Viral Hemorajik Ateşler 2009 grip pandemisi CCHF in Eurasia Viral Hemorajik Ateşler Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu Hakan Leblebicioglu 1 Hakan Leblebicioglu

Virüslere Bağlı Kanamalı Ateş +

Hemorajik Ateş Virusları Filoviridae Marburg virus Ebola virus (EVD) Arenaviridae Lassa virus Junin Machupo Sabia Guanarito virus Bunyaviridae Crimean-Congo hemorrhagic fever virus [CCHFV] Rift Valley fever virus Hantavirus Flaviviridae Yellow fever virus Dengue virus

Genel Özellikleri Hepsi de RNA virüsüdür Hepsi de lipid zarflıdır Konak türüne gröe bulundukları coğrafi bölgeler farklıdır İnsanlar doğal rezervuarı değildir, çoğunlukla zoonotik enfeksiyon yaparlar, enfekte konakla temas sonucu insanlara bulaşır İnsandan insana bulaşırlar (KKKA, EVD) Genelde spesifik antiviral tedavileri yoktur

Batı Afrika’da Ebola Salgını Bu yılki salgın Aralık 2013’de Gine’de başlamış, Liberya, Nijerya ve Sierra Leone’ye yayılmış. Tarihdeki en büyük Ebola salgını WHO, 7 Ekim 2015

Mortalite 28.421 olgu 11.297 ölüm 881 enfekte sağlık çalışanı 513 ölüm WHO, 7 Ekim 2015

Ebola Ebola virüs hastalığı İnsandan insan vücut sıvıları ile bulaşır İnkübasyon periyodu 2-21 gün Non-spesifik grip benzeri tablo ile başlayıp çoklu organ yetmezliğine ilerler (%80-90 mortal) En önemli semptomlar Ateş (%87) Halsizlik (%76) Kusma(%68) İshal (%66)

Bulgular Grip benzeri tablo Döküntü GIS (bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı) Kanama (geç bulgu, peteşi, ekimoz, kan alınan bölgeden sızma, mukozal kanama) Ciddi kanama son dönemde Diğer (baş ağrısı, konfüzyon, nöbet, göğüs ağrısı, hıçkırık)

Laboratuvar Bulguları Lökopeni, lenfopeni, nötrofil oranında artma Trombositopeni (50.000- 100.000 /mm3) AST, ALT yükselmesi Uzamış PT ve PTT, artmış fibrin yıkım ürünleri (DIC) Renal bulgular (proteinüri ve böbrek yetmezliği bulguları)

Ebola Anahtar Noktalar Endemik bölgeye seyahat hikayesi Hastalarla temas hikayesi Hayvanlarla temas hikayesi Ateş

Bunyavirüslerin Özellikleri Küresel yapıda, zarflı virüslerdir, 90-100 nm çapındadır, Nükleoproteinle birleşik tek sarmal RNA’ları vardır, Yüzeylerinde iki glikoprotein bulunur (nötralizasyon ve hemaglütinasyondan sorumlu), Sitoplazmada çoğalır, Viriyonunda transkriptazı vardır, Yakın akraba üyeler arasında RNA segment alışverişi olabilir

Hantavirüs Formları Hantavirüsün farklı serotipleri var Türkiye’de Puumala ve Dobrova serotipleri etken Kuzey-Güney Amerika Pulmoner sendrom (Sin Nombre hantavirus) Asya ve Avrupa Renal sendrom Kaynak rodentler farklıdır

Bulaş Yolu İnhalasyon Çıkartıların mukozaya ve bütünlüğü bozulmuş deriye direk teması Rodentlerle çalışanlarda ısırılma ile bulaş İnsandan insana bulaş çok nadir

Kuluçka Dönemi Kuluçka dönemi 12 - 21 gündür. Nadiren 8 haftaya uzar

Belirtiler Belirtileri grip ile benzerlik göstermektedir Şikayetler aniden başlar Erken belirtiler: Yorgunluk, ateş, kalça, sırt, omuz gibi büyük kas gruplarında ağrıyı içerir. Ayrıca baş ağrısı, baş dönmesi, görme bulanıklığı, karın ağrısı, ishal, kusma, bulantı da görülebilir Geç belirtiler: Hastalığın başlangıcından 4-10 gün sonra, deri veya mukozal kanama, HPS’nin öksürük, nefes darlığı gibi geç bulguları görülür. HFRS sendromu gelişmişse: Kapiller kaçak, tansiyon düşmesi, oliguri ve böbrek yetmezliği gelişir Nadir belirtiler: Kulak ağrısı, boğaz ağrısı gibi nadir semptomlar da görülebilir

Ana Bulgular Ateş Kanama Kas ağrısı Hipotansiyon Böbrek yetmezliği Oligüri Proteinüri Hematüri

Hantavirüs - HFRS Tedavi Laboratuvar Destek tedavi Lökositoz Trombositopeni Proteinüri Üre yüksekliği Kreatinin yüksekliği 20

HANTA VİRÜS VAKALARININ YILLARA GÖRE DAĞILIMI (2009-2011)

Korunma Korunmada en önemli unsur, insanların yaşam alanlarında kemirici kontrolünün sağlanmasıdır Kemirgen yuvalarıyla direkt temastan kaçınılmalıdır Özellikle tarlada çalışanlar, tarla farelerinden uzak durmalı riskli temas sonrası el yıkanmalı

Hantavirüs Anahtar Noktalar Kırsal bölgede yaşama Kemirici ile temas hikayesi Ateş ve kas ağrısı Renal yetmezlik Lökositoz Trombositopeni

KKKA Zoonotik hastalık Kene ile bulaşan zoonoz KKKAV, RNA virus CCHF in Eurasia KKKA Zoonotik hastalık Kene ile bulaşan zoonoz KKKAV, RNA virus Nairovirus grubu, Bunyaviridae ailesi İlk defa Kırımda tanımlanmış (1944) Kongo’da rapor edilmiş (1956) Viral hemorrhagic fevers share many common features; major symptom is fever accompanied by hemorrhage associated with thrombocytopenia. Crimean–Congo hemorrhagic fever (CCHF) is a tick-borne zoonosis caused by a virus of the Nairovirus group in the family Bunyaviridae. Akinci E, Bodur H, Leblebicioglu H. Vector Borne Zoonotic Dis 2013;13(7):429-37 Whitehouse CA. Antiviral Res 2004;64:145-60 Hakan Leblebicioglu

Bulaşma ve Hastalık Kenelerin tutunması Kenelerin ezilmesi Enfekte çiftlik hayvanlarının kan veya dokularıyla temas Akut enfekte hastayla temas Sekresyonlarla direk temas Enfekte doku ve kan teması Laboratuvarda Anneden bebeğe horizontal geçiş Gozel MG et al. Gynecol Obstet Invest 2014 Apr 12. Fitika L, Maltezou HC. J Hosp Infect 2013;83(3):185-92 Leblebicioglu H. Int J Antimicrob Agents 2010;36 Suppl 1:S43-6

Keneler Larva Nimf Erkek erişkin kene Dişi erişkin kene Nimf (deriye yapışmış) Erkek erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma kan emmiş

Kene ve Hayvanlar Larva ve nimf Erişkin kene Tavşan Kirpi Sincap İlkbahar sonu ve yaz aylarında insanlarda enfeksiyon riskinde artış Larva ve nimf Tavşan Kirpi Sincap Yerde beslene kuşlar Erişkin kene Koyun Keçi Sığır Domuz

Keneler ve Bulaştırıcılık Kenede virus 36 saat içinde çoğalmaya başlar 3-5 gün sonunda virus maksimum düzeye ulaşır Enfekte kene aylarca virus bulaştırabilir Gonzalez JP, et al. Res Vir 1991;142(6):483-8

Olgular kene varlığı ve parçalı arazi yapısı ile yakından ilişkili orman içi açıklıklar orman kenarındaki tarım arazileri

Kimler Risk Altındadır ? Tarım çalışanları Hayvancılıkla uğraşanlar Çiftlik çalışanları Çobanlar Mezbaha çalışanları Kasaplar Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar Salgın bölgelerinde görev yapan sağlık personeli Deri fabrikası çalışanları Kamp ve piknik yapanlar Askerler

KKKA’nın Çıkış Nedenleri İklim değişikliği Ortam değişikliği Kene popülasyonunda artış Konak hayvan popülasyonunda artış Hayvan hareketleri Göçmen kuşlar Leblebicioglu H. Int J Antimicrob Agents 2010;36 Suppl 1:S43-6

Kizilirmak Kuş Deltası CCHF in Eurasia KKKA ve Kuşlar Hyalomma sp. Great reed warbler (Acrocephalus arundinaceus) We  investigated migratory birds’ role in spreading Crimean-Congo hemorrhagic fever virus (CCHFV) through attached ticks. We detected CCHFV RNA in ticks on migratory birds in Turkey. Two isolates showed similarity with CCHFV genotype 4 , suggesting a role for ticks in CCHFV epidemics in Turkey and spread of CCHFV by birds.   Ixoides sp. European robin (Erithacus rubecula) Kizilirmak Kuş Deltası Hakan Leblebicioglu Leblebicioglu H, et al. Emerg Infect Dis 2014;20(8):1331-4

KKKA Görülen Ülkeler KKKA görülen ülkeler Yeni bildirimler (>2000) Leblebicioglu H. Int J Antimicrob Agents 2010;36 Suppl 1:S43-6

Olguların Dağılımı CCHF in Eurasia Hakan Leblebicioglu The first cases with symptoms and signs compatible with CCHF were reported in Tokat province in May 2002. In the following years, despite awareness and mass education campaigns, the disease spread horizontally to the neighboring cities of Yozgat, Sivas, Gumushane, Amasya and Corum. More patients are seen in the summer months, i.e. April to September, with a peak incidence in June and July. The climate of this middle Anatolian region is hot, dry summers with cold and moderately rainy winters, the optimum conditions for survival of the Hyalomma tick population. It has been demonstrated that climatic factors have played an important role in the emergence of vector-borne diseases Hakan Leblebicioglu T.C. Ministry of Health

Patogenez CCHF in Eurasia Hakan Leblebicioglu The pathogenesis of the disease is largely not understood. Probably, in severe cases, excessive release of the cytokines accompanied by endothelial activation have toxic effects leading to increased vascular permeability, vasodilatation, and subsequently hypotension, multiple organ failure, shock and death. Hakan Leblebicioglu Akinci E, Bodur H, Leblebicioglu H. Vector Borne Zoonotic Dis 2013;13(7):429-37

Kuluçka Süresi Bulaş yolu ile ilişkili Kene tutunması 2-12 gün Enfekte kan ile bulaş 4-13 gün

Başlangıç Sıklıkla Ani Ateş Baş ağrısı Aşırı halsizlik, yorgunluk Eklem ve kas ağrısı Karın ağrısı Bulantı, kusma ve ishal Boğaz ağrısı Konjunktivit Sarılık Fotofobi Duygu-durum değişikliği Akinci E, Bodur H, Leblebicioglu H. Vector Borne Zoonotic Dis 2013;13(7):429-37 Leblebicioglu H. Int J Antimicrob Agents 2010;36 Suppl 1:S43-6 Bodur H et al. Emerg Infect Dis 2012;18(4):640-2

Subklinik Enfeksiyon

CCHF in Eurasia Kanama Ankara Numune Hastanesi Hakan Leblebicioglu

Ciddi Hastalık Şok Koma DIC Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Solunum yetmezliği Santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu

Fizik Muayene Kanama Taşikardi Konfüzyon Hepatomegali Lenfadenopati

Laboratuvar Bulguları Trombositopeni Lökopeni AST, ALT yüksekliği LDH ve CK yüksekliği Total protein düşüklüğü Hiperbilüribinemi PT, aPTT uzaması

KKHH- Virus / Antikor Kinetiği IgM IgG viremi gün 5 10 RT-PCR 16 Virus izolasyonu ELISA IgM IgG IFA Zeller H.

Olguların %68’inde ilk tanı yanlış CCHF in Eurasia Ayırıcı Tanı Viral hemorajik ateş Leptospiroz Menigokoksemi Riketsiyoz Sıtma Sepsis Influenza Viral hepatit Toksik şok sendromu İdiyopatik trombositopenik purpura Hemolitik üremik sendrom Akut lösemi Kollajen doku hastalıkları Differential diagnosis for CCHF includes a wide variety of diseases such as…..  Despite these it is worthwhile to keep in mind the possibility those hematologic diseases other than infectious disease. Olguların %68’inde ilk tanı yanlış Farrar J et al. Manson’s Tropical Disease 2015 Fisgin NT, et al. Epidemiol Infect 2010;138(1):139-44 Leblebicioglu H. Jap J Infect Dis 2009; 62(6):485-486 Bölgesel özellikler dikkate alınmalı Hakan Leblebicioglu

KKKA: Prognoz Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir İyileşen olgularda sekel görülmez Mortalite oranı % 5-80 Türkiye % 5

Kötü Prognostik Faktörler Trombositopeni Lökositoz Uzamış aPTT Azalmış fibrinojeen ALT, AST, LDH yüksekliği Hematemez Melena Hematuri Diare Somnolans Splenomegali Mortalite için bağımsız risk faktörleri Akinci E, Bodur H, Leblebicioglu H. Vector Borne Zoonotic Dis 2013;13(7):429-37

Virüs Yükü ve Prognoz CCHF in Eurasia Viral Load is main predictor of Crimean-C Infected patients who died appeared to have higher viral loads; low viral loads correlated with IgG detection. Also it was shown that viral load is significantly associated with mortality. Duh and colleagues found that there is an inverse correlation of quantitative IgG levels with viral loads (p<0.0001) in samples taken after first week of illness. Cevik MA, et al. Clin Infect Dis 2007;45(7):e96-100 Duh D, et al. Emerg Infect Dis 2007;13(11):1769-72 Hakan Leblebicioglu Hakan Leblebicioglu

Tedavi Destek tedavisi Etkene yönelik tedavi Kesin bir tedavisi yoktur Ribavirin ?

Genel Yaklaşım İntramüsküler enjeksiyon ve invaziv girişimlerden kaçınılmalıdır Aspirin ve diğer antikoagulan ilaçlar kullanılmamalıdır Analjezik-antipretik ilaçlar kullanılmamalıdır Ateşi düşürmek için parasetamol kullanılabilir Steroid kullanımı ile yeterli veri yok Refrakter tromobositopeni Gastrointestinal kanama profilaksisi için proton pompa inhibitörü Menstrüasyon kanamasının geciktirilmesi Leblebicioglu H, et al. Vector Borne Zoonotic Dis 2012;12:805-11

Destek Tedavisi Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma Eritrosit süspansiyonu Sıvı elektrolit dengesinin korunması GİS kanama varsa parenteral beslenme Midenin korunması Gerektiğinde solunum ve diyaliz desteği Ağrı ve ajitasyona yönelik tedavi KKKA hastaları yukarıdaki desteği sağlama kapasitesi olan merkezlerde takip edilmelidir

Ribavirin KKKA hastalığında kullanım için ruhsatlı değil İn-vitro KKKA virüsüne etkili olduğu gösterilmiş Çalışmalar gözlemsel ve geriye dönük Sonuçlar tartışmalı Tek randomize kontrollü çalışmada sağkalım üzerine etkisinin olmadığı belirlenmiş Türkiye’de sağ kalım üzerine olumlu etkisi gösterilmemiştir

Korunma Kenelerin kontrolü Keneler ve çıkartıları ile temasın önlenmesi

KKKA Virüs Dış ortama dayanıksız Konak dışında uzun süre yaşayamaz Ultraviyole ile hızla ölür 56°C’de 30 dakikada inaktive olur Kanda 40°C de 10 gün süreyle yaşayabilir %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehide duyarlı Düşük pH’ da hızla inaktive olur

Kenelerin Sayısının Azaltılması Keneleri öldüren ilaç kullanımı Kenelerin yaşam alanlarının değiştirilmesi Konak hayvanların ortadan kaldırılması Biyolojik mücadele

Kene Kovucu İlaçlar (Repellent) Giysilere, çadır, uyku tulumu, koltuk, kanepe, halı, kilim perde, duvar gibi kenenin uzak tutulması istenen alanlara uygulanır. Uzun süreli koruma sağlar. Giysilere giymeden önce uygulanıp kuruduktan sonra giyilir. Ken-Kov Aeresol (TAMAY) Anti-Kene Sprey (PCI) Sivrisinekler için piyasada mevcut olan direkt vücuda sürülen ilaçlar kenelere karşı da kullanılabilir. Kısa süreli koruma sağlar. OF, KOV, SİN-KOV vb.

Sahada Alınması Gereken Önlemler Özellikle Mayıs-Temmuz aylarında kene bulunan alanlardan uzak durmak Açık renkli, sıkı dokunmuş elbise giymek Vücudu tamamen örtecek giysiler giyilmeli Repellentli giysi kullanımı Çizme kullanılmalı

Kene Taranması Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği alanlardan dönüşte Piknik dönüşü Ev hayvanlarında

Kenelerin Çıkarılması Cımbız yardımıyla deriye yapıştığı noktadan tutulmalı Çivi çıkarır gibi sağa sola oynatarak çıkarılmalı Kenenin tutunduğu yer alkol ile temizlenir Elle koparılmamalı Patlatılmamalı Kenelerin üzerine sigara basılmamalı Kolonya, gazyağı dökülmemeli

Kene Tutunmasında Yaklaşım

Vaka Yönetimi

Vaka Yönetimi

İzlem Kene ile temas edenlerin 10 gün süre ile kendisini izlemesi Bu süre içinde ateş, baş ağrısı, kas ağrıları, bulantı kusma, kanama gibi belirtilerin ortaya çıkması halinde hastaneye başvurmaları gerekmektedir

Hasta ile Temas Sırasında Alınacak Önlemler Hasta izolasyonu Temas izolasyonu Hastanın çıkartıları ile temastan kaçınma Yaralanmamaya dikkat edilmeli Koruyucu giysi kullanımı Eldiven, gömlek, maske, gözlük Giysiler odada bırakılmalı Stetoskop, tansiyon aleti, termometre oda dışına çıkartılmamalı El yıkama

KKKA Anahtar Noktalar Kırsal bölgede yaşama Kene tutunma hikayesi Ateş ve kanama ile seyreden hastalık Trombositopeni