DİABETES MELLİTUS Prof.Dr.Mustafa KUTLU GATA Endokrinoloji ve Metabolizma BD.

Diabetes Mellitus, insülinin mutlak eksikliği veya sentez ve sekresyon bozukluğu veya reseptör ve/veya postreseptör düzeyde etkisinin yeterli olmaması sonucu gelişen, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmalarını etkileyen metabolik bir sendromdur. Diabetes Mellitus, insülinin mutlak eksikliği veya sentez ve sekresyon bozukluğu veya reseptör ve/veya postreseptör düzeyde etkisinin yeterli olmaması sonucu gelişen, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmalarını etkileyen metabolik bir sendromdur. DİABETES MELLİTUS

Dünyada Diyabetli Sayısı Yıl Hasta sayısı Lebovitz, Tip 1 Tip 2 milyon

DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI 1. Tip 1 Diyabetes Mellitus İmmün nedenli İdyopatik 2. Tip 2 Diyabetes Mellitus Periferik insülin direnci ön planda İnsülin sekresyon yetmezliği ön planda 1. Tip 1 Diyabetes Mellitus İmmün nedenli İdyopatik 2. Tip 2 Diyabetes Mellitus Periferik insülin direnci ön planda İnsülin sekresyon yetmezliği ön planda 3. Diğer spesifik tipler  hücre fonksiyonunda genetik defektler. İnsülin fonksiyonunda genetik defektler. Ekzokrin pankreas hastalıkları. Endokrinopatiler. İlaç ve kimyasal maddeler. İnfeksiyonlar. Nadir görülen immün formlar. Bazen diyabetle birlikte olabilen genetik sendromlar 4. Gestasyonel Diyabet 3. Diğer spesifik tipler  hücre fonksiyonunda genetik defektler. İnsülin fonksiyonunda genetik defektler. Ekzokrin pankreas hastalıkları. Endokrinopatiler. İlaç ve kimyasal maddeler. İnfeksiyonlar. Nadir görülen immün formlar. Bazen diyabetle birlikte olabilen genetik sendromlar 4. Gestasyonel Diyabet

DM’ un Klinik Klasifikasyonu KETOZICA HLA GÖRÜLME TEDAVİ KETOZICA HLA GÖRÜLME TEDAVİ ORANI İnsulin Bağımlı Belirgin Başlangıçta Evet %10-20 İnsulin+Diet ( IDDM, Tip 1 ) Pozitif İnsuline Bağımsız YokYok Hayır%80-90 ( IDDM, Tip 2 ) Nonobez %15 Diet+OAD  İnsulin Obez %85 Diet+OAD  İnsulin Gestasyonel DM Sekonder DM Etyolojik Nedene göre düzenlenir

DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI 1. Tip 1 Diabetes Mellitus 2. Tip 2 Diabetes Mellitus 3. Tip 3 Diabetes Mellitus – Diyabetli Hasta Yakınları 4. Tip 4 Diabetes Mellitus – Diyabetle İlgili Sağlık Çalışanları 1. Tip 1 Diabetes Mellitus 2. Tip 2 Diabetes Mellitus 3. Tip 3 Diabetes Mellitus – Diyabetli Hasta Yakınları 4. Tip 4 Diabetes Mellitus – Diyabetle İlgili Sağlık Çalışanları

100 Beta hücre kitlesi (%) Beta hücre kitlesi (%) Zaman (yıl) Genetik yatkınlık İmmünolojik bozukluklar Normal insülin salınımı Normal insülin salınımı Klinik DM Honeymoon dönemi 0 0 İmmünolojik parametreler ICA GAD-65 IA-2 ICA GAD-65 IA-2 İVGTT OGTT TİP 1 DİABETES MELLİTUS İNSÜLİN EKSİKLİĞİ

VİRUSLARVİRUSLAR TİP 1 DİABETES MELLİTUSTA ETYOLOJİK FAKTÖRLER TİP 1 DİABETES MELLİTUSTA ETYOLOJİK FAKTÖRLER OTOİMMÜN SÜREÇ TİP 1 DİABETES MELLİTUS GENETİK YATKINLIK ?? BETA HÜCRE HASARI

Genetik Predispozisyon  Risk % Tip I DM hastaların kardeşinde %5  Anne DM risk %3, Baba DM %6  İdentik ikizlerde %30-50  Kromozom 6’ nın araştırılması

İmmunolojik Faktörler A. İMMUN ETKİLEŞİM Otoimmünite ( ? )  Otoimmünite ( ? )  Otoimmün destrüksiyon ( ? )  Diabetojenik peptide

HLA sistem ilişkisi  DR3/DR4 IDDM’ de %40, kontrol %3  HLA DR2 koruyucu  B 57 aspartik asit koruyucu

B. İNSÜLİTİS=İSLETİTİS  Tc, Ts, Th, NK ve Makrofaj İnfitrasyonu C. HÜCRESEL İMMUM CEVAP  NK, Makrofaj-Monosit Lenfositlerden İnterferon ve TNF.IL1 D. DOLAŞAN ANTİKORLAR  ICA, IAA, 64 Kd GAD

ÇEVRESEL FAKTÖRLER  İkizlerle ilgili çalışmalar  Viral enfeksiyonlar : Cox. B Diabetojenik Virüs Teorisi  Kimyasal toksinler Nitrosurea ihtiva eden ajanlar

GENETİK YATKINLIK OBEZİTEOBEZİTESEDANTERYAŞAMSEDANTERYAŞAM TİP 2 DİABETES MELLİTUS KALITIM-ÇEVRE İLİŞKİSİ TİP 2 DİABETES MELLİTUS KALITIM-ÇEVRE İLİŞKİSİ BESLENMEALIŞKANLIĞIBESLENMEALIŞKANLIĞIYAŞLANMAYAŞLANMA?STRESGEBELİK?STRESGEBELİK HİPERİNSÜLİNEMİHİPERİNSÜLİNEMİ İNSÜLİN DİRENCİ TİP 2 DİABETES MELLİTUS

NIDDM : Tip 2 DM Genetik faktörler :  Genetik faktörler :  Multiple Lokus Defekti Mevcut  Çevresel faktörler :  Obezite, diet, fiziksel aktivite  İntrauterin faktörler, stres  Diğer faktörler

İ.V. GLUKOZ UYARISI NON- DİYABETİK İ N S Ü L İ N Uyarılmış İnsülin Sekresyonu Glikozla Uyarılmış İnsülin Sekresyonu DAKİKADAKİKA TİP 2 DİYABETİK μU/ml

100 Beta hücre fonksiyonu (%) Beta hücre fonksiyonu (%) Yıl Postprandial Hiperglisemi Postprandial Hiperglisemi Tip-2 DM Faz I Tip-2 DM Faz I Tip-2 DM Faz II Tip-2 DM Faz II Tip-2 DM Faz III Tip-2 DM Faz III Tip 2 Diabetes Mellitus’un Evreleri Bozulmuş Glukoz Toleransı Bozulmuş Glukoz Toleransı Bozulmuş Açlık Glukozu Bozulmuş Açlık Glukozu İNSÜLİN EKSİKLİĞİ Tanı 14 -2

Soy geçmişinde diyabet öyküsü Soy geçmişinde diyabet öyküsü Obezite (BKİ  27 kg/m 2 ) Obezite (BKİ  27 kg/m 2 ) Yaş  38 yıl Yaş  38 yıl BGT ve/veya BAG saptanmış olması BGT ve/veya BAG saptanmış olması Hipertansiyon  135/80 mmHg Hipertansiyon  135/80 mmHg HDL kolesterol kadınlarda  50 mg/dl,erkeklerde  40 mg/dl,LDL 130mg/dl, trigliserid  150 mg/dl HDL kolesterol kadınlarda  50 mg/dl,erkeklerde  40 mg/dl,LDL 130mg/dl, trigliserid  150 mg/dl Gestasyonel diyabet veya makrozomi öyküsü (  4 kg) Gestasyonel diyabet veya makrozomi öyküsü (  4 kg) Soy geçmişinde diyabet öyküsü Soy geçmişinde diyabet öyküsü Obezite (BKİ  27 kg/m 2 ) Obezite (BKİ  27 kg/m 2 ) Yaş  38 yıl Yaş  38 yıl BGT ve/veya BAG saptanmış olması BGT ve/veya BAG saptanmış olması Hipertansiyon  135/80 mmHg Hipertansiyon  135/80 mmHg HDL kolesterol kadınlarda  50 mg/dl,erkeklerde  40 mg/dl,LDL 130mg/dl, trigliserid  150 mg/dl HDL kolesterol kadınlarda  50 mg/dl,erkeklerde  40 mg/dl,LDL 130mg/dl, trigliserid  150 mg/dl Gestasyonel diyabet veya makrozomi öyküsü (  4 kg) Gestasyonel diyabet veya makrozomi öyküsü (  4 kg) TİP 2 DİABETES MELLİTUS MAJOR RİSK FAKTÖRLERİ

Diabetes Mellitus’un Tanı Testleri DİYABET ŞÜPHESİ < 100 DİYABET YOK < 100 DİYABET YOK < 140 BOZULMUŞ AÇLIK GLİKOZU < 140 BOZULMUŞ AÇLIK GLİKOZU BOZULMUŞ GLİKOZ TOLERANSI BOZULMUŞ GLİKOZ TOLERANSI > 200 DİYABET > 200 DİYABET > 200 DİYABET > 200 DİYABET > 126 DİYABET > 126 DİYABET RASTGELE K.Ş < 100 DİYABET YOK AKŞ OGTT 2. SAAT K.Ş. OGTT 2. SAAT K.Ş. RİSKLİ GRUP RİSKLİ GRUP

Diabet Tanı Kriterleri Açlık OGTT 2.saat Kategori mg/dLmg/dL Normal < 70< 100 BAG > 100 ve <125 < 125 BGT ≤ 125 > 140 ve 126 > 200 Açlık OGTT 2.saat Kategori mg/dLmg/dL Normal < 70< 100 BAG > 100 ve <125 < 125 BGT ≤ 125 > 140 ve 126 > 200 ADA, 2002 Plazma Glukoz Değerleri

Diabetes MellitusDiabetes IDDM ( Tip 1 )NIDDM ( Tip 2 ) Polidipsi, Poliuri +++ Halsizlik Yorgunluk +++ Polifaji ve kilo kaybı ++ - Tekrarlayan Görme bozukluğu +++ Vulvovaginitis pruritus +++ Periferik Nöropati +++ Enuresis Nokturna ++- Asemptomatik -++

Tip 1 DM’ un Tanısı  Klasik Bulgular  Hiperglisemi, poliüri, polidipsi, kilo kaybı, yorgunluk, halsizlik

Tip 2 DM’ un KLİNİK ÖZELLİKLERİ Poliüri, polidipsi, polifaji, görme bozukluğu  Poliüri, polidipsi, polifaji, görme bozukluğu  Nörolojik veya vasküler komplikasyonlarla müracaat  Asemptomatik olgular  Obezite ile ilişkisi

LABORATUVAR  AKŞ : 2 kez 126 mg/dl den fazla  Glukoz Tolerans Testi ( 2 st.lik 200mg/dl’den fazla)  ICA + ( % )  C peptit

TANIM : NGDD, ADA, UDG  Ketozise eğilim  Eksojen İnsüline İhtiyaç  AKŞ 126 mg/dl den fazla  PP glisemi 200 mg’ dan fazla

IGT : Bozulmuş Glukoz Toleransı  % 14 görülme sıklığı  % Tip 2 DM gelişir ( 10 yıl içinde )  AKŞ : 140 mg/dl az, OGTT de 2 saat 200 mg veya yüksek  2 saat değeri arasında olan bireyler

Nondiabetiklerde Glukozuri :  Laktozüri  Fruktoz, galaktoz, pentoz  Ketonürinin ( Acetes tab, Ketostix, Ketodiastix )  Proteinürinin  Mikroalbümünirinin ( Normal Birey < 15 ug/dl )

OGTT : Oral Glukoz Tolerans Testi  Teste Hazırlık  Düşük KH’ lı Diet 3 gün  75 gram glukoz su ile verilir  Çocuklarda 1.75 gr glukoz/kg  Örnekleme  Testin yorumu

IGTT : İntravenoz glukoz Tolerans Testi  GDR ölçülür,  GTS anormalliği araştırılır,  FFIR ölçülür,  OGTT’ nin aynı hazırlık yapılır,  50 gr. glukoz ( 0.5 g/kg IBW ),  % solusyonda 2-3 dakika verilir.

Ayırıcı Tanı: 1. Nondiabetik glukozüriler  Fankoni send.  Proksimal tübül disfonksiyonu  Kr. Renal yetmezlik  Familial bening renal tub hastalığı  Hamilelik 2. Nondiabetiklerde Glukoz Şekerlerin glukozürisi  Laktozüri  Fruktoz, galaktoz, pentoz

Kan Glukoz Düzeyinin Saptanması  ( mmol/L )  Plazma ve serum değeri % 15 fazladır  60 yaşından sonra her yıl 1 mg yükselir  Venöz Kan örneklemesi  Kapiller Kan Örneklemesi  Serum Keton Cisimlerinin Saptanması

LABORATUVAR  Plazma glukoz, tam kan glukoz düzeyinin,  İdrar glisemi ve keton cisimlerinin,  Glikoze Hb’ nin,  İnsulin ve C peptid tayini,  CH metabolizması ile ilgili diğer hormonlar,  Lipid profilinin saptanması.

Gençlerde Erişkin Başlangıçlı DM ( MODY ) Başlangıç yaşı erken  Başlangıç yaşı erken  Nonobez  Semptomlar ( + ), Ketonuri yok  Genetik Çalışma ( ? )

Diabet İzlem Kriterleri 2. MEDİKAL HİKAYE l Hipo-hiperglisemi sıklığı l Evde monitorizasyon l Hastanın ayarlama kontrolu l Uyum problemleri l Yaşam tarzı değişiklikleri l Komplikasyon semptomları l Diğer tıbbi problemler l Kullanılan ilaçlar l Psikososyal durum l Alkol ve sigara kullanımı 2. MEDİKAL HİKAYE l Hipo-hiperglisemi sıklığı l Evde monitorizasyon l Hastanın ayarlama kontrolu l Uyum problemleri l Yaşam tarzı değişiklikleri l Komplikasyon semptomları l Diğer tıbbi problemler l Kullanılan ilaçlar l Psikososyal durum l Alkol ve sigara kullanımı

Diabet İzlem Kriterleri 1. VİZİT SIKLIĞI - İnsüline geçildiğinde veya tedavi biçimi değiştiğinde günlük - OAD başlangıcında veya tür değiştiğinde haftalık - Rutin vizitler 1. Hedefe ulaşılamazsa yılda en az 4 kez 2. Diğer hastalarda yılda 2 kez 1. VİZİT SIKLIĞI - İnsüline geçildiğinde veya tedavi biçimi değiştiğinde günlük - OAD başlangıcında veya tür değiştiğinde haftalık - Rutin vizitler 1. Hedefe ulaşılamazsa yılda en az 4 kez 2. Diğer hastalarda yılda 2 kez

Diabet İzlem Kriterleri 3. FİZİK MUAYENE l Yılda 1-2 kez fizik muayene l Yılda 1 kez göz dibi muayenesi l Her vizitte ağırlık ölçümü (ideal kilonun % ’si) l Her vizitte ayakların muayenesi 3. FİZİK MUAYENE l Yılda 1-2 kez fizik muayene l Yılda 1 kez göz dibi muayenesi l Her vizitte ağırlık ölçümü (ideal kilonun % ’si) l Her vizitte ayakların muayenesi

Diabet İzlem Kriterleri LABORATUVAR DEĞERLENDİRME l HbA1c l Yılda 1 kez açlık lipid profili l Yılda 1 kez mikroalbüminüri LABORATUVAR DEĞERLENDİRME l HbA1c l Yılda 1 kez açlık lipid profili l Yılda 1 kez mikroalbüminüri