TOPLUMDAN KAZANILMIŞ PNÖMONİ:TANI- TEDAVİ DR.LEVENT TABAK İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

Toplum kökenli pnömoni ( TKP ) Sık karşılaşılan ciddi bir hastalık ABD’de infeksiyonlardan ölümler sırasında 1. sırada Olguların % 50’sinde etken saptanamıyor Tedavisinde geç kalınmış olgularda mortalite yüksek Empirik antibiyotik tedavisi zorunluluğu Ülkemizde morbidite ve mortalitesine ait sağlıklı epidemiyolojik veriler yok Ancak tanı ve tedavisinde bazı temel yanlışlıklar yapıldığı biliniyor

Tanım Toplum Kökenli Pnömoni; Kişide günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömonidir TİPİK PNÖMONİ ATİPİK PNÖMONİ akut subakut,prodromal dönem ateş,titreme subfebril ateş produktif öksürük kuru öksürük plevra ağrısı akciğer dışı semptomlar fizik muayene ( + ) fizik muayene ( - ) lober infiltrat non-lober infiltrat

Rutin Laboratuvar İncelemeleri Tanı yöntemleri Akciğer Filmi Gram Boyama Kültür İncelemesi Serolojik Testler Rutin Laboratuvar İncelemeleri

Akciğer Filmi Pnömoni düşünülen her hastada PA akciğer filmi çekilmelidir Radyolojik görünümle etyolojik tanıya varmak mümkün değildir Antibiyotik tedavisine yanıt alınıyorsa bir kontrol filmi yeterlidir Bazı pnömonili olgularda akciğer filmi normal görünümde olabilir (Pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon, yaşlı, pnömosistis karini, ciddi nötropenik hastalarda)

Gram Boyama Balgam veya alt solunum yolundan alınan sekresyon örneğinde yapılabilir İncelemeye değer bir balgam olmalıdır ( PNL > 25, epitel hücresi < 10 ) İnceleme yapan kişinin de belli bir deneyiminin olması gerekir

Kültür İncelemesi Balgam, ASY sekresyonu ve kan kültürü Balgam kültürlerinin pnömokoklar yönünden duyarlılığı ancak % 50 dolaylarındadır Kan kültürleri bakteriyel pnömonilerin 1/3’ünde pozitiftir Viral kültürlerin TKP tanısında yeri yoktur, rutin yapılmamalıdır

Serolojik Testler Eğer imkan varsa yapılabilir Solunum yolu virüsleri için IFA yöntemi ile antijen tayini Mycoplasma infeksiyonlarında soğuk aglutinasyon testi pozitif, ELISA kitleri ile serumda spesifik IgM, IgG tayini Chlamydia infeksiyonlarında MIF ile antikor tayini Legionella için DFA yöntemi ile boyama ve antijen tayini, IFA ve ELISA yöntemleri ile spesifik IgM ve IgG tayini Legionella tanısında idrarda antijen tayini

Rutin Laboratuvar İncelemeleri Tanıda katkıları sınırlı Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer fonksiyon testleri, BUN, kreatinin Hastalığın prognozunun tayininde, hastane tedavisine karar vermede, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır Hastaneye yatırılanlarda kan gazları tayini de yapılmalı

TKP Tanısında Labaratuvar incelemelerin yeri 1. Basamak Acil Hastane Akciğer grafisi + + + Kan sayımı ± + + Biyokimya ± + + Gram boyama ± + + Kültür ± _ _ Seroloji ± _ _

Pnömoni- hastaların gruplandırılması Hekimin bir pnömoni olgusu karşısında vermesi gereken ilk karar; tedavinin nerde yapılacağıdır Ayaktan mı ? Hastanede mi ? YBÜ’de mi ?

RİSK VE AĞIRLIK FAKTÖRLERİ RİSK FAKTÖRLERİ 60 yaş üzeri, KOAH, Bronşektazi, Kistik fibrozis, Diabet, Böbrek yetmezliği, Kalp yetmezliği, Karaciğer hastalığı, Alkolizm, Malnutrisyon, 1 yıl içerisinde pnömoni tanısı AĞIRLIK FAKTÖRLERİ(Hastaneye yatırılma kriterleri) FİZİK MUAYENE Solunum sayısı > 30/dak, Kan basıncı sistolik < 90 mmHg, diastolik < 60 mmHg, Ateş; < 35 0 C veya > 40 0 C, ekstrapulmoner hastalık, konfüzyon LABORATUVAR BK < 4000/mm3 veya > 30.000/mm3, PNL < 1000/mm3, Kan gazları; PaO2 < 60 mmHg veya PaCO2 > 50 mmHg, Biyokimya; kreatinin > 1.2 mg/dl veya BUN > 20 mg/dl, Akciğer filmi; multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon Htc < % 30 veya HB < 9 gr/dl, sepsis bulguları; uzamış PT,PTT,trombositopeni,artmış FDP SOSYAL ENDİKASYON Bakım eksiklşiği( evsiz,yanlız yaşayan, mental veya fiziksel özürlü)

YBU YATIRILMA KRİTERLERİ Mekanik ventilasyon gereksinimi Konfüzyon Kan basıncı sistolik < 90 mmHg, diastolik< 60 mmHg Solunum sayısı > 30/dk İdrar miktarı < 20 ml/saat, diyaliz gereksinimi Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum

GRUPLANDIRMA RİSK VE/VEYA AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR YOK VAR GRUP 1 GRUP 2 GRUP 3A/B GRUP4A/B AYAKTAN POLİKLİNİK KLİNİK YBÜ

Grup 1: Ayaktan başvuran, altta yatan hastalığı olmayan (kardiyopulmoner hast/risk faktörleri) Streptococcus pneumoniae (% 9-36) Mycoplasma pneumoniae (% 13-37) Chlamydia pneumoniae (% 17) Hemophilus influenzae (% 10-18) Virüsler (% 13-36) Legionella spp (% 0.7-13) Gram- negatif basil ? Mikst infeksiyon?

Grup 1: Niçin penisilin ? En sık Streptococcus pneumoniae (% 9-36) Aşırı duyarlılık yoksa pnömokok tedavisinde en seçkin antibiyotik IM prokain penisilin G Bakteriyemi varlığında mutlaka penisilin kullanılmalı, azitromisin denenmemeli Ucuz TKP’de parenteral uygulamanın oral uygulamaya üstünlüğü yok… Amoksisilin oral Olabildiğince dar spektrumlu ampirik antibiyoterapi ilkesi gereği

Grup 1: Niçin makrolidler? Atipik etkenlere etkili Pnömokoklar üzerine de etkili Klaritromisin ve azitromisin H.İnfluenzae’ya etkili Sigara içici ! Serolojik testlere göre atipik patojen koinfeksiyonu % 3-40 Penisilin allerjisi olanlarda da kullanılabilir

Grup 1: Diğer alternatifler Tetrasiklin (Doksisiklin) pnömokok direnci yüksek penisilin allerjisi, makrolid entoleransı Kotrimoksazol pnömokok direnci yan etki;aplastik anemi Florokinolon pahalı çok geniş spektrum (pseudomonas spp!!) yan etki !!!

Grup 1: Tedavi önerisi Makrolid veya Doksisiklin ya da Penisilin (Amoksisilin, Prokain Penisilin)

Streptococcus pneumoniae (DRSP) Mycoplasma pneumoniae Grup 2: Ayaktan başvuran, altta yatan hastalığı olan (kardiyopulmoner hast/risk faktörleri) Streptococcus pneumoniae (DRSP) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mikst infeksiyon(bakteri+atipik+virüs) Hemophilus influenzae Enterik Gram-negatif Respiratuvar virüsler Moraxella,Legionella spp,aspirasyon, Mycobacterium, fungus

Grup 2: Niçin penisilin önerilmiyor ? Bu grupta DRSP’ye rastlama şansı yüksek Yaş> 65 3 ay içerisinde Beta-laktam kullanımı Ko-morbid hastalık varlığı Gram-negatif enterik bakteriler daha sık Mikst infeksiyon daha sık

Grup 2: Niçin 2.kuşak sefalosporin veya beta laktam/beta laktamaz inhibitörü ? DRSP olasılığı sık H.influenza ve M.catarrhalis sık Beta laktamaz üretimi sık

Grup 2: Niçin 3.kuşak sefalosporin? Seftriakson !! Oral tedaviye uyum sorunu Kullanım kolaylığı

Grup 2: Niçin karbapenem yok ? P.aerigonasa etkili Geniş spektrum ! (gerekli mi?)

Grup 2: Niçin glikopeptid yok? MRSA TKP’de sık değil Menenjit !! Diğer antibiyotiklere cevap yoksa DRSP’da kullanılabilir

Grup 2: Niçin makrolid ? Atipik etken sıklığı Mikst infeksiyon Ayaktan tedavi olanağı

Grup 2: Niçin Doksisiklin ? Makrolid intoleransı varsa... Makrolid allerjisi varsa... Direnç oranı düşük...

Grup 2: Yeni florokinolon ? Bu grupta tek başına önerilebilir (ATS) DRSP için levofloksasin onayı (+) DRSP direnci ile ilgili yayın (+) İlaç toksisitesi !

Grup 2: Alternatif tedaviler Anaerop gösterilmişse... Abse (+) KLİNDAMİSİN/METRONİDAZOL

Grup 2:Tedavi önerisi 2.-3. Kuşak sefalosporin veya Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü ± Makrolid veya Doksisiklin

Grup 3A (ATS Grup 3B) Kardiyopulmoner hastalık/risk faktörü (-) Streptococcus pneumoniae) Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mikst infeksiyon (bakteri+atipik) Respiratuvar virüsler Legionella spp Mycobacterium, fungus

Grup 3B (ATS Grup 3A) Kardiyopulmoner hastalık/risk faktörü (+) Streptococcus pneumoniae (DRSP) Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mikst infeksiyon (bakteri+atipik) Enterik Gram-negatifler Anaerop Respiratuvar virüsler Legionella spp Mycobacterium, fungus

Grup 3A (ATS Grup 3B) Kardiyopulmoner hastalık/risk faktörü (-) IV makrolid (azitromisin) Makrolid intoleransı varsa Doksisiklin + Beta laktam (penisilin) veya Antipnömokokal florokinolon (monoterapi) (TTS (-))

Grup 3B (ATS Grup 3A) Kardiyopulmoner hastalık/risk faktörü (+) 2.-3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin veya Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya doksisiklin Veya tek başına yeni florokinolon

Grup 4A Pseudomonas riski (-), YBU Streptococcus pneumoniae (DRSP) Legionella spp Hemophilus influenzae Enterik gram-negatifler S.aureus Mycoplasma pneumoniae Respiratuvar virüsler Diğerleri

Grup 4A Pseudomonas riski (-), YBU 3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin veya Beta laktam/beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolon

Grup 4B Pseudomonas riski (+), YBU Tüm patojenler + Pseudomonas aeriginosa

Grup 4B Pseudomonas riski (+), YBU 3.kuşak sefalosporin 4.kuşak sefalosporin Karbapenem Piperasilin/tazobaktam Tikarsilin klavulanat Sefaperazon/sulbaktam Antipsödomonal beta laktam + Makrolid Siprofloksasin/Ofloksasin (!) veya aminoglikozid