TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI OLAN HASTALARIN GENETİK VE İMMUNOLOJİK AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ DOÇ. DR. A. GONCA İMİR YENİCESU CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ, KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM AD. ÜYTEM, SİVAS

Tekrarlayan Gebelik Kaybı (TGK) 20. gebelik haftasından önce ultrasonografik veya histopatolojik olarak saptanmış 2 veya daha fazla gebelik kaybı (ASRM 2012) 3 veya daha fazla gebelik kaybı (RCOG 2011, ESHRE 2005) Araştırmalar 3 veya daha fazla düşükten sonra önerilmekle birlikte daha erken inceleme başlatılır: 1. İleri anne yaşı (kaç yaş ?) 2. Ektopik gebelik gibi obstetrik öykü 3. İnfertilite hikayesi 4. Sosyal endikasyon 19.04.2017

Düşük hikayesi Sıklık 2 24%-30% 3 37%-40% 4 40% Risk faktörleri Larird S Metal 2003 Hum Reprd.Update 9,163-174

Risk faktörleri ileri anne yaşı öploid veya anöploid TGK riskini artırır. Anne yaşına göre düşük riski; 20-30 yaş arası % 9 to 17 35 yaşında, % 20 40 yaşında, % 40 45 yaşında, % 80

Risk faktörleri Her düşükle birlikte düşük riski artarken canlı doğum ile sonuçlanan gebelikler düşük riskini azaltır. TGK genellikle ardarda düşüklerde aynı gebelik haftalarında oluşur. Düşük esnasındaki gebelik haftası arttıkça düşük tekrarlama riski artar. Heuser 2010 19.04.2017

Etiyoloji Sebep Sıklık Anatomik 10-15% Genetik 2-5% Endokrinolojik 17-20% İmmunolojik 20% Mikrobiolojik 0.5-5% Idiopatik 40-50%

TGK’larını 1. ve 2. trimester olarak ayırırsak; TGK olan hastaların araştırma sonucunda %40- 50’sinde belirgin bir neden saptanamaz. Lee Semin Reprod Med 2000 TGK’larını 1. ve 2. trimester olarak ayırırsak; 1. trimester kayıpları (PACE U) PKOS (Polikistik over sendromu) APS (Antifosfolipid sendrom) Chromosomal abnormalities Endokrin sebepler (regule olmayan DM, tiroid hast) Uterin anomaliler Submuköz miyom Subseptat uterus 19.04.2017

2. trimester kayıpları (CABUT) Cervical incompetence Aşerman sendromu (intrauterin sineşiler) Bakteryel vajinozis Uterin anomaliler Konjenital – bikornuat, septat, subseptat, hipoplazik Miyomlar Trombofililer Diğerleri – SLE, hiperprolaktinemi 19.04.2017

İmmunolojik faktörler Normal gebeliğin her basamağında immuniteye bağımlı reproduktif başarısızlık oluşabilir. Semi allojenik gebelik ürününün anne tarafından nasıl tolere edildiği anlaşılamadığı için aberan immunolojik faktörlerin gebelik kayıplarında araştırılması zordur. Antifosfolipid sendrom gibi birçok otoimmun hastalık kötü obstetrik sonuçlarla beraberdir ama Antifosfolipid sendromu (APS) tanı kriterlerinde gebelik kaybı olan tek otoimmun hastalıktır. 19.04.2017

Otoimmunite : Antifosfolipid Sendromu Sistemik Lupus Eritematozus (Düşük riski %20, genellikle 2. ve 3. trimesterde ve APA varlığı ile birlikte) Alloimmunite : Fetus veya plasental antijenlere karşı anormal maternal immun cevap Endometriyumda bulunan immun ve inflamatuar hücrelerin üretiği sitokinler üreme fonksiyonunu etkileyebilirler. Paternal genetik yüke yönelik immunolojik cevabın nasıl engellendiği bilinmiyor.

Antifosfolipid sendromu tekrarlayan kayıplara yol açan en önemli tedavi edilebilir durumdur. 19.04.2017

APS nedir? APS antifosfolipid antikor varlığı ve kötü obstetrik sonuçlar veya vaskuler tromboz

Antifosfolipid antikorlar Lupus antikoagulan Antikardiolipin antikor Anti-B2 glycoprotein-I antikor

10 hf dan küçük 3 veya daha fazla kayıp kötü obstetrik sonuç 10 hf dan küçük 3 veya daha fazla kayıp 10 hf dan büyük 1 veya daha fazla morfolojik olarak normal gebelik kaybı Plasental hastalığa bağlı 34 hf’danküçük 1 veya daha fazla preterm doğum

APS mekanizması Trofoblast fonksiyon ve differansiasyon inhibisyonu Materno-fetal bileşkede Kompleman sisteminin aktivasyonu sonucu lokal inflamatuar cevap Uteroplasental damarlarda tromboz LMWH ile geri döndürülmesi Am J Obstet Gynecol 2005, Lupus 2003;12:535–8, Am J Obstet Gynecol 1993

Antifosfolipid sendrom (APS) TANI: En az bir klinik veya bir laboratuar kriter Revised Sapporo classification (2006) Clinical Laboratory Thrombosis ≥1 documented episodes of: Arterial Venous and/or Small vessel thrombosis ACA ACA of IgG and/or IgM isotype in medium/high titre (> 40 IU) or >99th percentile Pregnancy morbidity ≥1 unexplained fetal deaths of ≥ 10 weeks POA (morphologically normal fetus) LA Detected ≥1 premature births of ≤ 34th week POA d/t: Severe PE or Placental insufficiency (IUGR) (morphologically normal neonate) Anti-beta2-glyco protein >99th percentile ≥3 unexplained consecutive spontaneous abortions < 10 week POA * On 2 or more occasions At least 12 weeks apart

Pregnancy is a semi-graft 50% of the antigens are foreign In some pregnancies, the mother recognizes these foreign paternal antigens and sets up an immune rejection reaction to them, which causes abortion. In habitual abortion, this reaction is repeated in every subsequent pregnancy. In healthy pregnancy, however, the fetus is not compromised by an allogenic immune response. In these pregnancies, a cross talk between the pre-embryo and the mother-to-be starts early after fertilization, and results in a protective immune response in the mother.

İmmunolojik Araştırma Anormal immün hücreler ve sitokin üretimi T helper cell TH1/TH-2 dengesi Progesteron induced blocking factor (PIBF) Asimetrik glikolize bloke edici antikor ↑↑↑ Lokal triptofan ↓↓↓ 19.04.2017

Natural killer hücreler Periferik kan, endometrium ve desiduada bulunuyor (en fazla CD56 NK) Büyük granuler lenfositler Fonksiyonları: Virüs tarafından infekte edilmiş hücreleri öldürür Sitokin üretir İnfeksiyona karşı hızlı, fakat nonspesifik bir yanıt oluştururlar İmplantasyonda rolleri var

Natural Killer Hücreler Periferik kanda NK hücre ölçümü, uterin NK hücreler hakkında fikir vermez. Moffett et al 2004, Rai et al 2005, Thum et al 2005, Wold and Arıcı 2005 TGK olan hastalarda endometriumda NK hücre sayısı artmıştır ve tedaviyle azalmaktadır. Quenby 2005

Sitokinler T helper tip-2 sitokinler, IL-4 ve IL-10 normal implantasyonda rol oynar. Tekrarlayan düşüklerde interferon gama ve IL-2 (Th1 sitokinler) hakimiyeti söz konusudur. Rutin olarak sitokin ölçümü önerilmemektedir.

İmmunolojik Araştırma Sitokin veya sitokin ürünlerinin ölçümü yerine sitokin gen polimorfizmi araştırılabilir. Lokal veya sistemik olarak Th1 sitokinlerin artışı tekrarlayan düşüklerle ilişkilidir. Th1/Th2 dengesi bozulup inflamasyon çok zayıf veya çok fazla ise IUGG, preeklampsi, fetal kayıp gibi riskler ortaya çıkmaktadır. 19.04.2017

Genetik Faktörler De novo sporadik mutasyonlar İleri anne yaşı: 40 yaş üzerinde anöploidi sıklığı %50-80 Kalıtsal: TGK’ larının % 2-4’ü (Dengeli translokasyon, mikrodelesyon, Robertsonian translokasyonlar, yapısal anomaliler)

TANI

Anamnez Obstetrik hikaye Sistemik hastalık (otoimmun hast) Düşük tarihi Gebelik haftası Gebelik ne ile saptandı? Ultrasonografi Gecikmiş adet? Spontan, D&C veya terminasyon? Kardiak aktivite +/- embriyo anomalisi Komplikasyon Sistemik hastalık (otoimmun hast) Akraba evliliği? Soygeçmişte TGK, genetik hast, otoimmun hast

Tetkikler Antifosfolipid antikorları Antikardiolipin antikor (ACA) & Lupus antikoagulanı Anti-beta2 glikoprotein Karyotipleme (çiftte) dengeli translokasyon gibi kromozomal anomaliler 3. ve daha sonraki düşüklerde uygulanır Gebelik ürününün incelenmesi 19.04.2017

İmmunolojik faktörler APA Etki Mekanizması APA’nın erken gebelik kaybına neden olma mekanizması tromboz değildir. Plasenta ve maternal kanla temas eden trofoblastlar üzerine direkt etkileri vardır. Trofoblastlarda proliferasyon, invazyon ve sinsisyalizasyonu bozarak HCG üretimini azaltırlar. Endometriumun desiduaya dönüşümünü olumsuz etkilerler.

Genetik Faktörler TGK olan çiftlere kromozom analizi yapılmalıdır. Anne/babadan birinde translokasyon saptanmışsa bir sonraki gebelik %68-80 oranında düşükle sonuçlanır. TGK hastaların tedavisinde IVF ile birlikte PGD ile kromozomal bozukluk taşımayan embriyoların transferi tedavide kullanılabilir.

Kromozomal anomaliler - Karyotipleme 19.04.2017

Kromozomal anomaliler Dengeli translokasyon Resiprokal veya Robertsonian 19.04.2017

Dengeli translokasyon taşıyıcısının çocuklarında dengesiz translokasyonu

Trombofili Trombofili (tromboz eğilimi) çeşitli mekanizmalar ile TGK’a sebep olur: trombolitik sistem inhibisyonu plasental tromboz plasental dolaşım bozukluğu anormal prostasiklin metabolizması direk sitotoksik etki

Trombofili Kalıtsal veya edinsel bozukluklara bağlı hiperkoagulasyon durumu gebelik kayıpları riskini artırır. Kutteh Semin Reprod Med 2006 Kalıtsal: Protein C rezistansı (Çoğunlukla Faktör V Leiden mutasyonuna bağlı) Protein C ve S eksikliği Protrombin gen mutasyonu-nükleotid 20210’da G yerine A Edinsel: Antifosfolipid antikor sendromu 19.04.2017

Diğer kalıtsal trombofililer: Bozuk fibrinolitik aktivite Faktör XII eksikliği Azalmış aPTT Hiperhomosisteinemi Epidemiyolojik data sınırlı ve bunların araştırılması için prospektif randomize çalışmalara gereksinim var. Li et al 2002

Venöz tromboemboli saptanan gebelerde FVL mutasyon riski %40 Kalıtsal trombozların en sık sebebi olan aPCR’ nin %95’inde sebep bir nokta mutasyonudur (FVL). Venöz tromboemboli saptanan gebelerde FVL mutasyon riski %40 FVL taşıyıcılarında tromboz riski: heterozigotlarda:5-10 kat, homozigotlarda:80-100 kat artar. 19.04.2017

Hiperhomosisteinemi : Methioninden homosistein sentezindeki enzimlerde defekt. N popülasyonda= %5 Gebelikte insidansı = %1-12 En ciddi mutasyon OR kalıtılan MTHFR’ın ısıya duyarlı varyantının homozigot formu Vit B6, B12, Folat eksikliğinde, renal hastalıkta, SLE’de ARTAR. 19.04.2017

Trombofili 31 çalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde fetal kayıp ile herediter trombofili taşıyıcılığı arasında değişken bir ilişki bulunduğu bildirilmiş. Rey E 2003 FVL veya protrombin gen mutasyon taşıyıcılığı TGK riskini 2 katına çıkarır. Arch Intern Med 2004 19.04.2017

Recurrent Pregnancy Loss Causes, Controversies and Treatment 2007

Thrombofilik defektlerin 1 Thrombofilik defektlerin 1. tm de düşük oluşturma etkisi tartışmalıdır çünkü maternal intervillöz kan akımı 8 hf dan önce gelişmez. Bununla birlikte erken TGK- trombofili meta- analizi anlamlı ilişki bulunmuştur. Kovalevsky et al: 2004 Rey et al2003 Regan et al: 2002 Bertina et al: 1994 Krabbendam et al: 2005

Tetkikler Etiyoloji Tetkik Kromozomal Ebeveynde karyotipleme Anatomik Sonohisterogram, HSG, Histeroskopi, MRI Endokrin TSH, Prol, GTT Immunolojik Lupus antikoagulanı, antikardiolipin antikor Trombofili Protein C, S, antitrombin III, protrombin geni, Faktor V Leiden Enfeksiyon Servikal kültür 19.04.2017

Trombofili-TGK çalışmaları FVL mutasyonu ve istatistiksel anlamlılık bulunmasa da FV HR2 homozigot mutasyonu TGK da yüksek bulunmuştur. Sharma 2015 TGK da homozigot trombofilik gen mutasyonlarında ve 3 gen mutasyonlarında fark bulunmuştur. Coulam 2015 19.04.2017

Sınırlı prognostik değer, doğru sonuç oranının düşük olması ve testin pahalı olmasına rağmen diğer testler ile sebep ortaya konamazsa TGK’da gebelik ürününde karyotip tayini taraması önerilmekle birlikte (RCOG 2011, Christiansen et al, 2005, Stephenson et al 2007, Rai et al 2006, Carp et al 2006) yetersiz kanıt olduğundan günlük uygulamada kesin bir öneri olamayacağı da belirtmiştir. (ACOG 2001). TJOD & FGOM 2013 19.04.2017

Bu çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Klinik uygulamada rutin trombofili taraması yapılması halen tartışmalıdır. Günümüze kadar bu trombofilik genlerdeki mutasyonları araştırmak için birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların sonuçları çelişkilidir. 4G/5G PAI-1 varyantı TGK riskini artırır. Magdoud et al, Am J Reprod Immunol. 2013, Subrt et al, Am J Reprod Immunol. 2013, Idali et al, Am J Reprod Immunol. 2012. Faktör V Leiden (G1691A), protrombin G20210A ve MTHFR C677T gen mutasyonları Türk kadınlardaki TGK’da riski artırmamıştır fakat diğer bir çalışmada MTHFR C677Tgen mutasyonu TGK ile ilişkili bulunmuştur. Yıldız et al,. 2013.

ACE I/D polimorfizmi TGK riskini artırmıştır. MTHFR A1298C polymorfizmi TGK’da fazladır. Nair et al, Fertil Steril. 2013, Idali et al, Am J Reprod Immunol. 2012. protrombin (A20210G) ve faktör V Leiden (A506G) TGK ile gen mutasyonu arasında kuvvetli ilişki saptanmıştır. Mierla et al, Maedica (Buchar). 2012. ACE I/D polimorfizmi TGK riskini artırmıştır. Yang et al, 2012

A prospective case-control study analyzes 12 thrombophilic gene mutations in Turkish couples with recurrent pregnancy loss TGK olan ve fertil olan anne-babada 12 trombofilik gen mutasyonu araştırıldı. Metod: Prospektif, vaka-kontrol çalışma, 272 TGK olan kadın ve onların 152 eşi ile 56 fertil çift karşılaştırıldı. Araştırılan 12 trombofilik gen FV Leiden, factor V H1299R, factor II prothrombin G20210A, F XIII V34L, beta-fibrinogen - 455G>A, plasminogen activator inhibitor-1, GPIIIa L33P (HPA- 1 a/b L33P), MTHFR C677T, MTHFR A1298C, ACE I/D, Apo B R3500Q, ve Apo E’dir. Sonuçlar: FV Leiden, FXIII V34L, GPIIIa L33P, Apo E4 ve prothrombin G20210A heterozigot mutatsyonu ve PAI-1ve MTHFR C677T homozigot mutasyonu TGK ile ilişkili bulundu. Yenicesu GI, Cetin M, Ozdemir O, 2010

METOD: 543 TGK olan kadın ve onların 327 eşi ve 106 fertil çift Recurrent pregnancy loss and its relation to combined parental thrombophilic gene mutations. METOD: 543 TGK olan kadın ve onların 327 eşi ve 106 fertil çift Faktor V leiden (FVL), faktor V H1299R, factor II protrombin G20210A, FXIII V34L, β-fibrinogen - 455G>A, (PAI-1), GPIIIa L33P (HPA-1 a/b L33P), (MTHFR) C677T, MTHFR A1298C, ACE I/D, Apo B R3500Q ve Apo E genleri incelendi. Sonuç olarak; 4G - PAI-1 ve MTHFR C677T genleri homozigot mutasyonu TGK olan kadınlarda ve FVL, FVR2, ACE, ve ApoE2 heterozigot mutasyonu TGK olan her iki ebeveynde önemli rol oynar ve TGK da risk faktörü olarak incelenmelidir Böylece TGK her iki ebeveyndeki trombofilik gen mutasyonu ile ilgilidir, ve her ikisi de araştırılmalıdır. Ozdemir O, Yenicesu GI, 2012

Tromboz riski heterozigot Protrombin mutasyon taşıyıcılarında ise (Faktör II G20210A) 2 kat artmıştır. AT-III ve protein C eksikliği, MTHFR mutasyonları ile ilgili TGK hastalarında çalışmalar yapılmış olsa da kanıta dayalı sonuca varılamamıştır. Rey et al, 2003 TJOD & FGOM 2013 19.04.2017

TGK’DA ÖNERİLEN TESTLER Diğer Testler Feto-plasental karyotip Uterin ve/veya periferik NK hücreler Mannan-bağlayıcı leptin Endometrial biopsi Homosistein/folik asit düzeyi Trombofili taraması 19.04.2017

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ 1. TGK’larda APA taraması önerilir. 2. Ardışık 3. düşükte kromozom analizi yapılmalıdır. 3. Rutin ebeveyn karyotip taraması uygun maliyetli olmamasına rağmen düşükte dengesiz translokasyonlar saptandığında önerilebilir. 4. İkinci trimester düşüklerinde FVL ve Protrombin gen mutasyonu ve protein S eksikliği açısından taranmalıdır. TJOD & FGOM 2013 19.04.2017

This is our hope.

TEŞEKKÜRLER