın hidrolik geçirgenliği Transkapiller UF Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti

41 solüsyonların UF profilleri
Ozmotik Ajanlar % 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren solüsyonların UF profilleri Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran

42 Diyaliz Solüsyonunun Bileşimi
HD PD Sodyum mEq/L Potasyum mEq/L Kalsiyum mEq/L Magnezyum mEq/L Klor mEq/L Tampon Bikarbonat Laktat mEq/L Glukoz gr/dl

43 Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar
Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.