TICK BORNE DISEASES CRIMEAN CONGO HEMORRHAGIC FEVER Meral Sönmezoğlu Yeditepe University Hospital.

... konulu sunumlar: "TICK BORNE DISEASES CRIMEAN CONGO HEMORRHAGIC FEVER Meral Sönmezoğlu Yeditepe University Hospital."— Sunum transkripti:

1 TICK BORNE DISEASES CRIMEAN CONGO HEMORRHAGIC FEVER Meral Sönmezoğlu Yeditepe University Hospital

2 TICKS Keneler zorunlu kan emici artropodlardır Dünya’nın her bölgesinde gözlenmektedirler. Ülkemizde halk arasında kene, sakırga, yavsı, kerni gibi isimlerle bilinmektedirler 850 türü var

3 Morphology Argasidae Scutum (kitin yaka) yok Capitulum üstten görülmez (larva hariç) Ixodidae Scutum var Larva, nimf ve dişide yaka şeklinde, erkeklerde dorsal yüzeyi kaplar Capitulum üstten görülür

4

5 Comparison of 2 major families of ticks, Ixodidae and Argasidae. Parola P, Raoult D Clin Infect Dis. 2001;32:897-928 © 2001 by the Infectious Diseases Society of America

6 Virüsün Rezervuarı ve VektörüKeneler Ixodidae (sert veya barınak kenesi) Argasidae ( yumuşak veya arazi kenesi) Hyalomma, Dermacentor, Rhipicephalus cinsleri ?

7 Aile: İxodidae Soy: İxodes Tür: İxodes ricinus Soy:Hyalomma Tür:Hyalomma marginatum Soy: Amblyomma (Türkiye’de yok) Soy: Haemaphysalis Tür: Haemaphysalis parva Soy: Dermacentor Soy: Boophilus Soy: Rhipicephalus Tür: Rhipicephalus sanguineus

8 KENELERİN YAŞAM ALANI Bu hastalığı taşıyan kene türleri özellikle bozkır iklimi ile diğer iklim kuşaklarının kesiştiği, bol yaban hayvanı barındıran ve meşelik ormanların yoğun olduğu kırsal alanlar başta olmak üzere ülkemizin birçok yerinde görülebilir. Keneler, dere ve göl kenarları, fundalık alanlar, ormanlar, kumlu topraklar ve sıva yapılmayan meskenlerde yaşamlarını sürdürürler.

9 Scanning electron micrograph of mouthparts (ventral aspect) of female Ixodes ricinus.

10 MEVSİMSEL DEĞİŞİM Mevsimsel özellik gösterir, vektör kene hareketleri sıcak mevsimde artar Genelde çoğu olgu Haziran-Eylül arasında Türkiye’de NİSAN-EKİM arasında görülmektedir.

11 VEKTÖR Yaklaşık 850 tür kene var, bunların 30 kadarı KKKA bulaştırıyor Bir kene 5-7 bin arası yumurta üretiyor, virüsü yumurtalarına geçirebiliyor

12 LarvaNimfErkek erişkin kene Dişi erişkin kene Nimf (deriye yapışmış) Erkek erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma kan emmiş

13 Yumurtalar Larva yumurtadan çıkar Larva yeni konak arar Larva I.konakta beslenir I. Konak Beslenen larva toprağa düşer Larva nimfe dönüşür II. Konak Nimf II.konağa yapışır ve beslenir Nimf erişkin keneye dönüşür III. Konak Dişi erişkin kene III.konağa yapışır ve beslenir Beslenen dişi erişkin kene toprağa düşer

14 Sığır Koyun Keçi Yabani tavşan Tilki VİRÜSÜN İZOLE EDİLDİĞİ HAYVANLAR

15 Kenelerden bulaşan hastalıklar Lyme Hastalığı Keneye bağlı tekrarlayan ateş Tularemi Babesiosis Keneye bağlı riketsiyal hastalıklar - Akdeniz benekli ateşi (Boutonneuse fever) - Kayalık dağlar benekli humması - Diğer benekli ateşler - Ehrlichiosis - Q ateşi Viral hastalıklar - Viral hemorajik ateşler (Kırım Kongo kanamalı ateşi) - Colorado kene ateşi - Keneye bağlı diğer viral hastalıklar - Kene ısırığına bağlı ensefalitler

16 KENE İLE BULAŞAN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR Riketsiyözlar (Akdeniz benekli ateşi): köpek kenesi (rhipicephalus sanguinus) Anaplasmozis (Ehrlichiosis): Ixodes Lyme borelyoz Borrelia burgdorferi sensu lata (Ixodes) Tularemi Francisella tularensis (dermacentor sp, Ixodes) Kene ısırığı dönek ateşi (Borrelia):

17 KENE İLE BULAŞAN VİRAL ENFEKSİYONLAR Kene ısırığı ansefalit virüsü hast Omsk kanamalı ateşi EYAV,POWV, LIV Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi

18 CRIMEAN CONGO HEMORRHAGIC FEVER

19 Etken İlk kez 1944’de Kırım’da tanımlanmış  Kırım Hemorajik Ateşi 1956’da Kongo’da tanımlanmış  Kongo Hastalığı 1969’da iki etkenin aynı olduğu bulunmuş  Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi

20 KKKA KKKA’ nın neden olduğu hastalık ilk kez II. Dünya Savaşı yıllarında, 1944 ve 1945 yılı yaz aylarında Batı Kırım steplerinde çoğunlukla ürün toplamaya yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüş ve 200’ den fazla kişiyi etkilemiş

21 KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ (KKKA) Yaygın coğrafik dağılım (Afrika, Balkan, ve batı Asya) Bulaş: Kene ile (Hyalomma spp.) Hayvan kan ve vücut sıvıları ile temas Kişiden kişiye bulaş enfeksiyöz vücut sıvıları ile Laboratuvar çalışanlarına bulaş Mortalite 15-40% Tedavi: Ribavirin

22 KKKA Virüsü Virus, sığır ve koyun gibi büyük memeli ve tavşan ve kirpi gibi küçük memelilerde belirtisiz infeksiyon ve bir hafta kadar süren geçici viremi yapar İnsanlarda CCHF hastalığı oluşturur

23 Erişkin keneler, kan emdiği sırada virusu infekte hayvanlardan aldıktan sonra; -Virus 36 içinde replike olmaya başlar -3-5 gün sonunda virus maksimuma ulaşır -Virus titresi azalarak aylarca devam eder İnfekte kene aylarca virus bulaştırabilir BULAŞMA Gonzalez JP, et al. Res Vir 1991; 142 (6): 483-8.

24 KENELERİN TUTUNDUKLARI YERLER Kıvrımlı ve korunmasız yerler: Saçlı deri Kulak içi İnguinal bölge Boyun Kan akımının yoğun olduğu bölgeler Derinin ince olduğu bölgeler

25 İnsanlara virus bulaşı; İnfekte kenelerin ısırmasından sonra Viremik hayvanların kesilmesi sırasında hayvana ait kan ve dokulara temastan sonra İnfekte hastalardan (Nozokomiyal) - Direkt temas -İnfekte doku ve kan teması ile -Laboratuvardan olmaktadır BULAŞMA

26 Bir araştırmada 123 KKKA olgusunda predispozan faktörler*; Kene ısırık öyküsü54 (%44) Hayvan teması ile birlikte kene ısırığı 45 (%37) KKKA hastası ile temas (nozokomiyal) 7 (%6) Bilinmeyen 17 (%13) BULAŞMA *http://www.angelfire.com/punk/lymedisease/cchf81.htmlhttp://www.angelfire.com/punk/lymedisease/cchf81.html

27 Tarım çalışanları Hayvancılık yapanlar - Çiftlik çalışanları-Çobanlar -Kasaplar -Mezbaha çalışanları -Et ürünleri market işçileri Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar Endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli Askerler Kamp yapanlar Deri fabrikası çalışanları RİSK ALTINDA KKKA Risk grupları

28

29 KKKA virüsü Dağılımı

30 MAJOR KKKA EPİDEMİLERİ Ülke adıBölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite n (%) Afganistan 1998 Mart 1912 (%64) Kazakistan 1999 Mart 102 Rusya Stavropol1999 Temmuz 656 (%9) Kosova 2001 Haziran 696 (%9) İran 2000-2002 3 epidemi 12714 (%11) Moritanya 2003 Mart 356 (%17)

31 Türkiye’de Durum Fark edilen ilk olgu Mayıs 2002’de Tokat’ta görülmüştür. 2003 yılında hastalığın KKKA olduğu anlaşıldı

32

33

34 Türkiye’de Durum Başta Karadeniz ve Orta Anadolu olmak üzere Tokat, Sıvas, Çorum ile birlikte 22 ilimizde görüldü 2002-2006 arasında 815 olgu-43 ölüm Amasya, Ankara,Artvin, Aydın, Balıkesir, Bolu, Çorum, Erzurum, Gümüşhane, Karabük, Kastamonu, Kırıkkale, Mardin, Sivas, Tokat, Yozgat

35 2004

36 KKKA Vakalarının Görüldüğü İller ( Türkiye, 2005) KKKA Vakalarının Görüldüğü İller (Türkiye, 2004) KKKA Vakalarının Görüldüğü İller (Türkiye, 2002-2003)

37 Yıllara göre olgu sayıları YILOLGUÖLÜM 2002-20031506 200424913 200526613 200643827 200771733 2008-49239

38

39

40

41 Patogenez Hedef hücreler mononükleer fagositik sistem hücreleridir, bunların damar dışına çıkışlarıyla fokal doku nekrozları oluşur. Vasküler sistem, özellikle de endotel hastalık gelişiminde anahtar rol oynamaktadır. Endotel hücreleri virusların doğrudan ya da dolaylı hedefleridir Masif kutanoz ekimoz, koagülasyon sistemi ve endotel bütünlüğünde bozulmayı göstermektedir.

42 KKKA: Klinik özellikler Kene ısırığından sonra 4-12 günlük kuluçka süresinden sonra Enfekte vücut sıvıları ile temastan 2-7 günlük kuluçka süresinden sonra Ani başlayan ateş, titreme, kas ağrıları, şiddetli başağrısı Kırıklık, GI semptomlar, iştahsızlık Lökopeni, trombositopeni, hemokonsantrasyon, proteinüri, AST  Kanamalar (hematoma, ekimozlar)

43 Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir İyileşen olgularda sekel görülmez Mortalite oranı ortalama % 30 (% 8-80) Ölüm klinik bulguların 2. haftasında görülür Prognoz

44 Sıklıkla ani başlayan Ateş Baş ağrısı Aşırı halsizlik, yorgunluk Eklem ve kas ağrısı Karın ağrısı Bulantı, kusma ve ishal Başlangıç Semptomları (Nonspesifik)

45 Boğaz ağrısı Konjunktivit Sarılık Fotofobi Duygu-durum değişikliği Başlangıç Semptomları (Nonspesifik)

46 Deri altına kanama (Peteşi, Ekimoz) Burun kanaması Diş eti kanaması Hemoptizi Hematemez Melena, Hematüri, Metroraji İç organlarda kanama Başlangıç Bulgularını Takiben (Kanama Bulguları)

47 Hepatomegali Lenfadenopati Konfüzyon Taşikardi Başlangıç Bulgularını Takiben

48 Şok Santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu Koma Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Solunum yetmezliği DİK Ciddi ve Ağır Seyreden Olgularda Hastalığın İlerleyen Dönemlerinde

49 Trombositopeni Lökopeni AST, ALT yüksekliği LDH ve CK yüksekliği Total protein düşüklüğü Hiperbilurubinemi PT, aPTT uzaması Laboratuvar Bulguları

50

51 CDC Public Health Image Library

52

53

54

55

56

57 KKKA Tanısı : laboratuvar sonuçları LÖKOPENİ, özellikle nötropeni TROMBOSİTOPENİ Hematokrit önce hafif yükselir sonra hızla düşer ASL, AST düzeyleri yükselir Proteinüri ve hematüri Hafif azotemi, bilirubin yükselir

58 Viral tespit: kan örneği RT-PCR (nested) Hücre kültürü (Vero E6 hücreleri) KKKA Tanısı : laboratuvar tanısı

59 Viral tespit: kan örneği RT-PCR (nested) Hücre kültürü (Vero E6 hücreleri) Antikor tespiti : Serum örneği - IFA - ELISA IgM (immuno-capture) IgG Akut ve konvelasan dönem serumlarında virüse spesifik IgG titresinde ≥4 kat artış KKKA Tanısı : laboratuvar tanısı

60 Viremi 10-12 gün (ateşsizde de) 16. güne kadar PCR ile tespit edilebilir 9. Günde tüm hastalarda IgM veya IgG antikorları var Gerekli bilgi : ATEŞİN BAŞLADIĞI TARİH

61

62

63 viremi 5 IgM RT-PCR ELISA IgM IgG IFA KKKA : viral/antikor kinetiği Viral izolasyon 010 IgG 16 IgM süresi: 2-3 aydan 6 aya…

64 KKA Tedavisi: Kardiyovasküler Hemodinamik resüssitasyon & monitorizasyon invasif (S-G catheter) Dikkatli sıvı tedavisi Kolloid kullanımı hemodializ veya hemofiltrasyon (gereğinde) Vasopressörler ve kardiyotonik ilaçlar Dikkatli sedasyon ve analjezi

65 KKA Tedavisi: Hematolojik Koagülasyon çalışmaları ve klinik yönlenme pıhtılaşma faktör replasmanı trombosit transfüzyonları Trombosite etki eden ilaç veya IM enjeksiyonlarından kaçınılır DIK bazı VKA lerde önemlidir (RVF, KKKA, Filovirüslar)

66 Ateşli hastalık takip ve tedavisi: sıtma, riketsiya, leptospiroz tifo, dizanteri Erken hastaneye yatırma Dikkatli sedasyon ve analjezi Dikkatli hidrasyon Pressörler, kardiyotonik ilaçlar Koagülasyon sisteminin desteklenmesi KKA: Destek Tedavisi

67 KKA Tedavisi: Anti-viral Tedavi Ribavirin Arenaviridae (Lassa, AHF, BHF) Bunyaviridae (HFRS, RVF, KKKA) İmmün (konvalesan) plazma Arenaviridae (AHF, BHF, ? Lassa) Pasif immunoprofilaksi: temas sonrası?

68 KKA Tedavisi: Ribavirin Tedavi 30 mg/kg IV tek yükleme dozu 16 mg/kg IV q 6 saat 4 gün 8 mg/kg IV q 8 saat 6 gün Profilaksi 500 mg PO q 6 saat 7 gün Not: Parenteral veya oral ribavirin araştırma fazında McCormick JB et. al. N Eng J Med 314(1):20-26, 1986. Jahrling PB et al. J Infect Dis 141:580-589, 1980.

69 KKA Tedavisi diğer Ampirik olarak sıtma, tifo, riketsiyöz tedavisi Sekonder bakteriyel enfeksiyonlara karşı tedavi: nozokomiyal pnömoni, AİY, bakteremi

70

71 EPİDEMİ KONTROLÜ Kişisel korunma önlemlerinin alınması Kene sayısının azaltılması

72 KORUNMA VE KONTROL Etkin ve güvenilir aşısı yoktur. Kenelerin aktif olduğu dönemde bol oldukları yerlerden kaçınma, Kapalı giysi, Ayakkabı, Giysi ve deride kene kontrolu, Hayvanlarla uğraşanların eldiven ve koruyucu giysiler giymesi, Hayvan sahipleri hayvanlarını ve hayvan barınaklarını kenelere karşı uygun akarisitlerle ilaçlamalıdır.

73 KORUNMA VE KONTROL Piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak şeklindeki yerlerde bulunanlar döndüklerinde mutlaka üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli, kene varsa vücuttan uzaklaştırılmalıdır. Ormanlarda çalışan işçilerin ve ava çıkanların lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarının çorap içine almaları kenelerden koruyucu olabilmektedir. İnsan ve hayvanları korumak için repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde kullanılabilir.

74 KENE KOVUCU İLAÇLAR Giysilere, çadır, uyku tulumu, koltuk, kanepe, halı, kilim perde, duvar gibi kenenin uzak tutulması istenen alanlara uygulanır. Uzun süreli koruma sağlar. Giysilere giymeden önce uygulanıp kuruduktan sonra giyilir. Ken-Kov Aeresol (TAMAY) Anti-Kene Sprey (PCI) Sivrisinekler için piyasada mevcut olan direkt vücuda sürülen ilaçlar kenelere karşı da kullanılabilir. Kısa süreli koruma sağlar. OF, KOV, SİN-KOV vb.

75 Diethyl toluamide (DEET) içeren kene kovucu losyonların deriye sürülmesi böcekleri kaçırır (yüz ve ele sürülmez). Tekrarlayan uygulamalarda nörotoksiktir bu nedenle bazı araştırmacılar çocuklarda tekrarlayan uygulama önermemektedir. Permetrin bazlı losyonlar giysilere uygulanır

76 KORUNMA Kırsal alanlarda derinin örtülü olması Giysilere Permethrin repellen– (0.5% permethrin SADECE giysilere) Günde iki kez kene kontrolü ve çıkarılması Kene tespit edilirse parçalamadan ve temas etmeden çıkarılması

77 Ağaçlık alan ve toprakla temas şüphesinde giysilerle önlem

78

79

80

81

82

83

84 VKA: İnsandan-insana bulaş Yok:Sarı humma, Deng, Rift Valley ateşi, Kyasanur, Omsk (arboviruslar), hantavirus Düşük:Lassa ve Güney Amerika Arenavirusları Yüksek:Ebola, Marburg, Kırım-Kongo KA

85 İnfeksiyon Kontrol

86 KENELERLE BULAŞAN HASTALIKLAR Lyme Hastalığı Avrupa ve ABD de en sık görülen vektör aracılıklı enfeksiyon hastalığıdır. Etken: Borrelia Burgorferi grubundan spiroketlerdir. Vektör: Ixodes keneleridir

87 Lyme hastalığı Ixodes kenelerinin yaşam alanları

88 Lyme Hastalığı Klinik bulgular Lyme hastalığı multisistemik bir enfeksiyon hastalığıdır Deri, kalp, sinir sistemi ve eklemler başta olmak üzere tüm organlar etkilenebilir Lyme hastalığı döneme göre farklı klinik bulgular ile seyreder

89 Eritema Migrans Tipik “bulls eye” döküntü Çok sayıda konsantrik daireler Zamanla genişler Ağrısız Kabarık Sıcak

90 Lyme hastalığı – Deri döküntüsü Multipl Eritema Migrans (Deri döküntü)

91 Lenfositoma Sıcak, kırmızı, ağrılı kulak Kulak memesini de tutabilir B. Burgdorferi giriş

92 Lyme stages Stage 1 - Early localized infection (1-30 d after the bite) isolated erythema migrans and patients who present with an undifferentiated febrile illness Stage 2 - Early disseminated LD (weeks to months after the bite) secondary (usually hematogenously spread) skin lesions and to the extracutaneous manifestations that occur during the initial weeks to months of infection. Symptoms related to this stage occur in at least 50% of all untreated patients Stage 3 - Chronic Lyme disease ( months to years after infection and may occur after a period of latency) primarily rheumatologic and neurologic manifestation

93 Lyme hastalığı Tanı Klinik bulgular ile konulan Lyme hastalığı tanısı, Borreliyal antikorların aranmasına dayanan kan testleri ile desteklenmelidir Yalancı pozitif (aşırı tanı koyma) Yalancı negatif İlk aşama ELISA veya IFA testi uygulanır Negatif ise ileri bir teste gerek yoktur İkinci aşama Western immunoblot testi uygulanarak bazı B. Burgdorferi antijenerine karşı gelişmiş antikorlar aranır.

94 Lyme hastalığı Tedavi Doksisiklin birinci seçenek eşlik edebilecek diğer enfeksiyonlardan korumak için Standart tedavi 14-28 gün sürmektedir. Çocuklarda amoksisilin, gebelerde seftriakson önerilmektedir. Nörolojik tutulum varsa intravenöz tedavi önerilmekte.

95 Keneyle bulaşan hastalıklar Proflaksi ve aşı Lyme hastalığı için kullanılan aşı piyasadan kalkmış bulunmaktadır. Proflaktik tek doz 200 mg doksiskilin tedavisi tartışmalıdır. - 48 saatten kısa süreli kene ısırıklarında hastalık riski düşük - Güvenirliği ile ilgili yeterince çalışma yok

96 Benekli ateş grubu riketsiyozlar Dünyanın farklı bölgelerinde görülen ve birbirine oldukça benzeyen riketsiya türlerince oluşturulan çeşitli hastalıklar bulunur Genellikle ilk bulundukları bölgenin adıyla isimlendirilirler Akdeniz benekli ateşi: R. conorii Kayalık dağlar benekli ateşi: R. ricketsii Afrika kene ısırığı ateşi: R africae Queensland kene tifüsü: R australis Sibirya kene tifüsü: R sibirica

97 Benekli ateş grubu riketsiyozlar Akdeniz benekli ateşi (Boutonneuse fever) Akdeniz ülkelerinde ve ülkemizde endemik olarak görülmektedir. Etken: Riketsia Conori’dir Kaynak: Yabani kemirgenler, köpek ve kedi Vektör : Ülkemizde, köpek kenesi “Rhipicephalus sanguineus”

98 Benekli ateş grubu riketsiyozlar Ortak klinik bulgular Kenenin ısırdığı bölgede nedbe dokusu (siyah benek, tache noire) Bölgesel lenf adenopati Ateş (38-40ºC), şiddetli baş ağrısı, titreme, eklem ve kas ağrıları, güçsüzlük Ateşi izleyen 3-4. günlerde kollardan başlayarak gövdeye yayılan, el içi ve ayak tabanını içine alan bazen purpurik döküntü başlar. Döküntünün periferden merkeze ilerlemesi karakteristiktir. Tedavi doksisiklin

99 TULAREMİ

100 Tularemi Ülkemizde zaman zaman salgınlar yapmaktadır. Marmara bölgesinde sık Etken: Francisella tularensis Biyolojik savaş ajanı olarak kabul edilmektedir. Vektör: 10 dan fazla kene türü bu bakteriyi bulaştırabilmekte Doğal kaynakları: Tavşan, fare, sincap gibi kemirgenlerdir Bulaşma Böcek veya hayvan ısırığı (kene) Kontamine hayvan ürünleri veya materyaller ile temas Kontamine su ve yiyecekler yoluyla Kontamine toz inhalasyonu

101

102 Tularemi Klinik bulgular Klinik bulgular mikroorganizmamın vücuda giriş yoluna göre değişmektedir En az 6 klinik subtipi bulunmaktadır Ülseroglanduler Glandüler Tifoidal Oküloglandüler Pnomonik Orofarengeal

103 Ülseroglandüler form

104 TUS 2012 Yirmi beş yaşında kadın hasta baş ağrısı, ateş, hâlsizlik, iştahsızlık ve yaygın kas ağrıları şikâyetleri ile başvuruyor. Burun ve şiddetli vajinal kanaması olan hastanın öyküsünden 10 gün önce kene tarafından ısırıldığı öğreniliyor. Aşağıdaki testlerden hangisi bu hastada sık saptanan laboratuvar bulguları arasında değildir? A) Trombositopeni B) Erken dönemde lökositoz C) Karaciğer enzim yüksekliği D) Laktat dehidrogenaz yüksekliği E) Kreatinin fosfokinaz yüksekliği

105 TUS 2012 Yirmi beş yaşında kadın hasta baş ağrısı, ateş, hâlsizlik, iştahsızlık ve yaygın kas ağrıları şikâyetleri ile başvuruyor. Burun ve şiddetli vajinal kanaması olan hastanın öyküsünden 10 gün önce kene tarafından ısırıldığı öğreniliyor. Aşağıdaki testlerden hangisi bu hastada sık saptanan laboratuvar bulguları arasında değildir? A) Trombositopeni B) Erken dönemde lökositoz C) Karaciğer enzim yüksekliği D) Laktat dehidrogenaz yüksekliği E) Kreatinin fosfokinaz yüksekliği

106 TUS 2012 Çocuklarda tulareminin en sık görülen klinik şekli aşağıdakilerden hangisidir? A) Pnömoni B) Ülseroglandüler C) Orofaringeal D) Oküloglandüler E) Tifoidal

107 TUS 2012 Çocuklarda tulareminin en sık görülen klinik şekli aşağıdakilerden hangisidir? A) Pnömoni B) Ülseroglandüler C) Orofaringeal D) Oküloglandüler E) Tifoidal

108 TUS 2013 Kırım Kongo kanamalı ateşinde kullanılabilen tek antiviral ilaç aşağıdakilerden hangisidir? a. Lamivudin b. Ribavirin c. Oseltamivir d. Asiklovir e. Gansiklovir

109 TUS 2013 Kırım Kongo kanamalı ateşinde kullanılabilen tek antiviral ilaç aşağıdakilerden hangisidir? a. Lamivudin b. Ribavirin c. Oseltamivir d. Asiklovir e. Gansiklovir