ERKEN GEBELİKTE GESTASYONEL DİYABET ÖNGÖRÜSÜ Doç Dr Banu Dane Bezmialem Vakıf Üniverstesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Gestasyonel diyabetes mellitus (GDM) maternal ve perinatal kısa ve uzun dönem komplikasyonlar ile ilişkilidir. Gebeliğin diyabetojenik etkisinin zamanla artması nedeniyle. GDM taraması, geç ikinci veya erken üçüncü trimesterde yapılarak, maksimum yakalama oranı sağlanmaktadır. Yüksek GDM riski taşıyan olguların erken tespit edilmesi, diyet önerileri ve uygun tedaviler ile GDM sıklığını ve potansiyel maternal ve perinatal komplikasyonların önlenmesini sağlayabilir.

Ashwal E, HodM, Gestational diabetesmellitus:Where arewe now Ashwal E, HodM, Gestational diabetesmellitus:Where arewe now?, Clin Chim Acta (2015)

Ashwal E, HodM, Gestational diabetesmellitus:Where arewe now Ashwal E, HodM, Gestational diabetesmellitus:Where arewe now?, Clin Chim Acta (2015)

Maternal faktörlere dayanan bir regresyon modeli ile yapılan tarama, %20 yanlış pozitiflik oranı ile %60 lık yakalama oranına ulaşabilir. Tek faktörün bağımsız olarak kullanılmasından avantajlıdır.

Maternal yaş Ağırlık Boy Etnik köken Ailede DM anamnezi Ovulasyon indüksiyonu Doğum kilosu Önceki gebelikte DM

%40 yanlış pozitiflik oranı ile %84’lük bir yakalama oranı sağlanabilir.

Olguların %10’dan fazlasında ≤20. GH’da HgbA1c değeri %5.7-6.4. Bu grupta GDM gelişimi riski anlamlı olarak yüksek.

İlk trimesterde açlık kan glukozu sınır değeri 80-85mg/dl olarak alındığında GDM olguları %75-55 duyarlılık, %52-75 özgüllük ile belirlenebilir. Açlık kan şekeri değerinin yükselmesi normoglisemi sınırında dahi GDM risk artışı açısından bağımsız bir risk faktörüdür.

AKŞ ve BMI öngörü değerleri benzer düzeydedir. Açlık kan şekerinin her 5mg/dl ve BMI’nin 3.5kg/m2 artışında GDM gelişme riski 1.5 kat artmaktadır.

Tedavi edilmeyen obez olgularda komplikasyon riski normal ağırlıktaki tedavi edilmeyen gebelerden anlamlı olarak daha yüksektir.

Gebelik öncesinde: Glukoz: 100-140mg/dl BMI≥25kg/m2 Kolesterol ≥200mg/dl Pre/hipertansiyon Kardiyometabolik risk faktörlerinin sayısı arttıkça GDM riski artmaktadır. Hedderson MM, Darbinian JA, Quesenberry CP, et al. Am J Obstet Gynecol 2011

50g GT’de 6-14. haftalar ile 20-30. haftalar arasında 1 50g GT’de 6-14. haftalar ile 20-30. haftalar arasında 1.saat glukoz değerleri arasında anlamlı korelasyon mevcuttur.

GDM olgularının tamamında 6-14. haftalar arasında 1 GDM olgularının tamamında 6-14. haftalar arasında 1. saat değeri >130mg/dl, 20- 30. haftalar arasında >140mg/dl. 6-14. haftalar arasında 100g GT’de 1.,2. ve 3. saatlerde glukoz değerleri %18,29 ve 35 oranında daha düşüktür. İlk trimesterde etkin GDM taraması, sınır değerlerinin düşürülmesi ile sağlanabilir.

Sonradan GDM gelişen olguların ilk trimester PAPP-A ve free hCGB değerleri %7-9 oranında düşük olarak tespit edilmiştir. Tek başına duyarlılığı düşük olmakla birlikte tarama programına dahil edilebilir.

PIGF, GDM gelişecek olan olgularda anlamlı olarak yüksek. PIGF değeri OGTT açlık değeri ile orantılı.

Maternal ağırlık ve yaş ile birlikte PIGF’ün belirlenmesi GDM öngörü değerini artırmaktadır (DR=%71.4, %25 FPR).

GDM olgularında: Yaş ileri, Asyalı, GDM öyküsü veya ailede tip2 DM, SKB yüksek Ayrıca: Doku plazminojen aktivatörü (t-PA) yüksek, HDL kolesterol düşük

GDM olgularında, yüksek doku plazminojen aktivatörü (t-PA) ve düşük HDL kolesterol değerleri bağımsız öngörü değeri taşır. Bu belirteçlerin eklenmesi AUC değerini 0.824’den 0.861’e çıkarır.

SHBG her 50nmol/L artışı, GDM gelişme riskini %31 azaltmaktadır. İlk trimester SHBG değerleri sonradan GDM gelişecek olan gebelerde anlamlı olarak düşüktür. SHBG her 50nmol/L artışı, GDM gelişme riskini %31 azaltmaktadır. SHBG, GDM gelişecek olan olguları erken dönemde belirleyebilir. Am J Obstet Gynecol 2003;189:171-6

Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007

GDM gelişen olgularda, hem ilk hem de ikinci trimesterde, SHBG düşük ve high-sensitive C-reaktif protein yüksek bulundu. İlk trimester tokluk SHBG değeri en yüksek öngörü değerine sahipti. İkinci trimester HOMA değeri GDM olgularında artmıştı.

İnsülin tedavisi gereken GDM grubunda SHBG daha düşük SHBG, insülin tedavisi gereken olguların belirlenmesinde iyi derecede öngörü değerine sahipti(AUC:0.86) SHBG ≤97.47nmol/L (duyarlılık %80, özgüllük %84.6)

Bu gruptaki olgularda GDM gelişimi riski 3.25 kat artar. GDM olgularının %46.6’sında ilk trimester ürik asit değeri en yüksek dörtte birlik bölümde idi. Bu gruptaki olgularda GDM gelişimi riski 3.25 kat artar. İlk trimesterde hiperürisemi, VKİ’den bağımsız olarak GDM gelişimi açısından yüksek risk ile ilişkilidir. Laughon SK, Catov J, Provins T, et al. Elevated first-trimester uric acid concentrations are associated with the development of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2009

Normal gebelerin %27.5’i, GDM olgularının ise %85’inde serum 25(OH)D değeri <20ng/ml. GDM olgularında serum 25(OH)D değeri normal gebelerden düşük.

Vitamin D’nin inaktivasyonunda önemli rol oynayan enzim olan CYP24A1, GDM olgularının plasentalarında yüksek orandadır. Plasenta, GDM olgularındaki düşük vitamin D değerinden sorumlu olabilir.

Glukoz homeostazında rol oynayan activin ve myostatinin inhibitörü GDM gelişen olgularda FSTL3 ilk trimesterde daha düşük. İlk trimester FSTL3 değeri ile 28. GH’daki tokluk kan glukozu arasında ters orantı mevcut.

GDM olgularında, her üç trimesterde adiponektin değerleri anlamlı olarak düşük GDM olgularında ilk trimesterde vücut yağ oranı ve diyastolik kan basıncı daha yüksek bulundu.

Visfatin ve adiponektin yağ dokusu tarafından üretilir ve insülin direnci üzerine karşıt etki gösterir. GDM gelişen olgularda 11-13. haftalar arasında adiponektin düşük, visfatin ise yüksektir. Maternal faktörler+A+V kombinasyonu ile yakalama oranı %68, yanlış pozitiflik %10. Clinical Chemistry 57:4 (2011)

SONUÇ Maternal özellikler ve obstetrik hikayenin kombinasyonu GDM gelişecek olan gebelerin %60’ını (%20 yanlış pozitif) tespit eder. Maternal özellikler, biyokimyasal belirteçler ve 11-13. haftalar arasında 50g yükleme sonrası 1. st glukoz değeri hastaya özel risklerin belirlenmesini sağlayabilir.