Ara ş. Gör. Dr. Latife Sütcü Prof. Dr. Bülent Baysal TULAREMİ.

... konulu sunumlar: "Ara ş. Gör. Dr. Latife Sütcü Prof. Dr. Bülent Baysal TULAREMİ."— Sunum transkripti:

1 Ara ş. Gör. Dr. Latife Sütcü Prof. Dr. Bülent Baysal TULAREMİ

2 Tularemi, esas olarak kemiriciler ba ş ta olmak üzere hayvanların bir patojeni olan fakat bazen insanlara da bula ş arak de ğ i ş ik klinik tablolara yol açan Francisella tularensis’in etken oldu ğ u zoonotik bir hastalıktır. Kuzey yarımküredeki çe ş itli ülkelerde görülen ve ortaya çıktı ğ ı ülkelerde de ğ i ş ik isimlerle anılan tularemi, ülkemizde son yıllarda pınar suları ile ili ş kilendirilen salgınlara yol açması, dünya genelinde ise biyolojik silah olma özelli ğ i nedeniyle güncelle ş mi ş tir.

3 Hastalı ğ a ABD’de, tulareminin yanı sıra “tav ş an ate ş i”, “geyik sine ğ i ate ş i”, “pazarcı hastalı ğ ı” denmekte; Japonya’da “Ohara hastalı ğ ı”, “yabani tav ş an ate ş i (yato-byo)”; Rusya’da ise “su sıçanı avcı hastalı ğ ı” gibi isimler verilmektedir.

4 Hastalık Rusya ve Japonya’da 1800’lü yıllardan beri bilinmekte oldu ğ u halde 1911 San Francisco depreminden sonra 1912’de bu bölgedeki Tulare kentinde yapılan çalı ş malarla ilk kez bakteri üretilmi ş ve tanımlanmı ş tır. Bu ş ehrin adına ithafen Bacterium tularense adını alan tularemi etkeni daha sonra Francis isimli bilim adamının kültür ve serolojik yöntemleri geli ş tirme gibi önemli katkıları nedeniyle Francisella tularensis adını almı ş tır.

5 Taksonomi Francisella taksonomisi oldukça karma ş ıktır ve zamanla de ğ i ş mektedir. Mikroarray genom analizi gibi genotiplendirme yöntemleri sınıflandırmayı biraz daha kolayla ş tırmı ş tır. F.tularensis; Fracisellaceae ailesinde Francisella cinsinde bulunan iki türden (di ğ eri F.philomiragia) biridir.

6 F.tularensis türünde medikal önemi olan dört alt tip mevcuttur: F.tularensis subsp. tularensis (tipA), F.tularensis subsp. Holarctica (tip B), F.tularensis subsp. novicida, F.tularensis subsp. mediaasiatica. F.japonica bugün F.tularensis subsp. holarctica’nın biyovaryantı olarak kabul edilmektedir (F.tularensis subsp. holarctica biovar japonica).

7 F.tularensis alttür tularensis (Tip A):Yüksek düzeyde virulandır. Kuzey Amerikada yaygındır. F.tularensis alttür holarctica (Tip B):Tüm kuzey hemisferde bulunur. Türkiye’de salgınlara neden olan alttürdür. Daha az virulandır. F.tularensis alttür mediasiatica: Kazakistan ve Özbekistan’dan izole edilmi ş tir. Orta düzeyde virulansa sahiptir. F.tularensis alttür novicida: ABD ve Avusturalya’dan izole edilmi ş tir. İ mmun yetmezlikli ki ş ilerde hastalık olu ş turur. Dü ş ük virulansa sahiptir.

8 TULAREMi EPiDEMiYOLOJiSi Tulareminin dünya genelinde görülmesi, kuzey yarımküre ülkeleri ile (30°-71˚ enlemler arası) sınırlıdır. Avrupa’da; İ ngiltere adaları, İ zlanda ve Portekiz’de ve ayrıca Afrika, Güney Amerika ve Avustralya’da ş imdiye kadar görülmemi ş tir. ABD’de ortabatı ve da ğ lık yerlerde endemiktir. İ kinci Dünya Sava ş ı’ndan sonra ABD’de fazla iken 1965’ten beri 100,000’de 0.15 sıklıkta görülmektedir. Bu ülkede tularemi, biyoterör potansiyeli nedeniyle 2000’den itibaren bildirimi zorunlu hastalıklar içine tekrar alınmı ş tır.

9 Tularemi eski Sovyetler Birli ğ i (2.Dünya Sava ş ı sırasında 67 000 olgu) ve ABD’de (1990-2000 yıları arasında 1400 olgu) toplum sa ğ lı ğ ı problemidir. Sava ş gibi felaketlere ba ğ lı olarak hijyen ş artlarının bozulması, kırsal alanlarda kemirgen, kene, tav ş anlarla temas olasılı ğ ının artması ile tulareminin görülme sıklı ğ ı daha da artar. 1999-2000 yıllarında sava ş ın yıktı ğ ı Kosova’da 327 olguyu içeren bir salgın buna örnektir.

10 Finlandiya ve İ sveç’te tularemi endemiktir. Avusturya’da, Almanya’da, İ spanya’da, Macaristan ve Bulgaristan’da bazen tek tek, bazen de salgınlar halinde tularemi olguları yayınlanmı ş tır.

11 Türkiye’de ise son yıllarda daha çok su ile ili ş kilendirilen salgınlarla güncel bir hastalıktır. Ülkemizde tularemi Umumi Hıfzısıhha Kanunu’nun 57. maddesinde yer alan bildirimi zorunlu hastalıklar içinde olmadı ğ ı için Sa ğ lık Bakanlı ğ ı’nın istatistiklerinde yer almamı ş tır. Ancak 2004 yılında yürürlü ğ e giren Bula ş ıcı Hastalıkların İ hbarı ve Bildirimi Sistemi uygulamasında C Grubu bildirimi zorunlu olan hastalıklar içine alınmı ş tır. Türkiye verilerini, yakla ş ık 20 yıldır tularemi tanı laboratuvarı olarak çalı ş an Uluda ğ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde görevli olan Prof. Dr. Suna Gediko ğ lu ve Prof. Dr. Safiye Helvacı’nın yayınlarından ö ğ renmekteyiz.

12 Ülkemizde 1936 yılından beri tularemi epidemileri daha çok Trakya bölgesinden bildirilmi ş tir. 1988’den sonra Bursa ve çevresinde, Çanakkale, Susurluk gibi yakın bölgelerde 1080 olgu saptanmı ş tır. Mart 1998’de Bilecik, Aralık 1999’da Samsun-Havza’da 34 olgu, Nisan 2000’de Yalova’da 22 olgu, Mayıs 2000’de Düzce’de 21 olgu, Ekim 2000’de Sinop-Ye ş ilyurt köyünde 27 olgu, 1998’de Ankara-Aya ş ’ta 16 olgu, 2004’te Suluova’da, Eylül 2001’de Gerede’de 14 olgu, 2004’te Zonguldak, Kastamonu ve Bartın’da 40 olgu bildirilmi ş tir. Aralık 2004-Mayıs 2005 arasında Kocaeli-Gölcük’te hemen hepsi orofarenjiyal formda olan 188 olgu bildirilmi ş tir.

13 Türkiyede sporadik olgular dı ş ında dokuz salgın hakkında literatür bilgisi bulunmaktadır. Bunlar; Trakya (1936, 1945), Antalya (1953), Bursa (1988), Ankara (1998), Zonguldak ve çevresi (2003), Suluova (2004), Düzce (2004) ve Gölcük (2005)’de ortaya çıkan salgınlardır. 2005 yılında 14 farklı ilden toplam 319 olgu tanımlanmı ş tır. 2007 yılında Konya’da tonsillofarenjit ve servikal lenfadenopati ile ba ş vuran iki olgu bildirilmi ş tir.

14 Ülkemizde 2005-2010 yıllarına ait toplam tularemi olgu sayısı 2005200620072008200920102005- 2010 37413386704287701861 Kaynak: TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Zoonotik Hastalıklar Birimi

15 Tularemi olgularının dünyadaki bula ş ma yolları gözden geçirildi ğ inde; ABD’de, Japonya’da, İ skandinav ülkeleri ve Batı Avrupa’da daha çok kene, sinek ısırması veya avlanan hayvanlardan bula ş tı ğ ı görülür ve en sık klinik form ülseroglandüler ş ekildir. Kosova ve Türkiye’nin de içinde bulundu ğ u Do ğ u Avrupa ülkelerinde ise kontamine kaynak suları ile bula ş makta ve daha çok orofarenjiyal klinik ş ekil görülmektedir. Türkiye’de 1936-2004 yılları arasında raporlanan 507 olgunun 387’si (%77.4) orofarengeal form olarak saptanmı ş tır.

16 Kene, sinek ısırması ve avcılıkla ili ş kili olan olgular Haziran-A ğ ustos ayları ve av mevsiminde görülürken, su kaynaklı salgınlar daha çok kı ş - ilkbahar aylarında patlak vermektedir. Tularemi kontamine aerosollerle de bula ş abilir Tularemi mesleki risk ta ş ıyan bir hastalıktır; bu bakteriyle laboratuvarda çalı ş anlar, çiftçiler, veterinerler, çobanlar, avcılar, av için tuzak kuranlar daha fazla risk altındadır. İ nsandan insana bula ş tı ğ ı ş imdiye kadar gösterilmemi ş tir. F.tularensis’in rezervuarı tam olarak bilinmemektedir, son yıllarda yapılan çalı ş malarda amipler içinde bakterinin ya ş adı ğ ı gösterilmi ş tir. Bakterinin sularda, çamurda aylarca canlı kalması belki de bu ş ekilde olmaktadır.

17 Tularemide insandan insana geçi ş saptanmamı ş tır. Ba ş lıca insanlara geçi ş yolları: 1. Artropod ısırıkları 2. İ nfekte hayvan, infeksiyöz hayvana ait doku yada sıvılar 3. Kontamine su veya yiyecek yenilmesi 4. İ nfektif aerosollerin inhalasyonu

18 Fizyoloji ve Yapısal Özellikleri F. tularensis oldukça küçük (0.2x0.2-0.7 mm), soluk boyanan, gram olumsuz kokobasil görünümündedir. Hareketsiz, lipid yapıda ince bir kapsülü olan ve üreme ortamında özel besin maddelerine gereksinim gösteren (sistein) bir bakteridir. Zorunlu aeroptur, fakültatif intrasellüler ve katalaz pozitif olup kültürde üremenin belirlenebilmesi için en az üç gün bekletilmelidir.

19 Patogenez ve Bağışıklık F. tularensis’in hastalık olu ş turma mekanizmaları tam olarak bilinmemekle birlikte, çok dü ş ük miktarlarda infektif olabildi ğ i bilinmektedir. Bazı yazarlarca sa ğ lam deriden bile geçebilece ğ i ileri sürülmü ş se de bugün için deriden geçebilmesi için en azından gözle görülmeyen zedelenmelerin olması gerekti ğ i dü ş ünülmektedir. Bakterinin vücuda giri ş yolu ve türü ile ili ş kili olarak infektif dozu de ğ i ş mektedir. İ ntradermal veya inhalasyonla 10-50 bakteri bile hastalık olu ş tururken, sindirim yolundan girdi ğ inde 108 bakteri infeksiyon yapmaktadır.

20 Deriden inoküle olduktan 3-5 gün sonra inokülasyon yerinde küçük bir papül olu ş makta, 2-4 gün sonra aynı bölgede ülserasyon görülmektedir. Bakterinin girdi ğ i yerde ço ğ alarak bölgesel lenf nodlarına geldi ğ i, daha sonra lenfohematojen yolla yayılarak birçok organı tutabildi ğ i dü ş ünülmektedir. Tularemi geçirildikten sonra hem humoral hem hücresel ba ğ ı ş ıklık geli ş ir.

21 F. tularensis hücre içi patojendir, retiküloendotelyal sistemde makrofajlar içinde fagozom-lizozom füzyonunu önleyerek uzun süre canlı kalabilir. Patojen kökenlerde antifagositik özellikte, polisakkaritten zengin bir kapsül bulunur. Kapsül hastalı ğ ın bakteremi fazında bakteriyi fagositozdan ve kompleman etkisinden korur. Birçok gram negatif bakteride oldu ğ u gibi bu bakterinin de endotoksini vardır, ancak di ğ er gram negatif basiller ile kar ş ıla ş tırıldı ğ ında endotoksin aktivitesi çok daha azdır. Hemen tüm kökenler beta-laktamaz salgılarlar. F.tularensis’in bilinen bir ekzotoksini yoktur. Virulans genel olarak kapsül ve strulin üreidaz aktivitesi ile ili ş kilidir.

22 Enfeksiyonun erken döneminde у -interferon ve tümör nekroz faktörü salınımına dayanan do ğ al ba ğ ı ş ık yanıt, makrofajlar içerisinde bakteri replikasyonunun kontrolünü sa ğ lar. Hastalı ğ ın geç döneminde ise fagosite edilmi ş bakterilerin öldürülmesi için T-lenfosit aracılı özgül ba ğ ı ş ık gereklidir. İ ntrasellüler patojen olan bu bakterinin eradikasyonunda B-lenfosit temelli ba ğ ı ş ıklı ğ ın önemli bir rolü yoktur. Tularemide tam iyile ş meyi sa ğ layan hücresel immun yanıttır ve bakterinin protein antijenlerine kar ş ı geli ş ir; CD4+ ve CD8+ T hücreleri bu ba ğ ı ş ıklıkta yer alır.

23 TULAREMİ KLİNİĞİ Tularemide klinik tablo bakterinin virulansına, giri ş yoluna, sistemik yayılım olup olmadı ğ ına ve kona ğ ın immun durumuna göre de ğ i ş mektedir. Asemptomatik ş ekilden akut sepsis ve ölüme kadar giden klinik spektrum gösterebilir. Tulareminin inkübasyon süresi ortalama 3-5 gündür, 1-21 gün arasında de ğ i ş ir.

24 İ nfeksiyon kayna ğ ı ve klinik bulgular etken olan F.tularensis alttürlerine göre de ğ i ş ir. F.tularensis alttür tularensis insanlar için bilinen en infeksiyöz patojenlerden biridir.Hayvanlar arasında yada hayvandan insana geçi ş te kene bazen sinek yada aerosoller rol oynar. Antibiyotik öncesi dönemde mortalite %5–60 arasındaydı. Günümüzde %2 olarak kabul edilmektedir. F.tularensis alttür holarctica nadiren fatal seyreder. Hastalı ğ ın uzamasına ve supuratif komplikasyonlara yol açar.

25 Ba ş lıca 6 klinik formda seyreder: 1. Ülseroglandüler, 2. Glandüler, 3. Okuloglandüler, 4. Farenjiyal, 5. Tifodial, 6. Pnömonik form

26 Klinik FormVücuda Giri ş Yolu Ülseroglandüler yada GlandülerVektörler (kene, sinek vb.), İ nfekte hayvan yada doku ile temas OkuloglandülerKontamine parmakla göze temas, aerosolle OrofarengealKontamine yiyecek yada su alımı SolunumKontamine tozun inhalasyonu yada laboratuar infeksiyonu TifoidTam bilinmiyor

27 Ülseroglandüler Tularemi Ülseroglandüler tularemi en sık görülen klinik formdur. En sık kene ısırması veya enfekte hayvanın dokularına temas sonrası geli ş ir. Derideki inokülasyon yerinde bir kaç gün içerisinde kırmızı, a ğ rılı papül olu ş ur. Lezyon birkaç günde kenarları kalkık, a ğ rılı, düz tabanlı, ço ğ u zaman koyu kabuklu ülsere dönü ş ür (eskar). A ğ rılı bölgesel lenfadenit ilave olur. Bazen lenf nodları süpüre olabilir ve spontan olarak drene olabilir. Hastalık 3-4 hafta ve daha fazla süre devam edebilir.

28

29

30 Glandüler Tularemi Glandüler tularemi’de giri ş yeri belli de ğ ildir. Ate ş ve lenfadenomegali vardır. Tedavisiz olgularda haftalarca devam eder.

31

32 Oküloglandüler Tularemi Oküloglandüler tularemi bakterinin do ğ rudan göze inokülasyonu sonucu olu ş an özel bir klinik formdur. Bakteri kontamine olmu ş ellerle veya su ve aerosollerle göze bula ş ır. Genelde tek taraflı konjonktivit ve lenfadenomegali (preauriküler, submandibüler veya servikal) Gözde a ğ rı, ka ş ınma, fotofobi, lakrimasyon, oküler konjesyon, oküler konjunktival ödem, mukopürülan akıntı olabilir.

33

34

35

36 Pnömonik Tularemi Etkenin solunum yoluyla alınmasıyla geli ş ir. Tifoid veya ülseroglandüler tularemi olgularının komplikasyonu da olabilir. Morbidite ve mortalite oldukça yüksektir. Özellikle laboratuvar çalı ş anları için tehlikeli!!! Ate ş Öksürük Substernal yanma Yan a ğ rısı Balgam az Hiler lenfadenopati Yama tarzında infiltratlar Lober konsolidasyon Plevral efüzyon

37 Tifoid Tularemi Ü ş üme Yüksek ate ş Ş iddetli ba ş a ğ rısı Kusma Karın a ğ rısı Diyare Öksürük DIC ARDS, organ yetmezli ğ i ve ş ok Olguların %50’sinde pnömoni Menenjit görülebilir Bakteri kandan izole edilir Bakterinin giri ş yeri belli de ğ ildir. Adenopati yoktur. Hastalık sepsis gibi seyreder. Ço ğ unlukla kronik hastalı ğ ı olan ve direnci dü ş ük ki ş ilerde görülür.

38 Orofarenjiyal Tularemi Ate ş Ş iddetli bo ğ az a ğ rısı Eksüdatif tonsilit, Bazen ülseratif tonsilit A ğ ız mukozasında ülserler Tek taraflı veya iki taraflı a ğ rılı servikal lenfadenomegali Bakterinin kontamine suların içilmesi ve besinlerin yenmesi ile alınması sonucu geli ş ir.

39

40

41 Ülkemizde en sık görülen klinik form orofaranjiyal ş ekildir. Bu klinik tabloda bakterinin orofarenksi do ğ rudan invazyonu söz konusudur. Kontamine su ve gıdaların tüketilmesiyle bula ş ır. Aynı aileden birden fazla ki ş ide aynı anda görülür. Hastaların en önemli yakınması bo ğ az a ğ rısı ve ate ş tir. Bu nedenle anjinlerle karı ş ır. Hastalar sıklıkla beta laktam antibiyotiklerle tedavi görmü ş ancak iyilememi ş olgulardır. Fizik muayenede membranlı anjin ve daha çok servikal tek taraflı lenf adenopati bulunur.

42 Hastalarda ate ş, titreme, ba ş a ğ rısı, halsizlik, i ş tahsızlık gibi belirtiler hastalı ğ ın ba ş langıç döneminden itibaren bulunabilir. Ate ş 30 günden fazla devam edebilir. Lenf nodu süpürasyonu en sık görülen komplikasyondur, antibiyotik tedavisine ra ğ men görülebilir. Tularemi tedavisinin geç ba ş laması süpürasyon olasılı ğ ını artırır.

43 Atipik Bulgularla Seyreden İki Tularemi Olgusu Çankırı ilinden ba ş vuran biri oküloglandüler formla birliktelik gösteren, di ğ eri yaygın cilt döküntüleri ile seyreden orofarengeal formda iki tularemi olgusu sunulmu ş tur. Olgu 1: 83 ya ş ında erkek hasta; ate ş, titreme, yaygın vücut a ğ rısı, sol dudak kö ş esinde ve sol servikal alanda lenfadenopati, sol gözde konjunktivit mevcut. Serolojik incelemede mikroaglütinasyon testi 1/2560, Kültürde üreme görülmemi ş PZR ile F. tularensis subspecies holarctica olarak tanımlanmı ş tır. Klimik Dergisi 2010;23(3):120-3.

44

45 Olgu 2: 35 ya ş ında kadın hasta ü ş üme, titreme, ate ş, bo ğ az a ğ rısı, sa ğ submandibular lenfadenopati, bilateral konjunktivit, yüzde ve kollarda erythema multiforme, bacaklarda erytema nodosum ş eklinde döküntü mevcut. Serolojik incelemede MAT 1/1280 pozitiflik saptandı. Klimik Dergisi 2010;23(3):120-3.

46

47 Beklenen formda olmayan olgular ayırıcı tanıda güçlü ğ e neden olmaktadır. Tulareminin klasik olgu tanımları dı ş ında seyreden iç içe girmi ş tablolar ş eklinde ortaya çıkabilece ğ i unutulmamalıdır. Tularemi döküntülerinin bilinmesi ve epidemiyolojik öyküsü olan hastalarda cilt lezyonları ile birlikte tulareminin tanıda akla getirilmesi gereklidir.

48 Laboratuvar Tanı Örneklerin alınması F. Tularensis izolasyonu için örnek alınması ve laboratuvar incelemeleri, klinik ve laboratuvar çalı ş anları açısından riskli i ş lemlerdir. Bakteri, küçük boyutlu olması nedeniyle sa ğ lam ciltten ve mukozalardan geçebilir(!); i ş lemler sırasında (özellikle laboratuvar i ş lemlerinde) aerosol olu ş umu söz konusu olursa solunum yolu ile de bula ş abilir. Tularemi ender görülen bir enfeksiyon olmasına kar ş ılık laboratuvar kaynaklı olgular buna oranla yaygındır. Örnek alınması (yara ve lenf bezi aspirasyonları vb.) sırasında eldiven giyilmeli ve laboratuvar i ş lemlerinin her a ş aması (izolasyon ve tanımlama i ş lemleri ) güvenlik kabini içerisinde yapılmalıdır.

49 Mikroskopi Bakteri çok küçük boyutlu olması ve soluk boyanması nedeniyle, klinik örneklerden hazırlanan gram boyalı preparatlarda ço ğ u kez saptanamaz. Floresan i ş aretli antikorların kullanıldı ğ ı do ğ rudan mikroskobik inceleme hem daha duyarlı hem de daha özgül bir yöntemdir. İş aretli tip A ve B antikorları Centers for Disease Control (CDC) ve halk sa ğ lı ğ ı merkezlerinden sa ğ lanabilir.

50 Lenf Aspiratı DFA

51 Kültür F. Tularensis özel üreme gereksinimleri nedeniyle, genel üretim besiyerlerinde yapılan kültürlerden soyutlanamaz. Buna kar ş ılık çikolata agar, tamponlanmı ş buffered charcoal yeast extract (BCYE) agar, sistein eklenmi ş besiyerleri gibi besiyerlerinde üreyebilir. Klasik olarak sisteinli glukozlu kanlı agar bakteriyi üretmek için kullanılan besiyeridir. Ayrıca CHAB (% 9 ısıtılmı ş koyun kanı içeren cysteine-heart agar) agar kullanılabilir. Besiyerine penisilin, sikloheksimid, polimiksin B gibi antibiyotiklerin eklenmesi selektiviteyi sa ğ lar.

52 F. Tularensis enfeksiyonundan ku ş kulanıldı ğ ında örneklerin gönderildi ğ i laboratuvar bilgilendirilmelidir. F.tularensis 35ºC’de 2-5 günde ürer, % 10 CO2’li ortam üremesini kolayla ş tırır. CHAB besiyerinde 2-4 mm çapında, ye ş ilimsi beyaz renkte, düzgün, hafifçe mukoid koloniler olu ş turur. Besiyerinde kan varsa koloni çevresinde ince bir alfa hemoliz zonu mevcuttur. Haemophilus ve Actinobacillus ile karı ş abilir.

53 Sistein-glukoz içeren kanlı agar (Francis besiyeri) Sisteinli kalp agar (CHAB)+%9 ısıtılmış koyun kanı

54 Bakterinin izolasyonu; ülser kazıntıları, lenf nodu biyopsi örnekleri, bo ğ az sürüntüsü ve balgam gibi örneklerden mümkün olabilir. Kandan üretmek oldukça zordur. İ dentifikasyonu ve subtip ayırımı immunfloresan antikor testi ile, lam aglutinasyonu ile, PCR ve hücresel ya ğ analizi ile yapılır. Spesifik antiserumla tularensis ve holarctica birbirinden ayırt edilemez, ancak tularensis ve novicida birbirinden ayrılabilir. F.tularensis’in identifikasyonda otomatize sistemler güvenilir de ğ ildir.

55 F.tularensis laboratuvar bula ş ı yönünden dikkatli olunması gereken bir bakteridir. Canlı bakteri ile çalı ş ılıyorsa biyogüvenlik düzeyi III (Biosafety level III) ko ş ullarında, ş üpheli örneklerle çalı ş ılıyorsa biyogüvenlik düzeyi II ko ş ullarında çalı ş ılmalıdır.

56 Antikor Tayini Birçok olguda tularemi tanısı 1/160 titrede antikor pozitifli ğ i veya dört kat titre artı ş ı saptanması ile konur. Ancak antikorların (IgG, IgM, ve IgA) yıllar boyu kalıcı olması akut enfeksiyonların geçirilmi ş enfeksiyonlardan ayırt edilmesini güçle ş tirir. Piyasada bulunan antikor testleri tularensis ve holarctica alt türleri için uygun ancak di ğ er alt türler ve F. Philomiragia için uygun de ğ ildir. Brucella antikorları Francisella ile çapraz reaksiyon verebilir. Bu nedenlerle sadece serolojik testlere dayanılarak tularemi tanısı konamaz.

57 Nükleik Asit Testleri Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) esasına dayalı testler geli ş tirilme a ş amasındadır. Biyoterörist saldırılar nedeniyle gündeme gelen bu mikroorganizma için tanı testlerinin geli ş tirilmesine yönelik artan ilgi bu durumun hızla de ğ i ş mesine yol açabilecektir.

58 Lökosit sayısı normal sınırlarda, lökositozda olabilir Sedimantasyon yükselebilir CPK yükselebilir AST, ALT yükselebilir Trombositopeni,Na dü ş üklü ğ ü, pyüri, renal yetmezlik, miyoglobinüri olabilir.

59 Tedavi Tulareminin bütün klinik formlarının tedavisinde klasik ilk seçenek antibiyotik streptomisindir. Streptomisinin yan etkileri nedeniyle tercih edilmemesi sonucu günümüzde ilk seçenek antibiyotik gentamisin olmu ş tur. Florokinolonların invitro bakterisidal etkisi ve hayvan deneylerinde etkinli ğ i oldukça iyidir. Doksisiklin de fare modelinde bakterisidal etki gösterir. F. Tularensis kökenleri penisilin ve sefalosporinleri etkisiz kılan beta laktamaz üretirler. Uygun tedavi alan hastalarda mortalite oranı %1’in altındadır; fakat tedavi verilmeyen, özellikle tip A kökenleriyle enfekte olan olgularda mortalite daha yüksektir.

60 Korunma ve Kontrol Enfeksiyondan korunmak için ta ş ıyıcı ve biriktirici olan hayvanlarla (örn. Tav ş an, kene, ısıran böcekler) temas önlenmelidir. Hayvanların derisini yüzme ve etleriyle temas sırasında eldiven giyilmelidir. Bakteri artropodların tükürü ğ ünde de ğ il dı ş kısında bulunur. Keneler ancak uzun süre vücutta kaldıktan ve kan emdikten sonra bula ş tırıcı olurlar. Isıran kenenin kısa sürede uzakla ş tırılması bula ş mayı önler. Açık alanda vücudu örten giysiler giyilmesi ve böcek kovucuların kullanılması kene ile temas ve bula ş ma riskini azaltır.

61 Yüksek riskli temas durumunda (kontamine aerosoller vb.) 14 gün süreyle doksisiklin veya siprofloksasin ile antibiyotik profilaksisi koruyucu olmaktadır. Ölü a ş ının çalı ş malarla koruyucu olmadı ğ ı gösterilmi ş tir. Canlı atenüe a ş ı su ş u (live vaccine strain=LCV) Rusya’dan izole edilmi ş F.tularensis subsp. holarctica’dan elde edilmi ş ve ABD.’de üzerinde çalı ş ılmı ş tır. Son yıllarda FDA’nın incelemesinde olup, temas riski olanlara ş u anda uygulanması durdurulmu ş tur.

62 KAYNAKLAR T İ BB İ M İ KROB İ YOLOJ İ : Patrick Murray, Ken Rosenthal, Michael Pfaller ANKEM Derg. 2006;20(Ek 2):222-226. KL İ M İ K Derg. 2010;23(3):120-3.

63 TE Ş EKKÜRLER