Dr.Keramettin ŞAR ANTİTROMBİK TEDAVİ ANTİTROMBİK TEDAVİ.

... konulu sunumlar: "Dr.Keramettin ŞAR ANTİTROMBİK TEDAVİ ANTİTROMBİK TEDAVİ."— Sunum transkripti:

1 Dr.Keramettin ŞAR ANTİTROMBİK TEDAVİ ANTİTROMBİK TEDAVİ

2 Tromboz VİRCHOV TRİADI: Kan stazı Damar duvarı bozukluğu Koagulasyon bozukluğu

3 Antithrombotic tedavi: Antikoagulan ajanlar: heparin & heparinoidler, warfarin, direkt trombin inhibitırleri (hirudin, hirulog) Antiplatelet ajanlar: acetylsalicylic acid ADP inhibitörleri (ticlodipine, clopidogrel) Glycoprotein IIb/IIIa antagonistleri Trobolitik ajanlar streptokinase urokinase reteplase tPA

4 HEPARİN HEPARİN 1916 y.da McLean tarafından keşfedilmiş. Köpek heparından elde edildiği için heparin adını almıştır.

5 ATIII molekülü trombin ve diğer koagulasyon faktörlerini inhibe etmektedir.

6 Heparinsiz ATIII zayıf bir koag. inhibitördür ATIII heparine bağlanarak güçlü inhibitör olur ATIII koag enzimlerine bağlı kalır, heparin ise tekrar kullanılır Heparin, ATIII’ün aktif kısmına bağlanarak ATIII’ü trombin faktor IIa ve faktor Xa’nın daha güçlü inhibitörü haline dönüştürür.

7 Heparin moleküllerinin, yalınız 1/3’ü AT-III-binding pentasaccharide içermektedir. Bu moleküller, ATIII ile bağlanır ve trombin faktör IIa, Xa, IXa ve XIIa faktörlerini inaktive etmektedir. Heparinin geri kalan 2/3 molekülleri minimal antikoagulan etkiye sahiptir.

8 Heparinin ortalama mol ağırlığı 15.000 d (3.000-30.000 d).

9 Heparin dolaşıma karışınca  birçok plazma ptoeini (antikoag etkisini azaltmakta),  endotel hücreleri,  makrofajlar ve  ATIII ile bağlanmaktadır.

10 Heparin klirensi iki mekanizma ile gerçekleşmektedir: 1. rapid saturable-cellular mecanism of clearence (heparin molekülleri endotel hücreleri ve makrofajlara bağlanarak depolarize olarurlar) 2. slower nonsaturable mecanism of renal clearence (böbrek yoluyla atılmaktadır, daha yavaş) Heparinin yarılanma ömrü 60-90 dk’dır

11 - Düşük dozda verilen heparin daha hızlı bir şekilde atılmaktadır (saturable-cellular mecanism of clearence). - Terapeutik dozda verilince daha yavaş atılır (rapid saturable-cellular mecanism of clearence + slower nonsaturable mecanism of renal clearence) - Çok yüksek dozda uygulanan heparin ise yavaş atılır (slower nonsaturable mecanism of renal clearence). Yarılanma ömrü doz ile ilişkilidir: 25 U/kg iv bolus 30 dk 100 U/kg iv bolus 60 dk 400 U/kg iv bolus 150 dk

12 Heparin dozu ve etkisi, aPTT takibi ile yapılmaktadır. aPTT, heparinin thrombin, f.Xa ve f.IXa üzerindeki inhibitör etkisini geöstermektedir. aPTT takibine bolustan 6 saat sonra başlanmalı

13 Önerilen Heparin Tedavi Rejimleri: Venouse thrombembolism (VTE) DVT ve PE Profilaksisi 5.000U sc q8 or q12h DVT Tedavisi5.000 iv bolus ardından 32.000U/24h iv infuzyon; yada 35.000-40.0000 U/24h sc, aPTT’yi terapeutik düzeyde tutacak şekilde Coronary Heart disease (CHD UA yada MI (trombolitik tedavi almayan) 5.000U bolus ardından 32.000U/24h aPTT’yi terapeutik düzeyde UA yada MI (trombolitik tedavi sonrası) 5.000U bolus ardından 24.000U/24h aPTT’yi terapeutik düzeyde

14 DOZ Ağırlığa göre nomogram uygulaması: 18 U/kg/h infuzyon hızı ile başlanır(1.260 U/h-70kg hasta) İnisiyal doz80 U/kg bolus  18 U/kg/h ile başla aPTT<35 s(<1.2 x K) 80 U/kg rebolus  infuzyonu 4 U/kg/h için arttır aPTT 35 - 45 s(1.2-1.5 x K)40 U/kg rebolus  infuzyonu 2 U/kg/h için arttır aPTT 46-70 s(1.5-2.3 x K)  değişiklik yapılmaz  aPTT 71-90 s(2.3-3 x K)  infuzyonu 2 U/kg/h azalt aPTT >90 s(>3 x K)  infuzyonu kes,1saat durdur ve hızını 3 U/kg/h azalt

15 Önerilen Heparin Tedavi Rejimleri (2): Sixth ACCP(2000) Consensus Conferance on Antithrombic Therapy  - hastalarda tromboz riski yapılan çalışmalara göre sınıflandırılmış ( 1A 1B 1C 1C+ 2A 2B ve 2C) - hastalıklara / hastanın o anki durumuna göre ve - yapılacak olan işleme göre antitrombik tedavi rejimleri önerilmektedir ayrı bir seminer ister! ACCP=American College of Chest Physicians  Chest 2001;119:3375-345 En sonunda bu konferans kararlarıyla ilgili 1 örnek var

16 Heparin Direnci: aPTT’yi terapeutik düzeylerde turmak içi günlük heparin ihtiyacı >35.000 U/24h ise direnç vardır. VTE’li hastaların %25’inde direnç var Sebeplen: AT eksikliği; heparin klirensinde artış; heparin-binding protein artışı; FVIII, fibrinojen ve PLT faktor 4 artışı; ilaçlar(aprotinin, nitroglycerine...)

17 HEPARİNİN YAN ETKİLERİ: Kanama ( majör kanama %5 sıklıkta) Kanamaya yol açan riskli durmlar: ileri yaş, tedaviden önce yapılmış invaziv vasküler inceleme, operasyon, doğum, kc hastalığı, eş zamanlı antiplatelet veya trombolitik tedavi...

18 Kanama oluşursa tedavi kesilir; yarı ömrü kısa (60-90dk) olduğu için 6 saat içinde APTT normale döner. Hayatı tehdit eden kanama varsa - fibrinojen ve f VII içerek kriopresipitat, veya - TDP (genellikle 2 Ü) ve - Protamin sulfat iv yavaş 10-30 dk içinde verilir (son 4-6 saatte kulanılan heparinin her 100 U için 1mg)

19 HIT ( heparine bağlı trombositopeni) - Benign HIT immun mekanizma ile erken - İmmün HIT tedavinin 5.-15. günü Trombositopeni demek için bazal değerin yarısının altında düşmesi gerekir. 20.000’in altına da düşebilir.Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde normale döner. Allerji Osteoporoz AST , ALT , hiperkalemi, hipokalsemi, eozinofili, alopesi...

20 LMWH DMAH DMAH kimyasal veya enzimatik depolimerizayson yöntemiyle heparinden elde edilmektedir. Heparininin üçtebiri kadar küçüktür. Mol ağırlığı 4.500-5.000 d civarındadır (1.000-10.000 d)

21 Elde edişi yöntemine göre farklı LMWH’ler: Mol.Ağ.AntiXa:IIa DMAH (dalton) oranı  Nadorparin calcium (FRAXİPARİN)4.3003.2:1  Enoxiparin sodium (CLEXAN)4.5002.7:1  Dalteparin sodium(FRAGMİN)5.600-6.4002.0:1  Ardeparin sodium 5.500-6.5001.8:1  Tinzaparin sodium6.5001.9:1  Reviparin sodium4.1503.5:1  Certoparin sodium6.0002.0:1  Parnaparin sodium4.500-5.0003.0:1  Danaparoid sodium

22 DMAH’lerin antikoagulan etkisnii AT aktivasyonu ile gerçekleşir AT ile bağlanması pentasakarin içeren 1/3 kısmıyla gerçekleşir Bu şekilde: faktör Xa’yı ve thrombin’i (faktör Iıa’yı) inaktive etmektedir. DMAH moleküllerin çoğu anti-Xa etkisine sahipken; belli bir kısmı anti-IIa etkisine sahiptir. Dolayısıyla Anti Xa : Anti IIa oranı > 1 (1.5-4.0) Plazma yarılanma ömrü daha uzundur 1.2-4.5 saat 5-7 gün içinde anlamlı anti-Xa aktivite düzeyine ulaşır Böbreklerden atılmaktadır ( slower nonsaturable mecanism of renal clearence )

23 . SC yapılan DMAH tedavisinin takibi yapılmaz Ancak bazı durumlarda (morbid obez, böbrek yetmezliği...) takibi yapılmalı Takibi biolojik marker’ı olan anti Xa aktivitesi ölçümleri ile yapılır. Anti Xa düzeyine sc yapılan enj’dan 4 saat sonra bakılmalı Etkili VTE koruma 0.1-0.2 U/mL anti Xa düzeylerinde sağlanır. Yüksek anti Xa düzeyi (>0.8 U/mL) olan hastalarda kanama riski fazladır.

24  Tedavi süresi genelde 7-10 gündür DMAH molekülleri plasentayı geçmez Anne sütüne geçer DMAH’lerin bütün formları UFH ile “cross-reaction” göstermektedir. UH’ne bağlı trombositopenili hastalarda alternatif olarak verilmez. (Danaparoid, UH ile %10-20 oranında “cross-reaction” gösterdiği için verilebilir.) DMAH alan hastalarda periodik kan sayımı, özellikle PLT sayımı, idrar ve dışkıda kan tetkiki yapılır

25 SC Enoxiparin 40 mg/g ile yapılan çalışmalarda etkisinin vücüt ağırlığı (VKE) ile ilişkili olduğu belirlenmiş. Bazı çalışmalarda, VKE yanısıra, Anti-Xa düzeyine bakarak doz ayarlanması yapılmış. Sonuç olarak (net bir karar olmamasına rağmen) -- Adreparin ve Nadroparin kg başına hesaplanarak uygulanır; -- Certoparin, Dalteparin, enoxiparin, parnaparin, reviparin ve tinzaparin ağırlığa bazımsız fix dozlarda uygulanmaktadır. En rasyonel yaklaşım: - tedaviye başladıktan 3-7 gün sonra pik anti-Xa düzeyine bakmak - her 2- 4 haftada bir tekrar bakarak dozu ayarlamak

26 Dalteparin Enoxaparin Tinzaparin Diz replasman profilaksi 2500U sc 2h pre op 2500U sc post op 5000u sc q24 saat Kalça replasmanı profilaksi No data Karın ameliyatı profilaksi 2500Usc 1-2 h preop 5000U q24 h devam DVT tedavisi (PE yok) 1mg/kg sc q12 1.5mg/kg sc q.24h Akut Koroner Sendr. tedavisi 120U/q12h+ 75-165mg ASA FDA Onaylı DMAH Tedavileri 30mg sc q12h 12saat op önce başlanır <3haft 50IU/kg q24h pre op başlanır 30mg sc q12 12-24 h preop başlanır. 50IU/kg q24h pre op başlanır 40mg sc q24 h 2 h preop başlanır 3500U sc 1-2 h op önce başlanır 100U/kg sc q12h or 200U/kg sc q24h 175 U/kg sc q24 h 1mg/kg q12h+ 100-325mgASA No data

27 Orta riskli Yüksek Riskli VTE Tedavisi Ameliyatlar Ameliyatlar Certoparin3000U 1-2 h pre-- 3000U/gün devam Nadroparin3075U 2-4 h pre and 12 h post 3075U/gün devam 41U/kg 12h pre &12h post 41 Uq.d.-3 day then 61Uq.d. 92 U/kg q 12h Parnapariv3200U 2 h pre 3200U/gün devam 6400U 12h pre and 12h post then 6400q.d. - Reviparin1750U q.d.4200U 12h pre than 4200q.d. 45-60 kg-4200U >60kg-6300U Tinzaparin3500U 2h pre then 5300 q.d. 50U/kh 12h pre then 50U/kg q.d. 175 U/kg q.d.

28 Böbrek yetmezliği olan hastalarda standart antitrombik tedaviler (UFH ve OAK) sonrası kanamalar sık görülmektedir. DMAH bir alternatif olabilir mi? DMAH tek doz uygulanmış C max ve V d, KBY ve sağlıklı kişilerde aynı bulunmuş. DMAH’in klirensi uzamış... Cl cr <50 ml/min olan hastalarda yarılanma ömrü 1.5-2.0 katına çıkmış. Dolayısıyla BY olan hastalarda kanama komplikasyonu daha sıktır VAKA: 29 yaş E hasta, KBY var, hemodiyaliz katerine bağlı PE gelişmiş, Nadroparin 2 defa günde 63U/kg ve her hemodializden 4 saat önce 63 U/kg daha yapılmış. Nadroparin enj’dan 0, 3 ve 12 saat anti Xa aktiviteye bakılmış ve hep terapeutik düzeyde bulunmuş (>0.4 U/mL) 3 ay tedavi devam etmiş. Semptomlar dramatik bir şekilde gerilemiş ve kanama görülmemiş.

29 GEBELİK sırasında VTE riski artmaktadır koagulasyon faktorlerinde artış, doğal koagulasyon inhibitörleri azalır, fibrinolitik sistemde değişiklikler oluyor, venöz staz var doğum sırasında vaskülar hasar, cesarean sectio, protein C resistansında artış, protein C ve S veya ATIII eksikliği, AFL antikor sendromu.... Gebelikte kullanılan antikoagulan ajan UFH’dir. Büyük moleküllere sahip olan UFH placentayı geçmez ve teratojenik etkiye sahip değildir. Warfarin kontrendikedir, placentayı geçer fetal kanamalar sebep olur.Teratojeniktir(özellikle ilk 6-12 w)

30 DMAH? Çokmerkezli, prospectif, randomize bir çalışmaya, VTE’lisi olan, 55 UFH alan ve kadın ile dalteparin alan 50 kadın alınmış. Gebelikten 20 hafta önce başlanmış ve doğumdan 6 hafta sonrasına kadar devam edilmşi: UFH:7500U günde 2 defa, APTT’ye göre 2 haftada bir doz ayarlanmış Dalteparin 5000U/gün (>85kg ağır..7500U/gün) ve 20. 30. Hafta ve doğumdan 2 hafta önce anti-Xa’ya göre 2500U’lik artışlar yapılmış. Hedef aPTT: 40-50 sn (UFH enj’dan 12 saat sonra) hedef anti-Xa 0.2-0.4 u/mL dalteparin enj’dan 3 saat sonra Uygulanan orttalama doz: UFH 20.568 U/gün Dalteparin ise 4631 U/gün Her iki grupta trombembolik olay gelişmemiş. UFH alanl 34 kadında 55 kanama görülmüş, 4’ünde doğum sırasında >1000ml kan kaybı gelişmiş. Dalteparin alanlarda 9 kadında 9 kanama, 1’inde doğum ile >1000ml kan kaybı olmuş. Başka bir çalışmada Enoxiparin 40mg/gün ile benzer sonuçlar elde edilmiş.

31 DMAH ve Gebelik:  Gebelik sırasında tek doz DMAH ile tromboprofilaksi yapılabilir  Kanama komplikasyonu DMAH, UFH’e göre daha az görülür  DMAH tedavisinin takibi daha kolaydır.  DMAH’ler daha kolay uygulanır  Optimal dozlar hakkında net kararlar yoktur. Certoparin3.000 U/gün Dalteparin2.500-22.000 U/gün Enoxiparin2.000-8.000 U(20-80mg) Nardoparin2.050-15.000

32 ORAL ANTİKOAGÜLANLAR (OAK) Warfarin sodyum ( COUMADİN Tabl 5mg ve 10mg ORFARİN Tabl 5mg )

33 Vitamin K antagonisti olan OAK’lar karaciğerde metabolize olan Warfarin ve türevleridir. Oral yolla alınır, barsaktan iyi emilir, karaciğerde metabolize olurlar ve idrarla atılmaktadırlar. AOK’lar etkisini: - karaciğerde K vitaminine bağlı faktör II, VII, IX ve X sentezini inhibe ederek - protein C ve protein S gibi antikoagulan proteinlerin karboksilasyonunu sınırlayarak göstermektedir.

34 Warfarin akut olarak etki göstermez, çünkü plazma koagulasyon faktörlerinin inaktive olması için belli bir sürenin geçmesi lazım Hızlı etki endikasyonu varsa warfarin (5mg/gün) tedavisine heparin ile birlikte başlanır. En az 4-5 gün (5-7 gün) birlikte uygulanır. Ardarda iki gün INR 2-3 düzeyinde olunca heparin kesilerek warfarinle tedaviye devam edilir Hızlı etki endikasyonu yoksa (Kr AF) warfarin 5 mg/gün ile tedaviye başlanır, terapeutik antikoagülan etkiye 5 günde ulaşılır.

35 INR’in terapeutik aralıkta tutulması için yükleme dozunda uygulanması önerilmiyor Çünkü K vitaminine bağlı faktörlere (II,VII, IX ve X) kıyasen, yarılanma ömürleri daha kısa olan protein C ve S yüzünden geçici bir hiperkoagülasyon durumu gelişebilir. Warfarin tedavisin monitarizasyonu :  INR terapeutik düzeye ulaşıncaya kadar her gün yapılır  24 saat arayla bakılan iki değer 2-3 arası olunca, 2 hafta süreyle haftada 2-3 kez bakılır  Uzun süreli tedavilerde 4 haftada bir INR’ye bakılır

36 Warfarin alan ve diş tedavisi gören hastalarda ciddi kanama vakaları pek bildirilmemiştir. Ancak ilacını kesip diş tedavisi görenlerde emboli olayları görülmüştür. Warfarin alan ve invaziv bir girişim yapılacak hastalara K Vitamini girişimden 24-48 saat önce uygulanır Ancak son zamanlarda DMAH ile yapılan çalışmalar var. Girişimden 5-6 gün önce warfarin kesilip, ondan 36 saat sonra enoxiparin (1mg/kg sc bid)başlanmış, girişimden 12-18 saat önce de kesilmiş. Girişimden sonra (ort 13.5 saat) gene LMWH başlanmış. Bu hasataların hiçbirimde trombembolik komplikasyon gelişmemiş. Bir hastada Hb belirgin derecede düşmüş.

37 Warfarinin Yan Etkileri:  Kanama en önemli komplikasyonudur INR>3.0 olunca kanama riski de artar Kanamalar üç kategoriye ayrılır:  minör (tedavi gerektirmeyen kanamalar)  majör(tedavi gerektiren <2u kan)  hayati tehdit eden kanamalar(cardiac arrest, sekel bırakan...) Bir sonraki seminer konusu

38  deri nekrozu - Tedavinin ilk haftasında(3.-8.gün) gelişir. - Ciltaltı venül ve kapilerlerin trombozuna bağlıdır - Bu hastalrda daha çok protein C daha seyrek olarak protein S eksikliği tespit edilmiştir. - Bu hastaların tedavisi problemli hal alır. Bazıları heparin ile birlikte warfarin’e 2mg ile düşük dozda başlayarak azar azar dozun arttırılmasını önermektedir.

39 Gebelik ve OAK  OAK’lar plasentayı geçmektedir  karakteristik embripatilere(yarık damak-dudak, körlük...), MSS anormallikleri, fetal kanamalara, fetal ölüme sebep olurlar  embriyopatiler gebeliğin 6.-12. Haftasında OAKalanlarda daha çok görülür. Ancak gebelik süresince de önerilmemektedir  Risk, uygulanan doz ile ilişkilidir  Riskli gebelerde (emboli riski yüksek olan mekanik kalp kapaklı gebe) heparin veya LMWH önerilmektedir. Emziren annelerin sütüne geçer, ancak anlamlı antikoagulan bozukluklarına sebep olmadığı söylenmektedir.

40 Warfarinin etkisini arttıranlar Klorpromazin Geniş spektrum AB’ler Allopurinol Cimetidin Trisklik antidepresanlar Dislfram Laksatifler Salisilatlat Tiroksin Klofibrat İzoniazid Metronidazol Warfarin etkisini azaltanlar K Vitamini Barbituratlar Rifampin Kolestiramin Orak kontraseptivler Tiazidler Sukralfat Kortikosteroidler Nafsilin

41 RİSKLİ DURUMLAR >65 yaş Geçirilmiş CVA yada GIS kanama KBY KrKcH Eşzamanlı antiplatelet tedavisi KONTRENDİKASYONLAR: İleri dercede Kc hastalığı SSS ve Göz ameliyatı Gebelik Uyumsuz hastalar

42 Acetylsalicylic acid ADP inhibitörleri (ticlodipine, clopidogrel) Glycoprotein IIb/IIIa antagonistleri ANTİ PLATELET AJANLAR

43 ASPİRİN Aspirinin tromeboli komplikasyonlarında etkili olduğu > 50 randomize klinik çalışmalarla belirlenmiştir. Aspirin 50 ile 1.500 mg dozları arasında etkili bir antitrombik ajandır. Dutch TIA: 30mg/gün dozu bile etkili bulunmuştur MI belirtileri başladıktan sonra 24 saat içinde başlayıp 5 hafta süreyle verilen 162.5 mg/gün aspirin vasküler mortaliteyi %23, reinfarkt’ı %49 ve strok’lari %46 oranında azaltmaktadır.

44 1992-1998arsı, Australia, Yeni Zealand, Africa, İsveç ve İngiltere’de 13.356 hastaya ( kalça fraktürü ameliyatı, elektif artroplasti...). Günde 160 mg aspirin yada placebo ameliyat öncesi başlanıp 35 gün süreyle verilmiş. Bu kapsamlı randomize-plasebo kontrollü çalışmada, düşük doz aspirinin, PE ve DVT riskinin azalttığı belirlenmiş. Bu çalışmaya dayanarak, cerrahi veya medikal tedavi gören yüksek VTE riskli hastalara rutin olarak aspirin başlanmalıdır. Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group Lancet 2000; 355: 1295-302

45 Thienopyridines Ticlopidine (TİCLİD-TİCLOCARD-AGRETİK Tabl 250mg) Clopidogrel (PLAVİX Tabl 75 mg) Adenosine diphosphate (ADP)-bağımlı platelet aggregasyonunu selektif olarak inhibe etmektedirler.

46 Ticlodipin (TİCLİD Tabl 250mg) 250 mg tek doz dan sonra %90’nı çabuk emilir, Yarılanma ömrü tek doz 250 mg’dan sonra 24-36 saat. Antikoagulan etkisi 2 hafta içinde gelişir Bunun için akut durumlarda tercih edilmemektedir Günde 2 defa 250 mg dozunda yemekle birlikte uygulanır İnme, geçici serebral iskemilerde, UA, Claudication intermitans’lı ve aortokoroner bypass’lı hastalarda önerilmektedir. Yan etkileri: lökopeni, trombositopeni, aplastik anemi, trombotik trombositopenik purpura

47 Ticlodipin ve aspirinin birlikte aditiv etkiye sahip oldukları bildirilmiştir. Koroner arter stent takılan hastalarda, Aspirin 40 mg + ticlodipine 250mg rutin olarak başlanmaktadır; tek başına aspirinden veya aspirin ile warfarin kombinasyonundan daha etkilidir.

48 Clopidogrel (PLAVİX Tabl 75mg) 400mg tek dozdan sonra Plt agregasyon inhibisyonu 2 saat içnde başlar, ve 48 saat devam eder. Ancak etkisi 4-7 günde gelişir, kesildikten 7 gün sonra Plt’ler normal fonksiyonuna döner. CAPRIE çalışması: clopidogrel (75mg) ve aspirin (375mg), inme, MI ve perifer arter hastalığı olanlara verilmiş ve etkili bulunmuş. Günde 1 defa 75 mg dozunda yemeklerle birlikte alınır Yan etkileri: rash,ishal, nötropeni, TTP...

49 Integrin IIb  3 (GPIIb/IIIa) Recepror Antagonists - TXA2 veya ADP-ye bağlı plt agregasyonunu inhibe etmektedirler, - aynı zamanda thrombin gibi diğer plt agonistlerin aktivitesini arttırmaktadır Abciximab Tirofiban Eptifibatide

50 TROMBOLİTİK TEDAVİ Trombolitik ilaçlar plazma proteini plazminojeni direkt yada indirekt yolla plazmine çevirir Plazmin hızla fibrini yıkarak pıhtı lizisi sağlanır Plazmin fibrinojene, faktör V ve faktör VIII’e bağlanarak hipokoagulasyona yol açmaktadır

51 Plazma klirensi Yükleme dozu Saatlik dozu Tedavi süresi STK12-18 dk250.000 U100.000 PE:24saat 30dk U/saat DVT:48-72 saat ÜROKİNAZ15-20 dk4.400 U4.400 PE:12saat 10dk U/kg/s DVT:- rt-PA 2-6 dk -50 mh/saatPE:2saat DVT:-

52 Sixth ACCP(2000) Consensus Conferance on Antithrombic Therapy   Chest 2001;119:3375-345 TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLİC DİSEASE-1 Akut dönem DVT veya PE’de LMWH, iv UFH veya sc Heparin önerilir(grade 1A) ANTİKOAGULASYON ALGORİTMİ: LMWH VTE şüphesi varsabazal APTT, PT, Tam kan sayımı al, heparin kontrendikasyonlarına bak UFH 5.000 U iv veya LMWH yap VTE kesinLMWH ver: Dalteparin 200 anti-Xa IU/kk sc günde tek doz 18.000 IU’yi geçmeyecek şekilde; yada Nadorparin 86 anti-Xa IU/sc bid-10 gün; yada Tinzaparin 175 anti-Xa IU/kg sc gün Warfarin 5m/g başla INR takibi yaparak 3 - 5 günde bir PLT say LMWH tedavisini  4-5. Gün kes, Warfarin tedavisine  3 ay devam et, hedef INR:2.5

53 TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLİC DİSEASE - 2 Akut dönem DVT veya PE’de LMWH, iv UFH veya sc Heparin önerilir(grade 1A) ANTİKOAGULASYON ALGORİTMİ: UFH VTE şüphesi varsabazal APTT, PT, Tam kan sayımı al, heparin konrendikasyonlarına bak UFH 5.000 U iv yap VTE kesinHeparin rebolus, 80IU/kg iv 18IU/kg infuzyona devam et APTT’te 6 s sonra bak ve terapeutik düzeyde tut PLT sayımı 3-5 günde bir bak Warfarin 5m/g başla INR takibi yaparak Heparin tedavisini  4-5. Gün kes (INR>2 iken) Warfarin tedavisine  3 ay devam et, hedef INR:2.5

54 TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLİC DİSEASE - 3 VTE TEDAVİLERİN SÜRESİ Hastaların çoğundaOAK tedavisine  3 ay devam edilir; hedef INR değeri 2.5 (2.0-3.0); Eğer OAK kontrendikasyonu varsa LMWH veya heparin ile APTT’yi terapeutik düzeylerde tutarak verilmelidir (grade 1A) İlk atak +Risk* Tedaviye  3 ay devam edilir(grade 1A) İdiopatik VTE ( ilk atak)Tedaviye  6 ay devam edilir ( grade 1A) Reküran İdiop. VTE +risk* Tedaviye  12 ay devam edilir ( grade 1C) Semptomatik (baldır ağrısı) Tedaviye  6 ay devam edilir ( grade 1A); OAK alamayanlara non invazif tedavi yöntemleri 14 gün uygula (grade 1C) *ameliyat, trauma, immobilizasyon, estrogen

55 The rating scheme framework captures the trade-off between benefits and risks (1 or 2) and the methodologic quality of the underlying evidence (A, B, C+, or C) Grades of recommendation for antithrombotic agents: 1AClarity of risk/benefit: risk/benefit clear Implications: strong recommendation; can apply to most circumstances, without reservation 1BClarity of risk/benefit: risk/benefit clear Implications: strong recommendation; likely to apply to most patients 1C+Clarity of risk/benefit: risk/benefit clear Implications: strong recommendation; can apply to most patients in most circumstances 1CClarity of risk/benefit: risk/benefit clear Implications: intermediate-strength recommendation; may change when stronger evidence available 2AClarity of risk/benefit: risk/benefit unclear Implications: intermediate strength recommendation; best action may differ, depending on circumstances or patients' societal values 2BClarity of risk/benefit: risk/benefit unclear Implications: weak recommendation; alternative approaches likely to be better for some patients under some circumstances 2CClarity of risk/benefit: risk/benefit unclear Implications: very weak recommendation; other alternatives may be equally reasonable