VAKA SUNUMU Dr. Cem BECERİR Dr. Cem BECERİR Doç. Dr. Ahmet AKÇAY.

... konulu sunumlar: "VAKA SUNUMU Dr. Cem BECERİR Dr. Cem BECERİR Doç. Dr. Ahmet AKÇAY."— Sunum transkripti:

1 VAKA SUNUMU Dr. Cem BECERİR Dr. Cem BECERİR Doç. Dr. Ahmet AKÇAY

2 S.D S.D 16 yaş 5 ay 16 yaş 5 ay Erkek Erkek Şikayet: Öksürük, balgam, göğüs ağrısı Şikayet: Öksürük, balgam, göğüs ağrısı

3 Hikaye: > 2 ay ….. Öksürük > 2 ay ….. Öksürük 1.5 aydır özellikle geceleri artış + balgam 1.5 aydır özellikle geceleri artış + balgam Gece terlemesi Gece terlemesi Kilo kaybı yok Kilo kaybı yok Tbc öyküsü Tbc öyküsü Sigara içmiyor Sigara içmiyor

4 Özgeçmiş: Özellik yok Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Özellik yok

5 Fizik Muayene: Boy:167 cm (50-75p) Boy:167 cm (50-75p) V.A: 60 kg (50-75p) V.A: 60 kg (50-75p) BCG: (+) BCG: (+) Cilt: Doğal, cilt lezyonu yok Cilt: Doğal, cilt lezyonu yok BB: Tonsiller, orofarenks doğal, her iki dış kulak yolu ve zarı doğal, LAP yok BB: Tonsiller, orofarenks doğal, her iki dış kulak yolu ve zarı doğal, LAP yok SS: Sol akciğer bazalde solunum sesleri azalmış SS: Sol akciğer bazalde solunum sesleri azalmış KVS: Kalp ritmik, ek ses yok, üfürüm yok KVS: Kalp ritmik, ek ses yok, üfürüm yok Batın: Karaciğer, dalak palpe edilmiyor.Defans, rebaund, hassasiyet yok Batın: Karaciğer, dalak palpe edilmiyor.Defans, rebaund, hassasiyet yok Ekstremiteler: Doğal Ekstremiteler: Doğal NMS: Işık refleksi:+/+i Pupiller izokorik,DTR: normoaktif, MİB:yok, Babinski: -/- NMS: Işık refleksi:+/+i Pupiller izokorik,DTR: normoaktif, MİB:yok, Babinski: -/- KTA: 116/dk SS: 24 /dk KAA: 36.5 °C

6 Laboratuvar: WBC: 7680 WBC: 7680 Hb: 11.6 g/dL Hb: 11.6 g/dL Htc: % 33.8 Htc: % 33.8 Plt: 383000 Plt: 383000 MCV: % 79.3 MCV: % 79.3 RDW: % 15.5 RDW: % 15.5 CRP: 14.3 mg/dl CRP: 14.3 mg/dl Sedim: 79 / saat Sedim: 79 / saat İdrar : Normal İdrar : Normal Üre: 26 mg / dL Kre: 0.78 mg / dL Na: 140 mmol / L K: 5.3 mmol / L Cl: 102 mmol / L Prot: 7.6 g / dL Alb: 4.2 g / dL AST: 19 IU / L ALT: 15 IU / L ALP: 70 IU / L Ca: 9.2 mg / dl P: 4.4 mg / dl

7 PA-Akciğer Grafisi: PA-Akciğer Grafisi: Sol akciğer alt zonda opasite, kalp sınırları net seçilemiyor, sinüs kapalı Sol akciğer alt zonda opasite, kalp sınırları net seçilemiyor, sinüs kapalı Yan grafi: Yan grafi: Sıvı ile uyumlu görünüm Sıvı ile uyumlu görünüm Toraks USG: Toraks USG: Solda 54 mm plavral mayi, 1000 cc +- 300 cc Solda 54 mm plavral mayi, 1000 cc +- 300 cc Sağda plavral sıvı saptanmadı Sağda plavral sıvı saptanmadı

8 Çocuk Cerrahi Konsültasyonu: Çocuk Cerrahi Konsültasyonu: Ponksiyonla 320 cc plevral mayi boşaltıldı.Göğüs tüpü takıldı Ponksiyonla 320 cc plevral mayi boşaltıldı.Göğüs tüpü takıldı Plevral Mayi Örneğinden: Plevral Mayi Örneğinden: Aerob, anaerob, mantar, tbc kültürü Aerob, anaerob, mantar, tbc kültürü Tbc PCR Tbc PCR Gram, direkt bakı, protein, glukoz, LDH, dansite, pH Gram, direkt bakı, protein, glukoz, LDH, dansite, pH Patoloji için örnek Patoloji için örnekgönderildi

9

10 PPD: 11x 13 mm PPD: 11x 13 mm Tbc Aile Taraması: Patolojik bulgu yok Tbc Aile Taraması: Patolojik bulgu yok Plevral Mayi: Plevral Mayi: Aerob/anaerob kültür: Üreme yok Aerob/anaerob kültür: Üreme yok Tbc kültürü: Üreme yok Tbc kültürü: Üreme yok Mantar kültürü: Üreme yok Mantar kültürü: Üreme yok Kan Kültürü : Üreme yok Kan Kültürü : Üreme yok Balgamda ARB: 3 defa negatif Balgamda ARB: 3 defa negatif Balgam Tbc Kültürü: Üreme yok Balgam Tbc Kültürü: Üreme yok

11 Plevral Mayi: Plevral Mayi: Tbc PCR: Negatif Tbc PCR: Negatif ARB: Negatif ARB: Negatif Gram : Orta yoğunlukta PNL Gram : Orta yoğunlukta PNL Direkt Bakı: Yoğun lökosit ve eritrosit Direkt Bakı: Yoğun lökosit ve eritrosit Glukoz: 58 mg / dl Glukoz: 58 mg / dl Protein: 5.7 g / dl (eksuda) Protein: 5.7 g / dl (eksuda) LDH: 576 IU / L (eksuda) LDH: 576 IU / L (eksuda) Hb:0.48 g / dl Hb:0.48 g / dl WBC: 39000 WBC: 39000 Plt:1220 Plt:1220

12 Plevral LDH / Serum LDH: 2.3 (eksuda) Plevral LDH / Serum LDH: 2.3 (eksuda) Plevral Protein / Serum Protein: 0.75 (eksuda) Plevral Protein / Serum Protein: 0.75 (eksuda) Plevral Mayi Dansitesi: 1005 (transuda) Plevral Mayi Dansitesi: 1005 (transuda) pH:8.5 (transuda) pH:8.5 (transuda) M.pneumonia IgG pozitif (48 RU/ml) > 22 pozitif M.pneumonia IgG pozitif (48 RU/ml) > 22 pozitif M.pneumonia IgM negatif M.pneumonia IgM negatif

13 Toraks USG 15.10.08 Toraks USG 15.10.08 Solda ~54 mm olarak ölçülen plevral mai mevcut olup ~1000 +- 300 cc' ye denk gelmektedir Solda ~54 mm olarak ölçülen plevral mai mevcut olup ~1000 +- 300 cc' ye denk gelmektedir Sağda plevral sıvı saptanmadı Sağda plevral sıvı saptanmadı Toraks USG 22.10.08 Toraks USG 22.10.08 Sol plevral boşlukta içerisinde multipl septasyonlar izlenen komplike plevral mai izlendi ( 63 mm ). Komşu akciğer parankimindede atelektatik alan mevcuttur Sol plevral boşlukta içerisinde multipl septasyonlar izlenen komplike plevral mai izlendi ( 63 mm ). Komşu akciğer parankimindede atelektatik alan mevcuttur Sağ plevral boşlukta mai izlenmedi Sağ plevral boşlukta mai izlenmedi Toraks USG 27.10.08 Toraks USG 27.10.08 Sol hemitoraksta ~54 mm ( 1000 +-330 ml ) kalınlıkta içerisinde septasyon içeren komplike plevral mayii izlenmiştir Sol hemitoraksta ~54 mm ( 1000 +-330 ml ) kalınlıkta içerisinde septasyon içeren komplike plevral mayii izlenmiştir Sağ hemitoraksta plevral efüzyon saptanmadı Sağ hemitoraksta plevral efüzyon saptanmadı Toraks USG 03.11.08 Toraks USG 03.11.08 Bilateral hemitoraksa yapılan yüzeyel USG'de solda ~28 mm boyutta içinde ince ekojen septa bulunan plevral efüzyon izlendi Bilateral hemitoraksa yapılan yüzeyel USG'de solda ~28 mm boyutta içinde ince ekojen septa bulunan plevral efüzyon izlendi

14 Toraks USG 14.11.08 Toraks USG 14.11.08 Sol plevral boşlukta içerisinde multipl septasyonlar izlenen komplike plevral mayi ( 61 mm ) Sol plevral boşlukta içerisinde multipl septasyonlar izlenen komplike plevral mayi ( 61 mm ) Komşu akciğer parankiminde atelektazi Komşu akciğer parankiminde atelektazi Sağ plevral sıvı izlenmedi Sağ plevral sıvı izlenmedi Plevral Mayi Patoloji Sonucu: Plevral Mayi Patoloji Sonucu: Bol miktarda lenfositlerden oluşan inflamatuar zeminde tek tek ve gruplar halinde düşmüş doğal görünümlü mezotel hücreleri Bol miktarda lenfositlerden oluşan inflamatuar zeminde tek tek ve gruplar halinde düşmüş doğal görünümlü mezotel hücreleri Benign sitomorfolojik bulgular, Benign sitomorfolojik bulgular, plevral mayi plevral mayi Kronik İnflamasyon Kronik İnflamasyon Ig’ler : Normal Ig’ler : Normal

15 TORAKS BT 15.11.08 Sol hemitoraksta ampiyem ile uyumlu görünüm Sol hemitoraksta ampiyem ile uyumlu görünüm Perkütan drenaj Perkütan drenaj

16

17 TEDAVİ Seftriakson Seftriakson Klaritromisin Klaritromisin 3 hf tedaviye rağmen düzelme yok 3 hf tedaviye rağmen düzelme yok Vankomisin Vankomisin Amikasin Amikasin Vankomisin (18 gün) Vankomisin (18 gün) Meronem (12 gün) Meronem (12 gün) VATS VE DEKORTİKASYON VATS VE DEKORTİKASYON ŞİFA İLE TABURCU ŞİFA İLE TABURCU

18 PLEVRAL EFÜZYON

19 PLEVRAL SIVININ ÖZELLİKLERİ Plevral sıvı: Plevral sıvı: Plevral kapillerler (büyük miktarı pariyetalden) Plevral kapillerler (büyük miktarı pariyetalden) Lenfatikler Lenfatikler İntratorasik kan damarları İntratorasik kan damarları İnterstisyel pulmoner doku İnterstisyel pulmoner doku Peritoneal kaviteden köken almaktadır Peritoneal kaviteden köken almaktadır Büyük miktarda pariyetal plevradaki lenfatiklerden drene edilmektedir Büyük miktarda pariyetal plevradaki lenfatiklerden drene edilmektedir

20 Renk Volüm (mL/kg) Toplam hücre/mm3 Eritrosit/mm3 Lökosit /mm3 Hücre dağılımı (%) Mezotel Monosit Lenfosit PMNL Eozinofil Protein Albümin: % 50-70 Glukoz LDH : Renksiz, berrak : 0.1-0.2 : 1000-5000 : - : <1000 : 3-70 : 30-75 : 2-30 : 0 : 1-2 gr/dl : Plazma düzeyine yakın : Plazma düzeyinin < % 50’si

21 Koyunlarda yapılan çalışmalarda: Koyunlarda yapılan çalışmalarda: Plevral sıvının plevral boşluğa giriş hızı 0.01 ml/kg/saat Plevral sıvının plevral boşluğa giriş hızı 0.01 ml/kg/saat Lenfatik sistemin absorbe etme kapasitesinin ise 0.20 ml/kg/saat olduğu tespit edilmiştir. Lenfatik sistemin absorbe etme kapasitesinin ise 0.20 ml/kg/saat olduğu tespit edilmiştir. İnsanlarda 1 L/gün İnsanlarda 1 L/gün

22 Plevral Efüzyon: Plevral Efüzyon: Plevral sıvının sekresyonu ve Plevral sıvının sekresyonu ve absorbsiyonu arasındaki dengenin absorbsiyonu arasındaki dengenin bozulması sonucunda plevral aralıkta bozulması sonucunda plevral aralıkta patolojik miktarda sıvı toplanmasıdır patolojik miktarda sıvı toplanmasıdır

23 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

24 PLEVRAL EFÜZYONLU HASTAYA YAKLAŞIM 1. Klinik (öykü, fizik muayene) 2. Radyoloji 3. Torasentez (Plevral sıvı analizi) 4. Plevra iğne biopsisi 5. Bronkoskopi 6. Torakoskopi 7. Torakotomi( Açık plevra biopsisi)

25 KLİNİK DEĞERLENDİRME Öykü Belirti ve Bulgular: Neden olan patolojiye ve sıvı miktarına bağlı Önemli bir kısmında sıvıya bağlı semptom yok Sık görülen semptomlar: Göğüs ağrısı Nefes darlığı Öksürük Etyolojiye bağlı olarak ateş, siyanoz, çomak parmak ve diğer semptomlar bulunabilir

26 > 500 ml …………bulgu verir Vibrasyon torasik Perküsyonda matite Kostofrenik sinüs kapalıdır Solunum sesleri azalmış veya duyulmaz Sıvının üst kısmında ise sıvının basısı nedeni ile atelektatik (relaksasyon atelektazisi) akciğerden, seslerin artmış iletimine bağlı olarak bronşial solunum sesi duyulabilir

27 Plevral frotman > 1000 cc inspeksiyonda o hemitoraksta kaburga aralıklarının dışarı doğru kabardığı Atelektazi, fibrozis, pakiplörit gibi volüm kaybettiren bir patoloji ile birlikteyse,her iki hemitoraks eşit görünümde, hatta sıvılı hemitoraks basık görünümde olabilir

28 RADYOLOJİ Hastanın pozisyonuna Sıvının serbest veya loküle olmasına görünüm değişir Miktarına PA ve lateral göğüs grafileri Dekübit pozisyonda grafiler

29 Lateral dekübit grafisinde 5 ml sıvı saptanabilir Sıvının derinliği < 1 cm ise torasentez yapılması güçtür > 75 ml lateral grafide Posterior kostofrenik açı dolar Homojen görünüm alır PA grafide en az 200 ml sıvı görünür > 500 ml ‘’ Damoiseau Hattı’’

30 ULTRASONOGRAFİ Az ve loküle sıvıların saptanması, yerleşiminin gösterilmesi Plevral sıvının plevral kalınlaşmadan ayırt edilmesi Torasentez Plevral biyopsi yapılabilecek toraks tüpü takılabilecek en uygun lokalizasyonun belirlenmesi Subpulmoner efüzyonların ayırıcı tanısının yapılmasında önemlidir Tek dezavantajı, yöntemin tanıdaki duyarlılığının incelemeyi yapan kişinin deneyimine bağlı olmasıdır

31 BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Plevral boşluğu değerlendiren en iyi yöntemdir Plevral sıvıyı plevral kalınlaşmadan ayırmada ve plevral duvarı tutan fokal kitleleri saptamakta üstündür Pulmoner parankim ve mediasteni araştırma daha avantajlıdır Ampiyem ile periferik akciğer apsesi ayırımında ve peritoneal sıvı koleksiyonunu, plevral efüzondan ayırmada da yararlıdır

32 TORASENTEZ Plevra boşluğundaki sıvının alınması işlemidir Tanı ve tedavi amaçlı yapılabilir Tanı amaçlı torasentez sebebi bilinmeyen plevral efüzyonu olan tüm hastalara uygulanmalıdır Tedavi amaçlı torasentez: Plevral efüzyona sekonder gelişen dispneyi ortadan kaldırmak Plevral sıvıyı ortadan kaldırarak alttaki akciğerin durumunu göstermek

33 TORASENTEZ 16-18 gauge kateter Lokal anestezi eşliğinde Posterior aksilla çizgisinden 7.interkostal aralıktan Kostanın hemen üzerinden

34 Mutlak kontrendikasyonu yoktur Rölatif kontrendikasyonları: 1. Kanama diatezi (PT ve aPTT normalin iki katı, trombosit sayısı da 25000/mm3’ den yüksekse acil ve zorunlu hallerde torasentez yapılabilir) 2. Sistemik antikoagülan tedavi 3. Üremi 4. Hasta ile kooperasyon kurulamaması 5. Torasentez yapılacak cilt alanında infeksiyon olması

35 En sık rastlanılan komplikasyon pnömotorakstır (%5,7-19) Öksürük Ağrı Hipertansiyon Anksiyete Vasovagal reaksiyon Dispne Karaciğer, dalak rüptürü Hemotoraks Lokal hematom Ciltte lokal ödem Abdominal kanama Hava embolisi iğne yolundan tümörün yayılması Akciğer yaralanması Plevral aralığın enfeksiyonu Ölüm (nadiren)

36 Bir seferde 1000-1500 ml’den fazla sıvı boşaltılmamalıdır Eğer fazla miktarda sıvı kısa zamanda boşaltılacak olursa, Pulmoner ödem Ağır hipotansiyon Genellikle 50-100 ml sıvı diagnostik çalışmalar için yeterlidir

37 PLEVRAL SIVININ DEĞERLENDİRİLMESİ Görünüm Görünüm Renk Renk Koku Koku pH pH Glukoz Glukoz LDH LDH Protein Protein Dansite Dansite Mikrobiyolojik incelemeler Mikrobiyolojik incelemeler Aerop, anaerop kültür, gram boyama, ARB, tbc kültürü mantar kültürü Aerop, anaerop kültür, gram boyama, ARB, tbc kültürü mantar kültürü Hücre sayısı ve karakteri Hücre sayısı ve karakteri Sitoloji Sitoloji Malign hücre Malign hücre Bakteri antijenleri Bakteri antijenleri

38 Hemorajik Sıvı: Htc < % 1 klinik değeri yok Htc > % 1 malignite, pulmoner emboli, travma ! TBC başlangıç döneminde sıvı hemorajik olabilir Hemotoraks : Plevra sıvısı Htc değeri, periferik kan Htc değerinin %50’den fazla olmalıdır Pürülan Sıvı: İrinli,bulanık ve donuk renkli Bol miktarda dejenere lökosit içerir Erkenden ankiste olma eğilimindedir

39 Şilöz Sıvı: Sıvı süt renginde ve opalesandır Yıllarca ankiste kalan tbc sıvısı, malignite veya romatoid artrite bağlı sıvılarda içerdikleri hücrelerin dejenerasyonları sonucu şilöz görünüm kazanabilirler (psödoşilöz sıvı) Seröz Sıvı: Açık saman sarısı renginden koyu sarıya kadar değişen,berrak veya hafif bulanık sıvı

40 MEDICINE 36:62008

41 HÜCRE SAYISI VE ÖZELLİKLERİ Eritrosit miktarı: 5 000-10 000/mm3 ise plevra sıvısı kırmızı renk almaya başlar > 100 000/mm3 eritrosit belirgin hemorajik görünüm Torasentez sırasındaki travmaya bağlı kan karışabilir bu durumda sıvının rengi homojen değildir ve trombosit içerir Torasentez öncesi eritrosit varlığı makrofajların hemoglobin inklüzyonları içermesiyle mikroskobik olarak ayrılır.

42 Transüda niteliğindeki sıvılarda lökosit miktarı genelde < 1000/mm3 > 10 000/mm3 genelde parapnömonik efüyonlarda rastlanır, hakim hücreler ise polimorf nüveli lökositlerdir Akut pankreatit Pulmoner emboli Subfrenik abseye bağlı epanşmanlar Tüberküloz plörezinin akut dönemi Transüda sıvılarının %10 kadarında polimorf nüveli lökosit hakimiyetine rastlanabilir

43 Tüberküloz ve malign epanşmanlarda lökosit sayısı 500-2500/mm3 arasındadır ve > % 90 lenfosit Plevral sıvıda lenfositoz plevra iğne biyopsisi için kesin endikasyondur Mezotel hücrelerinin fazla olması tbc plörezi olasılığını azaltmaktadır Eozinofil (>%10): Sıklıkla neden saptanamayabilir En sık rastlanan neden plevral boşlukta kan ve hava bulunmasıdır Ayrıca parazitik hastalıkta(kist hidatik, amebiazis, paragonimiazis ve askaris) Pulmoner embolide Asbestoza bağlı efüzyonlarda İlaç reaksiyonlarında (dantrolen, nitrofurantoin, bromokriptin) Plevra sıvısında bazofil sayısı > %10 ise lösemiler

44 BİYOKİMYASAL DEĞERLENDİRME Plevral efüzyonlu bir hastada torasentez ile alınan sıvıda ilk adım transüda - eksüda ayırımını yapmak olmalıdır Transuda da bu kriterlerin hiçbiri bulunmaz MEDICINE 36:6

45 Beklemiş ve diüretik tedavisinden sonra KKY’ li hastalardan alınan sıvılarda protein ve LDH seviyesinde anlamlı artış görülebilir Serum-efüzyon albumin gradyentine bakılmalıdır > 1,2 mg/dl Light kriterleri dikkate alınmamalı ve sıvı transüda olarak kabul edilmelidir

46 TRANSUDA EKSUDA TRANSUDA EKSUDA Dansite 1016 Dansite 1016 Protein(gr/dl) 3 Protein(gr/dl) 3 Sıvı/serum 0.5 Sıvı/serum 0.5 Albumin grad. >1.2 1.2 <1.2 LDH(IU) 200 LDH(IU) 200 Sıvı/serum 0.6 Sıvı/serum 0.6 Lökosit(mm3) 1000 Lökosit(mm3) 1000 Glukoz serumla aynı azalmış Glukoz serumla aynı azalmış pH 7.4-7.5 < 7.4 pH 7.4-7.5 < 7.4 Eritrosit < 10000 değişken Eritrosit < 10000 değişken Kolesterol(mg/dl) 60 Kolesterol(mg/dl) 60 Sıvı/serum 0.3 Sıvı/serum 0.3 HDL/LDL >0.6 0.6 < 0.6 Sıvı/serum bilirubin 0.6 Sıvı/serum bilirubin 0.6 Alkalen fosfataz 75 IU/dl Alkalen fosfataz 75 IU/dl

47

48

49

50

51 BİYOKİMYASAL DEĞERLENDİRME ADA ( ADENOZİN DEAMİNAZ) ADA ( ADENOZİN DEAMİNAZ) Tüberküloz plörezilerinde düzeyi artmaktadır > 70 U/L ise …….. TBC için tanı koydurucu > 40 U/L ise …….. olası TBC Lenfoma Ampiyem Romatoid artrit Maligniteler İntrasellüler infeksiyonlarda da artma eğilimindedir

52 MİKROBİYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Plevral sıvı steril Santrifüj edilen sıvıda Gram, asid-fast, fungal boyalarla bakteri-mantar saptanması Aerobik, anaerobik, tüberküloz veya fungal kültürlerde mikroorganizmaların üretilmesi

53 SİTOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Tümör hücrelerinin görülmesi malign efüzyon Negatif sonuç tümör olasılığını ekarte ettirmez Plevral maligneteye bağlı efüzyonlarda: İlk sitolojik incelemede %60’a varan malign hücre görülebilir Eğer üç ayrı sıvı gönderildiyse tanı şansı %90’a kadar çıkabilir Reaktif mezotel hücreleri tanıda yanılmalara sebep olabilir.

54 TANI KONULAMAYAN EKSÜDATİF PLEVRAL EFÜZYONLARDA İNVAZİF TETKİKLER Plevral iğne biyopsisi Bronkoskopi Torakoskopi Açık biyopsi Bunlara rağmen plevral efüzyonların %20’de hiçbir tanıya varılamaz ve çoğunluğu da spontan olarak rezorbe olur

55 Tedavi Antibiyotik Antibiyotik Torasentez Torasentez Gögüs Tüpü Drenajı(fibrinolitik ajanlarla birlikte veya değil) Gögüs Tüpü Drenajı(fibrinolitik ajanlarla birlikte veya değil) VATS(video assisted thoracoscopic surgery) VATS(video assisted thoracoscopic surgery) Açık Cerrahi Açık Cerrahi

56 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

57 Tüm vakalarda ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalı ve kültür sonuçlarına göre uygun değişim yapılmalı Tüm vakalarda ampirik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalı ve kültür sonuçlarına göre uygun değişim yapılmalı MEDICINE 36:6 2008

58 Toplum kökenli ise: Penisilin G (200.000-250.000 Ü/kg/gün-4 dozda) Penisilin G (200.000-250.000 Ü/kg/gün-4 dozda) 2. veya 3. kuşak Sefalosporin Sefotaksim (225-300 mg/kg/gün 3 dozda) Sefotaksim (225-300 mg/kg/gün 3 dozda) Seftriakson (100 mg/kg/gün 1-2 dozda) Seftriakson (100 mg/kg/gün 1-2 dozda) Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonu Anaerobik infeksiyon….. metronidazol veya klindamisin Atipik bir etken düşünülüyorsa makrolid grubu Ağır hastalarda:Makrolid+3.veya 4. kuşak sefalasporin +Siprofloksasin +İmipenem/silastatin veya meropenem

59 Hastane kökenli ise: 3. kuşak sefalosporinler veya imipenem S.aureus düşünülüyorsa vankomisin Vankomisin (60 mg/kg/gün 4 dozda) Vankomisin (60 mg/kg/gün 4 dozda) (yüksek penisilin rezistansı nedeniyle diğer antibiyotiklerin etkileri belirlenene kadar tedaviye eklenebilir) (yüksek penisilin rezistansı nedeniyle diğer antibiyotiklerin etkileri belirlenene kadar tedaviye eklenebilir)

60 Stafilokokal rezolusyon çok yavaş Stafilokokal rezolusyon çok yavaş Antibiyoterapi 4-6 hafta Antibiyoterapi 4-6 hafta Nonstafilokokal uygun tedavi Nonstafilokokal uygun tedavi 2 haftaya kadar klinik düzelme çok az olabilir 2 haftaya kadar klinik düzelme çok az olabilir Plevral kaviteye antibiyotik uygulanması sistemik antibiyoterapiye üstünlük sağlamadığı gibi lokal reaksiyona neden olabilir Plevral kaviteye antibiyotik uygulanması sistemik antibiyoterapiye üstünlük sağlamadığı gibi lokal reaksiyona neden olabilir

61 Tüp torakostomi: Tüp torakostomi gerektiren hastaların iyi belirlenerek erken dönemde tedavileri gerekir Gecikme olursa plevral efüzyonlarda lokülasyon gelişir ve tüp torakostomi ile drenaj güçleşir Tekrarlanan Terapötik Torasentezler : Göğüs tüpü takılmasına gerek kalmaksızın hastanın iyileşmesini sağlayabilirse de çoğunlukla başarılı olamadığı gibi daha sonra göğüs tüpü takılmasını zorlaştırır ve takılan göğüs tüpünün başarı şansını azaltır

62 Göğüs Tüpü Drenajı Endikasyonları: Plevral sıvının pürülan görünümde olması pH <7.2 olması Glukoz < 50 mg/dl Gram boyamada bakteri görülmesi Radyolojik olarak plevral sıvının bir akciğer alanının yarısından fazla olması veya lokülasyon göstermesi Solunum sıkıntısı olması

63 Göğüs tüpü: Günlük drenaj miktarı < 50 ml ise çekilebilir Klinik durumunda düzelme yoksa antibiyoterapi gözden geçirilmelidir Klinik iyileşme sağlanmasına karşın Drene olan sıvı miktarının Pürülansının azalmaması durumunda poş gelişimi söz konusu olabilir Erken dönemde dekortikasyon ya da diğer cerrahi girişimler

64 Fibrinolitik Ajanlar: Plevral kaviteye uygulanması: Plevral kaviteye uygulanması: Drenajı artırır Drenajı artırır Ateşi azaltır Ateşi azaltır Cerrahi girişim ihtiyacını azaltır Cerrahi girişim ihtiyacını azaltır Hospitalizasyonu azaltır Hospitalizasyonu azaltır Optimal ilaç ve dozu tanımlanmamıştır: Optimal ilaç ve dozu tanımlanmamıştır: Streptokinaz: 15 000 Ü/kg/gün 50 ml izotonik içinde 3-5 gün; Streptokinaz: 15 000 Ü/kg/gün 50 ml izotonik içinde 3-5 gün; Ürokinaz: 40 000 Ü/kg/gün 40 ml izotonik içinde 12 saatte bir toplam 6 doz Ürokinaz: 40 000 Ü/kg/gün 40 ml izotonik içinde 12 saatte bir toplam 6 doz Streptokinaz ile anaflaksi riski vardır, her iki ilaç da hemoraji ve diğer kompliklasyonlara yol açabilir. Streptokinaz ile anaflaksi riski vardır, her iki ilaç da hemoraji ve diğer kompliklasyonlara yol açabilir.

65 VATS(Video Assisted Thoracoscopic Surgery) Minimal invazif bir yöntem, genel aneztezi altında Plevra boşluğu içerisindeki cepcikler parçalanarak drenaj sağlanır, göğüs tüpü optimal pozisyonda yerleştirilir Erken dönemde yapıldığında daha başarılı Geç dönemde ise torakoskop ile debridman genellikle mümkün olmaz ve dekortikasyon için torakotomi gerekir

66 Dekortikasyon: Viseral plevradaki fibröz doku ve plevra boşluğundaki pü tamamen temizlenebilir Erken dekortikasyon diğer yöntemlerle infeksiyonun kontrol altına alınamadığı olgularda uygulanmalıdır İnfeksiyonun kontrol altına alınmasına karşın aylarca gerilemeyen ve akciğer fonksiyonlarındaki kısıtlamanın hasta için zararlı olmaya başladığı durumlarda geç dönemde de dekortikasyon yapılabilir Açık Drenaj

67 Teşekkürler…. Teşekkürler….