GLOMERÜL HASTALIKLARI

... konulu sunumlar: "GLOMERÜL HASTALIKLARI"— Sunum transkripti:

1 GLOMERÜL HASTALIKLARI
Doç. Dr. AydIn ÜNAL

2

3 Abdominal aorta → Renal arter → Segmental arter → İnterlober arter → Arkuat arter → İnterlobuler arter → Afferent arteriol → GLOMERUL YUMAK → Efferent arteriol → İntertubular kapillerler NEFRON: Glomerül + Tubuller

4 GLOMERÜL

5

6 TERMİNOLOJİ Fokal: Tüm glomerüllerin %50’sinden azının etkilenmiş olması Diffüz: Tüm glomerüllerin %50’sinden fazlasının etkilenmiş olması Segmental: Glomerül yumağın sadece bir kısmının etkilenmiş olması Global: Glomerül yumağın tamamının etkilenmiş olması

7 √ Glomerüle ait hücrelerin (mezangial hücre) çoğalmasına
TERMİNOLOJİ Membranöz: Glomerül kapiller duvarının kalınlaşması Proliferatif: Glomerül içinde hücre sayısının artması √ Glomerüle ait hücrelerin (mezangial hücre) çoğalmasına bağlı olabilir √ Dolaşımdaki inflamasyon hücrelerinin glomerülü infiltre etmesine bağlı olabilir Membranoproliferatif: Hem membranöz hem de proliferatif değişikliklerin birlikte bulunması

8 Kresent: Bowman aralığına hücre ve fibrin doluşması sonucu oluşur
TERMİNOLOJİ Kresent: Bowman aralığına hücre ve fibrin doluşması sonucu oluşur * En fazla dolaşımdaki mononükleer hücreler doluşur * Kresentler kapiller yumağa bası yapar * Kresent varsa glomerüler hastalık şiddetli demektir Glomerüloskleroz: Kapiller yumağın segmental veya global olarak kollapsı * Kollapsa uğrayan kapiller lümeni artık kapalıdır ancak sklerotik alanların etrafından çok az filtrasyon devam edebilir. Glomerülonefrit: Glomerül yumağının içinde inflamasyona yol açan herhangi bir durum

9 Glomerül HasarInIn Belİrtİ ve BulgularI
Neden Sonuç Glomerül geçirgenliğinde artış Proteinüri Glomerülde yırtılma Hematüri Glomerül filtrasyonunda azalma Azotemi İdrar üretiminin azalması Oligüri/anüri Su-tuz retansiyonu Ödem Su retansiyonu ve böbreğin kan basıncını düzenleyici fonksiyonunu aksatması Hipertansiyon Belirti ve bulguların ağırlığı glomerüldeki zedelenmenin tipi ve şiddetine göre değişir

10 Hızlı İlerleyen Nefrit
Klİnİk Görünümler Asemptomatik Proteinüri Mikroskopik hematüri Makroskopik Hematüri Kahverengi/kırmızı renkte idrar Nefrotik Sendrom Proteinüri > 3.5gr/gün Hipoalbüminemi <3.5 g/dL Ödem Hiperkolesterolemi Lipidüri Nefritik Sendrom Oligüri Hematüri – eritrosit silendirleri silendirleri Proteinüri < 3gr/gün Hipertansiyon Hızlı İlerleyen Nefrit Böbrek yetmezliği – günler haftalar içinde gelişen Sistemik vaskülit bulguları Kronik Glomerülonefrit ve SDBY Böbrek yetmezliği Proteinüri > 3gr/gün Bilateral küçülmüş böbrekler

11 Klİnİk Görünüm NEFROTİK Mekanizma NEFRİTİK Mekanizma Podosit hasarı
SLE Ig A Nefropatisi Minimal Değ. Hastalığı Anti-GBM Hastalığı NEFROTİK Mekanizma Podosit hasarı NEFRİTİK Mekanizma İnflamasyon Proliferasyon GBM’da kırılmalar Kresent oluşumu Diabetik Nefropati FSGS Vaskülit Membranöz GP MPGN Post-streptokoksik GN Hematüri Proteinüri

12 Glomerül HasarININ Tİplerİ
Minimal değişiklik hastalığı Fokal segmental glomerüloskleroz Membranöz glomerülopati Mezangiyal proliferatif GN (Ör: IgA nefropatisi) Membranoproliferatif GN Kresentik GN Diffüz proliferatif GN Fokal proliferatif ve nekrotizan GN Bazal membran anormallikleri Fokal global glomerüloskleroz

13 MİNİMAL DEĞİŞİKLİK HASTALIĞI

14 Hİstopatolojİ IM: Değişiklik yok EM: Ayaksı çıkıntılarda kaynaşma (podosit füzyonu)

15 En sık çocuklarda görülür (Çocuklarda nefrotik sendromun %85 nedeni)
* En sık çocuklarda görülür (Çocuklarda nefrotik sendromun %85 nedeni) * Çocuklarda genellikle steroid tedavisine iyi cevap verir * Çocuklarda genellikle böbrek yetmezliğine ilerlemez * Yaşlılarda nefrotik sendromun %20 nedenidir * Yaşlılarda tedavi gençlerdeki kadar başarılı değildir

16 Bİrlİkte Olan Durumlar
* Maligniteler Hodgkin hastalığı Mikozis fungoides KLL (daha çok MPGN ile ilişkilidir) * İlaçlar NSAID Interferon-alfa Lityum (daha çok kr. İnterstisyel nefrit’e yol açar) * SLE * Hematopoetik kök hücre nakli * Allerji Polenler Ev tozu Böcek sokması İmmünizasyonlar

17 Klİnİk * Nefrotik sendromla başvururlar
* Tipik olarak ani başlayan ödem en sık başvuru nedenidir Pretibial ödem Ödem yaygın olabilir: Plevral effüzyon Assit Perikardiyal effüzyon Genital ödem Anazarka

18 LaboratuVar * Nefrotik sendrom bulguları:
Proteinüri (Selektif proteinüri tipik özelliğidir; IgG klirensi/albümin klirensi <0.1 (>0.2: Non-selektif) Hipoalbüminemi Hiperlipidemi * İdrar mikroskopisi: oval yağ cisimcikleri, balmumu silendirleri * Tanı Çocuklarda steroide cevaplılık yol gösterir Erişkinlerde daima biyopsi gerekir

19 Tedavİ * Ödem tedavisi Tuzsuz diyet (Na 2gr/gün)
Diüretik (Loop veya Tiazid) * İnfeksiyon tedavisi veya profilaksisi Antibiyotik (Penisilin – bakteriyel peritonit) Aşı (Pnömokok aşısı)

20 Tedavİ *Prednizolon Proteinürinin kaybolması %90 hastada 4-6 hafta sürer. Proteinüri düzelmesine rağmen hipoalbüminemi ve hiperlipidemi uzun süre düzelmeyebilir. Tekrarlama riski vardır. * Siklofosfamid Sık relaps varsa verilmeli. Gonadotoksik, 225 mg/kg kümülatif dozun aşılmaması gerekir. * Diğer immünsüpressif ajanlar alternatiftir * MDH’da uygulanan tedavilere cevapsızlık varsa altta yatan FSGS akla gelmelidir

21 Fokal Segmental Glomerüloskleroz (FSGS)

22 HastalIğa Yol Açan NEDENLER
Primer (İdiyopatik) FSGS Sekonder FSGS Genetik - mutasyonlar (podosin, α-actinin-4 …) Viral hastalıklara bağlı – HIV, parvovirüs B19 İlaçlara bağlı – Eroin, interferon-α, lityum, pamidronat Nefron sayısında azalma veya hiperfiltrasyona bağlı – unilateral renal agenezi, reflü nefropatisi… Diğer – obesite, hipertansiyon, ateroembolizm, siyanotik konjenital kalp hastalıkları, orak hücreli hastalık, Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma

23 Erişkinlerde nefrotik sendromun sık bir nedenidir
* Erişkinlerde nefrotik sendromun sık bir nedenidir * Yaş ilerledikçe sıklığı artar * Steroide dirençli olabilir * SDBY’ne ilerleyebilir * Böbrek nakli yapıldıktan sonra tekrar edebilir

24 Hİstopatolojİ * Ayaksı çıkıntılarda kaynaşma gözlenir * Fokal ve segmental hasar gözlenir * Jukstamedüller glomerüller ilk etkilenen glomerüllerdir

25 Klİnİk * Nefrotik sendrom vardır * Çeşitli bulgular bir arada olabilir
Proteinüri 1-10 gr/gün arasında değişen miktarlarda Hematüri Olguların yarısından fazlasında Böbrek fonksiyon kaybı 1/3 hastada Hipertansiyon 1/3 hastada ilk başvuru bulgusu

26 Tedavİ * İmmunsupresyon (sadece primer olgularda) Steroid
Siklofosfamid Siklosporin * Plazmaferez? * Düşük proteinli diyet * Optimal kan-basıncı kontrolü * Antiproteinürik tedavi ACE inhibitörleri ATII reseptör blokerleri

27 Membranöz Glomerülopatİ (MGP)

28 * SDBY’ye yol açabilir * Genellikle idiyopatiktir, ancak malign hastalıkla birlikte olabileceği unutulmamalıdır * 60 yaş üzerinde MGP olgularının % 20-30’unda malign bir hastalık bulunur

29 Sekonder Sebepler SEBEP ÖRNEK Neoplazi
Karsinomlar (Akciğer Ca, kolon Ca, meme Ca, renal hücreli karsinom) Lösemi Lenfoma (non-Hodgkin) İnfeksiyon Sıtma, hepatit-B, hepatit-C, sifiliz, lepra İlaç Penisilamin, altın İmmünolojik SLE, mikst bağ dokusu hastalığı, tiroidit, dermatitis herpetiformis Renal transplantasyon sonrası Rekürren hastalık, de-novo hastalık Diğer Orak hücreli anemi

30 Patogenez * Bilinmeyen bir podosit proteinine karşı antikorlara bağlı gelişen otoimmun bir hastalık olduğu düşünülmektedir * Nefritojenik antijenler endojen veya eksojen olabilir (Hepatit B, Hepatit C, sifiliz, ANA, kriyoglogülin) * Podositlerin ayaksı çıkıntılarında yapışma ve podositlerin altında, GBM’nin epitelyal dış yüzeyi boyunca matriks materyali birikimine bağlı (membranöz) GBM kalınlaşması * Lezyonlarda inflamatuar hücreler bulunmaz

31 LaboratuVar * Nefrotik sendrom bulguları vardır
* Mikroskopik hematüri (%30-50) * Sekonder nedenler ayrıntılı olarak taranmalıdır * Nefritojenik antijenler aranmalıdır (Hepatit B, Hepatit C, ANA, kriyoglobülin )

32 Tedavİ * Primer veya sekonder ayrımı iyi yapılmalıdır
* Primer hastalıkta prognoz: 1/3: Spontan iyileşir 1/3: Tedaviyle tam veya kısmi remisyon sağlanır 1/3: Tedaviye cevap vermez * Tedavide kullanılan ilaçlar: İmmunsupresan ilaçlar: Steroidler, siklofosfamid, CNİ ACE inhibitörleri, ATII reseptör blokerleri Lipid düşürücü ajanlar

33 IgA NEFROPATİSİ (Berger HastalIğI)

34 En sık görülen glomerüler hastalıktır
* En sık görülen glomerüler hastalıktır * Henoch-Schönlein purpurası ile benzer hastalık * Mesangiumda IgA depolanması görülür * Sebebi bilinmiyor * Kanıtlanmış tedavisi bugün için yok!

35 Patolojİ * Mesangiumda IgA depolanması ve mesangial proliferasyon görülür * IF: IgA ve C3 mesangiumda granüler boyanır

36 Klİnİk başvuru şekİllerİ
Makroskopik hematüri atakları (%40-50) * Genellikle ÜSYE’den sonra 24 saat içinde görülür * Birkaç günde spontan düzelir * Mikroskopik hematüri devam eder * Hastaların çoğunda birkaç yılda bu ataklar düzelir ama bazen ABY gelişebilir Asemptomatik mikroskopik hematüri (%30-40) * Proteinüri (sıklıkla <2 g/gün) eşlik edebilir Nefrotik sendrom (%5) ABY (%5’den az) * Kresentik GN (ilk bulgu olabilir veya superempoze olabilir) * Ağır glomerüler hematürinin tubulleri tıkaması sonucu * IgAN dışı nedenlerle (özellikle yaşlılarda) KBY * Özellikle yaşlılarda görülür * HT sıktır * Genellikle makroskopik hematüri öyküsü yoktur

37 Prognoz Hastalığın prognozu genellikle iyidir
Hastaların % 1-2’sinde (bazı serilerde %20) SDBY gelişir Kötü prognoz işaretleri: HT Persistan proteinüri Nefrotik sendrom İleri yaş Hiperürisemi Obesite Tanı anında böbrek yetmezliği Histolojik olarak glomerüler ve intertisyel fibrozis

38 Tedavİ * Tedavide etkinliği kanıtlanmış bir yöntem bugün için yoktur.
* Sık ÜSYE geçiren hastalarda: Antibiyotik proflaksinin yeri yok Yeni antijen girişi önlenmek için: Gerekirse tonsillektomi uygulanabilir Glutensiz diyet önerilebilir * İmmünsupresan tedavi Nefrotik sendrom Kresentik GN Böbrek yetmezliği gelişen non-nefrotik sendromlu hastalarda Kortikosteroid, siklofosfamid, azatiyoprin * Omega 3 Yağ Asidi

39 Membranoprolİferatİf Glomerülonefrİt (MPGN)

40 Nefrotik veya nefritik sendroma yol açabilir
*Nefrotik veya nefritik sendroma yol açabilir * Her iki sendrom bulguları bir arada bulunabilir * Hipokomplementemi, bazal membran kalınlaşması ve hücre proliferasyonuyla karakterizedir

41 Etİyolojİ * Primer * Sekonder Sistemik hastalıklar SLE
Esansiyel kriyoglobülinemi İnfeksiyonlar Hepatit C Hepatit B HIV Subakut bakteriyel endokardit Maligniteler KLL Lenfoma Karsinomalar Değişik sebepler Kompleman yetersizlikleri Transplant glomerülopatisi

42 Tip I: Subendotelyal ve mezangial immun kompleks birikimi
* Dolaşımdaki IK’lerin glomerülerde depolanması * MPGN’li olguların çoğu Tip 1 * Sıklıkla 30 yaş üstü görülür * Bu birikimler komplemanı klasik yoldan aktive ederler (C3, C1q, C4 düşük) *IM’de GBM’nin çift kontur görünümü (tren rayı görünümü) * Sekonder olgular sıklıkla HCV enfeksiyonu ve kriyoglobulinemi ile ilişkilidir. Tip III: * GBM’da belirgin kesintiler mevcuttur * Biribiriyle temasta olan subendotelyal ve subepitelyal IK birikimler (+)

43 Tip II: Mezangiumda ve glomerular, tubular ve bowman kapsülü bazal membranlarında dens materyal birikimi ve bunlar üzerinde de C3 birikimi (+) * Tren rayı görünümü olabilir * IK birikim yoktur * Çocuklarda ve 30 yaş altı yetişkinlerde sıktır * Çocuklarda MPGN’nin %20’si tip II iken, erişkinlerde bu oran çok düşük * Komplemanın alternatif yolunun C3 konvertazına (C3bBb) karşı oluşmuş, C3 nefritik faktör olarak bilinen antikorlar mevcuttur * Bu faktör C3 konvertazı faktör H’nin yıkımından korur ve alternatif yol sürekli aktif kalır (C3 düşük, C4 ve C1q normal) * Prognoz kötüdür

44 KLİNİK BULGULAR * Mikroskopik hematüri + non-nefrotik proteinüri (%35)
* Nefrotik sendrom (böbrek fonksiyonları çok az bozulmuş) (%35) * Kronik progresif GN (%20) * Proteinüri ve eirtrosit silenderlerinin gözlemlendiği böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulma (%10) * HT sıktır (%50-80)

45 TEDAVİ Primer MPGN’de; HCV ile ilişkili ise HBV ile ilişkili
* Nefrotik sendrom ve/veya böbrek fonksiyonlarında bozulma varsa prednizolon (1mg/kg/gün); 3-6 süreyle verilir; * Eğer yanıt varsa minimal efektif dozda devam edilir * 3 ay içinde yanıt yoksa kesilir ve siklosporin, takrolimus veya MMF denenebilir HCV ile ilişkili ise * INF-alfa ve ribavirin * Kriyoglubinemiye bağlı ciddi böbrek tutulumu varsa steroid ve diğer immunsupresif tedaviler verilebilir (viremi de artışa dikkat) HBV ile ilişkili *INF-alfa ve lamuvidin * immunsupresif verme

46 HIzlI İlerleyen Glomerülonefrİt (RPGN) (Kresentİk Glomerülonefrİt)

47 Böbrek fonksiyonlarının kısa zamanda kaybına yol açar
* Böbrek fonksiyonlarının kısa zamanda kaybına yol açar * Glomerüllerin yarısından fazlasında kresent oluşumu gözlenir * Spontan iyileşme çok nadirdir

48 ETİYOLOJİ * Tip 1: Anti GBM antikor aracılı (Goodpasture hastalığı) * Tip 2: İmmun kompleks aracılı (SLE, diğer inflamatuar nefritlerin şiddetli hali; Poststreptokoksik GN, IgA nefriti gibi...) * Tip 3: pauciimmun KGN (Wegener, mikroskopik polianjitis, böbreğe sınırlı vaskülit---ANCA aracılı--) * Tip 4: Tip 1 ve Tip 3 beraber

49 Goodpasture HastalIğI
Dolaşımda GBM’ye karşı antikor vardır (Hedef: Tip IV kollajen) Akciğer (hemoptizi) + böbrek tutulumu (KGN) şeklinde de seyredebilir

50 Goodpasture HastalIğI-Tedavİ
* Plazmaferez * İmmünsupresif tedavi Kortikosteroid Siklofosfamid * Tedavi yapıldığı takdirde: Hasta sağkalım oranı %85 Böbrek sağkalım oranı %60 Erken tanı çok önemlidir