Arteriyel Ponksiyon ve Kanülasyon Dr.Yasin YILDIZ

Endikasyonlar

Endikasyonlar Kan gazı örneklemesi Devamlı basınç monitörizasyonu Aralıklı kan örneklemesi ihtiyacı İnotropik destek (devamlı infüzyon) Sıvı şifti/kan kaybı yaratan majör cerrahi Hipotermi Tanısal anjiografi Terapötik embolizasyon

Kontrendikasyonlar

Kontrendikasyonlar Katı (Kesin değil!): Yetersiz dolaşım Raynaud Sendromu Buerger Hastalığı Tam kat yanıklar

Kontrendikasyonlar Göreceli: Alandaki önceki cerrahi Antikoagülasyon/koagülopati Alandaki cilt enfeksiyonu Atheroskleroz Yetersiz kollateral akımı Kısmi kat yanıklar

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar Hematom oluşumu Enfeksiyon Kanama İskemi Tromboz/embolizm A-V fistül oluşumu Psödoanevrizma oluşumu

Ancak pO2 için AKG şart! Arteriyel? Venöz? pH, HCO3, laktat, BE, pCO2 Kritik hastada, özellikle ventilatöre bağlı hastada geleneksel olarak tercih edilen: AKG Çoğu AS şartlarında, VKG’nın çoğu parametresi %95 kabul edilebilir pH, HCO3, laktat, BE, pCO2 Ancak pO2 için AKG şart!

Ekipmanlar - Ponksiyon

Ekipmanlar - Ponksiyon

1000 IU/mL + SF → Hazır enjektör yoksa... tüm heparini dışarı püskürt. 1-2 mL çek, iç duvarı yıka, tüm heparini dışarı püskürt.

Kaç mL kan gerekli? Çoğu yeni cihaz: 0,2mL örnek yeterli. Ancak; <1,0mL örnek varlığında heparin-ilişkili hatalı okuma olasıdır! Önerilen: 1-2 mL kan alınmalı

Alan seçimi Erişkinlerde: Radial, brakial ve femoral arterler Pediatrik: Ayaktaki arterler Yenidoğan: Umbilikal arter

Ya kanarsa? En sık komplikasyon: Kanama Kanamayı kontrol edebileceğin bir alan seç! Radial / femoral  Kompresyon kolay Kollateral akım iyi

Analizi etkileyen durumlar

Önerilen Örnek bekleyecekse, buz ile 15-20dk!

Teknik - Ponksiyon

Pozisyon ver (Hafifçe dorsifleksiyon), antiseptik ile cildi temizle, radial nabzı palpe et

Opsiyonel olarak, lokal anestezik* (adrenalinsiz %1’lik lidokain) * Fazla miktarda vermeyin; arteri gizleyebilir

Enjektörün pistonunu geri çekin. Enjektörü konik ucu yukarı gelecek şekilde elinizde bir dart oku gibi tutun. Diğer elinizin işaret ve orta parmağı ile arteri palpe edin. 30° açı* ile girin. * Femoral girişim için daha dik açı gerekir.

Enj-------- Enjektöre kan geldiğinde, iğneyi ilerletmeyi durdurun. Enjektörün kendiliğinden dolmasına izin verin. Kemiğe temas edildiyse, hafifçe geri çekin çünkü tüm damar duvarları geçilmiş demektir.

Kan gelmediyse... İğneyi yeniden yönlendirmeden önce, dermis düzeyine kadar geri çekmek gerekir.

İğneyi geri çekin. En az 3-5 dakika kadar baskı uygulayın.

Antikoagüle edilmiş / Koagülopatisi olan hasta... Baskı süresini 10-15 dakikaya çıkartın!

Enjektörü dik tutarak tüm havayı boşaltın, anaerobik ortamı sürdürmek için kapağını kapatın. Örneği laboratuvara gönderin.

USG Eşliğinde Ponksiyon

USG Eşliğinde Ponksiyon Yüksek frekanslı probe: 10-12 mHz Transvers plan (lineer probe) İndikatör hastanın sağını göstermeli Steril teknik uygulanmalı

Ekipmanlar - Kanülasyon

Standart intravenöz katater: Arrow Arteriyel Kateterizasyon Kiti: Radial arter: 20G Femoral arter: 16-18G Arrow Arteriyel Kateterizasyon Kiti: Kendinden kılavuz teli mevcut

Teknik - Kanülasyon

Direkt İğne Üzerinden Kanülasyon

El ve bileği hafif dorsifleksiyonda sabitleyin. Cilde antiseptik ve anestezi uygulayın. Steril örtün.

30-45° açıyla ciltten artere girin. İğne köküne gelen kan ile arteriyel girişimi doğrulayın.

Anjiokateteri alçaltın ve 2mm kadar iletiye itin.

Katateri, iğne üzerinden dikkatlice arter içerisine doğru itin.

Arterin proksimaline parmakla bası uygulayarak iğneyi çekin.

Katatere basınç alıcısını takın. Katateri cilde sütür ile sabitleyin ve bir steril örtü ile örtün.

Kılavuz Teli ile Kanülasyon (Seldinger)

El ve bileği hazırlayın, iğneyi girin, pulsatil kanı görün.

Katateri yerinde tutarak iğneyi çekin. Pulsatil kan akışını görün, eğer görmezseniz katateri yavaşça geri çekerek kan akışını görün.

Kateterden kılavuz telini ilerletin. Damar içerisinde kolayca ve serbest olarak ilerlemelidir. Kuvvet uygulanmamalıdır.

Tel üzerinden katateri ilerletin, teli çekin. Alıcıyı katatere bağlayın ve cilde sabitleyin.

Arrow (OK) Arteriyel Kataterizasyon Kiti

Arteriyel Basınç Monitörizasyonu Manuel sistem Arteriyel Basınç Monitörizasyonu Devamlı sistem

Cutdown Tekniği

USG sonrası sıklığı çok azalmıştır Cutdown Tekniği Steril teknik, cilt temizliği Subkutan lokal anestezik 10 veya 15 no bisturi Artere dik 2-3 cm'lik kesi Mosquito klemp ile dokuların diseksiyonu USG sonrası sıklığı çok azalmıştır

Hangi Arter?

Radial / Ulnar Arterler En sık Anastomozu çok

Testi

ALLEN TESTİ

içerisinde gerçekleşmezse, radial arter kanüülasyonu YAPILMAMALIDIR! Ulnar arter basısını kaldır Elin rengi pembeleşirse, Ulnar arter akımı iyi demektir. Geri dolum 5-10 sn içerisinde gerçekleşmezse, radial arter kanüülasyonu YAPILMAMALIDIR! Aynı işlemi radial arter tarafından da yapın ve radial arter açıklığını da kontrol edin. radial arter açıklığı da tam ise işleme devam edilebilir.

Brakiyal Arter Kollateral YOK ARTMIŞ iskemik risk! 10cm uzunluğunda katater gerektirir.

A.Dorsalis pedis Kollateral var ancak el bileğindekinden zayıf Pediatrik vakalarda monitörizasyon için ana girişim yeri

Femoral Arter V.A.N. SİAS Symphisis pubis En sık 2. Katater: 15-20cm Bası uygulanabilir

Umbilikal ve Temporal Arterler Yenidoğanlarda: Kapanana dek umbilikal arter Sonrasında temporal arter

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar AS / YBÜ / Ameliyathane girişimlerini karşılaştıran çalışma yok.

2119 YBÜ hastası, 24 ay... %52 radial arter %45 femoral arter En sık komplikasyon vasküler yetmezlik (%4) Kanama %2,1 Enfeksiyon %0,6 Enfeksiyon oranları arasında fark yok.

Hematom Zorab ve ark. tüm kataterizasyonların %50'sinde rapor etmiş. Kompresyon nöropatisi geliştiğinde cerrahi dekompresyon gerekiyor. Soderstrom ve ark. femoral girişim sonrası transfüzyon gerektiren 2 vaka bildirmiş.

Hipovolemik şok Htc düşüşü Fatal komplikasyon Femoral girişim sonrası retroperitoneal kanama! Şüphelen: Hipovolemik şok Htc düşüşü

Psödoanevrizma Çoğu konservatif olarak yönetilebilir. KVC'ye yönlendirilmeli.

Trombotik oklüzyon Radial arter kanülasyonu sonrası infant ve küçük çocuklarda %50 Ancak kollateral nedeniyle iskemi nadir.

Kanama Normal hastada 5dk bası yeterli Antikoagülan alan hastada: >10dk sıkı baskı Femoral girişimde ise daha uzun süreli

Enfeksiyon “Steril teknik ile” ilk 96 saatteki enfeksiyon oranları çok çok düşük.