A. Zafer ÇALIŞKANER Doç. Tbp. Alb. Allerjik Hastalıklar B.D. ANAFİLAKSİ A. Zafer ÇALIŞKANER Doç. Tbp. Alb. Allerjik Hastalıklar B.D.

ANAFİLAKSİ Önceden tahmin edilemeyen, Ani başlangıçlı ve hızlı seyirli, Tüm sistemleri etkileyebilen, Bazen ölümle sonuçlanabilen...

Doğru ve hızlı bir şekilde tedavi edilmesi gerekir... 7:29:03 Çok çabuk tanı konması VE Doğru ve hızlı bir şekilde tedavi edilmesi gerekir...

Tanı ve tedavide ağır kalan,

Tanı ve tedavide ağır kalan, Ya da ne yapacağını bilmeyen hekim,

Tanı ve tedavide ağır kalan, Ya da ne yapacağını bilmeyen hekim, . . .

TANIM Anafilaksi Anafilaktoid reaksiyon E

KLİNİK BULGULAR VE TEDAVİ YAKLAŞIMI AYNI TANIM Anafilaksi Anafilaktoid reaksiyon E KLİNİK BULGULAR VE TEDAVİ YAKLAŞIMI AYNI

M.Ö. 2641 Mısır firavunu Menes Arı allerjisi?

1902, Fransa Charles Robert RICHET Paul PORTIER Anemonia sulcata

1902 ana-phylaxis άνά-φύλάξις 1911 Anaphylaxie 1913 Nobel ödülü Charles Robert Richet (1850- 1935) Fransa 1987

İNSİDENS Gerçek insidens ? 1989, Sorensen 100.000 kişide 3.2 olgu 1995, Bresser ve ark. 100.000 kişide 9.79 olgu 1999, Yocum ve ark. 100.000 kişide 21 olgu (%0.65 ‘i ölümle sonuçlanmış) Türkiye’de ?

Anafilaksi insidensini etkileyen faktörler Cinsiyet ♀ Kas gevşetici ilaçlar, lateks ♂ Arı venomu Yaş Atopi ? Antijenin uygulama yolu Antijene maruziyetin sıklığı / devamlılığı

FİZYOPATOLOJİ – Mekanizmalar TİP 1 AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU (Ig E) İmmün kompleksler ve kompleman Koagulasyon yolağı aktivasyonu Mast hücrelerinin doğrudan aktivasyonu Anormal araşidonik asit metabolizması

FİZYOPATOLOJİ – Mekanizmalar TİP 1 AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONU (Ig E) İmmün kompleksler ve kompleman Koagulasyon yolağı aktivasyonu Mast hücrelerinin doğrudan aktivasyonu Anormal araşidonik asit metabolizması Birden fazla mekanizmanın birlikteliği

Tip 1 Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu

Etiyoloji ve Patogenez MEKANİZMA ANTİJEN ÖRNEKLER IgE aracılıklı (tam antijenler) Venomlar Gıdalar Heterolog serum İnsan proteinleri İmmünoterapi Diğerleri Arı venomu Fındık, yerfıstığı, yumurta, süt... Antilenfosit globülin, antitoksinler İnsülin, ACTH, seminal mayi Arı venomu, inhalan allerjenler Protamin, lateks (protein + haptenler) Antibiyotikler Dezenfektanlar Penisilinler, sefalosporinler,... Etilen oksit İmmün kompleks aracılıklı Kan ürünleri Tam kan, gama globülin, kriyopresipitat

Etiyoloji ve Patogenez MEKANİZMA ANTİJEN ÖRNEKLER Kompleman aracılıklı RKM Kupramonyum Dializ Membranları Koagulasyon aktivasyonu Kollajen Endotoksin RKM ? Diğer ? Doğrudan mast hücre aktivasyonu Ozmotik stimulus Diğerleri Mannitol, dekstroz, RKM Opiatlar, kas gevşeticiler, dekstran Fiziksel uyaranlar

Etiyoloji ve Patogenez MEKANİZMA ANTİJEN ÖRNEKLER Araşidonik asit metabolizması NSAİİ Aspirin Birden fazla mekanizma (ozmotik, kompleman, Koagulasyon...) RKM Protamin Mekanziması açıklanamayan Egzersiz Egzersiz ve gıda Tekrarlayan idiyopatik

Literatürde bildirilen diğer nadir nedenler Hamster, rat ve kene Saç boyası GM-CSF Lökosit filtreleri Baryum enema Aspartam BCG aşısı Felbamat (antikonvulsan) Propofol (sedatif-hipnotik) Thiopental Polidokanol (topikal anes) Povidon iyot Formaldehit Klorheksidin (oral muk. Dez.) Psoralen Neostigmine Hidrokortizon, triamsinolon Bezafibrate Tiamin abacavir Lipozomal amfoterisin İpratropium bromid

IgE aracılıklı IgE aracılıklı olmayan ANAFİLAKSİ KLİNİK BULGULARI Sensitizasyon IgE cevabı Tekrar karşılaşma Kompleman aracılıklı Kompleman aracılıklı olmayan İmmün kompleks Anafilotoksinler Kinin Koagulasyon Dekstran, Mannitol Opiatlar Direkt mast hücre aktivasyonu MAST HÜCRE AKTİVASYONU Mediatörlerin salınımı ANAFİLAKSİ KLİNİK BULGULARI

FİZYOPATOLOJİ – Depo Mediatörler Histamin Nötrol proteazlar Kimaz Triptaz Asit hidrolazlar Heparin

Histamin Mast hücre ve bazofiller Anafilakside en önemli mediatör H1 ve H2 histamin reseptörleri Vazodilatasyon Vasküler permeabilite artışı Bronkospazm Mukus salgısında artış İntestinal motilitede artış

Yeni Sentezlenen Mediatörler Lökotrien B4, C4, E4 PGD2 PAF Sitokinler ve kemotaktik faktörler Diğer Substans P Nörokinin A CGRP Bradikinin

KLİNİK - Başlangıç semptomları Ciltte kaşıntı ve eritem İç sıkıntısı ve ölüm korkusu Baş dönmesi ve bayılma hissi Solunum sistemi bulguları “Semptomlar ne kadar kısa sürede ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur”

KLİNİK - Başlangıç semptomları Ciltte kaşıntı ve eritem İç sıkıntısı ve ölüm korkusu Baş dönmesi ve bayılma hissi Solunum sistemi bulguları “Semptomlar ne kadar KISA SÜREDE ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar CİDDİ SEYİRLİ olur”

KLİNİK - Deri Deride karıncalanma, ürperme Sıcak basması “Flushing” Ürtiker Anjioödem

KLİNİK - Solunum sistemi Rinore, nazal konjesyon Hapşırma Ses kısıklığı Boğazda dolgunluk Boğulma hissi Stridor Göğüste sıkışma hissi Solunum yetmezliği Vizing

KLİNİK - Gastrointestinal Bulantı Kusma Karın ağrısı - krampları Diyare

Kardiyovasküler Hipotansiyon - vasküler kollaps Taşikardi Atrial veya ventriküler aritmiler Kardiyak atım volümü düşmesi Koroner arter spazmı ve Mİ Kardiyak arrest

Nörolojik Bayılma Baş dönmesi Oryantasyon bozukluğu Nöbet Konfüzyon Şuur kaybı Üriner ve fekal inkontinans

Nörolojik Bayılma Baş dönmesi Oryantasyon bozukluğu Nöbet Konfüzyon Şuur kaybı Üriner ve fekal inkontinans

TANI Semptomlar Semptomların ortaya çıkış şekli Tedaviye verilen cevap

! TANI - Laboratuvar Hemokonsantrasyon “Anafilaksinin akut döneminde laboratuvar tetkiklerinin genellikle faydası yoktur.” Hemokonsantrasyon Miyokard hasarı: CKMB, Troponin ... Akciğer radyografisi Elektrokardiyografi

TANI – Özel Laboratuvar Serum Beta triptaz Üriner histamin ve histamin metabolitleri Diğer in vivo ve in vitro tetkikler Epidermal deri testleri (prick test) Spesifik IgE testleri Histamin salınım testleri Postmortem tetkikler Arı venomu ? Gıdalar ? Ölüm nedeni ? (Beta triptaz)

AYIRICI TANI Vazodepressör reaksiyonlar “Flush” sendromları Karsinoid sendrom Postmenapozal Klorpropamid-alkol “Restaurant” sendromları Monosodyum glutamat Scrombroidosis Diğer şok formları

AYIRICI TANI Aşırı endojen histamin üretim sendromları Sistemik mastositozis Bazofilik lösemi Akut promiyelotik lösemi (tretionin) Organik olmayan hastalıklar Panik ataklar Munchausen stridoru Vokal kord disfonksiyon sendromu

ANAFİLAKSİ KLİNİĞİNE VE TEDAVİYE ETKİ EDEN FAKTÖRLER Astım Kardiyovasküler hastalıklar Beta blokör kullanımı ACE inhibitörü kullanımı

ANAFİLAKSİ KLİNİĞİNE VE TEDAVİYE ETKİ EDEN FAKTÖRLER Astım Kardiyovasküler hastalıklar Beta blokör kullanımı ACE inhibitörü kullanımı

ANAFİLAKSİ KLİNİĞİNE VE TEDAVİYE ETKİ EDEN FAKTÖRLER Astım Kardiyovasküler hastalıklar Beta blokör kullanımı ACE inhibitörü kullanımı

TEDAVİ - Genel prensipler Hızlı tanı Hızlı tedavi Doğru tedavi Her branştan hekim Her yaştan hasta

TEDAVİ - Amaç Mediatörlerinin etkilerini gidermek Vital fonksiyonları desteklemek Daha sonraki mediatör salınımını önlemek

TEDAVİ -Esaslar Vital bulguların süratle değerlendirilmesi İlaçların zamanında uygulanması Tedavinin hastaya özelleştirilmesi Öncelikle en acil çözülmesi gereken soruna yönelik tedavilerin yapılması Tedavi basamaklarının birçok aşamasının birarada uygulanması

İlk değerlendirme ve pozisyon Solunum yolları Şuur durumu Kan basıncı ve nabız Modifiye trendelenburg Hastanın vücut ağırlığı

Adrenalin (epinefrin) ! En önemli İlk uygulanması gereken Erken uygulanması gereken Doz ve uygulama yolu klinik tablonun şiddetine hastanın yaşına

Adrenalin (epinefrin) Kas içi (İM) Erişkin hasta : 0.3-0.5 mg.’dır. Çocuk hasta : 0.01 mg/kg, (maks 0.3 mg) Klinik cevap yetersiz ; kan basıncı ve nabız kontrolü 10-15 dakika aralıklarla 2-3 kez tekrar

Adrenalin / Ciddi hipotansiyon ve şok İntravenöz Reaksiyonun şiddetine göre doz Öncelikle dilüsyon ! 0.1 ml 1:1000’lik adrenalin + 10 ml SF (0.01 mg/ml). Çok yavaş İV (20 mikrogr/dk; ~ 5 dk içinde)

Adrenalin / İV bolus uygulama yetersiz İV sürekli infüzyon Kardiyak monitörizasyon 1 ml 1:1000’lik adrenalin + 500ml %5 dekstroz 0.25-2.5 ml / dakika

Adrenalin / Enjeksiyonla alınmış antijen Absorbsiyonun yavaşlatılması Enjeksiyon bölgesine 1:1000 ‘lik adrenalinden 0.3 mg Çocuklarda 0.1-0.3 mg

Adrenalin / Damar yolu açılamıyor ! Sublingual (SL) SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne Endotrakeal tüp içine IV doz Yeterli uzunlukta bir kateter Karina bölgesinin hemen üzeri

Adrenalin / Damar yolu açılamıyor ! Sublingual (SL) SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne Endotrakeal tüp içine IV doz Yeterli uzunlukta bir kateter Karina bölgesinin hemen üzeri

Oksijen Turnike Solunum güçlüğü ve siyanoz 4-6 litre/dakika Enjeksiyon yerinin proksimaline Her 5 dakikada bir (min. 3 dakika) gevşetilir 30 dakika süreyle

Antihistaminler Belirgin semptomatik düzelme H1 ve H2 antihistaminlerin birlikte İV veya İM -- (İV tercih) Klorfeniramin maleat (H1) Erişkin hasta : 10 mg Çocuk hasta : 0.1 mg/kg

Antihistaminler Ranitidin (H2) >14 yaş 1 mg/kg, İV veya İM İV : 20 ml SF , en az 5 dk içinde Antihistaminler 6 saatte bir tekrar Oral antihistamin preparatları

Anafilakside volüm kaybı Vasküler permeabilite artışı intravasküler volüm (10 dk.da %50 !) Endojen katekolamin Anjiotensin sistemi GENELLİKLE YETERSİZ IV SIVI REPLASMANI !

Sıvı replasman tedavisi Sistolik kan basıncı; Erişkin hastada : > 100 mmHg Çocuk hastada : > 50 mmHg Kısa sürede yüksek volümde Kolloid ya da kristalloid ? Önemli olan infüzyonun uygulanma hızı !

Sıvı replasman tedavisi Erişkin hastada: 1. saatte 1000-2000 ml SF ya da ringer laktat 5-10 ml/kg ; ilk 5 dakika içinde (AKB kontrolü) Çocuk hastada: 1.saatte 30 ml/kg 1/2 miks mayi İdame 1/3 miks mayi ile yapılmalıdır. 1/2 miks mayi: 1 kısım SF + 1 kısım %5 dekstroz 1/3 miks mayi: 1 kısım SF + 2 kısım %5 dekstroz

Sıvı replasman tedavisi Genellikle 3000 ml/m2/gün yeterli Bazen günlük toplam mayi miktarı daha yüksek Yoğun bakım şartlarında Kardiyovasküler monitörizasyon

Anafilakside kan basıncının idamesi Adrenalin Sıvı replasmanı Hipotansiyon Yetersiz Vazopressör tedavi

Beta-2 agonistler Adrenaline rağmen vizing Salbutamol nebül 2.5 mg + 1.5-2 ml SF Nebülizasyon devamlı ya da 4 saatte bir

Aminofilin Adrenalin ve beta-2 agonistlere cevap yok Aminofilin Özellikle Beta blokör kullanan hastalar Aminofilin 6 mg/kg yükleme dozu - 20 dakikada 0.5-1 mg/kg/saat sürekli infüzyon Serum düzeyi Yükleme dozundan 2 saat sonra Her 24 saatte bir

Aminofilin Adrenalin ve beta-2 agonistlere cevap yok Aminofilin Özellikle Beta blokör kullanan hastalar Aminofilin 6 mg/kg yükleme dozu - 20 dakikada 0.5-1 mg/kg/saat sürekli infüzyon Serum düzeyi Yükleme dozundan 2 saat sonra Her 24 saatte bir

Aminofilin Adrenalin ve beta-2 agonistlere cevap yok Aminofilin Özellikle Beta blokör kullanan hastalar Aminofilin 6 mg/kg yükleme dozu - 20 dakikada 0.5-1 mg/kg/saat sürekli infüzyon Serum düzeyi Yükleme dozundan 2 saat sonra Her 24 saatte bir

Kortikosteroidler Anafilaksi tedavisinde yeri çok sonra Akut dönemde tedaviye katkısı yok Ağır anafilaksilerde Kortikosteroid tedavisi altında olan hastalarda Geç faz reaksiyonlar Bifazik ya da multifazik anafilaktik ataklar

Kortikosteroidler En sık metilprednizolon Erişkin hasta : 0.5-1 mg/kg İV Çocuk hasta :1 mg/kg’dır. Hafif olgularda oral prednizolon Dozlar gerekirse 6 saatte bir tekrar

Beta blokör kullanan hastalarda Standart tedavi uygulamalarına direnç refrakter hipotansiyon bradikardi semptomların sık nüksetmesi ATROPİN bradikardi (+), inotropik aktivite (-) 10 dakikada bir 0.3-0.5 mg İM ya da SC (toplam doz 2 mg)

Beta blokör kullanan hastalarda GLUKAGON Pozitif inotropik ve kronotropik etki İnotropik etkisi katekolaminlerden bağımsız 1-5 mg İV bolus 5-15 mikrogr/dk infüzyon (klinik cevaba göre) Kardiyotonik etki 1-5 dk içinde, 5-15 dk.da maksimum

Beta blokör kullanan hastalarda GLUKAGON İnotropik etki oluştururken kalp kasında aşırı uyarılabilirliğe neden olmaz En önemli yan etkileri bulantı ve kusma

Damar içi volümün redistribüsyonu “MAST: Military Anti-Shock Trousers” Alt ekstremite ve abdomendeki venöz sirkülasyon üst ekstremiteye Kan basıncının hızla yükseltilmesi

Tüm tedavilere rağmen. . . Kardiyopulmoner resüssitasyon İleri destek tedaviler

Anafilaksi tedavisi sonrası takip Hafif reaksiyonlarda 2 saat gözlem Ağır anafilaksilerde Hospitalizasyon Bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar En az 24 saat Hasta taburcu edilirken 5-7 gün süreyle oral antihistamin gerekiyorsa oral kortikosteroid

Anafilaksi tedavisi sonrası takip Hafif reaksiyonlarda 2 saat gözlem Ağır anafilaksilerde Hospitalizasyon Bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar En az 24 saat Hasta taburcu edilirken 5-7 gün süreyle oral antihistamin gerekiyorsa oral kortikosteroid

Anafilaksi tedavisi sonrası takip Hafif reaksiyonlarda 2 saat gözlem Ağır anafilaksilerde Hospitalizasyon Bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar En az 24 saat Hasta taburcu edilirken 5-7 gün süreyle oral antihistamin gerekiyorsa oral kortikosteroid

KORUNMA - Nedene spesifik önlemler Gıda anafilaksisi İlaç anafilaksisi Arı anafilaksi Radyokontrast madde reaksiyonu IgA eksikliği Lateks anafilaksisi Egzersize bağlı anafilaksi Deri testleri

KORUNMA - Genel önlemler Tanıtım kartları veya bilezikleri Hastaların, yakınlarının ve öğretmenlerinin acil tedaviler hakkında bilgilendirilmeleri Acil tedavide kullanılacak ilaçları taşımaları

Adrenalin otoenjektörü (EpiPen® ) Solunum yetmezliği ve hipotansiyonla seyreden ağır ataklarda Erişkin hasta : Epi-Pen 0.3 ml Çocuk hasta : Epi-Pen Junior 0.15 ml

ÖZET Çoğu hastalıkta hekimlerin düşünme, araştırma ve sonra karar verme gibi bir şansları varken, anafilakside hiçbir hekimin böyle bir şansı yoktur.

ÖZET Hızlı ve doğru müdahale hayat kurtarıcı olduğu gibi, gecikilmiş, hatalı ya da eksik müdahaleler hastanın hayatını kaybetmesine neden olabilir.

ÖZET Enjeksiyon yapılan her ortamda anafilaksi tedavisi yapılabilecek gerekli ilaç ve malzemeleri bulundurmak zorundadırlar.