TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

TÜBERKÜLOZ ; Global olarak ihmal edilmiş en önemli sağlık sorunu.

Dünya ve Türkiye TB Epidemiyolojisi Aşağıdakilerden hangisi doğrudur a) Dünya’ da ortalama TB enfeksiyon prevelansı % 2-3 cıvarındadır. b) Dünya TB hastalık insidansı 100.000 de 30-40 civarındadır. c) Türkiye’ de TB hastalık insidansı 100.000 de 25-30 cıvarındadır. d) Dünya’ da her yıl yaklaşık 15 milyon kişi TB nedeni ile ölmektedir. e) Bir toplumda yılda 100.000 kişide görülen yayma + hasta sayısı o toplumdaki Yıllık İnfeksiyon Riski (YIR)’ nin 100 katı cıvarındadır.

Dünya ve Türkiye TB Epidemiyolojisi Aşağıdakilerden hangisi doğrudur a) Dünya’ da ortalama TB enfeksiyon prevelansı % 2-3 cıvarındadır. b) Dünya TB hastalık insidansı 100.000 de 30-40 civarındadır. c) Türkiye’ de TB hastalık insidansı 100.000 de 25-30 cıvarındadır. d) Dünya’ da her yıl yaklaşık 20 milyon kişi TB nedeni ile ölmektedir. e) Bir toplumda yılda 100.000 kişide görülen yayma + hasta sayısı o toplumdaki Yıllık İnfeksiyon Riski (YIR)’ nin 100 katı cıvarındadır.

S.K. 10 yaş, çocuk hasta Mersin doğumlu

Öyküsü 21.10.2002 akciğer TB düşünülerek Mersin VSD tarafından tedavi başlanmış. 8 ay tedavi edilmiş (1.8.2003). 4 ay sonra ARB(+) nüks saptanmış. 45 gün sonra ilaçlara direnç bulunmuş.

Öykü-2 Daha Sonra 21.4.2004 tarihinde Heybeliada Hastanesine yatırılmış. Ailede TB öyküsü yok. Temas öyküsü yok.

Yeni Tedavi Hastaya 28.4.2004 tarihinde yeni rejim olarak Amikacin 500 mg, PAS 4.5 gr, Sikloserin 500 mg, Ofloksasin 400 mg, Protionamid 500 mg başlandı. Tedavinin 5. ayında sağ pnömonektomi kararı alındı.

Operasyon sonrası kontrol grafisi

Tüberküloz kontrolünde güncel sorunlar Enfeksiyon prevelansı: % 30. Yılda 1.6 milyon ölüm. Azalmayan hastalık insidansı. Düşük olgu bulma oranları. Yetersiz kür oranları. MDR-TB, x-DR

Tüberküloz sorunun temel nedenleri Sağlık politikalarında tüberküloza yeterli önemin verilmemesi. Demografik değişimler. HIV/AIDS salgını. Sosyoekonomik değişimler.

Aşağıdaklerden hangisi M.Tuberculosisin için doğru değildir. M.Tuberculosis -Özellikleri Aşağıdaklerden hangisi M.Tuberculosisin için doğru değildir. Hareketsiz. Aerob. Toksin üretir. Spor oluşturmaz. İkilenme süresi 15-24 saat. Zayıf gram pozitif boyanır.

Aşağıdaklerden hangisi M.Tuberculosisin için doğru değildir. M.Tuberculosis -Özellikleri Aşağıdaklerden hangisi M.Tuberculosisin için doğru değildir. Hareketsiz. Aerob. Toksin üretir. Spor oluşturmaz. İkilenme süresi 15-24 saat. Zayıf gram pozitif boyanır.

Mycobacterium Tuberculosis 1-4 mm uzunluğunda ve 0,3-0,6 mm çapında. Yavaş çoğalır. ( 12-24 saat) Paralel sicimler, “cord” oluşturur Havada uzun süre asılı ve canlı kalabilir. Spore oluşturmaz. Üremesi ve büyümesi için aerob ortam gereklidir (zorunlu aerob). Üreme ısısı sadece 35-37º C.

Mycobacterium Tuberculosis Fizyolojik özellikleri Fakültatif intraselüler bir basildir. Fagozomlarda çoğalabilir. Fagolizozomlarda, düşük PH değerlerinde uzun süre yaşayabilir. Niacin oluşturan tek mikobakteridir. Endo ve ekzotoksini yoktur. Tüm mikobakteriler dokuda nekrozlaşabilen granülamatöz inflamasyon oluştururlar.

Gram (+) bakteri Gram (-) bakteri Mycobacteri

Tüberküloz hastası her öksürük ile; 1-5 mikron çapında, 1-3 adet basil içeren, 3500 kadar enfeksiyöz parçacığı etrafa saçar. ( 1-4 micron çapında “damlacık çekirdekleri”) Tüberkülozlu bir hasta öksürdüðünde,her birinin çapý yaklaþýk olarak 5 mikron olan ve içinde 1 ile 3 arasýnda basil içeren enfeksiyöz ünitelerden 3500 kadar çevreye saçar.Eðer kiþi hapþurmuþsa enfeksiyöz ünite sayýsý,1 milyona ulaþýr.Aðýzdan çýkan basillerin % 99’u aðýzdan çýkar çýkmaz ölürler.Ancak havada asýlý kalanlar hastalýðý oluþturmaya yeterlidir.Hastalýðý oluþabilmesi için basillerin bir aerosol damlacýðý içinde olmasý ve havada asýlý olmasý,bu asýlý damlacýðýn alveollere kadar eriþebilecek çapta (5 mikron) olmasý gerekir. .

Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla TÜBERKÜLOZ- BULAŞMA Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla bulaşma riski söz konusudur. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu hasta ile ev içi teması olan 2 yaşında çocuk b) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu olgu ile sınıf arkadaşı olan 18 yaşındaki erkek. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan diyabetli 16 yaşındaki kız çocuk d) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu ile ev içi teması olan 3 yaşındaki çocuk Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan BCG aşısı olmayan 30 yaşındaki erkek.

Aşağıdaki özetlenen durumlardan hangisinde en fazla bulaşma riski söz konusudur. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu hasta ile ev içi teması olan 2 yaşında çocuk b) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu olgu ile sınıf arkadaşı olan 18 yaşındaki erkek. Yayma (-) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan diyabetli 16 yaşındaki kız çocuk d) Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozlu ile ev içi teması olan 3 yaşındaki çocuk Yayma (+) Kültür (+) akciğer tüberkülozu ile ev içi teması olan BCG aşısı olmayan 30 yaşındaki diyabetik erkek.

2 Hasta 1 Enfeksiyöz hasta 20 Enfekte birey %10’unda ilk 2 yıl içinde Yayma(+) Akciğer tbc. PPD +

TÜBERKÜLOZ- Doğal gidiş Aşağıdakilerden hangileri DOĞRUDUR. 1)Yayma pozitif olgu ile karşılaşanların yaklaşık % 80-90 ‘ ı enfekte olur. 2)Primer enfeksiyon geçirenlerin ömür boyu hastalanma riski % 10 cıvarındadır. 3)Hematojen yayılım daha çok primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkar. 4) Reaktivasyon tüberkülozu en çok hümoral bağışıklık sistemi bozulmuş olanlarda gelişir. 5) HIV/AIDS tüberkülozdan enfeksiyondan hastalığa geçiş riskini 100 kattan fazla artırabilir. 6) Reenfeksiyona bağlı hastalanma riski çok nadir bir durumdur. a)1+2 b) 1+3 c)2+4 d)2+3+5 e)1+3+6 f)4+5+6

TÜBERKÜLOZ- Doğal gidiş Aşağıdakilerden hangileri DOĞRUDUR. 1)Yayma pozitif olgu ile karşılaşanların yaklaşık % 80-90 ‘ ı enfekte olur. 2)Primer enfeksiyon geçirenlerin ömür boyu hastalanma riski % 10 cıvarındadır. 3)Hematojen yayılım daha çok primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkar. 4) Reaktivasyon tüberkülozu en çok hümoral bağışıklık sistemi bozulmuş olanlarda gelişir. 5) HIV/AIDS tüberkülozdan enfeksiyondan hastalığa geçiş riskini 100 kattan fazla artırabilir. 6) Reenfeksiyona bağlı hastalanma riski çok nadir bir durumdur. a)1+2 b) 1+3 c)2+4 d)2+3+5 e)1+3+6 f)4+5+6

Tüberküloz Patogenezi Patogenez Evreleri I.Evre: İlk Karşılaşma II.Evre: Erken Proliferasyon ve Yayım III.Evre: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi IV.Evre: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayım

Tüberküloz Patogenezi Evre I: Non-immün alveol makrofajı Makrofaj içinde basiller çoğalır. (~10 3-10 4 ) (4-8 hf) Alveol 1.yol 2.yol Konak savunmasında dönüm noktası Makrofaj basili öldürür ve infeksiyon oluşmaz Primer odak Makrofaj ölür ve basiller serbest kalır Evre II: Monosit Primer hemotojen yayım: Akciğer apeksleri Böbrekler Epifizler Vertebra Meninks Olay yerine yeni makrofajlar ve kan monositleri göç eder ve basilleri yok eder Lenfo-hemotojen yayım 1.yol 2.yol

Tüberküloz Patogenezi Evre III:Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi 1.yol 2.yol İmmün yanıt yeterli olmuştur Bakteri proliferasyonu durdurulur. Primer ve yayım odakları minimal sekel doku bırakarak küçülür. Primer infeksiyon sorunsuz tamamlanmıştır. PPD + olmuştur. İmmün yanıt yetersiz kalmıştır. Bebekler, immün yetersizlik durumları,AIDS hastaları, ileri beslenme bozuklukları…. Progresif akciğer ya da akciğer dışı hastalık oluşur.(Primer tüberküloz)

Tüberküloz granülom Makrofaj Kollagen fibriller,hyalüronikasid ve diğer matrix yapıları Lenfosit Dev hücre Santral nekroz Fibroblast Epiteloid histiositler Makrofaj Tüberküloz granülom

Tüberküloz Patogenezi Evre IV:Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayılım Granülom: makrofaj lenfosit dev h. hücre içi az sayıda basil Likefaksiyon, Kazeöz nekroz, Hücre dışı prolif. Endobronşiyal yayılım,Hİ ve GTA nedeniyle yeni lokalizasyonda yoğun inflamatuar pnömoni

Tüberküloz Patogenezi İlk karşılaşma Non immun savunma mekanizmaları % 70 yeterlidir. % 30 yetersizdir. Basil uzaklaştırılır İnfeksiyon başlamaz İnfeksiyon başlar İmmun savunma mekanizmaları % 95 yeterlidir % 5 yetersizdir Erken progresyon (1-5 yıl) =Primer tb. =Çocuk tipi tb. % 90 ömür boyu sessizliğini korur. (dormant basiller) %10 Geç progresyon =Reaktivasyon tb. =Erişkin tipi tb.

Tüberküloz -Doğal Gidiş Temaslılar Akciğer TB ARB(+) Hava-İleti ortamı %30-50 İnfeksiyon %65 % 5 % 5 Primer TB Reaktivaston TB Akciğer TB Reenfeksiyo Akciğer dışı TB

Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Hasta Enfekte birey

Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu %50 Yayma (-) %15 Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu %35

Tüberküloz Yerleşimi

Progresif Primer Hastalık Parankimal Konsolidasyon Atelektazi Lenfadenopati Plevral Effüzyon Miliyer Hastalık

PASİF 2. AKTİF TÜBERKÜLOZ HASTALARININBULUNMASI Semptomla başvuranların tanısı. 2. AKTİF Kitle Taramaları Risk Grubu Taramaları Temaslıların taranması

Tanı Anamnez Fizik Muayene Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler Balgam (Yayma/ Kültür) Tüberkülin testi Akciğer Grafisi İleri Yöntemler

Endürasyon 48-72 saat sonra okunur.

TB basili ile infekte kişlerde PPD çap dağılımı

Bağışıklığı baskılanmışlarda 5 mm üzeri pozitif kabul edilir.

Akciğer tüberkülozunda tanı Klinik bulgular Yayma (+) TB olgularının % 95 ‘inde öksürük vardır. Fakat ! Polikliniklere başvuran hastalarda öksürük ; 15-49 yaşlarında ; % 10-15 50 yaş ve üzerinde ; % 20-25 Tüberküloz şüpheli kim ?

Akciğer tüberkülozu’nda tanı Akciğer tüberkülozu şüphesi ; 12 yaş veya üzerinde , 3 hafta veya daha uzun süreli öksürük şikayeti olan ve bu şikayetler için ilk defa kliniğe başvuran hasta. TB Handbook,WHO/98

Akciğer tüberkülozunda görülebilen nonspesifik laboratuar bozuklukları Test Yorum Anemi Ciddi/ kronik hastalarda hafif “kronik hastalık anemisi” Sedimentasyon Sıklıkla 40-80 mm/saat. Albümin Kronik hastalarda düşük. Serum Na Uygunsuz ADH sendromuna bağlı hiponatremi. Anormal KaraciğerFT Karaciğer tutulumu, inflamasyon cevabı Lökositoz Hafif lökosit artışı, çok az olguda monositoz.

Hiçbir radyolojik imaj akciğer tüberkülozuna özgü değildir Akciğer Grafisi Yayma (-) hastaların tanısında önemi vardır Hiçbir radyolojik imaj akciğer tüberkülozuna özgü değildir Hiçbir radyolojik lezyon tüberkülozun aktif veya inaktif olduğunu göstermez

Tüberkülozda tanı tanı ve tadavisidir. esasını oluşturmalıdır. Tüberküloz kontrolünün temeli balgam yayması (+) olguların erken tanı ve tadavisidir. Bakteriyolojik muayene tanının esasını oluşturmalıdır.

Bulaştırıcılıkları ? Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu Yayma (-) Akciğer Tüberkülozu Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu Bulaştırıcılıkları ? Rieder HL. Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. IUATLD. First Ed.1999 s.22

Tüberküloz Tanısı Bakteriyolojiktir Yayma Kültür

Balgam Yayması Kolay uygulanabilen, ucuz ve hızlı bir yöntemdir Toplum için en büyük riski taşıyan bulaştırıcı hastalara 24sa içinde tanı konulmasını sağlar Duyarlılık: %25-65 Özgüllük: >%90 Bulaştırıcı hastalarda duyarlılık: %90 Pozitif sonuç için: 5000-10000 basil/mm3 gerekir 2cm çapında bir kavitede 100milyon, 2cm çapında kavitesiz lezyonda 100-1000 basil bulunur Örnek sayısı arttıkça tanı olasılığı artar %80-82 %10-14 %5-8

Akciğer Tüberküloz’unda Tanı Balgam’ın mikroskopik muayenesi Yanlış pozitif ; Balgamda yemek artıkları. Saprofit ve atipik mikobakteriler-Nocardia. Boya parçacıkları ,İplik, Lamdaki çizikler. Labaratuarda bulaşma.

Akciğer Tüberkülozunda Tanı Balgam’ın mikroskopik muayenesi Yanlış negatif : Balgam örneklerinin toplanması, hazırlanması, korunmasında hatalar. Okuma hataları. Kayıt hataları.

Balgam Kültürü Tüberküloz tanısında en güvenilir yöntemdir Basilin tipi tanımlanabilir Kültür ile yaymadan 10 kat daha fazla miktarda balgam incelenir Tüm koloniler görülebilir, kültürde basil bulma olasılığı yaymadan 30 kat daha fazladır Kültür için eğitilmiş personel, ekipman ve ortam gereklidir Sonuçlar 4-8 haftada elde edilir

İnterferon-γ Ölçüm Yöntemlerinin Geliştirilmesi İnterferon-γ ölçüm yöntemlerinin ortak dayanağı, M.tuberculosis ile infekte olan bireylerin T hücrelerinin yeniden mikobakteriyel antijenlerle karşılaştıklarında bir Th-1 sitokini olan IF-γ salgılamasıdır.

İnterferon-γ Ölçüm Yöntemleri PPD bazlı yöntemler: QuantiFERON-TB RD1 bazlı yöntemler: QuantiFERON TB-Gold T SPOT-TB - Bu yöntemler M.tuberculosis’e oldukça spesifik antijenler olan early secretory antigenic target 6 (ESAT-6) ve culture filtrate protein 10 (CFP-10)’u kullanırlar.

Yeni Tanı Yöntemleri Hızlı kültür yöntemleri BACTEC MGIT Moleküler biyolojik yöntemler Amplifikason testleri PCR Serolojik testler

Tüberküloz tanısında testlerin özgüllüğü Test Pozitif sonuç / anlamı Negatif sonuç/ anlamı PPD Akc.TB % 70 (+), Aktif TB % 17-32 yanlış negatif TB dışı Mikobakteri. BCG. Tedaviden sonra pozitifleşme. Sadece infeksiyon. (Toplum koşulları !!) Balgam Akciğer TB. Ort. % 50-70 ( +) Kaviteli olguda ( - ) diğer tanı yayması (TB dışı mikobakteri, Nokardia) ( Toplum koşulları !!) Balgam M.TB (+).Tanıda altın Aktif akciğer TB % 10-15 kültürü standart. kültür (-) TB dışı mikobateri (+) (?)

Tüberküloz granülom Makrofaj Kollagen fibriller,hyalüronikasid ve diğer matrix yapıları Lenfosit Dev hücre Santral nekroz Fibroblast Epiteloid histiositler Makrofaj Tüberküloz granülom

Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı Tüberküloz Tanı ve Tedavi Kılavuzu ve WHO önerilerine göre Tüberküloz Kontrol Programında Kullanılan Tanımlar

TB hastalığının yeri Akciğer parankim hastalığı  Akciğer TB Akciğer tutulumu olmayan tüm tüberküloz formları  Akciğer dışı TB (ekstrapulmoner TB) AC’de radyolojik anormalliğin olmadığı intratorasik TB lenfadenopati veya plevra TB  Akciğer dışı TB

Bakteriyolojik Sonuç Yayma pozitif olgu Yayma negatif olgu

Tedavi öyküsüne göre olgu tanımları Yeni olgu Nüks( Relaps) Tedavi başarısızlığı (Failure) Tedaviye ara verip dönen olgu Kronik olgu

TEDAVİ SONUNDAKİ OLGU TANIMLARI-1 KÜR: Tedavinin son ayında ve daha önce en az bir kez yayma negatif bulunmuş hasta TEDAVİYİ TAMAMLAMA: Balgam incelemesi yapılmadığı halde klinik ve radyolojik olarak başarılı kabul edilip tedavisi sonlandırılan hasta

TEDAVİ SONUNDAKİ OLGU TANIMLARI-2 TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI: Tedavinin beşinci ayında veya daha sonra yayma pozitif bulunan hasta TEDAVİYİ TERK: Tedaviye 2 ay veya daha uzun süre ara vermiş hasta

ÖLÜM: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle ölen hasta TEDAVİ SONUNDAKİ OLGU TANIMLARI-3 ÖLÜM: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle ölen hasta NAKİL GİDEN: Başka bir kayıt ünitesine sevk edilen ve tedavi sonucu bilinmeyen hasta

Yatırılarak tedavisi gereken hastalar Genel durumu bozuk Hastalığı çok ilerlemiş Ağır ya da sık hemoptizi Diyabetik Kr. böbrek yetm. ya da kr. karaciğer hast. İlaç allerjisi veya ilaca bağlı hepatit Uyum ve iletişim zorluğu

Tüm Akciğer Tüberkülozu Şüpheli Hastalar 3 Balgam Yaymasında ARB 3 yayma (-) 2 veya 3 Yayma (+) 1 yayma (+) Geniş spektrumlu antibiyotik Yanıt yok Yanıt var Yaymayı tekrarla Yayma (-) Akciğer grafisi ve Hekimin kararı Yayma (+) Akciğer grafisi ve Hekimin kararı Tüberküloz Tüberküloz değil

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

28 yaşında. Erkek Lise Mezunu. 4 aydır. Öksürük, Halsizlik Balgam ARB (+++)

Tedavinin 90. Günü Hasta sadece 30 gün ilaç almış. Hasta daha Sonra. Zaman ? Zaman ? ilaç almış. Tedavinin 90. günü

Tedavi Başlama Tarihinden 2.5 sene sonra

TB TEDAVİSİ Aşağıdaki TB ilaçlarından hangisi/hangileri özellikle kazeöz lezyonlarda asit ortamdaki basillere etki ederek güçlü sterilizan etki yapar ? RIF INH PZA PZA ve SM RIF veya INH

TB TEDAVİSİ Aşağıdaki TB ilaçlarından hangisi/hangileri özellikle kazeöz lezyonlarda asit ortamdaki basillere etki ederek güçlü sterilizan etki yapar ? RIF INH PZA PZA ve SM RIF veya INH

Mitchison’ın dört bakteri topluluk modeli Tüberküloz Mitchison’ın dört bakteri topluluk modeli A Grubu: Hızla çoğalan basiller. Kavite içinde, likefiye kazeumda bulunan hücre dışı basillerdir ve sayıları en fazla olan gruptur. İlaçların etkisi: INH >> SM >>RIF >> EMB A B Grubu: Yavaş çoğalan basiller. Makrofaj içi ya da kavite duvarındaki nekrotik döküntülerde(asidik) bulunurlar. İlaçların etkisi: PZA >>RIF >>INH B C Grubu: Aralıklı çoğalan basiller. Anatomik yerleşimleri tam olarak tanımlanmamıştır. Ara sıra ve kısa süreli metabolik etkinlikleri vardır. İlaçların etkisi: RIF >>INH C D D Grubu:Dormant basiller. M.D.Iseman 2001

Tedavi başarısızlığı nasıl tanımlanır ? Tedavi süresinde iki aydan daha fazla süreyle ilaç kullanmamak. b)Tedavinin 5. ayı sonunda yayma pozitifliğinin sürmesi. c)Tedavinin 3. ayında kültür pozitifliğinin devam etmesi. d)Tedavi sonunda yaygın sekel kalması. e)Tedavinin sırasında birisi 5. aydan sonra olmak üzere en az iki yayma negatifliğinin gösterilmemesi.

Tedavi başarısızlığı nasıl tanımlanır ? Tedavi süresinde iki aydan daha fazla süreyle ilaç kullanmamak. b)Tedavinin 5. ayı sonunda yayma pozitifliğinin sürmesi. c)Tedavinin 3. ayında kültür pozitifliğinin devam etmesi. d)Tedavi sonunda yaygın sekel kalması. e)Tedavinin sırasında birisi 5. aydan sonra olmak üzere en az iki yayma negatifliğinin gösterilmemesi.

Bakteriyoloji Hastalığın yeri Önceki tedavi öyküsü yok TÜBERKÜLOZ Yayma (+) yok Yeni Olgu Akciğer Ara verip dönen Yayma (-) TÜBERKÜLOZ HASTASI Nüks Akciğer dışı var Tedavi başarı sızlığı Nadiren Yayma (-) Hastalığın ağırlığı Kronik

HASTANEYE YATIRILMASI GEREKEN TB HASTALARI: Kronik, ilaç direnci olan, tedavi başarısızlığı olan, tedaviye. uyumsuz hastalar. Genel durumu bozuk olanlar. Ağır ya da sık hemoptizisi olanlar. İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri. Yatış gerektiren ek hastalık varlığı. Evsizler.

Tedavi sırasında balgam muayenesi 6 aylık rejim 8 aylık rejim Kategori II 2. ayın sonu 3. ayın sonu 4. ayın sonu 5.ayın sonu 6. ayın sonu 8.ayın sonu İnisial fazın sonu Devam fazı Tedavi sonu

* İnisial tedaviye bir ay daha devam edilir. Yeni yayma (+) olgu 2. ayın sonunda balgam (+) Hasta ılacı düzenli kullanmıyor Yaygın kaviteli olgu .Basil sayısı fazla, negatifleşme yavaş Ilaca dirençli olgu * İnisial tedaviye bir ay daha devam edilir.

Yeni yayma (+) olgu Tedavinin 3. ayında Yayma (-) ; idame tedavisine geçilir Yayma (+) ; idame tedavisine geçilir 4-5-6 veya 8.aylarda iki örnek yine (+) bulunursa. Olgu tedavi başarısızlığı olarak kabul edilir.

TB TEDAVİ Kronik Karaciğer hastalığı nedeni ile PZA ve RIF kullanamayan TB hastalarında tedavi rejimi nedir ? INH+ETB+SM (2 ay) INH+ETB (10 ay) INH+RIF+PZA+ETB (2 ay) INH+RİF (4 ay) (RIF ve PZA yarı dozda verilerek) INH+ETB+SM (3 ay) INH+ETB (9 ay) INH+ETB +Oflaksasin+Cyloserin (2ay) INH+ETB (7 ay) e) INH+Rifabutin+ETB+SM (2 ay) INH+Rifabutin (4 ay)

TB TEDAVİ Kronik Karaciğer hastalığı nedeni ile PZA ve RIF kullanamayan TB hastalarında tedavi rejimi nedir ? INH+ETB+SM (2 ay) INH+ETB (10 ay) INH+RIF+PZA+ETB (2 ay) INH+RİF (4 ay) (RIF ve PZA yarı dozda verilerek) INH+ETB+SM (3 ay) INH+ETB (9 ay) INH+ETB +Oflaksasin+Cyloserin (2ay) INH+ETB (7 ay) e) INH+Rifabutin+ETB+SM (2 ay) INH+Rifabutin (4 ay)

Tüberküloz tedavisi sırasında ortaya çıkan lokopeni ve trombositopeni’den hangi ilaç sorumludur? INH RIF INH veya ETB RIF veya SM PZA RIF veya ETB

Tüberküloz tedavisi sırasında ortaya çıkan lokopeni ve trombositopeni’den hangi ilaç sorumludur? INH RIF INH veya ETB RIF veya SM PZA RIF veya ETB

ANTİ- TB İLAÇLARA BAĞLI YAN ETKİLER MAJÖR YAN ETKİLER: Hepatit (hepatotoksisite) Hipersensitivite (aşırıduyarlılık) reaksiyonları: Stevens-Johnson Sendromu-SM-PZA-INH-PAS Görme bozukluğu - ETAMBUTOL Baş dönmesi (vertigo, nistagmus) ve işitme kaybı-STREPTOMİSİN Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositik purpura- RİFAMPİSİN

ANTİ- TB İLAÇLARA BAĞLI YAN ETKİLER MAJÖR YAN ETKİLER: İzoniyazid, Pirazinamid ve Rifampisin Hepatotoksisite ; Normalin üst sınırının üç katından fazla ya da başlangıç değerinin beş katından fazla artış enzim artışı ya da bilirubin yüksekliği. İlaçların tümü kesilir. Enzimler düzeldikten sonra İlaçların tümüne aynı dozlarla tekrar başlanır. İkinci kez ilaca bağlı hepatotoksisite görülen hastalar uzman bir merkeze yollanmalıdır.

İSONİAZİD Fenitoin Karbamazepin Warfarin Diazepam Teofilin Prednizolon Ketokonazol Serum seviyelerini yükseltir INH’nın etkisini azaltır

RİFAMPİSİN sitokrom p450’yi indükler Oral antikoagülanlar Oral kontraseptifler Oral antidiabetikler Kortikosteroid Digoxin Verapamil Insulin Antifungal,kloramfenikol Teofilin Proteaz inhibitörleri ve Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri Serum seviyelerini düşürür

HASTANEYE YATIRILMASI GEREKEN TB HASTALARI: Kronik, ilaç direnci olan, tedavi başarısızlığı olan, tedaviye uyumsuz hastalar. Genel durumu bozuk olanlar. Ağır ya da sık hemoptizisi olanlar. İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri. Yatış gerektiren ek hastalık varlığı. Evsizler.

TÜBERKÜLOZ’ DA KORUYUCU TEDAVİ

İLAÇLA KORUMA (Kemoproflaksi) İlaçla koruma aşağıdaki durumlarda yapılmalıdır. 6 yaşından küçük PPD (+) çocuklar (bir hastayla yakın temasta olsun veya olmasın) ARB (+) bir hasta ile aynı evde oturan, 15 yaşından küçük olanlar, PPD (-) olsa da korumaya alınır. Bu çocuklarda 3 ay sonra PPD tekrarlanır. PPD (+) ise radyolojik ve bakteriyolojik tetkikler yapılır. Hasta değilse ilaçla koruma 6 aya tamamlanır. PPD (-) ise BCG yapılır. Daha önce PPD (-) olup, son 12 ay içinde pozitifleşenler. ARB (+) bir hastayla yakın temasta olup, immün sistemi bir nedenle baskılanmış kimseler VSDB: Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi Ve İzlenmesi, Ankara, 1998

RİF direnci ve diğer hangi bir ilaca direnç. ÇOK İLACA DİRENÇLİ TB NASIL TANIMLANIR ? RİF direnci ve diğer hangi bir ilaca direnç. Major ilaçlardan en az ikisine direnç. En az RIF+INH direnci. En az INH+PZA direnci. SM+herhangi bir ilaç direnci.

ÇOK İLACA DİRENÇLİ TB NASIL TANIMLANIR ? RİF direnci + diğer hangi bir ilaca direnç. Major ilaçlardan en az ikisine direnç. En az RIF+INH direnci. En az INH+PZA direnci. SM+herhangi bir ilaç direnci.

Yaygın ilaç direnci (X-DR Tüberküloz) DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ Çok İlaca Dirençli Tüberküloz ; Mycobacterium tuberculosis’ in en az izoniazid ve rifampisine dirençli olması Yaygın ilaç direnci (X-DR Tüberküloz) Mycobacterium tuberculosis’ in izoniazid ve rifampisin direncine ek olarak, biri injektabl ve diğer kinololon türevi en az iki minör ilaca dirençli olması

MDR-TB tedavisi farklı mı? Duyarlı TB MDR-TB Tedavi başarısı % 95 % 56-80 Tedavi süresi 6 - 8 ay 24 ay İlaç maliyeti 100 $ 10 000 $ İlaç toksisitesi az çok

ÇİD TB’ lu olgulara yaklaşım Yeni olgular Tedavi Başarısızlığı(+) Eski olgular İlaç anamnezi* Tedavi Başarısızlığı(+) Tedavi Başarısızlığı (-) İlaçlar: Aktif, Aktivitesi şüpheli, İnaktif HRZES Tedavi Başarısızlığı İkinci Sıra İlaçlar *Duyarlılık testleri ile konfirme ediliyor

TÜRKİYE DE TB İLAÇ DİRENCİ YÜKSEKTİR ! Türkiye’de ülkeyi temsil eden bir çalışma yok. !! (Göğüs Hastanesi) Primer MDR-TB : 3 % Sekonder MDR-TB: 21% (1) (TB Dispanserleri) Primer MDR-TB:%3.1 Sekonder MDR-TB: 18.8% (2) (1).Tahaoglu K Tubercle and Lund Disease 1994 75:324 (2).Kılıçaslan Z .Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002 21 :736.

TB KONTROLÜ Aşağıdakilerden hangisi DSÖ’ nün DOTS stratejisi içinde değildir. a)Yayma pozitif hastaların tanısına öncelik verilmesi. b)Bulaştırıcı hastaların doğrudan gözetimli olarak standart rejimlerle tedavilerinin sağlanması. c)Düzenli kesintisiz ilaç sağlanması. d)Zorunlu BCG uygulanması e)Standart kayıt ve raporla sisteminin yürütülmesi. f)Bütün bu programın düzenli yürütülmesi için ulusal ve yerel düzeyde siyasi kararlılık sağlanması.

TB KONTROLÜ Aşağıdakilerden hangisi DSÖ’ nün DOTS stratejisi içinde değildir. a)Yayma pozitif hastaların tanısına öncelik verilmesi. b)Bulaştırıcı hastaların doğrudan gözetimli olarak standart rejimlerle tedavilerinin sağlanması. c)Düzenli kesintisiz ilaç sağlanması. d)Zorunlu BCG uygulanması e)Standart kayıt ve raporla sisteminin yürütülmesi. f)Bütün bu programın düzenli yürütülmesi için ulusal ve yerel düzeyde siyasi kararlılık sağlanması.

DSÖ’nün önerdiği TB kontrol stratejisi - DOTS Politik ve finans konusunda kararlılık. Balgam mikroskopik muayenesi ve TB şüphelilerde kültür. Doğrudan gözetimli ve standart kısa süreli anti-TB ilaç rejimleri. Bütün esas anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz olarak sağlanması. Standardize kayıt ve raporlama sistemi. TB Register World Health Organization Regional Office for Europe

TB kontrolünde hedefler Yayma (+) yeni olgularda % 85 kür elde etmek. TB prevelans ve bulaşma oranı hızla azalır. TB insidansı giderek azalır. Daha az edinsel ilaç direnci oluşur. Yayma (+) olguların % 70’inin saptanması.

DGTS Programını Uygulanması , 1991-2005 217 DSÖ.TB Rapor-2007

Her gün Kırmızıdan iki, Bu beyazdan bir, Bu beyazdan altı, İLAÇ UYUMUNU ARTIRMAK Her gün Kırmızıdan iki, Bu beyazdan bir, Bu beyazdan altı, Bundan ..... ????? ...........

Hergün Bunları İçeceksin Günlük poşet hazırla ! Tamam, çok iyi..

Bak bunları da Vereceğiz. Şehremini Dispanseri 25.02.2004

TB ELİMİNASYONU Dünya’ daki TB insidansı halen 140/100.000 dir. Dünya Sağlık Örgütü ile ilişkili kuruluş olan Stop TB Ortaklığının Stop TB Stratejisine göre dünya ölçeğinde TB eliminasyonu ( < 1/100.000 ) için hangi yıl hedeflenmiştir. 2010 2030 2050 2075 2100

TB ELİMİNASYONU Dünya’ daki TB insidansı halen 140/100.000 dir. Dünya Sağlık Örgütü ile ilişkili kuruluş olan Stop TB Ortaklığının Stop TB Stratejisine göre dünya ölçeğinde TB eliminasyonu ( < 1/100.000 ) için hangi yıl hedeflenmiştir. 2010 2030 2050 2075 2100

Stop TB Stratejisinin hedefleri ; 1. 2005 yılında beklenen olguların en az % 70’ini bulmak ve bunların en az % 85’ ini kür etmek (% 84 ile kür hedefine ulaşılmasına rağmen beklenen oluların dünya ölçüsünde ancak % 60’ı yakalanabilmiştir (1) 2.2005 yılında 1990 yılına göre TB prevelansını ve TB’a bağlı ölümleri % 50 azaltmak, Prevelansı 100.000 de 155’e ölümü 100.000 de 14’ e indirmek. 3.2050 yılında Dünyada TB eliminasyonunu sağlamak (< 1/1.000.000)

Stop TB Stratejisinin Temel Uygulamaları: Yüksek kalitede DOTS uygulamaların yaygınlaştırılması. HIV/TB, ÇİD-TB ve diğer sorunlara yönelmek. Genel sağlık sistemlerinin güçlendirilmense katkı yapmak. Kamu ve özel tüm hizmet sunucular ile işbirliği sağlanması. TB hastalarının ve toplumun TB kontrol programlarına aktif katılımının desteklenmesi. Yeni tanı araçları, ilaç ve aşı geliştirilmesi için araştırmalar yapılması.