Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesinde Cystatin C Dr.Hülya Aksoy

İçerik Kronik böbrek hastalığı ve akut böbrek yetmezliği Serum kreatinin ölçümü ile glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi Hesaplamalarla glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi Serum Cystatin C ölçümü ile glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi

Kronik böbrek hastalığının evreleri

Türk Nefroloji Derneği 2005 Kayıt Raporları

Türkiye’de KBY sebepleri Türk Nefroloji Derneği 2005 verileri

Ramipril Plasebo

Akut böbrek yetmezliği Prevalans %5-10 Hastanede yatan hastalarda %30-50 Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda (liver transplantation, cardiac surgery, cisplatin chemotherapy and coronary angiography) Mortalite >%40 Hastaların %40’ında kronik böbrek hastalığı gelişmekte Hastaların %10’u kronik diyalize gitmektedir Liano et al. Kidney Int 1996 Metcalfe et al. Q J Med 2002 Morgera et al. Am J Kidney Dis. 2002

ABY nin erken tesbiti mortaliteyi azaltır

Klinisyenin ihtiyaç duyduğu noktalar GFH’ndaki küçük azalmaları tesbit edebilmek GFH’ndaki değişiklikleri doğru tesbit etmek

GFH screeningi için “İdeal bir marker” Preanalitik ve analitiği iyi Sensitivitesi yüksek Güvenilir endojen bir molekül Glomerüllerden serbestçe filtre olmalı Ekstraglomerüler atılımı olmamalı Ölçüm metodu basit, hızlı ve ucuz olmalı

Serum Kreatinin ölçümü Jaffe metodu Enzimatik metodlar HPLC ID-MS – (referans metod) Jaffe No accent on ‘e’! 1886 Cheap 1p/test By M. Jaffe (Submitted to the editor on 26th June 1886)

Serum kreatinin - Jaffe metodu Creatinine + picric acid Orange-red (Janovski) complex Read @ 510 nm alkaline pH

Serum Kreatinini Analitik problemler mevcuttur Sensitivitesi düşüktür Güvenilir bir endojen moleküldür Serbest glomerüler filtrasyona uğrar Tübüler sekresyonu vardır Ekstrarenal sebepler serum seviyesini etkileyebilir Ölçüm metodu basit, hızlı ve ucuzdur

Serum kreatinini (Jaffe) Lawson et al, Ann Clin Biochem 2002 Vitros Olympus2 Serum kreatinin ölçüm yöntemi uluslarası bir standart kullanılarak kalibrasyonu yapılmalıdır. Further, the analysis of creatinine remains far from perfect. This is some of Nigel Lawson’s data published in the Annals last year showing quite large differences between creatinine assays, sometimes even within the same reagent manufacturer and the National Kidney Foundation have called for calibration of creatinine assays against an international standard. Interestingly, the Vitros enzymatic assay,m which should be more specific, actually gave the highest creatinine results, almost certainly reflecting calibration differences, although it gave the best agreement with an authenticated lyophilised NIST standard. Mention problems of producing a MS authenticated standard due to reaction of non-creatinine chromogens. Also fact that manufacturers have adjusted their calibrants to mimc Jaffe methods. Roche Olympus1

Bilirübin negatif interferent Analitik problemler Jaffe reaksiyonu kreatinin için spesifik değildir. Nonkreatinin kromojenler: Protein, glukoz, askorbik asit, keton cisimler, pruvat, guanidin, sefalosporinler Bilirübin negatif interferent

Çözümler Bilirübin----- ferrisiyanür Reaktant konsantrasyonlarının dikkatli seçimi Kinetik ölçüm

Evre 2 ve 3 kronik böbrek hastalığında serum kreatinin ölçümleri GFH’nın düşmesi durumunda tubuler sekresyonu önemli rol oynar. Bu yüzden GFH~ 60 ml/dk/1.73 m2 olsa bile serum kreatinin konsantrasyonu normal olabilmektedir (Kreatinin için kör aralık) Serum kreatinin konsantrasyonu GFH’ ı %30 daha yüksek gösterir Ayrıca kreatinin üretimi kişiden kişiye ve her kişide günden güne değişiklik gösterir

Bu özellikle çocuklarda, yaşlılarda ve ciddi hastalık durumunda daha etkilidir. Böylece sadece serum kreatinin ölçümü ile böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi hatalı sonuçlara yol açar.

Tavsiye Böbrek fonksiyon düzeyini tesbit için sadece serum kreatinin konsantrasyonu ölçümü yeterli değildir.

Kreatinin Klirensi Zaman Günler arası CV (%25) GFH nın az olması halinde tübüler sekresyon

GFH denklemleri Cockroft-Gault (140 - age) x weight/72 x Scr (x 0.85 if female) MDRD 1 170 x Scr-0.999 x age-0.176 x (0.762 if female) x (1.180 if black) xSu-0.170 x Alb+0.318 MDRD 2 186 x Scr-1.154 x age-0.203 x (1.212 if black) x (0.742 if female) Jelliffe 1 98 - 0.8 x (age - 20)/Scr (x 0.90 if female) Jelliffe 2 Male: 100/Scr - 12 Female: 80/Scr - 7 Mawer Male: weight x [29.3 - (0.203 x age)] x [1 - (0.03 x Scr)]/(14.4 x Scr) x (70/weight) Female: weight x [25.3 - (0.175 x age)] x [1 - (0.03 x Scr)]/(14.4 x Scr) x (70/weight) Bjornsson Male: [27 - (0.173 x age)] x weight x 0.07/Scr Female: [25 - (0.175 x age)] x weight x 0.07/Scr Gates Male: (89.4 xScr-1.2) + (55 - age) x (0.447 xScr-1.1) Female: (60 xScr-1.1) + (56 - age) x (0.3 xScr-1.1) So what can we do to improve the situation. There are at least 25 formula which have been proposed for estimating GFR from serum creatinine and I show some of them here for illustration. The Jelliffe formula believe it or not, was published as a’bedside’ formula back in the early 1970’s. And while we are on the subject of complexity, just note the MDRD1 formula here I shall focus on the C&G and the MDRD because...

GFH hesaplamaları MDRD denklemi:

MDRD eşitliği kronik böbrek hastalığı olan kişi bilgileri kullanılarak geliştirilmiştir. Sağlıklı kişilerde yanlış negatif sonuçlara neden olmaktadır.

Rule et al., Ann Inter Med., 2004 (Jaffe)

Nefrotik sendromda MDRD ve inulin karşılaştırması Branten et al. Nephrol Dial Transplant, 2005

Cystatin C Cystatin C molekül ağırlığı 13.3 kDa olan ve cystatin familyasından bir proteindir. Cystatin C; cysteine proteinase’ın en önemli inhibitörüdür. Tüm çekirdekli hücreler tarafından sabit bir hızda sentezlenir.

Glomerüllere serbest olarak filtre olan cystatin-C proksimal tübül hücrelerine reabsorbe edilir ve bu hücrelerde yıkılır.

Tübüler sekresyonu yoktur ve ekstrarenal atılımı minimumdur. Bu yüzden kan cystatin-C konsantrasyonu GFH’na bağlı olarak değişiklik gösterir. Bazı yayınlarda diyet değişiklikleri, beslenme durumu, enflamatuar veya malign hastalıklar kan konsantrasyonunu etkilemediği belirtilmektedir.

Cystatin-C ölçüm metodları İmmündifüzyon yöntemi Roket elektroimmölçüm yöntemi Turbidimetri Nefelometri MS

Serum cystatin C konsantrasyonu evre 2 KBY’li hastalarda artar Serum cystatin C konsantrasyonu evre 2 KBY’li hastalarda artar. Bu bölge kreatinin için kör bir bölgedir. Ayrıca akut böbrek yetmezliği olması durumunda kan konsantrasyonları kreatininden daha önce yükselir. Kidney Blood Press Res 2006;29:32–5. Clin Chim Acta 2006;374:116–21. Kidney Int 2004;66:1115–22.

Laboratuvar testinin güvenilirlik kavramı Bir laboratuvar testinin tanı değerini şu kriterler belirler. SENSITIVITY (hassasiyet): Hastalık varlığında bir testin (+) olma yüzdesi SPECIFICITY (spesifiklik): Hastalık yokluğunda bir testin (-) olma yüzdesi PREDICTIVE VALUE (tahmin ettirici değer): (+) değerin teşhise götürme yüzdesi ve (-) değerin teşhisi ekarte ettirme yüzdesi

Bir laboratuvar testinin güvenilirlik ve tanı değeri ile ilgili formüller: Sensitivite (%) = [TP ̸(TP + FN)]  100 Spesifisite (%) = [TN ̸(TN + FP)]  100 Pozitif sonucun tahmin ettirici değeri (%) = [TP ̸(TP + FP)]  100 Negatif sonucun tahmin ettirici değeri (%) = [TN ̸(TN + FN)]  100 TP: Gerçek pozitifler; TN: Gerçek negatifler FP: Yalancı pozitifler; FN: Yalancı negatifler

Tip II diabetlilerde Serum Cystatin C nin GFH düşüklüğünü belirlemedeki performansı Mussap et al. Kidney Int 2002 (enzimatik)

Roos et al., Clin Biochem, 2007 n=4492

Roos et al., Clin Biochem 2007 n=4492

Cystatin C % 81 % 88 Kreatinin % 69 % 88 Sensitivite Spesifisite Roos et al. 2007 n=4492

Kardiyak kateterizasyon yapılan hastalarda Cystatin C ile GFH belirlenmesi Artunc et al., Int J Cardiol, 2005 (jaffe)

Ortama ioheksol GFH: 71.4±12 ml/dk/1.73 m2 Böbrek donörleri (n=187) Ortama ioheksol GFH: 71.4±12 ml/dk/1.73 m2 Cystatin C (nefelometrik) yanlış (+) sonuçlara neden oldu MDRD (Jaffe) cystatin C’den daha üstün Louvar DW, Transplantation, 2007

Cystatin C denklemleri:

Cystatin C iki farklı reaktifle ölçüldü (tubidimetrik, Gentian, Dako) 644 hasta Cystatin C iki farklı reaktifle ölçüldü (tubidimetrik, Gentian, Dako) Bias -0.9-5.9 ml/dk/1.73 m2 (Kreatinin denklemleri, enzimatik) 2. -2.4-7.9 ml/dk/1.73 m2 (Cystatin C denklemleri) Tidman et al., Nephrol Dial Transplant 2007

Cystatin C düzeylerini etkileyen faktörler 1. Yaş, Cinsiyet, Kilo, CRP 2. Kortikosteroid tedavisi 3. Troid disfonksiyonu Referans bir standartla kalibrasyon yok

536 hasta (0.3-93 yaş) Cystatin C (immüntürbidimetrik) denklemi, Schwartz ve MDRD (enzimatik) denklemleri kullanılarak farklı yaş grupları için performans karakteristikleri araştırılmış ve Cystatin C denkleminin üstünlüğünün olmadığı sonucuna varılmıştır. Grubb et al., Clin Chem., 2005

460 kişi üzerinde yapılan çalışmada GFH = 66.8 x Cystatin C (mg/L) -1.30 Gold standart GFH ölçüm metodu ile karşılaştırıldığında serum kreatinin düzeylerine göre Cys C denklemi sonuçlarının korelasyonunun önemli olmayan bir yüksekliğinin olduğu bulundu. (r2:0.853, r2:0.827) Rule et al. Kidney Int 2006

Kreatinin ve Cys C Kombinasyonu KBY olan 576 hastada yapılan çalışmada eGFH:169xCr(mg/dl)-0.608x Cys C(mg/l)-0.63xyaş (kadınx0.83) Özellikle böbrek fonksiyonları çok bozulmamış hastalarda olmak üzere tüm KBY olan hastalarda daha doğru sonuç verdiği gösterilmiştir. Ma et al. Kidney Int., 2007

Akut böbrek yetmezliğinde Cystatin C ve kreatinin karşılaştırması Villa et al., Critical Care, 2005

Tavsiyeler Rosenthal et al., Clin Biochem, 2007