Çocukluk Çağı Tüberkülozu

... konulu sunumlar: "Çocukluk Çağı Tüberkülozu"— Sunum transkripti:

1 Çocukluk Çağı Tüberkülozu
Dr Hülya HALİS

2 Epidemiyoloji Günümüzde tbc vakalarının %95’i gelişmekte olan ülkelerde (özellikle AİDS epidemilerinin olduğu bölgelerde) olmaktadır. Gelişmiş ülkelerin çoğunda tbc vakaları yabancı populasyonunda doğanlarda görülmekte. DSÖ, çocuklarda 1,3 milyon/yıl yeni tbc vakası ve 400 bin/yıl tbc nedeniyle ölüm olduğunu belirtmekte. Dünya nüfusunun 1/3’nden daha fazla sayıda kişinin M. Tbc ile infekte olduğu tahmin edilmekte.

3 TB İnsidensi Oranları 100,000’de oran 0 - 9 10 - 24 25 - 49 50 - 99
0 - 9 300 ve üstü Hesaplan-mamış 100,000’de oran Kaynak: WHO 2002.

4 Çocukluk çağı tbc.si toplumda tbc enfeksiyonun yayılmasının hala sürdüğünün bir göstergesidir.
Her çocukluk çağı tbc olgusunun ayrıntılı bir temaslı muayenesi yapılarak kaynak olgu aranmalıdır. Erişkin bir tbc hastasının da temaslı taraması yapılırken çocuklar özellikle değerlendirilmelidir, çünkü yaş küçüldükçe enfeksiyondan hastalık gelişim oranı, milier ve tbc menejit oranı, hematojen yayılım oranı artar Bu nedenle çocuklarda akciğer dışı tbc daha fazla görülür.

5 Etiyoloji M. Tüberkülozis M. Bovis M. Africanum M. Microti M. Canetti

6 Geçiş M. Tbc içeren 1-5 µm çaplı partiküllerin damlacık yoluyla alınması ile olur. Çapı daha büyük partiküller inhale edilse bile alveollere ulaşamayacağı için bulaşmada etkili değildir. Geniş üst lop kavitesi ya da infiltrasyonu, Sekresyonunda ARB pozitifliği, Sekresyonu bol ve viskozitesinin az, Şiddetli öksürüğü olanlarda bulaş riski artmaktadır.

7 Tedavi başladıktan birkaç gün sonra ile 2 hafta arasında artık bulaş olmaz fakat bazı hastalar daha uzun süre infeksiyöz olabilir. Küçük çocuklar nadiren erişkinleri infekte eder.

8 NEDEN? GİRİŞ ÇIKIŞ KALIŞ 90% sekel yok Primer infeksiyon (tüberkülin
pozitif) 5% primer TB (2 yıl içinde) GİRİŞ 5% reaktivasyon (ileri hayatta) KALIŞ ÇIKIŞ

9 Tbc İmmünolojisi Monosit ve makrofaj sistemi mikobakteri ve diğer intraselüler organizmalara karşı konak savunmasını sağlayan en önemli hücre grubunu oluşturur. Basilin virulansı Konağın genetik duyarlılığı Genetik olarak dirençli konakta makrofajlar basili yok ederken duyarlı konakta basil makrofajlar içinde hızla çoğalır.

10 Makrofaj aktivasyonunu sağlayan ‘doğal dirence eşlik eden makrofaj proteini-1’de belirlenen mutasyonların tbc enfeksiyonu ve hastalığına duyarlılığı arttırdığı gösterilmiştir. TNF alfa ve IFN gama makrofaj aktivasyonunda anahtar rol oynamaktadır. Bu mutasyon makrofajların TNF ve IFN gama uyarısına yanıtsız kalmasına, dolayısıyla oksidatif patlamanın gerçekleşmemesine ve NO’nun yapılamamasına neden olmaktadır.

11 Mikrop-makrofaj savaşı
Basil makrofaj içine farklı reseptörlerle girebilir ancak kompleman reseptörü ile taşınırsa basil makrofajları efektör hücrelere dönüştüren IL-12 yi inhibe eder. Mikobakteriler için diğer en önemli savunma mekanizması fagolizozom füzyonunun inhibisyonudur.

12

13 Patogenez Akc.ler tbc basili için en sık giriş yeridir.
Basil duyarlanmamış alveoler makrofaj içinde hızla çoğalır. En yakın lenf noduna direne olur. Geç tip aşırı duyarlılık oluşana kadar enfeksiyon alanı genişleyebilir. Bu olaylar mikroskopik düzeyde olurken hastalığa ait semptom ve bulgular yoktur. Nadiren ateş öksürük olabilir.

14 Geç tip aşırı duyarlılığın başlaması ile mikroskopik infiltrasyonlar genelde genişler, başlangıçtaki lezyon kazeöz ve sınırlı hale gelir. Kazeöz lezyonların çoğu sonunda kalsifiye hale gelir. Kalsifikasyonun oluşması için en az 6 ay geçmesi gerekir. Tbc basilleri bu odaklarda yıllarca canlı kalabilir. Başlangıç enfeksiyonu en sık supplevral yerleşimlidir. Başlangıç enfeksiyonu %70-85 tek odaktan başlar.

15 Tanı Tbc hastalığı olan çocukların %50 sinden az bir kısmında alınan örneklerden basil izole edilebilir. Çocuk tbc sinde tanı epidemiyolojik, klinik ve radyolojik verilere göre yapılır. Hastalığın tanısında en önemli kanıtlar; Enfekte olgu ile temas öyküsünün varlığı PPD pozitifliği Pozitif radyolojik bulgular

16 Çocuklarda primer akciğer tüberkülozunun oluşum yeri % 95 akciğer parankimidir.
Tüberkülozdan şüphelenilen çocuklara mutlaka ön-arka ve yan akciğer grafileri çekilip primer odak veya lenfadenopati açısından incelenmelidir. Çocuklarda bronşlar daha küçük çaplı olduğundan büyümüş lenf nodlarıyla daha kolay basıya uğrar. Lokalize havalanma fazlalıkları, atelektaziler görülebilir

17 Radyolojik Tanı Direk grafi; Primer modalite
En sık kullanılan modalite Kapasitesi sınırlı BT; En duyarlı modalite Radyasyon riski ↑ Pek çok farklı yoğunlukta doku bir arada Dokular arası kontrastlanma farklılığı az Pek çok süperpoze yapı bir arada Farklı merkezlerde farklı çekim protokolleri

18 Yalancı LAP görünümü

19 BT ENDİKASYONLARI; Direk grafi (-), ancak kuvvetli klinik şüphe varlığı Dissemine hastalık Komplike olgular Beklenmedik seyir TEKNİK; İ.V kontrastlı çekim MDBT → ↑hız, multiplan, sanal bronkoskopi, 3B Düşük doz uygulaması

20 TB enfeksiyonunun seyrinin bilinmesi primer kural!
Alveolit (Ghon odağı) Lenfanjitik yayılım Mediastinal regional lenfadenomegali (LAM) ↓ Primer kompleks

21 PRİMER KOMPLEKS; Basil alımından 4-8 hafta sonra (2-12 hafta) Tüberkülin testi (+)’liği sırasında görülür Her lobda olabilir Orta lobda daha nadirdir % 95 hastalık gelişmez Kalsifiye ve fibrozis ile (granülom) iyileşir Direk grafide görülme şansı↓ Granülom → % 85 steril Granülom → % 15 canlı basil → ikincil enf. riski

22 Primer kompleks 2 y E

23 4 Y erkek

24

25 Basilin Direk Gösterilmesi ve Balgam Kültürü
Tanıda; basilin gösterilmesi en önemli bulgudur. Balgam çıkaramayan çocuklarda yayma ve kültür için en iyi örnek gastrik aspirattır. Örnekler yaymada görülme ve kültürde üreme olasılığını artırmak için en az 3 kez gönderilmelidir. Gastrik aspirat için sabah, 8-10 saatlik açlıktan sonra, çocuk hareketlenmeden ve gece boyunca yutulan akciğer sekresyonlarını mideden boşaltan hareketler başlamadan önce örnek alınması gerekir.

26 Çocuklarda gastrik lavajla alınan aspiratta basil gösterilme oranı % 28-40 arasındadır.
1 yaş altı çocuklarda yapılan bir çalışmada; bu yaş grubundaki çocuklarda basil görülme oranının daha yüksek olduğu (% 75) gösterilmiştir.

27 Son yıllarda; balgam indüksiyonu ve nazofarengeal aspirasyon yöntemiyle örnek alındığında basili saptamada, gastrik aspirata göre daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır. Alınan klinik örnekler Ziehl-Neelsen (ZN) boyası ile boyanarak, aside dirençli basil aranır. ZN tekniğinde karbolfuksin ile boyanan basiller mavi zemin üzerinde kırmızı olarak görülürler.

28 Klasik kültür ortamı olan Loewenstein-Jensen besiyerinde mikobakterilerin üremesi 6-8 haftayı bazen 10 haftayı bulabilmektedir. BACTEC (radyometrik teknoloji) sisteminde 14C işaretli palmitik asit içeren ortamda mikobakteriler, palmitik asidi metabolize edip 14CO2 oluştururlar ve bu da şişenin üstünde birikir. Buradaki radyoaktivitenin ölçümüyle tanı konur. Bu yöntemle ortalama 2 haftada üreme görülebilmektedir.

29 Diğer bir hızlı kültür yöntemi mikobakteriyofajların kullanımıdır
Diğer bir hızlı kültür yöntemi mikobakteriyofajların kullanımıdır. Lusiferaz enzim geni taşıyan mikobakteriyofajlarla enfekte mikobakteriler ortama lusiferin eklenince görülür hale gelmektedirler.

30 PCR; Mikobakteriyi direk olarak belirleyen DNA amplifikasyon yöntemidir. Bu teknikte pozitif sonuç için örnek en az 10 mikobakteriyi içermelidir. Pahalı olmasının yanısıra laboratuarlarda kontaminasyon ile yanlış pozitif sonuçlar da verebilmektedir. Klinik veya epidemiyolojik olarak kolay tanı konamayan belirgin akciğer hastalığı olan çocuklarda, immun yetmezlikli hastalarda ve ekstrapulmoner tüberkülozda faydalı olabileceği düşünülmektedir

31 ADA Tbc dışında malignite ve KDH’larında yüksek olduğu bilinmektedir.
Ensık BOS ve plevral sıvıda ölçülür ADA izoenzimleri (yöntemin özgüllüğünü arttırmak için) ADA>40IU duyarlılık %88,8 özgüllük %92

32 İmmunolojik yöntemler
PPD nin yerine M.tbc için daha spesifik antijenler (ESAT-6, CFP-10) kullanıma girmiştir. Son 10 yılda T hcden salgılanan IFN gama esasına dayanan 4 ticari invitro test geliştirilmiş. ELİSPOT yöntemiyle bakılan T-SPOT-TB testi ELİSA esasına dayanan Quantiferon –TB testi Quantiferon-TB gold (FDA onayı almış CDC tavsiye rehberi 2005 yılında yayınlanmış) Quantiferon-TB-gold in tube metodları geliştirilmiş.

33 Tüberkülin Deri Testi (PPD)
Kişinin tüberküloz basili ile enfekte olduğunu gösteren en önemli tanı metotlarından biridir. Tüberküloz basili ile enfekte olan kişilerde 3 hafta ile 3 ay arasında gecikmiş tipte hipersensitivite gelişir. Enfeksiyonun oluştuğu zamanı, hastalık varlığını ve hastalığın şiddetini göstermez.

34 5TU PPD (0.1ml) intradermal olarak yapılır.
Solusyon şişesi buzdolabında dondurulmadan (2/10 derecede) ışık görmeyecek biçimde saklanmalıdır. Testin uygulandığı yerde oluşan reaksiyon saat sonra okunur. Sonuçlar enjeksiyon bölgesindeki endurasyon boyutuna göre standartlaştırılmıştır. Endurasyon kalem yöntemi ile tespit edilir.

35 BCG aşılaması ve diğer mikobakterilere karşı herhangi bir duyarlılığı olmayan toplumlarda özgüllük % 99 civarındadır. Mikobakterilere çapraz reaksiyonun olduğu toplumlarda özgüllük % 90’lara düşmektedir.

36 Yalancı Pozitiflik Mikobakterilerle çapraz reaksiyon,
BCG aşılaması (aşı sayısı ve aradan geçen süre) Atipik mikobakterilere bağlı çapraz reaksiyonlar aylar, yıllar içinde azalır ve mm’lik endurasyonu geçmez. Enfeksiyona bağlı duyarlılık ise yaşam boyu devam eder. Tüberkülin testi, M.Tuberculosis ile karşılaşmamış kişiyi duyarlılaştırmaz. BCG aşısının üzerinden >5yıl geçmiş ise BCG etkisi göz önüne alınmaz

37 Enfeksiyon riski yüksek gruplarda tüberkülin testi tarama amaçlı kullanılıyorsa iki aşamalı test yapılmalıdır. İlk PPD negatifse; 1-3 hafta sonra ikinci test yapılır. Eğer ikinci test pozitifse booster etki ya da enfeksiyon söz konusudur. Eğer test yine negatifse; izleyen tüberkülin testlerinden birine alınacak pozitif yanıt yeni bir enfeksiyonu gösterebilir.

38 Yalancı Negatiflik Kültürle kanıtlanmış tüberküloz enfeksiyonu olan çocukların % 10’unda PPD negatif bulunan çalışmalar vardır. Test yapıldığında üst solunum yolu enfeksiyonu olup test sonucu negatif olan çocuklara 2-3 hafta sonra test tekrar yapılmalıdır. Canlı virus aşıları yapıldıktan sonra 3-4 hafta boyunca PPD yapılmamalıdır.

39 Enfeksiyonlar Viral (Kızamık, kabakulak, suçiçeği) Bakteriyel (Tifo, bruselloz, tifüs, lepra, boğmaca, yaygın tüberküloz, tüberküloz plorezi) Canlı virus aşıları (Kızamık, kabakulak, polio) Metabolik bozukluklar (Kronik böbrek yetersizliği) Beslenme bozuklukları (Ağır PEM) Lenfoid organ hastalıkları (Hodgkin hastalığı, lenfoma, kronik lösemi, sarkoidoz) İlaçlar (Kortikosteroidler ve diğer immunsupresifler) Yaş (6 aydan küçük bebekler, yaşlılar) Stress (Cerrahi, yanıklar, transplantasyon reaksiyonları)

40 Sağlıklı Ülkemiz Çocuğu < 15 yaş
PPD + sıklığı : %40 TB hastalık insidensin yüksek olması.... BCG nin uygulanması ... PPD + vaka oranını artıtır Yalancı pozitiflik oranı yüksektir !

41 Sık görülen vakalar 10 y, yakınma Ø, FM N, TB risk durumu yok, ama TDT 15mm 8 y, yakınma Ø, FM N, TB risk var, TDT 8 mm 4 y, yakınma Ø, FM N, TB riski yok, TDT 15 mm 3 y, yakınma Ø, FM N, TB riski var, TDT 4 mm

42 DSÖ’nün Çocukluk Çağı Akciğer Tüberkülozunda Önerdiği Tanı Rehberi
Şüpheli tüberküloz 1- Akc. Tbc.li biri ile temas öyküsü olan 2- Kızamık ya da boğmaca sonrası normal sağlığına dönemeyen 3- Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen öksürük, kilo kaybı, hırıltı ya da yüzeyel lenf nodlarında ağrısız büyüme olan her çocukta tbc den şüphelenilmeli Olası tüberküloz (aşağıdakilerden herhangibiri olan şüpheli vakalar) 1- Pozitif (>10mm) PPD 2- Akciğer grafisinde şüpheli bulgu 3- Biyopsi materyalinde tbc lehine bulgu 4- Özgül antitbc tedaviye yanıt Kesin tüberküloz M.Tbc’in vücut sıvıları veya dokularda mikroskopi ile gösterilmesi veya üretilmesi

43 AAP ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’ne göre PPD reaksiyonlarının sınıflandırılması
5mm Enfekte olduğu bilinen ya da şüphelenilen tbc olgusu ile yeni temas İmmunosuprese hastalar Akciğer grafisinde önceden yada aktif tbc ile tutarlı bulguları olması (Geçirilmiş Tüberküloz) 10mm Dissemine tbc hastalık riskinde artış olan çocuklar 4 yaşından küçük çocuklar Malnutrisyon, Kronik hastalık, İmmunsupresyon, iv ilaç kullanımı Tbc ye maruziyet riski yüksek olan çacuklar Yüksek riskli erişkin (HIV, IV ilaç bağımlısı, evsiziler..) teması olan çocuklar Yüksek riskli ülkelerde doğanlar ya da bu bölgelere seyehat Yüksek riskli sağlık çalışanları 15 mm Herhangi bir risk faktörü bulunmayan 4 yaş ve üzerindeki çocuklar

44 PPD reaksiyonlarının Verem Savaş Daire Başkanlığı
verilerine göre sınıflandırılması BCG’lilerde; 0-5 mm negatif olarak kabul edilir. 6-14 mm BCG’ye bağlı olduğu kabul edilir. 15 mm ve üstü pozitif (enfeksiyon) BCG’sizlerde; 0-5 mm negatif 6-9 mm şüpheli; 1-2 hafta sonra test tekrarlanır; yine 6-9 mm bulunursa negatif, 10 mm ve üstünde bulunursa pozitif kabul edilir. Bağışıklık yetersizliği olanlarda 5 mm ve üstü değerler pozitif kabul edilir.

45 TB Hastalığı Riski, % (%95 CI)
TDT (mm) 0-5 yaş 6-15 yaş 5-9 0.06 0.04 10-14 0.19 0.08 >15 0.24 0.14 0.29 0.37 0.12 0.54 TB hasta bireyle temas yok TB hasta İle temas var

46 BCG skar sayısı ve PPD endurasyonu arasındaki ilişki
1879 hst 7-14 y 0.1 ml PPD, 72 s sonra endurasyon ölçümü BCG sayısı 0:1,43 mm(ort) mm(%90-95 p) 1:6,39 mm mm 2:10,46 mm mm 3:11,35 mm ,2-20 mm Sonuç:BCG sayısı arttıkça endurasyon çapı lineer olarak artmaktadır. Tbc infeksiyonu değerlendirilirken PPD endurasyonunun sınırlarını belirlemede BCG skar sayısının çok önemli olduğu gösterilmiş. J Paediatr Child Health 2007 jun;43(6):476-9

47 Ne testmiş be kardeşim yüzyıl geçti hala karmaşa sürüyor
Ne testmiş be kardeşim yüzyıl geçti hala karmaşa sürüyor... Hele Türkiye’de, demedim mi ben sana KOCH FENOMENİ

48 Çocuk Tbc.sinde Evreler
Temas Latent tbc enfeksiyonu Aktif tbc hastalığı

49 Temas Bu evre genellikle klinisyenler tarafından tanımlanamaz.
5 yaş altındaki temaslı çocuklarda deri testi pozitifleşmeden yoğun lenfohematojen yayılımla tbc nin erken komplikasyonları olan milier ve menenjit tbc gelişebilir. Bu nedenle temas evresinde 5 yaş altındaki tüm çocuklar kemoterapi almalıdır.

50 Latent Tbc Enfeksiyonu
PPD pozitifliğine karşın aktif hastalığın fizik ve radyolojik bulgularının olmaması ile karakterizedir. Akciğer grafisi normal olabileceği gibi sadece fibrotik lezyonlar, akciğer parankimi veya bölgesel lenf nodlarında kalsifiye değişiklikler olabilir. Bu çocuklar hastalığı bir başkasına bulaştırmazlar. Eğer tedavi edilmezlerse ileri dönemde hastalık aktif hale gelebilir. Enfeksiyonun hastalığa ilerlemesinde enfeksiyondan sonraki ilk 2 yıl en yüksek riske sahiptir.

51 Enfeksiyonun hastalığa ilerlemesindeki en önemli risk grupları
5 yaşın altındakiler özellikle infantlar Yeni tbc enfeksiyonu (ilk 2 yıl) geçirenler HIV dahil immün süprresif hastalar Uygun olmayan Tbc tedavi öyküsü olanlar Bazı tıbbi durumlar ( diabet, kanser, KBY, gastroektomi, malnutrisyon)

52 Aktif Tbc Hastalığı Latent enfeksiyonlu hastalar tedavi edilmezse aktif hastalık gelişebilir. Tbc hastalığı; M. Tbc aktif olarak çoğalıyorsa, fizik bulgular veya radyolojik değişiklikler ortaya çıkmışsa gerçekleşir.

53 Tbc.nin Klinik Formları

54 Akciğer Tbc.si Primer kompleks 3 elementi içerir. primer pulmoner odak
lenfanjit bölgesel lenf nodu Göğüsteki lenfatik drenajın soldan sağa olması nedeniyle sağ üst paratrakeal alandaki nodlar çok daha fazla etiklenir. Lenf nodları büyümeye devam ederse bölgesel bronşlarda tam ya da kısmi obstrüksiyonlara bağlı klinik ve radyolojik bulgular ortaya çıkar.

55 Tbc.li çocuklarda semptomlar ve fizik bulgular bazen görülen radyolojik değişikliklerin ağırlığı yanında daha hafif olabilir. ABD’de orta-ağır akc tbc.li infant ve çocukların yarısında fizik bulgular yoktur ve sadece tbc şüpheli erişkinle temas nedeni ile araştırıldığında saptanmıştır.

56 Produktif olmayan öksürük ve hafif dispine en sık görülen semptomlardır.
Ateş, gece terlemesi, iştahsızlık ve azalmış aktivite gibi sistemik yakınmalar çok daha az görülür. Bazı infantlar gelişme geriliği nedeniyle getirilir. Bronşial obstrüksiyonu olan bazı infant ve küçük çocuklar lokalize wheezing veya solunum seslerinde azalma ve takipne bulgularını gösterir.

57 Progresif Akciğer Tbc Primer kompleksin ağır bir komplikasyonudur.
Primer odağın gerileme veya kalsifikasyona gitmek yerine giderek büyüyüp kazeöz merkez oluşturması söz konusudur. Bu merkez likefiye hale gelir, komşu bronşa açılarak primer kaviteyi oluşturur. Bunun sonucu küçük çocuk diğer bireylere basili bulaştırma kapasitesi taşır.

58 Klinik Yüksek ateş, Bronkopnömoni, Orta-ağır öksürük, Gece terlemesi,
Matite alınması Ral ve solunum seslerinde azalma Progresif akc tbc ile akut bakteriyel pnömonin birlikteliği sık olup antibiyoterapi de verilmelidir.

59 Kronik Akc Tbc.si Adölesanlarda daha sıktır.
Radyografide üst loblarda infiltrasyon ve kavitasyon görülür. Klinik bulgular primer akciğer tbc.sine göre daha fazladır.

60 Plevral Efüzyon Genellikle enfeksiyondan 3-6 ay sonra görülür.
Lokalize plevral efüzyon sıklıkla primer akciğer kompleksinin bir komponentidir. Vakaların ancak %5’inde bilateraldir. Tbc basili efüzyonlarda oldukça az miktarda bulunduğu için %30 vakada pozitiftir.

61 Perikardiyal hastalık
SSS hastalığı Deri tüberkülozu İskelet sistemi tüberkülozu Yüzeyel lenf nodu tüberkülozu(skrofulo) Renal tüberküloz Genitoüriner tüberküloz Perinatal tüberküloz

62 Tedavi İzoniazid; çocuklarda tbc tedavisinin temel ilacıdır.
Çocuklarda nadir olan 2 ana toksik etkisi; periferik nörit pridoksin eksikliği En önemli ve en korkulan yan etkisi hepatotoksisite (özellikle doz 10 mg dan fazla ve rifampisinle kullanımı durumunda olasılığı artar.

63 Hastalara INH kullnımı sırasında bulantı, kusma, sarılık, karın ağrısı durumunda ilacı kesmesi tembih edilmeli INH, fenitoin ve teofilin ile doz değişkliğine neden olabilecek kadar etkileşir.

64 Rifampisin yarı sentetik bir ilaçtır.
Tüm vücut sıvılarına dağılımı iyidir. Sekresyonaları turuncuya boyar. Hepatoksisite daha hafiftir. Trombositopeni ve grip benzeri bir tabloya neden olabilir. Pirazinamid; mg/kg bu doz çocuklar tarafında iyi tolere edilir. Hiperürisemi oluşturmasına rağmen çocuklarda kilinik hiperürisemi oldukça azdır.

65 Rifamate; sabit dozda INH (150mg) ve rifampisin (300mg)
Rifater; sabit dozda INH, rifampisin ve pirazinamid içrir. Streptomisin; ilaca dirençli Tbc tedavisinde tercih edilir. İnflame menikslere iyi geçer. En önemli toksisitesi 8. kraniyel sinir üzerinedir. Hamilelerde kullanımı konturendike. Etambutol; bakteriostatik, İlaca dirençli tbc vakalarında tercih edilir En önmli yan etki optik nörittir. Etionamid;ilaca dirençli tbc vakalarında kullanılır. Özellikle tbc menejitinde tercih edilir. Kimyasal olarak INH le aynı yapıdadır.

66

67 Diğer Antitüberküloz İlaçlar
Amikasin Kapreomisin Sikloserin Kanamisin Levofloksasin Para-aminosalisilik asit

68 Tedavi Rejimleri Latent tbc enfeksiyonu İNH durarlı; 9 ay INH
İNH dirençli; 6 ay rifampisin Günlük ya da haftada 2 kez verilebilir.

69 Pulmoner/ekstrapulmoner Tbc
2 ay INH, rifampisin, pirazinamid 4 ay INH, rifampisin duyarlı M. Tbc için 9-12 ay INH,rifampisin duyarlı M. Bovis için

70 Tbc Menenjit; 2 ay INH, rifampisin, pirazinamid, aminoglikozid/etionamid 7-10 ay INH, rifampisin duyarlı M. Tbc için 9-12 ay pirazinamidsiz tedavi duyarlı M. Bovis için

71 Kortikosteroid kullanımı;
Tüberküloz menenjit Endobronşiyal tübeküloz Perikardiyal efüzyon Milier tüberkülozda 1-2 mg/kg/gün 4-6 hafta 1-2 dozda prednizon verilir.

72 İlaç direnci İ direnci % 6.8-7.2 (İngiltere) % 6.7 (Hacettepe)
S direnci % (Hacettepe) I+R direnci % (İngiltere) % (Hacettepe) Lancet 2003, T J Pediatr 2002; En sık INH direnci saptanmaktadır . INH direncinden şüphelenildiğinde 4. ilaç olarak EMB kullanımı önerilir . INH direnci saptandığında tedavi; RIF, PZA ve EMB 2 ay, RIF ve EMB ile devam edilerek toplam ay önerilir . Tedavi sırasında yan etkiler ve tedaviye uyumu açısından hasta yakın izlenmelidir

73 MDR-TB’de Tedavi: I+R BİRLİKTE DİRENÇ Tedavi süresi 24 ay
En etkili rejimi gösteren kontrollü bir çalışma yoktur Tedavi süresi 24 ay DOT uygulanmalı Tedavi rejimi en az 2-3 hassas olduğu ilacı içermelidir

74 BCG aşısı Aşı ülkemizde ilk dozu 2-3.ayda, ikinci dozu ilkokula başlarken olmak üzere 2 doz uygulanmaktadır Aşılama sonrası 10 gün-3 ay arasında tüberkülin testi yanıtı gelişir BCG yapılması kontrendike olduğu durumlar HIV enfeksiyonu, immunosuprese ilaç tedavisi gibi bağışıklık yetmezliği Lenfoma, lösemi, hodgkin gibi malign hastalığı Tüberkülin proteine hipersensitivitesi bulunanlara ve septik deri lezyonu olanlara

75 Çok sayıda çalışmayı kapsayan bir meta-analizde BCG aşısının
Tüberkülozdan ölüme karşı % 71, Disemine hastalığa karşı % 78, Menenjite karşı ise % 64 koruyucu olduğu saptanmıştır. Akciğer hastalığından koruyuculuğun ise % 50 civarında olduğubildirilmektedir (67). Pediatrics 1995; 69: 29-35

76 En sık görülen yan etkisi; lenf nodlarında büyüme ve/veya süpürasyondur.
Sağlıklı kişilerin % 1’inde koltuk altında ceviz büyüklüğünde oluşan lenfadenopati saptanabilir. Bu durum iğnenin steril olmaması, aşının fazla dozda verilmesi veya deri altına yapılması sonucu oluşabilmektedir. Çoğunlukla tedavi gerektirmez, kendiliğinden düzelir

77 Sorularınız ve katkılarınıza teşekkürlerimle