Gestasyonel Diabet Tedavi Seçenekleri Prof.Dr.N.Cenk Sayın Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi 12 Mayıs 2015 Antalya

GDM - Tanı Ogunleye O, Obstet Gynecol 2014 Tek aşama AKŞ≥92 1.≥180 2.≥153 2 aşama 50 gr  OGTT AKŞ≥95 1.≥180 2.≥155 3.≥140 %5.5 GDM %15.6

Fetal makrozomi Gest HT, preeklampsi Maternal kilo alımı C/S Tedavi Etkinliği Crowther CA, N Engl J Med 2005 Landon MB, N Engl J Med 2009 Poolsup N, PLoS One 2014 LGA Omuz distosisi 34 1 ciddi perinatal kompl. önlemek  34 hasta tedavi edilmeli Doğum travması

GDM tedavi edilmeli (Level A) Tedavi – hastalığın ortaya çıkardığı komplikasyonları azaltıyor – Gelecekteki Tip II DM önlemede yararlı ACOG Practice Bulletin No: 137, 2013 Prutsky GJ, J Clin Endocrinol Metab 2013 Nankervis A, Aust Fam Phys 2013 Tedavi Etkinliği

Doğum hekimi Perinatolog Diyetisyen Diyabet eğitimcisi İç hastalıkları uzmanı Endokrinolog İdeal Ekip

GDM tanısı konulmuş hastalar “DİYETİSYEN”e yönlendirilmeli Kh  %55-60 %45 kh %35 yağ %20 proteinDiyet NICE guidelines [NG3] Published date: February 2015 ADA, Diabetes Care 2011 Beckmann CRB (Ed.), Obstetrik ve Jinekoloji 2015

Fazla kilolu – Obez 25 kkal/kg Normal kilo 30 kkal/kg 1800 kkal/gün Min.  1800 kkal/gün 3 ana ara öğünKalori

Preeklampsi Fazla kilo alımı C/S Makrozomi Neonatal hipoglisemiDiyet Thomaz de Lima H, Nutr Hosp 2013

Düzenli egzersiz Diyet + egzersiz Daha iyi açlık – postprandial KŞ düzeyleri Yemek sonrası 30 dk yürüyüşEgzersiz NICE guidelines [NG3] February 2015

Hedef < 95 mg/dl AKŞ < 95 mg/dl 1.saat < 130 – 140 mg/dl Postprandial 1.saat < 130 – 140 mg/dl 2.saat < 120 mg/dl 2.saat < 120 mg/dl İzlem ADA, Diabetes Care 2011 ACOG Practice Bulletin No: 137, 2013 İnsülin >105 mg/dl

Gebelik ilerledikçe insülin direnci insülin ihtiyacı insülin duyarlılığı 3.trim %50 azalır %50 vakada tedavi ihtiyacı ortaya çıkacakTedavi Berggren EK, Clin Obstet Gynecol 2013 Sivalingam VN, Hum Reprod 2014 İnsülin sekresyonu % artar

İnsülin İnsülin “altın standart” İnsülin  makrozomik doğumTedavi

0.7 – 1 U/kg 0.7 – 1 U/kg kısa – orta etkili  2/3 doz sabah  1/3 doz akşam Morbid obez 1.5 – 2 U/kg İkiz  2 kat dozİnsülin ACOG Practice Bulletin No: 137, 2013 Navneet M, J Obstet Gynecol Ind 2014

Regular human insülin NPH (neutral protamines Hagedorn) İnsülin lispro İnsülin aspartİnsülin Navneet M, J Obstet Gynecol Ind 2013 Postprandial fizyolojik insülin sekresyonunu taklit eder

Aspart Reguler insülin Aspart vs Reguler insülin Fetal sonuçlar = benzer postprandial hiperglisemi, hipoglisemiye düşme daha iyi Lispro Reguler insülin Lispro vs Reguler insülin C/S, preterm doğum, preeklampsi = benzer postprandial hiperglisemi, kahvaltı öncesi hipoglisemi, HbA1c düzeyi daha iyiİnsülin

Oral Antidiabetik Nagandla K, J Obstet Gynecol Ind 2013

Metformin, gliburid FDA (-) Diğer oral antidiabetikler  kontrendike Oral Antidiabetik Buitrago-Leal M, Ginecol Obstet Mex 2014 Camelo Castillo W, Obstet Gynecol 2014 Nankervis A, Aust Fam Phsy 2013

Perinatal sonuçlar, maternal kan glikoz kontrolü insülin ted ile benzer ABD  gliburid kullanımı 2000  2011 Oral Antidiabetik Buitrago-Leal M, Ginecol Obstet Mex 2014 Camelo Castillo W, Obstet Gynecol 2014 Nankervis A, Aust Fam Phsy 2013 %7.4%64.5 %7.4  %64.5

Oral Antidiabetik

Kc glikoz üretimi Glikoz absorbsiyonu Yağ sentezi – depolanması Yağ oksidasyonu stimulasyonu Periferik insülin duyarlılığı Kaslarda insülinle uyarılan glikoz alımıMetformin Buitrago-Leal M, Ginecol Obstet Mex 2014 Nagandla K, J Obstet Gynecol Ind 2013 Sivalingam VN, Hum Reprod 2014 Aterogenezi azaltır

2-5 saat Plazma yarı ömür: 2-5 saat Klirens: renal tübüler sekresyon ( proteine bağlanma minimal ) Metabolize edilmez - safra ve idrarda değişmeden atılır minimal Anne sütü geçiş: minimal Kilo vermeyi desteklerMetformin Nagandla K, J Obstet Gynecol Ind 2013 Sivalingam VN, Hum Reprod 2014

+ Overweight - obez GDM + Overweight - obez tercihli Metformin  daha az kilo alımı,postprandial glikoz daha iyi Gebelikte tolere edilememe %2-7Metformin Sivalingam VN, Hum Reprod Update 2014 Balsells M, BMJ 2015

Transplasental geçiş (+) Güvenlikle ilgili endişe (-) 1.trim  anomali (-)  abortus, preeklampsi, GDM daha az + % İnsülin %10-50Metformin Holt RI, Diabet Med 2014

İnsülinMetformin İnsülin vs Metformin Postprandial glikoz daha iyi Neonatal sonuçlar benzerMetformin Rowan JA, N Engl J Med 2008 MiG çalışması The Offspring Follow-Up Study (TOFU) Transplasental geçiş (+)  2 yaş Viseral yağ daha az  Yağ dağılımını olumlu etkiliyor Rowan JA, Diabetes Care 2011

İnsülinMetformin İnsülin vs Metforminmeta-analiz Maternal-Neonatal olumsuz sonuçlar artmaz Maternal kilo alımı Neonatal hipoglisemi Prematür doğumMetformin Su DF, Diabetes Res Clin Pract 2014 Balsells M, BMJ 2015

Glibenclamide  İnsülin sekresyonunu artırır  Periferik dokularda insülin duyarlılığını artırır %99.8  Protein bağlanma %99.8  plasentadan geçiş minimal? ˜%80 vakada <10 ng/mL Oldukça değişken, ˜%80 vakada <10 ng/mLGliburid Schwartz RA, Obstet Gynecol 2015

2.5 mg Başlangıç dozu 2.5 mg – 2.5 – 5 mg/hf artırılabilir – Max. 20 mg/gün (2x 10 mg) – 30 mg/gün – Maternal hipoglisemi riski (+) insüline göre daha az %20-40  İnsüline geçiş %20-40Gliburid Herbert MF, Cli Pharm Ther 2009 Kimber-Trojnar Ż, Curr Pharm Biotechnol 2014 Holt RI, Diabet Med 2014

İnsülin gliburid İnsülin vs gliburid Açlık glikoz Postprandial glikoz C/S Glukoz kontrolü ve perinatal sonuçlarGliburid Jacobson GF, Am J Obstet Gynecol 2005 Langer O, Am J Obstet Gynecol 2005 Langer O, N Engl J Med 2000 Kremer CJ, Am J Obstet Gynecol 2004 benzer

İnsülin gliburid İnsülin vs gliburidMeta-analiz Maternal hipoglisemi Makrozomi, neonatal hipoglisemiGliburid Zeng YC, Adv Med Sci 2014 Balsells M, BMJ 2015 Metformin kullanılmalı !!!

RCOG – RCOG – metformin (+) ( yarar-potansiyel zarar ilişkisi dikkate alınarak ) diğer tüm ilaçlar (-) ACOG – ACOG – Metformin (+) Gliburid (+) Oral Antidiabetik NICE guidelines [NG3] February 2015 ACOG Committee Opinion no 137, 2013 Level A

yukleme-testi-ve-onemi/ Gebelik şekeri nasıl tedavi edilir? Gebelik şekeri olması halinde anne adaylarına normal şeker hastaları gibi ağızdan alınacak şeker ilaçları verilmez. Bunun yerine diyet ve egzersiz uygulamaları, insülin verilmesi gibi tedavi yolları tercih edilir. Doktorun ve diyetisyenin birlikte hazırladığı, gebelik durumuna uygun diyet programıyla anne adayının beslenmesi sağlanır. Bu beslenme listesinde çikolata, dondurma, şerbetle hazırlanan tatlılar, beyaz undan yapılmış yiyecekler yer almaz. Bu diyet sırasında anne adayının doktorun önerdiği egzersizleri yapması da, kan şekeri seviyelerini düzenlemeye etkili olur. Bu egzersizler yürüyüş ve yüzme gibi sporlardan seçilmelidir. Bu uygulamaların faydalı olmadığı anne adaylarında insülin verilerek, şeker hastalığı kontrol altına alınır.

RCOG Offer addition of insulin to the treatments of changes in diet, exercise and metformin for women with gestational diabetes if blood glucose targets are not met. [new 2015] Offer insulin instead of metformin to women with gestational diabetes if metformin is contraindicated or unacceptable to the woman. [new 2015] Oral Antidiabetik NICE guidelines [NG3] February 2015

RCOG Offer immediate treatment with insulin, with or without metformin, as well as changes in diet and exercise, to women with gestational diabetes who have a fasting plasma glucose level of 7.0 mmol/litre or above at diagnosis. [new 2015] Consider immediate treatment with insulin, with or without metformin as well as changes in diet and exercise, for women with gestational diabetes who have a fasting plasma glucose level of between 6.0 and 6.9 mmol/litre if there are complications such as macrosomia or hydramnios. [new 2015]. Consider glibenclamide for women with gestational diabetes: – in whom blood glucose targets are not achieved with metformin but who decline insulin therapy or – who cannot tolerate metformin. [new 2015] Oral Antidiabetik NICE guidelines [NG3] February 2015

Postpartum dönem – tedavi hemen bırakılmalı – Tip II DM  Metformin ve glibenclamide devamPostpartum NICE guidelines [NG3] February 2015

TEŞEKKÜRLER