TİP 1 DİYABETİN VE KİSTİK FİBROZİSİN UZUN SÜRELİ TAKİBİ Dr.FERHAT ÇEKMEZ

“Diabetes Mellitus” “Diabetes” = Yunanca anlamı “koşmak” (Diabetliler çok fazla miktar ve sıklıkta idrar yaparlar) “Mellitus” = Latince anlamı “tatlı” (Diabetlilerin idrarları içerdiği şeker nedeni ile tatlıdır)

Diyabet nedir? Diabetes mellitus, çeşitli etyolojik nedenlerle insülinin yetersiz salınması ve/veya yetersiz etkisi sonucu ortaya çıkan ve hiperglisemi ile belirlenen kompleks sistemik, metabolik ve endokrin bir hastalıktır

Diyabet Neden Önemlidir? Ölüm nedenlerinin 7.’si dir Kardiyak hastalık riski 2-4 kat daha fazladır % 60-70 nöropati gelişir Vücuttaki tüm organları etkiler Yaşam kalitesini bozar

Diyabet 3 grupta incelenebilir: 1- Tip 1 diabetes mellitus ( genellikle tam insülin eksikliğine yol açan bir beta hücre harabiyeti) -immunolojik -idyopatik 2- Tip 2 diabetes mellitus ( göreceli insülin eksikliğine neden olan belirgin insülin direncinden, insülin direnci ile birlikte olan insülin salgı kusuruna kadar değişen geniş bir dağıiım gösterir) 3- Gestasyonel diabetes mellitus ( gebelikte glukoz intoleransının başlaması ya da saptanması)

Tip I Diyabetin Nedenleri Pankreasa travma Kimyasallar/Tedaviler Viral enfeksiyonun tetiklediği otoimmun cevap Aile hikayesi * -Baba tip1 diyabetli, çocukta risk %7 -Anne tip1 diyabetli, çocukta risk %2 -Tek yumurta ikizi tip1 diyabetli, ikizinde risk %35 -Tip 1 diyabetlinin kardeşinde risk %3-6 *International Society for Pediatric and Adolesant Diabetes Uzlaşı Rehberi 2000

Tip I Diyabetin Başlangıç Bulguları ve Evreleri Çocuk ve adölesanlarda tip 1 diyabet aşağıdaki evrelerle karakterizedir - Prediyabet; herzaman olmamakla birlikte, gelişmekte olan tip 1 diyabeti belirleyici olabilen, adacık hücresinin bazı antijenlerine karşı antikorların varlığı ile karakterizedir - Diyabetin ortaya çıkışı; Poliüri, polidipsi, ketoz gelişimi,enürezis, kilo alma veya kaybı, vaginal kandidiazis gibi bulgularla ortaya çıkar - Kısmi remisyon (veya balayı); Tip 1 diyabet tanısı konduktan sonra, endojen pankreatik insülin salgısının devam ederek etkili olabildiği evredir - Kalıcı insülin bağımlılığı; Beta hücre fonksiyonunun ölçülemez düzeye gelmesi dönemi ( tanıdan sonra 1-2 yıl içinde)

Tip 1 Diabet Gelişim Evreleri www.wehi.edu.au/research/ autoimm/rapid.html Tip 1 Diabet Gelişim Evreleri Beta Hücre Antijenlerine Karşı Oluşan T Hücreleri ve Antikorlar Çevresel Tetikleyici Faktörler: Virus, Kemotoksin Genetik Yatkınlık Zaman (Aylar-Yıllar) % Beta Hücreleri İnsülin Sekresyonunun Olmadığı Klinik Diyabet Oral Glukoza Toleransta Bozukluk Rezidüel İnsülin Sekresyonunun Olduğu İntravenöz Glukoza Bozulmuş İnsülin Cevabı Rejenerasyon Balayı Periyodu www.wehi.edu.au/research/ autoimm/rapid.html

Tip I Diyabetin Başlangıç Bulguları Hastalığın başlangıcı 3 evrede görülebilir: 1. Poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı 2. Ketoasidoz 3. Koma

Taburcu olma kriterleri Gliseminin istenilen düzeye çekilmiş olması İdrar glukozunun negatif olması Hipoglisemik atakların gözlenmiyor olması Ailenin glisemi ölçüm ve insülin uygulamasına koopere olması Diyete uyum Hastalığı kabullenme

Taburcu olurken kullanılan tedavi 1. Günlük 2 doz insülin şeması: Günlük insülin ihtiyacı, kısa etkili kristalize insülin ve orta etkili NPH insülinin 2 kez veya daha sık olarak SC enjeksiyonu ile sağlanır 2. Günlük 3 doz insülin tedavisi: Kahvaltıdan önce kısa etkili insülin ve orta etkili insülin birlikte verilir. Akşam yemeği öncesi kısa etkili insülin verilip yatmadan önce de orta etkili insülin kullanılır

Taburcu olurken kullanılan tedavi 3. Çoklu doz insülin tedavisi: Her yemekten önce kısa etkili insülin tedavisi uygulanır 4. İnsülin pompa tedavisi: Kısa etkili insülin ( kristalize insülin veya Humalog) karın bölgesine SC devamlı infüzyon şeklinde verilir

İnsülin İnsülin tipi Etki başlangıcı (sa) Etki doruğu (sa) Etki süresi (sa) Hızlı etkili analoglar 0.15-0.35 1-3 3-5 Kısa etkili Kristalize/regüler 0.5-1 2-4 5-8 Orta etkili Semi-lente (domuz) İzofan NPH IZS lente tipi 1-2 3-4 4-10 4-12 6-15 8-16 12-24 18-24 Uzun etkili Ultra lente tipi Analog 4-8 yok 20-30 24 NPH, Nötral Protamin Hagedorn insülin; IZS, İnsülin Çinko süspansiyonu

Hasta taburcu olduktan sonra glisemi takibi ve diyabete ilişkin gelişebilecek komplikasyonlar için uzun süreli izlem gerekmektedir

İzlem Sıklığı Yeni tanı konulmuş hastalarda taburcu olduktan sonra 1-2 hafta içinde

İzlem Sıklığı Stabilize durumdaki hastalarda: 1. Diyabet süresi 2 yılın altında ise; - Aynı şehirdeki hastalar için 1,5-3 ayda bir - Başka şehirdeki hastalar için 3-6 ayda bir 2. Diyabet süresi 2 yılın üzerinde ise; - Aynı şehirdeki hastalar için 3 ayda bir - Başka şehirdeki hastalar için 6 ayda bir

İzlem Sıklığı Diyabet kontrolü bozuk olanlarda: 1. Aynı şehirde ise kontrol, düzelinceye kadar 1-2 haftada bir 2. Başka şehirde ise - Mümkünse 2-4 haftada bir - Mümkün değilse telefonla öneri alınmalıdır

İzlem sırasında dikkat edilmesi gereken konular 1. Diyabet kontrol derecesi 2. Büyüme ve gelişme 3. Psikolojik durum ve diyabeti kabullenme 4. Ebeveyn ve hastanın diyabet hakkındaki bilgisi 5. Diyabet komplikasyonları

Diyabetin Uzun Süreli İzleminde Amaçlar 1. Klinik semptomların ortadan kalkması 2. Ketoasidozun önlenmesi 3. Hipogliseminin önlenmesi normale yakın glisemi düzeylerinin sağlanması 4. Normal büyüme ve seksüel olgunlaşmanın sağlanması 5. Obesitenin önlenmesi 6. Birlikte görülen otoimmun hastalıkların erken tanı ve tedavileri 7. Emosyonel bozuklukların önlenmesi 8. Normale yakın bir yaşam biçimi elde etmek ve diyabetin kronik komplikasyonlarını önlemek veya minimalize etmektir

Daha iyi metabolik kontrol mikrovasküler komplikasyonların daha az ve daha geç gelişmesi ile ilgilidir Optimal glisemik kontrol yalnızca doğru izlem ile değerlendirilebilir ve sürdürülebilir

Diyabetli çocuk, tanının ilk gününden itibaren, hem diyabet hem de çocuk konusunda gerekli uzmanlık ve anlayışa sahip multidisipliner özelleşmiş bir çocuk diyabet ekibi tarafından kontrol edilmelidir. Böylece ekip, çocuk ve aileye uzman tavsiyelerde bulunabilecek, sürekli eğitim verebilecek ve psikososyal desteği sağlayabilecek durumda olacaktır.

Bahsettiğimiz konular hakkında bilgi sahibi olabilmek için ayrıntılı Hikaye, Fizik İnceleme ve Laboratuvar tetkikleri gerekmektedir

Hikaye Son kontrolünden bu yana; Hipoglisemi, hastalık, travma, ameliyat,ketozis veya ketoasidozis, psikolojik stres, diyabet komplikasyonlarına ait bulgular (görme bozukluğu, ödem, hipertansiyon, nörolojik bozukluklar) Tedavi protokolünün uygulanmasında; - İnsülinin dozu, cinsi, enjeksiyon yerleri ve rotasyon, enjeksiyonun kimin tarafından yapıldığı - Beslenme planının değerlendirilmesi - Aktivitenin değerlendirilmesi

Hikaye Verilerin gözden geçirilmesi - Kan ve idrar şekerleri - Kan şekeri profilleri - İdrar ketonu - İnsülin ve/veya beslenme planında değişiklik Okul durumu - Okulda arkadaşları ve öğretmenleri diyabetli olduğunu biliyor mu? - Hastalığı okul durumunu etkiliyor mu? - Okul durumu hastalığını etkiliyor mu?

İnsülin, enjektör, kan şekeri, idrar şekeri ve asetonu bakmak için gerekli malzemeyi almak bakımından maddi sorun olup, olmadığı var ise herhangi bir yardım talebinde bulunup, bulunmadığı

Fizik Muayene Boy ve ağırlık ölçülmesi Pubertenin değerlendirilmesi Kan basıncının ölçülmesi Artropati değerlendirilmesi Guatr varlığı Enjeksiyon yerlerinin incelenmesi Yılda en az 1 kez; Göz dibi muayenesi Nörolojik muayene Sistemik muayene ( ayakların incelenmesi, kızlarda vulvovaginit varlığı)

Düşük nüfus yoğunluğuna sahip bölgelerde pediatrik diyabet merkezleri kurmak ekonomik olmayabilir, böyle yerlerde yaşayanların takiplerini bölge hekimleri yapabilir ancak başlangıç tedavisi ve yıllık muayeneler mutlaka en yakın çocuk diyabet merkezinde yapılmalıdır

Laboratuvar tetkikleri 1. Kan şekeri tayinleri: - Tercihen günde 3-4 kez - Hergün bakılamıyorsa; merdiven usulü bakılabilir. Günde 1 kez ve farklı saatlerde - Haftada en az 1 gün, günde 4 kez bakılması önerilir - Her çocuk ve adölesanın kendi kendine glukoz monitörizasyonu yapma şansı olmalıdır

Laboratuvar tetkikleri 2. Kan şekeri profili: Ayda 1 kez, günde 6 defa kan şekeri tayini İstenilen Plazma Glukoz Düzeyleri (Açlıkta) - Süt çocuğu: 100-180 mg/dl - Okul öncesi: 100-160 mg/dl - Okul çocuğu: 80-120 mg/dl 6 yaş altı çocuklarda hipogliseminin, gelişmekte olan beyne verebileceği zarar nedeniyle glisemik değerler üst sınır veya biraz üzerinde tutulmalıdır

Laboratuvar tetkikleri 3. İdrar şekeri ve ketonu: a. İdrar şekeri:Kan şekeri takibi mümkün olmayan durumlarda günde en az 3-4 kez idrar şekerine bakılması gerekir İstenilen düzeyler: Tüm bakılan idrar şekerlerinin % pozitiflik oranı olarak <%10 : iyi %10-20 : orta %20-50 : kötü >%50 : çok kötü

b. İdrar ketonu: - En az günde 1 kez ve sabah ilk idrarda - İstenilen düzey,idrarda ketonun negatif seyretmesidir

Laboratuvar tetkikleri 4. Tam idrar tetkiki: 3 ayda bir tekrarlanmalı ve gerektiğinde idrar kültürü yapılmalıdır. İdrar şeker düzeyi hipoglisemi hakkında herhangibir bilgi sağlamasa da ketonürinin varlığına bakılması diyabet monitorizasyonunun temel öğelerinden biridir.

Laboratuvar tetkikleri 5. Glikozile hemoglobin: En az 3 ayda bir tayin edilmelidir. (6-8 haftalık glisemik kontrolü gösterir) Yapılan çalışmalar HbA1C seviyesini bilmenin % 25-40 olguda konsültasyon verimini etkilediğini göstermiştir - Normal değerler: HbA1C: % 4-6 - İstenilen düzeyler:

Laboratuvar tetkikleri 6. 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri veya proteinüri: - İstem sıklığı:  5 yıldan az diyabetiklerde yılda 1 kez  5 yıldan uzun diyabetiklerde 6 ayda 1 kez  Mikroalbuminüri saptananlarda ACE inhibitörü tedavisi ve 3 ayda bir tekrar. Normal değerler: Çocuklarda 12 - 120 g/dk Mikroalbuminüri bakılamıyorsa 24 saatlik idrarda proteinüri tayini yapılır. Normal değerler 50 - 500 mg/gün 30 - 300 mg/m2/gün

Laboratuvar tetkikleri 7. Kan lipidleri - Başlangıçta yılda 1 kez - Patolojik değerler bulunursa diyet ve ilaç tedavisine ek olarak 3 ayda bir tetkik yapılır 8. EMG yılda 1 kez yapılmalıdır 9. Rutin olarak yapılmamakla birlikte - Fruktozamin 3-4 haftada bir kez (son 2 haftalık glisemik kontrolü gösterir) - Glikozile protein yılda 1 kez yapılmalıdır

Kan şekerini düşük düzeylerde korumak Glukoz düzeyinin belli periyotlarda tayini Diyet ayarlama Düzenli egzersiz İnsulin Genelde karşılaşılan problem hiper/hipo glisemi

Gliseminin İzlenmesi Gün içinde farklı zamanlarda ölçülerek insülin etkisi, beslenme ve egzersize yanıt olarak kan şeker düzeyini belirlemek. Bu yolla, kan şekeri profilini düzeltmek için tedavide değişiklikler yapılabilir Hipoglisemiyi saptamak ve düzelmesini izlemek Araya giren hastalıklar sırasında hiperglisemik krizleri engellemek Ağır egzersiz sırasında ve sonrasında değişiklikleri saptamak

Sık, doğru ve hasta tarafından gerçekleştirilen kan şekeri ölçümleri, yoğun insülin tedavi protokolleri ile optimal glisemik kontrolün başarılabildiği tek yöntemdir

Diyabet ve Beslenme

Diyet Amaçlar: Optimum büyüme, gelişmeyi sağlayabilmek ve sağlığı koruyabilmek için, gerekli enerji ve besin öğelerinin uygun miktarlarda alınması Sosyal, kültürel ve psikolojik yönden uygun olmak koşulu ile bireye yaşam boyu sağlıklı beslenme alışkanlığı kazandırmak Mümkün olabildiği kadar en iyi glisemik kontrolü sağlamak ve korumak

Amaçlar: İdeal vücut ağırlığına sahip olmak ve korumak.......Düzenli egzersiz Hipo ve hiperglisemi atakları, hastalıklar, egzersize ilişkin sorunlar gibi diyabetin akut komplikasyonlarını önlemek ve tedavi etmek Mikro ve makrovasküler komplikasyonların önlenmesinde yardımcı olmak

Diyette temel Diyabetli çocuk ve adölesanlarda yapılan beslenme önerilerinde, erişkinlere yapılan öneriler temel alınmalıdır. Ancak 5 yaşın altındaki çocukların günlük diyetlerinin enerji yoğunluğu, diğer yaşlara göre daha yüksek olmalıdır.

Günlük alınan enerji ve karbonhidratların dağılımı kullanılan insülinin etki süresini ve fiziksel aktiviteyi dengeleyecek şekilde olmalıdır (insülin dozları farklı yeme alışkanlıklarına göre ayarlanmalıdır) Günlük alınan enerji büyüme için yeterli, ancak şişmanlığa yol açmayacak miktarlarda olmalıdır Sebze ve meyveler ( günde 5 porsiyon tüketilmelidir)

Günlük alınan enerjinin karbonhidrat, protein ve yağlardan sağlanan oranları şu şekilde olmalıdır: Karbonhidratlar >%50 - Kompleks, rafine edilmemiş, liften zengin karbonhidrat kaynakları yeğlenmelidir - Fazla olmamak koşulu ile bir miktar şeker tüketilebilir Yağlar %30-35 - Doymuş yağların oranı %10’dan az - Çoklu doymamış yağların oranı %10’dan az -Tekli doymamış yağların oranı %10’dan fazla olmalıdır Proteinler %10-15 - Yaşla miktarlar azaltılmalıdır

Günlük besin tüketimi piramidi Günlük porsiyon miktarı Besinler ve bileşenleri Günlük total enerjinin önerilen oranları Katı ve sıvı yağlar, şeker, reçel, bal, pekmez vb Proteinden zengin besinler Sebzeler ve meyveler Kompleks karbonhidratlardan zengin besinler %30-35 %10-15 %50 Süt Peynir Yoğurt Et tavuk balık yumurta kuru baklagiller Sebzeler ve meyveler Ekmek, bulgur, makarna, pirinç, patates, mısır vb Tedbirli kullan

Vitamin, mineral ve antioksidanlar Beslenme durumunun değerlendirilmesinde önemli bir eksiklik saptanmadıkça diyete ek olarak vitamin, mineral ya da iz element verilmesi önerilmez Vitamin alımının yeterli olması da kardiyovasküler komplikasyonlardan korunmada yardımcı olur Pek çok taze sebze ve meyve antioksidanlardan zengindir ve tüketilmesi özendirilmelidir

DM I in Okul Yönetimi Emosyonel Kan şekeri ölçümü İnsülin uygulaması Glukagon Özel durumlar, diyet, egzersiz Ebeveyn/çocuk/okul uyumu

Çocuklar ve adolesanlarda mükemmel metabolik kontrolü sağlamak aşağıdaki faktörler nedeniyle daha zordur: 1. İnsülin eksikliğinin mutlak olması ve bu nedenle insülin replasman tedavisine neredeyse tamamen bağlı olma 2. Değişken besin alımı 3. Değişken egzersiz paterni ve okul aktiviteleri 4. Büyüme ve puberteden sorumlu hormonal değişiklikler 5. Çocukların enfeksiyona eğilimi 6. Psikososyal güçlüklere eşlik eden davranış bozuklukları 7. Parental tedaviye bağımlı olma

Diyabetli Çocuk ve Spor Diyabetli çocuklar da diğer çocuklar gibi oyun oynayabilir, arkadaşlarıyla spor yapabilirler. Zaten böyle yapmaları gerekir. Egzersiz ve hareket kan şekeri düzeyinin düşmesine yardımcı olur. Takım sporlarına veya beden eğitimi derslerine katılmak çocuğa moral de verir. Arkadaşlıklar kurar, kendini "takımın bir parçası" olarak hisseder Egzersizin etkilerini gıda ve insülinle dengelemek gerekir. Bu yüzden egzersizin düzenli yapılması önemlidir. Ancak çocukların hayatı önceden planlanmamış faaliyetlerle doludur. Bu yüzden çocuğunuz yanında her zaman kolaylıkla yiyebileceği kraker veya peynir türü yiyecekler taşımalıdır. Küçük çocuklar kan şekeri düşmesi ihtimaline karşı yanlarında kesme şeker, şeker veya glikoz tabletleri taşımalıdır

Diyabet ve Adölesan Çocukluktan erişkinliğe geçiş sırasında ergenliğin biyolojik değişikliklerini de içeren gelişim süreci, diyabetli birey ve diyabet bakım ekibi için özel birtakım güçlükler yaratır Ergenlerin çoğunun sağlık bakımı ve duygusal gereksinimlerinin küçük çocuklar ve erişkinlerden farklı olduğu bilinmelidir

Diyabet ve Adölesan Riskleri Metabolik kontrolün sürekli yüksek olması ya da giderek kötüleşmesi Riskli davranışlar Yineleyen diyabetik ketoasidoz Mikrovasküler komplikasyonlarda hızlanma Özellikle pediatrik diyabet hizmetlerinden erişkin diyabet hizmetlerine geçiş esnasında gözlenen klinik kontrollerden kaçma

Diyabet ve Adölesan Adölesanlarda metabolik bozulma; Hızlanan büyüme ve artan vücut ağırlığına karşın insülin dozunun yeterince sıklaştırılmaması Ergenliğe bağlı hormonal değişiklikler Psikolojik ve sosyal sorunlar İnsülin enjeksiyonlarının atlanmsı Uygunsuz yeme alışkanlığı ya da yeme bozuklukları

Diyabet ve Hastalık Metabolik kontrolün iyi olmadığı çocuklarda çeşitli enfeksiyonlara karşı bağışıklık azalmış olabilir Ateşle birlikte olan hastalıklarda yüksek düzeydeki stres hormonları, glukoneogenez ve insülin direnci nedeniyle kan şekeri, yükselme eğilimi gösterir Kusma ve ishallerle seyreden hastalıklar kan şekerini düşürerek hipoglisemiye neden olabilir

Diyabet ve Hastalık İnsülin hiçbir zaman kesilmemelidir İzleme daha sık aralıklarla yapılmalıdır İştahsızlık olursa, hastalık sırasında öğünler, kolay sindirilebilir ve şeker içeren sıvılarla değiştirilebilir Hidrasyon sağlanmalıdır ( hiperglisemi, ateş ve aşırı glukozüri sıvı kaybını arttırır)

Diyabet ve Komplikasyonlar

Vasküler Komplikasyonlar Makrovasküler Komplikasyonlar Kalp hastalıkları Damar hastalıkları Felç Hipertansiyon Mikrovasküler Komplikasyonlar Ayak ülseri (diyabetik ayak) Nöropati Nefropati Görme kaybı

Mikrovasküler Komplikasyonlar Gelişiminde risk faktörleri: Diyabet başlangıç yaşının küçük olması Daha uzun diyabet süresi Kötü kan şekeri kontrolü Aile öyküsünde diyabet komplikasyonlarının varlığı Sigara kullanma Anormal lipid düzeyleri

Mikrovasküler Komplikasyonlar Damar komplikasyon riskini azaltmak için en erken dönemden başlayarak diyabette mümkün olan en iyi metabolik kontrolü sağlamak amaçlanmalıdır Glisemik kontrolde uzun süreli düzelmenin sağlanması mikrovasküler komplikasyon riskini azaltır HbA1c diüzeyinde her %10’luk iyileşmenin (örn:%8’e karşılık %7.2) risk oranında %44’lük bir azalma sağladığı DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) tarafından gösterilmiştir ‘’Diyabet komplikasyonlarının ortaya çıkmayacağı hiçbir HbA1c alt eşiği yoktur’’

Mikrovasküler Komplikasyonlar Retinopati: Gençlerde ve ileri yaş erişkinlerde diyabetik retinopati edinsel körlüğün en sık nedeni olmaya devam etmektedir Erken retinopati asemotomatiktir ancak 10 yıldan daha uzun süreli diyabeti olan genç hastaların büyük bir bölümünde duyarlı yöntemlerle ( fundus fotografisi ve floresein anjiografi gibi) saptanabilir

Mikrovasküler Komplikasyonlar Retinopati taraması: Prepubertal başlangıç gösteren diyabet: başlangıçtan 5 yıl sonra veya 11 yaşında veya pubertede ve sonra yılda bir kez Pubertal başlangıç gösteren diyabet: başlangıçtan 2 yıl sonra ve sonra yılda 1 kez yapılmalıdır

Mikrovasküler Komplikasyonlar Nefropati: Diyabetik nefropati ve son dönem böbrek yetersizliği tip 1 diyabetli genç erişkinlerde önde gelen bir ölüm nedenidir. Bazı ülkelerde son yıllarda klinik nefropati sıklığındaki azalma, olasılıkla diyabet izleminde ve glisemik kontroldeki iyileşmeleri yansıtmaktadır İdrarda albümin atılımının artması ve ısrarlı birşekilde yüksek olması diyabetik nefropati gelişiminin habercisi olabilir

Mikrovasküler Komplikasyonlar Nefropatiyi Önleme: Daha iyi glisemik kontrolün sağlanması Sağlıklı egzersize özendirme Besinlerle aşırı protein alımını kısıtlama ( önerilen maksimum miktar 1.0-1.2 g/kg/gün ) Hipertansiyon için girişim: Tam bir uzlaşma bulunmamakla birlikte kam basıncının yaşa ve olgunlaşma düzeyine göre 95. persentilin altında tutulması uygun görülmektedir

Mikrovasküler Komplikasyonlar Nöropati: Çocuk ve adölesanlarda iyi glisemik kontrolle klinik nöropati nadirdir Diyabetik kontrol iyi değilse genç hastalara şunlar sorulmalı ve araştırılmalıdır: - Uyuşma, ağrı, kramplar ve parestezi - yüzeyel duyu, vibrasyon duyusu ve dokunma duyusu - ‘Achilles’ refleksi

Makrovasküler Komplikasyonlar Koroner arterin aterosklerotik hastalığı gibi büyük damar hastalığı çocuk ve adölesanlarda sık görülmez fakat bunları başlangıcı erken çocukluk dönemine uzanır Makrovasküler hastalık dislipidemi, artmış kan basıncı, ile ilerleme gösterir, obesite ile ilişkilidir

Birlikte Olabilen Durumlar ve Diğer Komplikasyonlar Büyüme ve Gelişme; Olumsuz etkilenme şu durumlarda olabilir: - Kötü metabolik kontrol - Yetersiz beslenme - Hipotiroidi - Çölyak hastalığı - Diyabet ile ilişkili olmayan diğer durumlar

Birlikte Olabilen Durumlar ve Diğer Komplikasyonlar Otoimmün Bozukluklar; Adacık hücre antikorları ve diğer otoantikorlar tip 1 diyabetin başlangıcından önce çocukların büyük bir bölümünde saptanabilir Tip 1 diyabetli bir çok çocukta diğer saptanabilir organa özgü otoantikorlar (örn: tiroid, antigliadin, adrenal) da genel populasyondan daha yüksek oranda bulunur Tip 1 diyabetli çocukların aile üyelerinde bu otoantikorlara ve otoimmun hastalıların diğer bulgularına, normal populasyondan daha sık rastlanır

Guatrın saptanması için, tüm çocuk/adölesan diyabetiklerde düzenli aralıklarla tiroid bezi muayene edilmeli Diyabet tanısı konulmasından sonra erken olarak asemptomatik tiroid hastalığını saptamak veya başlangıçtaki değerleri belirlemek için, tiroid fonksiyon testleri ve tiroid antikor testleri yapılmalı Diyabetli çocuklarda guatr gelişmesi, büyüme hızının düşük olması, tiroid hastalığı düşündüren başka semptomların bulunması veya tiroid antikor titrelerinin yüksek bulunması durumunda, tiroid fonksiyon testleri tekrar edimelidir Birçok merkezde, tiroid fonksiyon testleri yıllık kontrollerde tekrar edilmektedir

Herhangi bir çocuk veya adölesanda gastrointestinal semptomlar, açıklanamayan büyüme geriliği veya anemi bulunması durumunda çölyak hastalığı olasılığı düşünülmelidir Diyabet tanısı konduktan sonra immunolojik tarama testleri yapılmalı ve klinik bulgular çölyak hastalığı olasılığını gösteriyorsa testler tekrar edilmelidir Bazı coğrafik bölgelerde çölyak hastalığı için yıllık tarama önerilmektedir

Adrenal yetersizlik diyabetli çocuklarda nadir (%2-4) görülür Adrenal yetersizlik diyabetli çocuklarda nadir (%2-4) görülür. Bunula birlikte, insülin gereksiniminde azalma, açıklanamayan hipoglisemi, kilo kaybı, letarji veya giderek artan deri pigmentasyonu durumlarında şüphelenilmelidir Diyabetle birlikte olabilen diğer durumlar (poliglanduler otoimmun bozukluklar): vitiligo, alopesi, hipoparatiroidi, hipergonadotropik hipogonadizm, pernisyöz anemi

Deri sorunları: - Lipoatrofi; Saflaştırılmış insan insülini kullanımı nedeni ile artık yaygın değil - Lipohipertrofi; Sık karşılaşılır, enjeksiyon bölgelerinin iyi değiştirilmesi ile geriler - ‘’Necrobiosis lipoidica diabeticorum’’; Genelde alt ekstremitede görülen atrofik deri lezyonlarıdır, nedeni bilinmez, tedavisi tartışmalıdır Ayak: Diyabetik ayak genelde yaşlı kişilerde görülmektedir Eklem hareketlerinde kısıtlılık: Bilek, dirsek, ayak, boyun, omurgada görülebilir, kötü metabolik kontrollü hastalarda sıktır, tedavi başarısızdır Diş Problemleri: Periodontal problemler çocuklarda olabilir

Diyabet ve Cerrahi Diyabetli çocuk ve adölesanların cerrahi girişimi, yalnızca bu çocuklara yönelik bakım ve tedavi olanakları olan uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır En yüksek düzeyde güvenliliğin sağlanabilmesi için elektif cerrahi durumunda hastaneye yatırılmadan önce, acil cerrahi durumunda ise hastaneye yatırıldıktan hemen sonra cerrahi, anestezi ve diyabet ekipleri arasında iletişim kurulmalı Cerrahiden önceki gün glisemi kontrolleri sıklaştırılmalı

Diyabet ve Cerrahi İdame sıvısı; %10’luk glukoz, %0.18’lik NaCl ( yoksa 500 cc %10’luk glukoz içine 15 mmol NaCl ) ile hazırlanır İnsülin infüzyonu; - 1 Ü/ml’lik solüsyon elde etmek için, 50 ml %0.9’luk NaCl içine 50 Ü solübl insülin ilave edilir - 0.05 ml/kg/sa olacak şekilde infüzyona başlanır - İnsülin infüzyonunda saatte bir ayarlama yaparak kan glukozunun 5-12 mmol/l arasında tutulması hedeflenir - Kan glukozunun 5 mmol/l nin altına düşmesi durumunda rebound hiperglisemi gelişeceğinden insülin infüzyonu kesilmez, infüzyonun hızı azaltılır - Kan glukozu 3 mmol/l nin altına düşerse insülin infüzyonu yalnızca 15 dk süre ile kesilebilir

Temel Gereksinimler Yerel, bölgesel ve ulusal düzeyde çalışan tüm sağlık görevlileri çocuk ve adölesanlarda su malzemeleri sağlamakla yükümlüdürler; İnsülin, Nitelik açısından güvenilir olduğu bilinen bir tür Enjektörler ve/veya insülin kalemleri ve/veya enjeksiyon araçları ve iğneleri Kan ve idrar testleri için kerekli alet ve malzemeler

Kayıt Tutma Kan şekeri düzeylerinin günlük monitorizasyonu, insülin dozları, hastalık, egzersiz, mensturasyon gibi metabolik kontrolü etkileyebilecek olaylar kaydedilmelidir Bu kayıtlar, çocuğun ve bakımı yapanların kontroldeki değişiklikleri anlamasına ve tedavinin ayarlanmasına yardımcı olur

Diyabetli adolesanların veya bakıcıların 24 saat ulaşabilecekleri, pediatrik diyabet bakımı konusunda eğitilmiş personelin olması, optimum diyabet yönetimi ve acil durumlar için şarttır.

Diyabet eğitimi Hastanın gelişmesine uygun diyabet eğitimi, diyabetli çocuk ve adölesan ile onların ailelerine sadece tanıda değil sonrasında da sürekli bir bazda sağlanmalıdır - Nerede ve ne zaman olursa olsun diyabet eğitimi ambulatuvar ve hastaneye yatırmadan yapılmalıdır - Hospitalizasyon engellenmelidir, gerekliyse süresi minimuma indirilmelidir - Düzenli kontroller arasındaki dönemde, diyabet merkezi ile sürekli telefon bağlantısı sağlanmalı

Erişkin kliniğe nakil Erken veya geç nakil (14 / 18 yaşlar?) Kombine klinik (pediatrik ve erişkin) Optimum nakil yaşı pubertenin de sonu olan 18 yaş sonrasıdır Childhood diabetes St Vincent Declaration

KİSTİK FİBROZİS

Epidemiyoloji En sık karşılaşılan ölümcül genetik hastalıktır Ortalama 1/2500 canlı doğumda bir görülür, CFTR (kistik fibrozis transmembran düzenleyici) proteinindeki otozomal resesif defekt ile meydana gelir

KF te solunum sistemi tutulumu Nasal poliposis Rekürren sinüzit Rekürren bronşit Rekürren bronşiolit Pnömoni Bronşiektazi Atalektazi Pnömotoraks Hiperaktif hava yolu hastalığı Solunum yetmezliği

KİSTİK FİBROZİSDE GİS TUTULUM 1. PANKREAS Pankreas kanalı duktuler epitel hücreleri CFTR eksprese ederler KF li hastalardaki bozuk yapıdaki protein nedeni ile oluşan elektrolitsiz ve koyu kıvamdaki salgı kanalda tıkanma yapar ve içindeki proteolitik enzimler giderek pankreasın kendi dokusuna zarar verir Akut ve kronik pankreatitler gelişebilir

KİSTİK FİBROZİSDE GİS TUTULUMU Pankreas KF hastalarında diabetes mellitus 40-200 kat fazladır(çocukların%1 ,erişkinlerin %13) Hastaların %15 inde hafif mutasyon olup pankreas yeterlidir ve enzim desteğine gerek yoktur Tanı anında pankreatik durumun saptanması ve aralıklarla kontrolü gerekir Pankreatik yetmezlikli hastalarda enzim yerine koyma ve yağda eriyen vitamin desteği gerekir

KİSTİK FİBROZİSDE GİS TUTULUMU 2.Karaciğer Karaciğer hastalığı, kistik fibrozisin erken komplikasyonudur ve proflaktik stratejiler uygulanmalıdır Tekrarlayan biyopsi çalışmaları ilerlemenin yavaş olduğunu göstermektedir Karaciğer hastalığı prevalansı: %18-37

KİSTİK FİBROZİSDE GİS TUTULUMU Karaciğer CFTR, intra ve ekstrahepatik safra kanallarında ve safra kesesini döşeyen epitel hücrelerin apikal yüzeyinde bulunur. Safranın akıcılık ve alkalizasyonunu azaltıp , intrahepatik safra kanalının koyulaşmış safra ile tıkanmasına neden olur Anormal safra bileşimi ve azalmış safra akımı sonuçta intrahepatik safra kanalı obstrüksiyonuna , duktularda proliferasyona ,inflamasyon ve fokal bilier siroza neden olur

KİSTİK FİBROZİSDE GİS TUTULUMU Karaciğer KF in hepatobilier komplikasyonları % KC fonksiyon testlerinin asemptomatik yüksekliği……10-35 Neonatal kolestazis…………………………………….<2 Hepatik steatoz…………………………………………20-60 Fokal bilier siroz……………………………………….11-70 Multilobuler siroz……………………………………....5-15 Kolelitiazis……………………………………………..1-10 Mikrosafra kesesi……………………………………….30 Sklerozan kolanjit………………………………………<1

KİSTİK FİBROZİSDE GİS TUTULUMU Mekonyum ileusu En erken klinik bulgudur %18 vakada görülür Su miktarı az ve protein oranı fazla olan visköz materyal tıkanmaya neden olur Karın grafisinde yaygın barsak dilatasyonu ve sağ alt kadranda buzlu cam görünümü saptanır

KİSTİK FİBROZİSDE GİS TUTULUMU Rektal prolapsus %18 inde görülür ve 1-3 yaş arasında sıktır Genellikle 5 yaşa kadar spontan iyileşme olur Gastroössefagial reflü ve ösefajit GÖR e eğilimli hastalardır %20 sinde regürjitasyon semptomları vardır

KİSTİK FİBROZİSDE GİS TUTULUMU Safra yolları tutulumu Mikro safra kesesi , kolelitiazis , sklerozan kolanjit , ana safra yolu stenozu Safra taşları %12-27 oranında görülüp , %4 vakada semptomatiktir

KİSTİK FİBROZİS VE ENDOKRİN KOMPLİKASYONLAR KF e bağlı diabetes mellitus Osteopeni ve osteoporoz Gecikmiş puberte ve hipogonadizm

KİSTİK FİBROZİSE BAĞLI DİABETES MELLİTUS Primer patoloji insülin sekresyonunda azalmadır Diabetin seyri daha çok tip 2 diabetin seyrine benzemektedir Açlık kan şekerinin yıllık ölçülmesi Akut hastalıklar sırasındaki hastanede yatışlarda açlık ve tokluk kan şekeri ölçümleri yapılması önerilir

Tedavi ve takip hedefleri Beslenme durumunun düzeltilmesi Akciğer fonksiyon kaybının önlenmesi yada yavaşlatılması Yaşam süresinin uzatılması Beklenen hepatobiliyer komplikasyonların önlenmesi yada tedavisi ve kabul edilebilir yaşam kalitesinin sağlanmasıdır.

Pulmoner sistem Yeni tanı alan hastalar birer aylık aralarla izlenmeli,sorunu olmayan hastalar üçer aylık aralarla izlenmeli.takiplerde balgam veya aspirat kültürü yapılmalı. Hastaların yaşı uygunsa SFT 3-6 aylık aralarla yapılmalıdır. Solunum sıkıntısı varsa herzaman,klinik rahatsa yılda birkez ap\l riegrafi ile kontrol yapılmalı yine 1-2 yılda bir hrct ile bronşektazi açısından hasta değerlendirilir

Kültür sonuçlarında üreme olması durumunda antibiyoterapi ,uzun süreli aynı mikrooorganizma kolonizasyonu var ise inhale antibiyoterapi seçilir. SFT de obstrüksiyon ve hiperrektivite olan hastalarda dornase alfa ve bronkodilatör tedavi yapılır. Göğüs fizyoterapisi ailelere öğretilip düzenli yapılmalı Eylül ayında grip aşısı önerilmeli Her kontrolde nasal polipozis bakılmalı varsa steroidli burun spreyi kullanılmalı

Pulmoner tedavi Balgam klirensini artıran tıbbi tedaviler Mukolitikler Hipertonik salin :günde 2 kez 4ml nebulize %7.5-9 luk salin kullanılır. N-asetil sistein disülfit bağlarını kırarak mukolitik etki göstermektedir. Rekombinant human deoksiribonükleaz 1(dornase alfa) günde 1 kez nebulize verilir ve balgamda ki hücrelerin DNA larını hidrolize ederek viskoelastisiteyi artırır.

Pulmoner tedavi Balgam elektrolit içeriğini değiştirerek klirense etkili olan ilaçlar: UTP: Cl sekresyonunu artırır Amilorid: Renal tübülerden Na reabsorbsiyonunu engelleyen bir ajandır. Antienlamatuar bir ajan? 6 ay boyunca günde 4 kez nebulize formu kullanıldığında plaseboya göre FEV1 ve FVC de düzelme görülmüştür.

Enfeksiyonların tedavisi Fiziksel aktivite Enfeksiyonların tedavisi Küçük yaşlarda viral pnömoni, H.influenza, S.aureus gibi patogenler önemli iken yaş büyüdükçe Psodomonas aeroginoza önemli hale gelir 1990 larda KF li hastalarda Burkholdreia cepasia önemli bir mortalite etkeni olduğu tespit edilmiştir İlk enfeksiyonun erken teşhisi ve agresif tedavisi önemlidir.

Pulmoner tedavi Enfeksiyon tedavisi Kronik psodomonas kolonizasyonundan korunması gerekmektedir Devamlı nebulize antibiyotikler etkili bulunmuş(tobramisin,seftazidim) Devamlı IV antibiyotik kullanımı tartışmalı Tedavi enfeksiyonun alevlenmesi sırasında ve kolonizasyonun eradikasyonu için yapılır

KF. Hastalarda Akut alevlenme kriterleri Semptomlar Öksürük sıklığı ve süresinde artma Balgam miktarında artma Balgam renginde değişme, koyulaşma Nefes darlığı Egzersiz tolerans azalması iştahsızlık Bulgular Solunum sayısında artma Yardımcı solunum kaslarını kullanma Ek dinleme bulguları Solunum fonksiyon testlerinde azalma Ateş ve lökositoz Kilo kaybı Yeni grafi bulguları

Pulmoner tedavi Antibiyotik tedavisi akut alevlenme kriterlerinden en az ikisi mevcut ise başlanır ve 2-3 hafta boyunca verilir. Balgam kültürü değerli Tedaviye dirençli vakalarda bronkoskopi -bronkoalveolar lavaj endikedir

Pulmoner tedavi Anti-enflamatuar tedavi Sistemik glukokortikoidler kullanıldıkları dönemde sitokin konsantrasyonlarında ve Ig G düzeylerinde azalmaya yol açar İnhale glukokortikoidler etkileri sınırlı? Makrolid antbiyotiklerin antienlamatuar etkileri ile başarılı sonuçlar alınmıştır

Pulmoner tedavi İbuprofen: notrofil migrasyonunu , adherensini ve lizozomal enzimlerin salınımını inhibe ederek etki eder Pentoksifilin, balık yağı, antiproteazlar, rekombinant surfaktan A, glutatyon, beta karoten ,dekstran deneniyor. CPX( 8-cyclopentyl-1,3-dipropylxanthine) solunum epitelin stoplazamasında bulunan CFTR nin hücre membranına geçişi sağlayarak etkili olmuştur.

Pulmoner tedavi Bronkodilatatör tedavi Akciğer transplantasyonu Gen tedavisi: Viral vektörler:adeno virus,adeno-assosiated virus, sendai virus Non-viral vektörler:katyonik lipozomlar, katyonik polimerler

KF hastaların beslenmesi Beslenme bozukluğuna neden olan faktörler Enerji ihtiyacının artması Malabsorbsiyon Pankreas yemezliği İnce barsak patolojileri Safra tuzları sentez ve atılımındaki yetersizlik Alımda yetersizlik Diyete bağlı

Absorbsiyon bozukluğu Cl permeabilitesindeki değişikliğe bağlı olarak pankreasın asiner dokusunun konnektif dokuya oranı azalır. KF larda doğumda pankreasın ekzokrin fonksiyonlarının %50 civarında azalmış olduğu tespit edilmiştir

Absorbsiyon bozukluğu Pankreatik lipaz,kolipaz,fosfolipaz ve bikarbonat sekresyonlarının azalması ile emilim azalır fosfolipid ve yağ asitlerinin azalması ile enterositlerin membran permeabiliteleri bozulur, Hepatobilier fonksiyondaki bozukluk safra salgısındaki azalma da yağ emiliminin bozulmasını artrır

Enerji ihtiyacında artma KF larda CFTR nin transport fonksiyonu ATP nin hidrolizine ve artmış enerji ihtiyacına neden olmaktadır. Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları KF önemli bir komplikasyonudur. Takipne ve güçlü nefes alıp verme enerji tüketimini artırmaktadır. Enfeksiyonların neden olduğu yıkımlar,balgamla ve dışkıyla kayıplar diğer etkenlerdir.

Genel beslenme desteği yaklaşımı Hedefler Diyetle beslenme desteğini artırarak boya uygun ağırlığa ulaşmak Sindirim ve absorbsiyonla ilişkili bozuklukları en aza indirmek Yeterli vitamin alımını sağlamak Komplikasyonlar geliştiğinde beslenmeyi buna göre düzenlemektir

KF da nütrisyonel gereksinimler Enerji RDA*1.3 Protein RDA Esansiyel yağ asitleri toplam kalorinin %3-5i Vitaminler A 5000-10000 Ü/gün D 400-800 Ü/gün E 100-200Ü/gün K 5 mg/hf Suda eriyen vitaminler RDA*2 Çinko 15mg/gün Demir RDA Tuz 2-4 gr/gün

Karaciğer hastalarının tedavisi Eksojen nükleotid trifosfat intrahepatik kanallarda defektif anyon sekresyonuna faydalı olabilir Hepatik steatoz varsa esansiyel yağ asitleri, karnitin veya kolin eksikliği düzeltilmeli. Yağda eriyen vitaminler verilmelidir. Hepatit A-B için aşılanmalıdır

KF da özellikle adölesan çağda yaş grubunda görülebilecek bir diğer komplikasyon siroz gelişimidir.bu nedenle bu hastalar karaciğer ve dalak büyüklüğü açısından, karaciğer fonksiyon testleri ve abdominal USG ile yılda bir kez takip edilmelidir.

Safra asit tedavisi Safra sekresyonu artırmak için yapılır, Ursadeoksikolik asit bu amaçla kullanılır. Karaciğer ve safra yollarının hasarını önler. Optimal doz 20 mg/kg olup en az etki için gerekli süre 3 aydır.

Pankreatik enzim tedavisi Gaita ile enerji ve protein kaybı önlenir. Uygun dozda yağların %80-90 oranında geri emilmesi sağlanır. 500-1500 IU/kg/öğün arasında verilir. Maksimum lipaz dozu 10.000 IU/kg/gün’ dür. Tedavide başarısız olunursa antiasitler eklenir

KF li hastalar her kontrolde mutlaka kilo ve boyları ölçülerek gelişimleri değerlendirilir.gelişimde problem varsa pankreas enzimlerinin yeterli dozda kullanılıp kullanılmadığı sorgulanır.enzim dozu hastadan hastaya göre değişir.ishalleri kontrol altına alan doz asıl dozdur ama 10 ü bin\kg \günü geçmemelidir.enzim yüksek verilirse fibrosing kolonopati yapar.eksik dozda kilo kaybı,ishal ,gaz,kötü kokulu ishal ile seyreder.Kilo kaybının diğer önemli nedeni yetersiz beslenmedir.

Beslenmede dikkat edilecek konular Nutrisyonel durumun değerlendirilmesi Antropometrik ölçümlerin alınması Biyokimyasal incelemeler Beslenme öyküsünün alınması Nutrisyonel durumu ve hastanın özelliğine göre beslenme programına alınması Hasta ve anne-babanın eğitilmesi Hastanın büyümesinin ve biyokimyasal parametrelerinin izlenmesi

KF hastaların beslenme şekilleri KF‘ lu süt çocuklarının anne sütü (taurin, lipaz, amilaz, Ig ler ) ile beslenmesi avantajlıdır. Ancak kalori ve protein içeriği yetersiz kalabilmektedir. Anne sütüne ek olarak çocuğun yaşına uygun olarak ek besinler verilmelidir. Ağızdan alabilen çocuklarda esas besleme yolu oral yol olmalıdır. Gerekirse kalori artırıcı mama ve formulalar verilir.

KF hastaların beslenme şekilleri Vücut ağırlığı boyuna göre beklenin %85 inden az olan veya 3-6 ay boyunca kilo alamayan hastalara enteral beslenme önerilmektedir. Enteral beslenmede hiperglisemi %30 oranında görülmektedir. KF lu hastaların %8-15 in de DM gelişir.Bunlarda uygun insülin tedavisi ile alım azaltılmamalıdır.

KF hastaların beslenme şekilleri Vücut ağırlığı 20 kg’ın üzerinde olan hastaların enteral beslenmesinde 1.5 kcal/ml içeren, kalori içeriği yüksek polimerik besleyiciler kullanılmalı, 20 kg altında ise doz 1.0 kcal/ml

Pankreas hasarı ilerlerse özellikle adölesan döneminde diabet diğer önemli bir komplikasyondur.çok su içme ,sık idrara çıkma gibi yakınmalarda dikkatli olunmalıdır.adölesandan itibaren yıllık hba1c takibi önemlidir. Aşırı sıcaklarda aşırı tuz ve sıvı kaybını artması ve pseudobatterden dolayı su alımı ve tuz alımı arttırılmalıdır.(6 aya kadar 0,5 gr,6 ay-2yaş 1 gr,2-5 yaş 2 gr,daha büyüklerde 3 gr ek tuz önerilir.

Diğer nadir görülen komplikasyonların tedavisi Klinik Tedavi Genitoüriner hastalık Microaspiarsyon,IVF infertilite Kas iskelet sistemi NSAID,steroid episodik artrit Vaskülitler Plazmaferez Osteopeni-osteoporoz Ca, Vit D, E2egzersiz Gecikmiş puberte

izlem Kilosuna, genel durum ve komplikasyonlarına bağlı olarak 2- 4 ayda bir kontrole çağrılır.

prognoz Prognoz kötüdür Ortalama yaşam süresi 29 yıldır Yeni antibiyotik rejimleri, akciğer fizyoterapisi, ve bronkodilatatörler ile pulmoner bakımın iyi yapılmasına ve enzim replasman tedavilerine bağlı olarak son 3 dekadda ortalama yaşam süresi artmaktadır