KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ Dr. Sibel YILMAZ 1

NOZOKOMİYAL BULAŞ 14 Temmuz 2006: Kan alırken can verdi ÇORUM (A.A) Çorum Kadın Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi Acil Servisinde görev yapan hemşirenin, kene ısırması sonucu hastaneye başvuran kadından kan örneği aldığı sırada, iğneyi kendi eline batırması sonucu Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığı (KKKA) virüsü kaptığı ve hayatını kaybettiği bildirildi

ÜLKEMİZDE NOZOKOMİYAL KKKA OLGULARI Şu ana kadar bildirilen 15 nozokomiyal olgu mevcut: 1 sağlık memuru (2005, Ankara): Şifa 1 hemşire (2006, Çorum) : Exitus 3 doktor (2008, Ankara): Şifa 1 doktor (2008, Diyarbakır): Şifa 1 sağlık memuru (2008, Ankara): Şifa 1 hemşire (2008, Bolu): Exitus 1 doktor (Ankara): Asemptomatik enfeksiyon 1 sağlık memuru (2014, Erzurum) : Ex 5 sağlık çalışanı (2014, Erzurum) : Şifa

KKKA; Ateş, Yaygın vücut ağrısı, Vakaların az bir kısmında deri, mukoza ve iç organlarda kanamalar ile seyreden kene kaynaklı viral bir enfeksiyondur. 5

ETKEN Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan zarflı bir RNA virüsüdür. Nairoviruslar dış ortama dayanıksızdır, konakçı dışında yaşayamazlar. 56ºC’de 30 dakikada ve ultraviyole ışınları ile hızla inaktive olurlar. %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehite duyarlıdırlar. 6 6 6 6

EPİDEMİYOLOJİ KKKA ilk kez 1944-1945 yıllarında Sovyet askerleri arasında görülmüştür. Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiştir. 1956 yılında Zaire’de ateşli bir hastada Kongo virüsü tespit edilmiştir. Kongo Hastalığı adı verilmiştir. 1969 yılında her iki virüsün aynı virüs olduğu belirlenmiş ve Kırım Kongo Hemorajik Ateşi (KKKA) olarak hastalık yeniden adlandırılmıştır. 7

Ülkemizde, İlk kez 2002 yılında Tokat yöresinde görülmüş, 2003 yılında hastalık tanımlanmıştır. Her yıl Nisan-Ekim ayları arasında görülmekte, Haziran ve Temmuz aylarında pik yapmaktadır. Hastalık ağırlıklı olarak İç Anadolu Bölgesinin kuzeyi, Karadeniz Bölgesinin güneyi ve Doğu Anadolu Bölgesinin kuzeyinde görülmektedir. 8

9

Ülkemizde, Hastalığın yoğun görüldüğü başlıca iller; Erzurum, Erzincan, Gümüşhane, Bayburt, Tokat, Yozgat, Sivas, Amasya, Çorum, Çankırı, Bolu, Kastamonu, Karabük gibi illerimizdir. Son yıllarda hastalığın görüldüğü alan genişlemiş olup hemen hemen ülkemizin her bölgesinden sporadik vaka bildirimi yapılmaktadır.

BULAŞMA YOLLARI KKKA insanlara esas olarak Hyalomma soyuna ait kenelerin tutunması ile bulaşır. Virüs hayvanlarda asemptomatik enfeksiyon oluşturmasına rağmen, insanlarda hastalığa neden olmaktadır. 11

VAKA POZİTİF VAKA EX YIL TOPLAM 2009 85 64 3 2010 93 84 4 2011 134 100 2012 140 110 5 2013 232 178 6

BULAŞMA YOLLARI Enfekte kene tutunması 2. Enfekte kenelerin çıplak el ile ezilmesi 3. Viremik hayvanların kan, doku ve sekresyonları ile temas 4. KKKA hastalarının kan ve diğer vücut sıvıları ile temas 5. Kan içeren damlacık yolu ile bulaş

Erkek erişkin kene Dişi erişkin kene Larva Nimf Nimf (deriye yapışmış) Erkek erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma kan emmiş Dişi erişkin Hyalomma

RİSK GRUPLARI Endemik bölgede yaşayan tarım ve hayvancılık ile uğraşan çiftçiler, çobanlar, kasaplar, Mezbaha çalışanları, Veteriner hekimler ve Veteriner sağlık teknisyenleri Enfekte hastalarla temas eden sağlık personeli, Laboratuar çalışanları, Askerler, Kamp yapanlar, Hastaların yakınları

KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ, NE KADAR SÜRE SONRA ORTAYA ÇIKAR VE NE ZAMAN GÖRÜLÜR?

HASTALIK KENE ISIRMASINDAN SONRA 3-14 GÜN İÇİNDE ORTAYA ÇIKAR

KKKA Hastalığının Belirtileri Ateş, üşüme, titreme Kırıklık, Yorgunluk, Yaygın kas ağrıları Baş ağrısı Halsizlik Bulantı-kusma, ishal

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşinden Korunma Keneler zıplamaz, uçmaz ve sivrisinek gibi sokup kaçmaz, tutunduğu yerde uzun süre kalır. Tarlaya, piknik alanına, hayvan barınaklarına, kırsal alanlara ve tarım arazileri gibi yerlere gidenler vücutlarında açık kısım kalmamasına özen göstermeli, Kenelerin kolay fark edilmesi için açık renkli elbiseler giyilmelidir.

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşinden Korunma Kırsal alandan, orman kenarından ve tarladan dönüşte mutlaka vücut ve elbiseler kontrol edilmeli kene olup olmadığı araştırılmalıdır.

VÜCUDUN HER TARAFI KONTROL EDİLMELİDİR Kollar, Bacaklar, Gövde, Koltuk altları Kulak arkası, Ense, Kasıklar

Vücutta kene görülür ise; Naylon eldiven, naylon poşet veya bez parçası ile tutularak yada ince uçlu bir pens ile ezilmeden çıkarılmalı, çıkartılamıyorsa bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Vücuda tutunan kene ne kadar erken çıkartılırsa hastalığa yakalanma riski de o kadar azalır.

KENENİN PENS İLE ÇIKARILMASI

YAPILMAMASI GEREKENLER Vücuda tutunmuş olan kenenin üzerine herhangi bir kimyasal madde (alkol, gaz yağı, kolonya) kesinlikle dökmeyin, üzerine sigara bastırmayınız.

KENE KOVUCU İLAÇLAR Giysilere, çadır, uyku tulumu, koltuk, kanepe, halı, kilim perde, duvar gibi kenenin uzak tutulması istenen alanlara uygulanır. Uzun süreli koruma sağlar. Giysilere giymeden önce uygulanıp kuruduktan sonra giyilir. Ken-Kov Aeresol (TAMAY) Anti-Kene Sprey (PCI) Sivrisinekler için piyasada mevcut olan direkt vücuda sürülen ilaçlar kenelere karşı da kullanılabilir. Kısa süreli koruma sağlar. OF, KOV, SİN-KOV vb.

Kene tutunmasından sonra 10 gün içinde Ateş Halsizlik İştahsızlık Karın ağrısı Baş ağrısı Bulantı Kusma İshal ortaya çıkarsa hemen bir sağlık kuruluşuna başvurulmalı

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşinden Korunma Hasta kişilerin kanlarına veya diğer vücut sıvılarına korunmasız bir şekilde dokunulmamalıdır. Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait diğer vücut sıvıları ile temas sırasında gerekli korunma önlemleri (eldiven, önlük, gözlük, maske vb) alınmalıdır. Hayvanlarda uygun ektoparaziter ilaçlarla kene mücadelesi yapılmalıdır. Genel olarak geniş çevre ilaçlamaları faydalı görülmemektedir.

Hayvanlar keneye karşı ilaçlanmalıdır

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşinden Korunma Hasta kişilerin kullandığı malzemeler ve tuvaletler çamaşır suyu ile temizlenmelidir. Çamaşır suyu

Laboratuvarların Güvenliği Laboratuvar işlemleri enfekte aerosol oluşumuna neden olabilir Laboratuvar testleri sınırlandırılmalı gereksiz tetkik istenmemeli Laboratuvar personeli koruyucu ekipman (eldiven, önlük gibi) kullanmalı 36

KORUNMA VE KONTROL Hastanelerde alınması gereken önlemler: KKKA tanısı alan bir kişinin hastaneye yatırılması diğer hastalar ve sağlık çalışanlarına bulaştırma riskine neden olmaktadır. Hastanelerde en önemli bulaş yolu hastanın kan ve vücut sıvıları ya da kontamine tıbbi aletlerle temastır. Bunun yanında hastanın sekresyonlarından yayılan damlacıkların mukozaya (göz, ağız vb) teması ile de bulaşma olmaktadır.

KORUNMA VE KONTROL Hastanelerde alınması gereken önlemler: KKKA enfeksiyonu olan hastalar ayrı odaya yatırılmalı ve tuvaletleri ayrılmalıdır. Hastaya kullanılan tıbbi aletler (termometre, stetoskop vb) ayrı olmalı, oda dışına çıkarılmamalıdır. Hastanın kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Eğer temas edilecek ise mutlaka koruyucu önlemler (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Hasta ile temas bittikten sonra eldiven çıkarılmalı ve eller mutlaka yıkanmalıdır. Hastaya ait eşyalar ya da hastaya kullanılan tıbbi malzemelerle temas etmeden önce temas önlemleri alınmalıdır.

KORUNMA VE KONTROL Hastanelerde alınması gereken önlemler: Kullanılan enjektör kapakları kapatılmamalı, delinmeyen kaplarda biriktirilmelidir. Hastalığın hava yolu ile bulaşmadığı, ancak damlacık ile bulaşabildiği bildirilmektedir. Bu nedenle cerrahi maske yeterlidir. Ancak KKKA virüsü ile enfekte hastaya aerosol oluşturacak invaziv girişimler (entübasyon, aspirasyon, bronkoskopi vb) yapılacaksa ya da hastanın devamlı öksürük, kusma veya kanaması varsa sağlık çalışanının N95 maske kullanması önerilmektedir.

KORUNMA VE KONTROL Hastanelerde alınması gereken önlemler: Sağlık personeli herhangi bir riskli temas durumunda Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanına yönlendirilmelidir. Hastaya kullanılan tüm tıbbi aletler dezenfekte ya da sterilize edilmeden tekrar kullanılmamalıdır. Hasta olan kişilerin kullandığı malzemeler, tuvaletler ve hasta materyali ile kontamine yüzeyler çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir. Hastaya ait enfekte atıklar güvenli bir şekilde imha edilmelidir. Hasta yakınlarına da korunma önlemleri anlatılmalı ve önlem almaları sağlanmalıdır.

KİRLİLERİN DEZENFEKSİYONU Kirli giysiler ve hasta çarşafları plastik torbalarda toplanmalı ve hızla çamaşırhaneye taşınmalıdır Kirlilerin toplanma, taşınma ve yıkaması sırasında deri ve mukozalar ile temas önlenmelidir (çift eldiven) İçerisinde 1:100’lük sodyum hipoklorit bulunan kovalara bastırılarak 30 dk bekletildikten Sonra yıkanmalı bekletildikt

HASTANIN KULLANDIĞI EŞYALARIN DEZENFEKSİYONU Tabak, kaşık, çatal gibi hastanın kullandığı eşyalar deterjanlı su ile yıkanıp durulandıktan sonra 1/100 konsantrasyonda sodyum hipoklorit çözeltisinden geçirilerek dezenfekte edilmeli, mümkünse bu tip eşyalar tek kullanımlık olmalı

KORUNMA VE KONTROL Dezenfektan olarak en çok önerilen çamaşır suyudur. Kontaminasyonun derecesine göre 1:10 ya da 1:100’lük çözeltiler kullanılabilir. Çözeltiler günlük olarak hazırlanıp kullanılmalıdır. Çamaşır suyundan dezenfeksiyon amacıyla çözelti hazırlamak için, piyasada bulunabilen hazır ürünler kullanılabilir.

KORUNMA VE KONTROL Temas sonrası profilaksi: KKKA hastalarına yapılan uygulamalar sırasında kaza ile iğne batması söz konusu olursa, iğnenin battığı yer sabun ve su ile yıkanarak dezenfektan ile silinmelidir. Eğer göze enfekte materyal sıçramış ise, göz temiz su ile iyice yıkanmalıdır. Hastanın kan ve vücut sıvıları ile temas edilmişse, temas edenin en az 14 gün KKKA semptom ve bulguları yönünden takip edilmesi gerekmektedir.

KORUNMA VE KONTROL Cenaze İşlemleri Sırasında Alınması Gereken Önlemler Cenaze hazırlıklarının hastanede yapılması daha uygun olmaktadır. Cenazeyi hazırlayacak kişi, önlük ve eldiven gibi koruyucu önlemleri almalıdır. Cenaze yıkandıktan sonra 1/10 luk çamaşır suyu ile spreylenmeli ve ceset torbasına konulmalıdır.

KORUNMA VE KONTROL Cenaze İşlemleri Sırasında Alınması Gereken Önlemler Cenaze daha sonra tabutlanarak açılmasına müsaade edilmemelidir. Cenaze en az 2 metre derinlikteki mezara tabutla gömülmelidir. Cenazenin taşınması ve defni esnasında bir sağlık görevlisinin de eşlik etmesi sağlanmalıdır. Cenazenin hazırlandığı yerler ve cenazenin taşındığı araçlar çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir.

TANI KKKA hastalığında erken tanı, ihtiyaç duyulduğunda kan ve kan ürünlerinin sağlanması ve etrafa bulaşın önlenmesi açısından çok önemlidir. Ayırıcı tanının hızla yapılıp hastanın öncelikle KKKA olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hastalığın kesin tanısı serum örneğinde PCR ile viral RNA’nın ya da ELISA ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur. 47

TEDAVİ Belirtilerin görülmesi halinde en yakın Sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Bugün için kullanılan bir aşısı yoktur. Hastalığa özel tedavisi yoktur Destek tedavisi (Kan verilmesi, solunum-dolaşım desteği vb.)

TEDAVİ Destek tedavisi: İhtiyaca göre kan ve kan ürünlerininin (TDP, trombosit süspansiyonu, eritrosit süspansiyonu) verilmesi, Hastanın sıvı ve elektrolitlerinin takibi, Varsa organ yetmezliklerine yönelik tedavi, Ateş, ağrı ve ajitasyona yönelik semptomatik tedavi, Oral alamayan hastalara parenteral beslenme sağlanması 49

TEDAVİ Etkene yönelik tedavi Ribavirin etkinliği tartışmalıdır. Halen ribavirin kullanılmalıdır veya kullanılmamalıdır şeklinde bir öneri bulunmamaktadır. İmmun serum tedavisine yönelik çalışmalar devam etmektedir.

KENE TUTUNMASI İLE GELEN KİŞİLERE YAKLAŞIM ALGORİTMASI Kene en kısa sürede çıkartılır ve o bölgeye antiseptik solüsyon sürülür. Tam kan bakılır Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) ile uyumlu şikayetleri (ateş, baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı, artralji, halsizlik, ishal ve kanama) sorgulanır KKKA ile uyumlu şikayeti yoksa ve tam kan normal ise KKKA ile uyumlu şikayetlerden en az ikisi varsa, trombosit 150.000’nin altında ve/veya lökosit 4.000’nin altında ise KKKA ile uyumlu şikayetleri yoksa ve trombosit 150.000’nin altında ve/veya lökosit 4.000’in altında ise KKKA ile uyumlu şikayetlerden en az ikisi varsa ve tam kan normal ise Kişi, KKKA bulguları açısından bilgilendirilir. 10 gün içinde şikâyeti olursa hemen sağlık kuruluşuna başvurması istenir 2. basamak sağlık kuruluşunda ilgili uzman hekim tarafından değerlendirilmek üzere sevk edilir Vaka yönetim algoritmasına göre hareket edilir

VAKA YÖNETİM ALGORİTMASI ANİ BAŞLAYAN Ateş, baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı, artralji, halsizlik, ishal ve kanama bulgularından en az ikisinin varlığı Endemik bölgede yaşama veya Son 2 hafta içinde; Endemik bölge ziyareti veya Kene ile temas öyküsü veya Hayvan vücut sıvılarıyla temas veya KKKA tanısı almış hasta ile temas öyküsü Kliniği açıklayacak bir tanı yok ise ilgili uzman hekim tarafından değerlendirilmesi sağlanır Tam Kan Sayımı EVET HAYIR Trombosit 150.000’nin altında ve/veya lökosit 4.000’nin altında Bu şikayetleri açıklayacak başka bir tanı veya durum yoksa EVET HAYIR 1-Hasta Yatırılır. -KKKA Tanısı İçin Kan Alınır. -Günlük Hemogram, Hemostaz Paneli Ve Biyokimya Bakılır. -Destek Tedavisi Başlanır. 2. Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Edilir 2. basamak sağlık kuruluşunda ilgili uzman hekim tarafından değerlendirilmesi sağlanır 65 yaş ve üzerindeki hastalar Klinik durumu ve/veya laboratuvar değerleri hızla bozulanlar Bilinç bulanıklığı olanlar Trombosit 50.000’nin altında ve/veya aPTT’si uzamış olanlar KKKA hastalığı tablosunu ağırlaştıracak organ yetmezliği veya hematolojik hastalık gibi eşlik eden başka hastalığı olanlar Yukarıdaki sevk kriterlerine uymayan ancak hekimin sevk kararı verdiği hastalar 3. Basamak SağlıkKuruluşuna Sevk Edilir. 52

TEŞEKKÜRLER TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ZOONOTİK HASTALIKLAR DAİRE BAŞKANLIĞI